Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава

Обновлено: 27.04.2024

Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава

а) Показания:

1. Артроскопическая частичная менискэктомия показана пациентам с дислоцированными или нестабильными повреждениями менисков, при которых не может быть выполнен шов мениска (например, повреждения в белой зоне, сегментарные или сложные разрывы менисков) и которые сопровождаются локальной болезненностью в соответствующей области суставной щели коленного сустава и механической симптоматикой, включающей щелчки, заклинивание или блокирование сустава

2. С морфологической точки зрения выделяют радиальные (рис. 1, А), горизонтальные (рис. 1, Б), вертикальные (или продольные, рис. 1, В), в виде «клюва попугая» (рис. 1, Г), «ручки лейки» (рис. 1, Д) и дегенеративные или комплексные разрывы менисков (различные плоскости разрыва, измененная ткань мениска, рис. 1, Е)

3. Кисты менисков нередко формируются на фоне горизонтальных или комплексных разрывов менисков. Если эти кисты проявляют себя клинически, может быть показана декомпрессия кисты, артроскопическая или открытая

4. Кисты чаще всего формируются при разрывах наружного мениска.

5. Нюансы при выборе показаний:
• Даже в случаях, когда результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) свидетельствуют о том, что шов мениска при том или ином типе его разрыва скорее всего не показан ввиду невысоких шансов на заживление, на операцию все равно необходимо готовить инструменты, импланты и т.д. для возможного шва мениска.
• Перед операцией необходимо подробно обсудить с пациентом все риски, пользу, осложнения, исходы и варианты реабилитации как после восстановления мениска, так и после менискэктомии. Пациент должен быть полностью информирован относительно имеющейся у него проблемы, чтобы самостоятельно принять оптимальное для него решение. Артроскопические вмешательства по поводу дегенеративных разрывов менисков должны выполняться только тогда, когда все консервативные меры будут исчерпаны.
• Шов мениска и частичная менискэктомия не являются взаимоисключающими вмешательствами, их можно и нужно комбинировать друг с другом с целью максимально возможного сохранения функции мениска.

6. Ошибки при выборе показаний для артроскопической менискэктомии:
• Внутренняя или миксоидная дегенерация ткани мениска, не сопровождающаяся изменениями МР-сигнала суставной поверхности мениска, соответствующими III степени, считаются случайными находками и в изолированном виде не должны служить показанием к артроскопии коленного сустава
• Избыточная менискэктомия или менискэктомия, выполняемая без должных на то показаний, при клинически значимых разрывах менисков может привести к ускоренному износу суставного хряща и усилению болевого синдрома, особенно в наружном отделе коленного сустава
• Неадекватная визуализация или неправильная интерпретация комплексных разрывов менисков, особенно таких, которые включают сегментарный компонент или разрыв в виде «клюва попугая», может привести к тому, что выполненная резекция мениска окажется недостаточной, и болевой синдром или механические симптомы у пациента останутся

7. Спорные вопросы:
• Если у пациентов с дегенеративными повреждениями менисков на фоне умеренно выраженного и тяжелого остеоартроза коленного сустава заболевание развивалось постепенно, а механическая симптоматика повреждения менисков выражена минимально, менискэктомия часто позволяет добиться лишь незначительного симптоматического эффекта.

б) Обследование перед артроскопической менискэктомией:

1. Стандартный сбор анамнеза и физикальное обследование всех пациентов с возможной патологией менисков коленного сустава позволяют отобрать тех из них, кому может быть показано хирургическое лечение

2. В ходе расспроса необходимо выяснить основные жалобы пациента, природу и локализацию имеющихся симптомов, их связь с определенными видами физической активности, наличие тех или иных механических симптомов — заклинивания, блокирования, нестабильности или ощущения инородного тела в суставе

3. Физикальное исследование:
• Ось конечности в положении стоя
• Наличие и объем выпота в полости сустава, отек мягких тканей
• Характер походки
• Появление боли при глубоких приседах или выпадах
• Объем активных и пассивных движений:
- Сгибательная установка коленного сустава и невозможность максимального разгибания могут свидетельствовать о разрыве типа «ручки лейки» с дислокацией фрагмента мениска, особенно в случаях, когда подобные разрывы сочетаются с разрывом передней крестообразной связки
- Хруст при движениях
• Болезненность в проекции суставной щели:
- Обнаружение жидкостного образования или увеличение объема мягких тканей в проекции суставной щели могут быть признаками параменисковой кисты
- При обследовании необходимо также обращать внимание на наличие кисты подколенной области (Бейкера).
• Провокационные тесты, используемые для диагностики патологии менисков:
- Тест McMurray
- Фессалийский тест
• Оценка состояния связочного аппарата на предмет сопутствующих повреждений крестообразных и/или коллатеральных связок коленного сустава

4. Стандартное рентгенологическое обследование позволяет оценить высоту суставной щели коленного сустава, выявить остеохондральные повреждения, внутрисуставные переломы, хондрокальциноз и другие патологические изменения

5. Полноразмерные рентгенограммы нижних конечностей в положении стоя выполняются для оценки оси конечностей и диагностики деформаций

6. МРТ позволяет оценить характер повреждения мениска, качество его ткани, диагностировать сопутствующие хондральные повреждения и/или другую патологию коленного сустава, а также наличие и структуру периартикулярных кистозных образований:
• Радиальный разрыв
• Горизонтальный разрыв по типу расслоения мениска:
- На рис. 3 представлены фронтальный (рис. 3, А) и сагиттальный (рис. 3, Б) МР-срезы с признаками горизонтального разрыва заднего рога внутреннего мениска
• Вертикальный продольный разрыв (рис. 4)
• Разрыв типа «клюв попугая»
• Разрыв типа «ручки лейки» с дислокацией:
- На МР-томограммах при разрыве мениска типа «ручки лейки» в сагиттальной проекции отмечается дефицит заднего рога мениска (рис. 5, А) и симптом «удвоения задней крестообразной связки» за счет смещения поврежденной части мениска в межмыщелковую вырезку (рис. 5, Б). На другом сагиттальном срезе также виден смещенный в межмыщелковую вырезку фрагмент мениска (рис. 5, В)
• Лоскутный разрыв с дислокацией
• Неполные разрывы в области верхней или нижней поверхности мениска (рис. 6 и 7)
• Комплексные или дегенеративные разрывы
• Перименисковая киста (рис. 8)
• Подколенная киста.

в) Хирургическая анатомия. Хирург должен быть в состоянии локализовать любые костные и мягкотканные ориентиры в области коленного сустава, необходимые для безопасного и эффективного формирования артроскопических портов, обеспечивающих визуализацию, диагностику и лечение повреждений менисков.

г) Положение пациента:

1. Особенности укладки пациента на операционном столе при артроскопических вмешательствах подробно описаны в отдельной статье на сайте.

2. Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине

3. Для устранения ненужной наружной ротации бедра на стороне операции под ягодицу подкладывается валик

4. Упор для стопы и боковой упор должны устанавливаться таким образом, чтобы обеспечивать возможность полного объема движений в коленном суставе и адекватный доступ в медиальный или латеральный отделы коленного сустава (соответственно, возможность приложения вальгусной или варусной нагрузки).

5. Нюансы укладки пациента:
• Укладка пациента должна обеспечивать возможность формирования заднемедиального или заднелатерального портов или хирургических доступов для шва мениска или удаления кист, а также возможность изменения положения ножного конца операционного стола.

6. Ошибки укладки пациента:
• Неправильные укладка пациента и установка бокового упора/артроскопическо-го ногодержателя могут ограничить доступ к коленному суставу, возможность формирования дополнительных портов и объем рабочего пространства в медиальном отделе коленного сустава.

7. Оснащение:
• В качестве упора для стопы и валика под ягодичную область можно использовать мешочки с песком, пакет с раствором для внутривенных инфузий, гелевые подушки или свернутую простыню
• Боковой упор
• Скальпель № 11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• Артроскопический щуп
• Артроскопический зажим
• Артроскопические корзинчатые кусачки: прямые или изогнутые в сторону (45°, 90°) или вверх, широкие или узкие, обратные
• Короткая артроскопическая канюля для удаления фрагментов мениска
• Канюля для отведения жидкости

8. Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги вместо бокового упора и упора для стопы предпочитают использовать артроскопический ногодержатель, свободно свешивая ногу за край операционного стола
• В использовании турникета при большинстве артроскопических вмешательств нет необходимости, однако в ряде случаев это позволяет улучшить визуализацию внутрисуставных структур

Артроскопия коленного сустава при повреждении менисков: описание методов и техник

Во время операции.

Показания к артроскопии мениска

Артроскопическое вмешательство показано при серьезных травмах коленного сустава, когда врачи подозревают или уже обнаружили повреждение внутрисуставных структур. Артроскопию могут выполнять как в диагностических, так и в лечебных целях. В первом случае она позволяет выявить разрывы и надрывы менисков, повреждения крестообразных связок, синовиальной оболочки, суставного хряща и т.д. Во втором — дает возможность восстановить целостность структур коленного сустава, не вскрывая суставную полость и минимально травмируя мягкие ткани.

Артроскопию используют при значительных повреждениях менисков, когда консервативное лечение неэффективно. По возможности врачи стараются выполнять частичную резекцию мениска, его пластику, или накладывать шов. К тотальной менискэктомии (полному удалению) прибегают только в крайних случаях. Ведь полное удаление мениска приводит к увеличению нагрузки на суставные хрящи и дальнейшему развитию артроза. В то же время пластика и резекция позволяют сохранить функции колена и избежать дегенерации хрящевой ткани после операции.

Виды повреждения мениска

Подготовка и наркоз

Еще на этапе планирования хирургического вмешательства пациент сдает ряд анализов и проходит полноценное обследование. При отсутствии противопоказаний врач назначает дату операции и рассказывает, как правильно к ней подготовиться. Во время подготовки больному следует тщательно соблюдать все рекомендации специалиста. Как минимум за 12 часов до артроскопии пациенту следует прекратить есть, пить и курить (поскольку препараты для анестезии должны вводиться натощак). За 30-40 минут до введения обезболивающих средств больному проводят премедикацию. Ее суть заключается в введении транквилизаторов и гипосенсибилизирующих препаратов. Премедикация снижает тревогу пациента и усиливает действие анестетиков.

Артроскопические вмешательства на менисках обычно проводятся под спинальной или регионарной анестезией. В первом случае обезболивающие препараты вводят в области позвоночника и тем самым блокируют нервные корешки, которые отвечают за иннервацию нижней конечности. Во втором случае блокируют бедренный и седалищный нервы, инфильтрируя анестетиками близрасположенные мягкие ткани.

В редких случаях, по особым показаниям, операцию выполняют под общей анестезией. Анестетики при этом вводят внутривенно, а больной находится на самостоятельном дыхании или дышит через ларингеальную маску. Местная анестезия при артроскопии используется крайне редко из-за слабого обезболивающего эффекта и непродолжительного действия.

Описание операци

Операцию начинают с обезболивания и обработки операционного поля. Кожу в области коленного сустава тщательно бреют, после чего несколько раз обрабатывают антисептиками. Это необходимо для того, чтобы предупредить занесение инфекции в синовиальную полость, где осуществляются манипуляции.

Все артроскопические вмешательства выполняют под визуальным контролем. Для визуализации внутрисуставных структур в суставную полость вводят артроскоп, который представляет собой жестко соединенные между собой трубку и окулярный оголовок. Изображение из артроскопа выводится на экран в операционной, что позволяет хирургу контролировать свои действия, а пациенту — наблюдать за ходом хирургического вмешательства.

Сначала ногу пациента сгибают и через небольшой разрез вводят канюлю. Затем — разгибают и через канюлю вводят артроскоп. Инструменты для артроскопических манипуляций вводят через небольшие разрезы длиной 4-5 мм. После операции артроскоп и все инструменты извлекают, а послеоперационные раны зашивают и заклеивают лейкопластырем.

Виды восстановления мениска

При повреждениях менисков используют несколько видов артроскопических техник:

накладывание шва;
пластика мениска;
частичная резекция нестабильных фрагментов мениска;
тотальная менискэктомия (полное удаление).

Сегодня врачи отдают предпочтение артроскопическому восстановлению мениска, поскольку оно дает лучшие клинические и рентгенологические результаты, чем частичная и полная менискэктомия. Целостность мениска восстанавливают путем наложения шва или с помощью пластики. Такая операция позволяет стабилизировать движения в суставе и добиться равномерного распределения осевой нагрузки на суставные поверхности бедра и голени. А это, в свою очередь, снижает риск последующего развития остеоартроза.

С другой стороны, при тяжелых повреждениях далеко не всегда удается восстановить целостность мениска. Поэтому врачам часто приходится выполнять частичную резекцию или полностью удалять его. Это дает менее благоприятные результаты.

Длительность операции

Длительность хирургического вмешательства обычно зависит от степени повреждения мениска. В среднем артроскопия длится 60 минут. В сложных случаях она может продолжаться 1,5-2 часа. На МРТ справа — разрыв заднего рога мениска, слева — здоровый мениск.

Как проходит восстановление мениска

Артроскопические вмешательства выполняются без вскрытия суставной полости, что значительно сокращает послеоперационную реабилитацию. При артроскопии ткани повреждаются гораздо меньше, чем при других операциях. А рубцы остаются практически незаметными за счет небольшой величины разрезов.

Первые несколько дней после операции человек находится в стационаре, а лечащий врач внимательно наблюдает за его состоянием. В это время больной принимает назначенные препараты и под контролем медперсонала выполняет специальные упражнения. За его послеоперационной раной тщательно ухаживают. После выписки из стационара больной продолжает заниматься и ухаживать за раной, но уже самостоятельно. Вместе с тем он выполняет все рекомендации, которые дал врач.

Стадия раннего заживления (первые 7-10 дней)

После артроскопии больному разрешают вставать сразу после того, как заканчивается действие анестезии. В первое время врачи рекомендуют использовать костыли или трость. На стадии раннего заживления человеку разрешают осторожно ходить в пределах квартиры, избегая появления болезненных ощущений в колене.

В этот период также рекомендуют:

По 4-5 раз в день прикладывать к колену пакет со льдом, завернутый в полотенце. Держать его следует не менее 15-20 минут. Это поможет облегчить боли в колене и ускорить реабилитацию.
Носить компрессионное белье или бинтовать конечность эластичным бинтом от стопы до средней трети бедра. Такая мера предосторожности необходима для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Придавать возвышенное положение голени и коленному суставу. В постели прооперированная конечность должна лежать на подушке, выше уровня сердца.
Не реже 2-3 раз в день выполнять специальные упражнения. Каждая тренировка должна продолжаться 20-30 минут. Ежедневные занятия нужны для тренировки мышц и нормального восстановления функций конечности.

Если в области коленного сустава появляется припухлость и покраснение кожи, необходимо снизить нагрузку на конечность или временно отказаться от выполнения упражнений. И если отечность сохраняется дольше двух-трех дней, необходимо показаться лечащему врачу.

Стадия позднего заживления (10-14-й дни)

На данном этапе реабилитации к лечебной физкультуре добавляют занятия на велотренажере с нагрузкой, езду на велосипеде и упражнения с сопротивлением. При этом больному все еще приходится пользоваться костылями при ходьбе.

Третий этап (начиная с третьей недели)

В это время человеку можно выполнять различные упражнения, однако занятия спортом все еще запрещены. При отсутствии противопоказаний через месяц после операции больному разрешают ходить в ортезе с полной нагрузкой на прооперированную ногу. В течение второго месяца человек выполняет функциональные упражнения, которые позволяют восстановить мышечную силу, натренировать выносливость и полностью восстановить объем движений конечности.

Ортез на коленный сустав.

По окончании второго месяца больной может вернуться к свободному двигательному режиму, в том числе и занятиям спортом.

Возможные осложнения после операции

Артроскопия является одним из самых безопасных хирургических вмешательств на коленном суставе. Однако даже после него могут возникать осложнения, как ранние, так и отсроченные.

К ним относятся:

Осложнения, вызванные анестезией. Могут возникать в результате индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, тяжелого состояния пациента или ошибок анестезиолога.
Гемартроз — массивной кровоизлияние в суставную полость. Возникает крайне редко, после артроскопии практически не встречается.
Тромбоэмболические осложнения. При адекватной профилактике и ношении компрессионного белья встречаются редко. В исключительных случаях у больным возникает тромбоз вен нижней конечности или тромбоэмболия легочной артерии (ТЕЛА).
Затёк суставной жидкости. При чрезмерно быстром возобновлении физической активности синовиальная жидкость может вытекать из суставной полости и попадать в околосуставные ткани. Чтобы избежать этого, следует избегать ранней нагрузки на конечность.
Повреждения нервов. Повреждение нервных веточек в ходе операции может стать причиной парестезий в области коленного сустава. В таком случае больной может ощущать «ползание мурашек» после артроскопии.
Растяжение внутренней боковой связки. Возникает редко, в том случае, если хирург выполняет усиленные манипуляции, увеличивая расстояние между бедренной и большеберцовой костями для лучшего доступа к менискам.
Деформирующий остеоартроз. Развивается в поздние сроки после артроскопии, в результате прогрессирующего повреждения суставных хрящей. Тяжело поддается лечению и со временем может приводить к нарушению функций и подвижности колена.

Риск осложнений в большой степени зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга, а также уровня учреждения, где проходит операция. Если вы хотите обезопасить себя, старайтесь лечить в лучших клиниках, а в качестве лечащего врача выбирать лучшего специалиста.

Что такое артроскопия коленного сустава: отзывы, осложнения, видео

Артроскопия коленного сустава – эндоскопическая операция, применяемая с целью развернутой диагностики и хирургического лечения различных суставных повреждений. Высокоинформативная визуальная методика позволяет высококачественно обследовать и лечить сустав закрытым способом, используя пункционные порталы, что существенно уменьшает степень операционной травмы, минимизирует болезненные ощущения и в значительной мере сокращает сроки восстановительного периода.

Наглядная схема проведения операции.

Как операцию, стали применять еще на рассвете 20 столетия. Но до нашего времени процедура прошла еще множество этапов совершенствования. И сейчас она стала по-настоящему незаменимым направлением в ортопедии, благодаря минимальной травматичности, стопроцентной диагностической достоверности и высокой эффективности.

Понятие и преимущества процедуры

Хирургия проводится с использованием специализированной волоконной оптики современного поколения, встроенной в инновационный прибор под названием артроскоп. Благодаря уникальному прибору процедура и получила свое название. В процессе производится внутреннее изучение костных и хрящевых тканей, менисков, сухожилий, мышц, связок, соединительнотканных элементов, синовиальной жидкости.

Изображение полости сустава.

В целях высокоинформативной диагностики специалист через микропортал вводит рабочую трубку устройства внутрь сустава, в которую вмонтированы система ультрасильных линз, мощный световой источник и видеозаписывающая цифровая техника. Все структуры, что «видит» артроскоп, визуализируются на экране в «живом» виде, причем изображение поступает в многократно увеличенном формате. Врач может найти точное расположение травмы или дегенеративных изменений, установить характер патологии, степень тяжести и принять меры.

Доказано, что артроскопия превосходит любые существующие способы диагностики. Она четко показывает изнутри все структурные единицы костного соединения в самых мельчайших подробностях, позволяет определить даже мелкие скрытые повреждения, которые нельзя выявить при помощи стандартной рентгеноскопии или артрографии, ультразвука, МРТ, КТ и прочих популярных методов визуализации.

Метод используется не только как средство диагностики, но и в качестве лечебно-восстановительной тактики. Обнаружив те или иные нарушения хрящевой поверхности, доктор может сразу же их ликвидировать. Оперативные манипуляции он выполнит через дополнительный разрез (размер около 6 мм) с использованием микрохирургических инструментов, при этом весь процесс он будет совершать, глядя на монитор.

Показания и противопоказания

Сразу отметим, что к негативным последствиям лечение приводит крайне редко. Однако такое не исключается, если ее стали делать вопреки противопоказаниям. Но сначала осветим рекомендации, а уже после ограничения.

Частичный надрыв боковой связки коленного сустава.

Процедура может быть назначена при:

неясной причине патологических симптомов, когда другие способы бессильны ее установить;
разрывах связок, поврежденных сухожилиях;
подозрении на вывих чашечки (надколенника);
наличии свободных тел в полости;
воспалении синовиальной оболочки неопределенного генеза; головки суставной кости;
травмах, дегенеративно-дистрофических заболеваниях мениска; болезни и гонартрозе;
внутрисуставных переломах и пр.

Она противопоказана при наличии таких недугов, как:

гипертония;
сахарный диабет в стадии декомпенсации;
нарушенный баланс свертываемости крови;
тяжелая дисфункция легочной или сердечной систем;
локальные кожные воспаления.

С осторожностью выполняется лечебно-диагностическая артроскопия, последствия могут носить непредсказуемый характер, при аллергии на местный/общий анестетик. Поэтому обязательно сообщите специалисту, если у вас имеется склонность к аллергическим реакциям на любые медикаменты.

Подготовка пациента к операции

Подготовка заключается в тщательном осмотре пациента, сборе анамнеза, проведении основных инструментальных и лабораторных тестов. Пока врач не убедится, что это безопасная операция, не взвесит все за и против, операция невозможна. Поэтому вначале всегда назначают обход некоторых специалистов узкого профиля, например, кроме ортопеда или травматолога, в зависимости от ситуации, еще кардиолога, эндокринолога, пульмонолога, аллерголога и пр.

Предельно важно учесть абсолютно все результаты предварительной диагностики. Они будут влиять на выбор наркоза, особенная роль отводится подбору оптимально подходящего вида анестетика, который не причинит вреда организму.

Кроме врачебного обхода, пациенту выдают направления на ЭКГ и флюорографию, на прохождение лабораторных анализов крови и мочи. Удостоверившись, что за эту операцию браться целесообразно, проводят консультацию по подготовке. На консультации предупреждают, что за 12 часов до начала процедуры потребуется остановить прием пищи, за пару недель до нее прекратить прием антикоагулянтов (аспирина, гепарина и лекарств на их основе).

Пациенты, оставившие отзывы, сообщают о предостерегающих рекомендациях врачей по поводу курения и приема алкоголя. С вредными привычками придется расстаться за 10-14 суток до вмешательства и, конечно, постараться к ним после вообще не возвращаться или хотя бы свести к минимуму дозу. При намерении прибегнуть только к диагностике предоперационная подготовка осуществляется аналогичным правилам.

Описание микрохирургического процесса

В отзывах пациенты рассказывают, как быстро и безболезненно перенесли процедуру, при этом без общего наркоза. Это вполне вероятно, но не забывайте, что клинические случаи не у всех одинаковы, да и физиологический статус у каждого пациента свой. Поэтому было бы правильнее сказать, что боль, благодаря сильной местной анестезии практически невозможна. Однако постоперационные неприятные ощущения в области прооперированного участка немного беспокоить какое-то время, скорее всего, будут.

Разволокнение связок при их разрыве.

Видео позволяет разобраться во всех тонкостях процесса. Их предостаточно на просторах интернета. Но ввиду того, что специфические сюжеты не каждый сможет досмотреть до конца, мы предлагаем о важных моментах просто и спокойно почитать.

Расположение пациента на операционном столе.

Исходя из этиологии и степени патологических изменений, состояния больного и сопутствующих заболеваний, анестезиологическое средство подбирается индивидуально. Чаще всего применяется местный наркоз, то есть анестезия регионарного типа (эпидуральная или проводниковая). Регионарный анестетик содержит лидокаин, ропивакаин или бупивакаин. К основному раствору для усиления анестезирующего эффекта могут добавить в мини-дозе лекарство из категории опиатов. В некоторых ситуациях, все же, уместен общий внутривенный наркоз.

Сначала, вне зависимости от планов хирурга, будет осуществлена диагностическая артроскопия. Она предусматривает введение эндоскопического зонда в виде стержня в полость костного соединения. Когда наркоз вступит в силу, тогда начинается диагност-хирургия. Для этого полусогнутую в колене конечность ближе к бедру жгутируют для уменьшения кровотока, после чего делают прокол (6 мм), через который подается контраст-вещество, чтобы усилить видимость суставных и околосуставных структур. Далее через этот операционный порт вводится трубка. Специалист досконально осматривает каждый миллиметр проблемного органа.

Операционное поле, можно видеть свечение внутри.

Видео в реальном времени транслируется на экране, выявляет любые существующие дефекты в больном сочленении. Если врач посчитает нужным выполнить регенерацию патологических элементов, он создаст дополнительный разрез (6-8 мм), через который нужным инструментом из микрохирургического набора устранит обнаруженный дефект. Он может сделать частичную резекцию костно-хрящевых тканей, пластику связок и сухожилий, сшивание или удаление (частичное, полное) мениска, экспроприировать хондромные тела, извлечь выпот и гной, ввести противовоспалительные лекарства, взять фрагмент тканей или синовии для изучения их состава и др.

По окончании хирургии операционное поле промывается, а весь инструментарий извлекается. Доктор производит обработку дезинфицирующими составами рану, ставит дренаж и делает маленький шов, который закрывает стерильным лейкопластырем. На прооперированное колено, чтобы придать ему максимальную обездвиженность, накладывается плотная фиксирующая повязка от стопы до середины бедра.

На весь сеанс уходит в среднем 1 час, в отдельных случаях – до 3 часов. Восстановительные меры несложные, но их нужно строго соблюдать, чтобы не спровоцировать опасные осложнения. О негативных явлениях, которые способны развиться, речь пойдет дальше.

Осложнения после артроскопии коленного сустава

Как любой хирургический способ, данный метод, даже при всей своей миниинвазивности, может иметь неблагоприятный исход. К осложнениям приводят несоблюдение реабилитационных норм, нарушение принципов асептики и антисептики, врачебные ошибки. Неблагополучная картина возникает нечасто, поэтому паниковать не стоит. Нужно изначально со всей долей ответственности отнестись к выбору клиники.

Отзывы пациентов после артроскопии коленного сустава вместе с данными официальной статистики позволили нам сформировать список самых частых эксцессов. В него входят следующие негативные явления, возникающие в ранний или отдаленный послеоперационный период:

повышение общей температуры тела;
ярко выраженный перманентный или периодический болевой синдром в области сустава, нередко иррадирующий в голень, тазобедренный сегмент;
локальная гиперемия, отечность, гипертермия;
местные инфекции, абсцессы;
тромбоэмболия сосудов;
внутрисуставное кровоизлияние;
артрит на фоне воспаления, бурсит;
кровотечение из раны;
боль и онемения из-за повреждения нервных образований;
нарушение целостности связок, как следствие некорректных манипуляций хирурга.

Особенности восстановления

Для предупреждения отекания мягких тканей покрывающих колено к ране прикладывают холод. Сухие компрессы со льдом положены каждые 60-90 минут на начальных этапах реабилитации. Человеку необходимо оставаться в стационаре под наблюдением специалистов минимум двое суток. Ему прописываются хорошие болеутоляющие препараты, а также средство из серии антибиотиков для профилактики инфекционного патогенеза. Вставать разрешается уже на 3 день, но ходить позволяется исключительно с ходунками или костылями. Оберегать ногу от полной нагрузки надо не менее одной недели.

Успех артроскопической операции на коленном суставе всецело завит от качества постоперационного ухода. Полное восстановление наступает примерно через 1-1,5 месяца, все это время нужно выполнять в строгом порядке все пункты реабилитационной программы, индивидуально составленной высококомпетентным реабилитологом.

Интенсивными темпами восстановиться помогают массаж, комплекс ЛФК, физиотерапия, упорный труд и терпение. Приблизительно через 7-10 дней возможна отмена поддерживающих средств для передвижения, человеку разрешается передвигаться так, как этого требует природа, а именно, без поддержки на двух ногах с равнозначной нагрузкой, движения при этом плавные и медленные, шаг мелкий. Лечебная гимнастика и ходьба определенный промежуток времени осуществляются в специальном функциональном ортезе, надетом на проблемную ногу.

Занятия лечебной физкультурой на ранних сроках щадящие. В первую неделю занимаются, как правило, в положении лежа. Основу комплекса составляют напряжение/сокращение тазобедренных мышц, поднятие прямой конечности на 45 градусов с 5-секундным удержанием, разминка голеностопа. К лимфодренажному массажу прибегают с целью снятия послеоперационного отека. Он выполняется профессионально обученным массажистом вручную или посредством микротокового аппарата. В поздний период прописываются велотренировки, плаванье, ходьба и бег в воде.

Заключение

Выявить причину дисфункции суставов зачастую проблематично привычными приемами диагностики, вроде компьютерной или магниторезонансной томографии, рентгена, УЗИ. В этом случае на помощь приходит визуальный «исследователь» суставной полости – артроскоп, применяемый в ортопедической практике с целью получения полных и достоверных сведений о состоянии сочленения.

Процедура очень высоко ценится специалистами, ведь помимо такого высокоинформативного обследования, она позволяет параллельно исправлять обнаруженные недостатки, причем делать это высокотехнологично, без травматического рассечения надсуставных мягких тканей и без обнажения костного соединения.

Предпочтительнее будет обследовать, а если потребуется, прооперировать колено, в одной из высокоспециализированных клиник Европы. Там данной методикой владеют на высшем уровне. Замечательные хирурги-ортопеды по этой части работают в Чехии, об этом значится в европейских научно-медицинских источниках. Да и, как показывают отзывы, артроскопия голеностопного сустава, коленного сочленения в Чехии, пациентов привлекает цена.

Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава

1. Артроскопическая синовэктомия может быть показана при любых клинических значимых или не поддающихся другим методам лечения поражениях синовиальной оболочки
• Патологическая синовиальная складка (рис. 1)
• Воспалительные артриты (ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивный артрит)
• Пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС)
• Древовидная липома
• Синовиальная гемангиома
• Синовиальный хондроматоз/остеохондроматоз (рис. 2)
• Посттравматический синовит
• Синовит или артропатия у пациентов с гемофилией
• Кристаллическая артропатия/болезни накопления кристаллов солей (например, подагра, псевдоподагра; рис. 3)
• Инфекция (бактериальный или грибковый септический артрит; рис. 4).

2. Нюансы при выборе показаний:
• К артроскопии следует прибегать только в тех случаях, когда все консервативные и медикаментозные способы лечения будут исчерпаны
• Медиопателлярная складка чаще всего становится патологической в результате локальной травмы внутреннего мыщелка бедра или надколеннико-бедренного сустава, когда эта складка становится механическим препятствием для нормальных движений в суставе, источником болевых ощущений и причиной износа прилежащих участков суставного хряща
• Ревматоидный артрит обычно характеризуется медленным прогрессированием, поражением множества суставов, нередко—системной симптоматикой и утренней скованностью в суставах кистей и стоп
• ПВУС обычно характеризуется моноартикулярным поражением с вовлечением одного коленного сустава, развивается чаще в зрелом возрасте на 4-5 десятилетиях жизни

3. Спорные вопросы:
• Выраженное сужение суставной щели и деформация коленного сустава могут быть предпосылками неудовлетворительного результата артроскопической синовэктомии

РИСУНОК 1. Медиопателлярная синовиальная складка в переднем отделе коленного сустава до (А) и после (Б) резекции. РИСУНОК 2. Синовиальный хондроматоз. Предоперационные рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. (В) Артроскопическая картина износа суставного хряща вследствие образования в полости сустава множественных свободных хондромных тел (Г). РИСУНОК 3. Воспалительная кристаллическая артропатия с отложением кристаллов солей в ткани мениска (А), образованием свободных депозитов (Б) и клинически значимой хондромаляцией (В). РИСУНОК 4. Картина септического артрита: инфицированная синовиальная жидкость (А), (Б) сформировавшая вокруг аллотрансплантата передней крестообразной связки биопленка до ее дебридмента (В).

б) Обследование перед артроскопической синовэктомии:

1. Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование являются первостепенными аспектами клинического обследования пациента с поражениями синовиальной оболочки воспалительного генеза:
• Обратите внимание на возможное полиартикулярное поражение суставов этой же самой конечности или других мелких суставов конечностей (суставы кистей, стоп, лучезапястные суставы), проявляющееся в виде выпота в полость суставов, отека мягких тканей, местной гипертермии, гиперемии кожи или образования подкожных узелков
• Оцените объем движений в коленном суставе, механическую ось конечности в вертикальном положении, наличие атрофии мышц
• При пальпации могут обратить на себя внимание болезненность по ходу суставной щели, те или иные механические патологические признаки, отек мягких тканей в области сустава, можно пропальпировать свободные суставные тела

2. При некоторых геморрагических состояниях (например, ПВУС), кристаллических артропатиях и септических артритах клинически значимую информацию может дать артроцентез, анализ полученной жидкости [цвет, количественный клеточный состав, наличие кристаллов) и ее бактериологическое исследование (окрашивание по Граму, выделение возбудителя (бактерии, грибы, ацидофильные палочки) и определение его чувствительности к противомикробным препаратам]

3. Анализы крови: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, человеческий лейкоцитарный антиген В27

4. Стандартные рентгенограммы в положении стоя (в прямой, боковой и в проекциях по Rosenberg и Merchant) необходимы для дифференциальной диагностики

5. Рентгенография обеих нижних конечностей во всю длину используются для оценки механической оси конечностей и диагностики возможных деформаций во фронтальной плоскости

6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ценным методом диагностики внутрисуставной патологии и изменений периартикулярных мягких тканей:
• Патологическая медиальная синовиальная складка на МР-томограммах может проявляться в виде локализованного выпота в полости сустава в сочетании с ограниченным субхондральным отеком мыщелка бедра на аксиальных (рис. 5, А) и сагиттальных (рис. 5, Б) томограммах
• ПВУС нередко характеризуется появлением низкоинтенсивных в Т1 - и Т2-режимах узелков в толще синовиальной оболочки, представляющих собой депозиты гемосидерина (рис. 6).

в) Хирургическая анатомия:
1. Умение локализовать любые костные и мягкотканные ориентиры в области коленного сустава, необходимо для безопасного и эффективного формирования артроскопических портов, используемых для широкой синовэктомии.

РИСУНОК 5. Аксиальная (А) и сагиттальная (Б) МР-томограммы в режиме Т2 с признаками локализованного скопления жидкости в полости сустава вследствие наличия патологической синовиальной складки. (В) Артроскопическая картина у этого же пациента. РИСУНОК 6. Сагиттальная МР-томограмма коленного сустава в режиме Т2 пациента с ограниченным пигментным ворсинчато-узелковым синовитом.

г) Положение пациента при артроскопической синовэктомии:

1. Пациента укладывают в положение на спине

2. Под ягодицу на стороне операции подкладывается валик

3. На бедро оперируемой конечности как можно выше накладывается турникет, который может оказаться не лишним, особенно в случаях расширенной синовэктомии

4. Устанавливается упор для стопы, обеспечивающий возможность сгибания коленного сустава до 90°

5. Боковой упор используется при визуализации медиального отдела коленного сустава и предотвращения наружной ротации бедра.

6. Нюансы укладки пациента:
• Использование упора для стопы и бокового упора обеспечивает большую степень свободы при формировании добавочных портов для доступа в любой необходимый отдел коленного сустава
• Во время операции рекомендуется пользоваться устройствами перемежающейся компрессии на противоположной конечности
• Для точной локализации свободных внутрисуставных тел и выбора наиболее подходящего для их удаления доступа можно воспользоваться С-дугой
• Радиочастотная абляция является эффективным средством гемостаза, позволяющим к тому же снизить риск рецидива заболевания (например, синовиального хондроматоза)

7. Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента или слишком дистально установленный ногодержатель могут ограничить доступ ко всем отделам коленного сустава, особенно при необходимости формирования при этом верхних и задних портов.
• Травма сосудисто-нервного пучка может быть результатом неправильного размещения портов или слишком агрессивной работы шейвером или аблятором в первую очередь в заднем отделе коленного сустава
• У пациентов с исходно существующим артритом на фоне системного воспалительного заболевания эффективность артроскопического вмешательства может быть далека от ее ожиданий

8. Спорные вопросы:
• При поражениях синовиальной оболочки коленного сустава использование артроскопического ногодержателя может мешать работе в верхнемедиальном и верхнелатеральном портах и ограничивать движения в суставе, необходимые для полной синовэктомии

а) Полная синовэктомия коленного сустава выполняется с использованием стандартных антеромедиального и антеролатерального портов, а также других дополнительных либо нестандартных портов, необходимых для полноценной визуализации и выполнения всех требуемых манипуляций

б) На рис. 7 показаны стандартные артроскопические порты, используемые для тотальной синовэктомии коленного сустава: верхнемедиальный (ВМ), заднемедиальный (ЗМ), переднемедиальный (ПМ), переднелатеральный (ПЛ), заднелатеральный (ЗЛ) и транспателлярный (ТП)

в) Стандартные порты:
- Переднемедиальный порт
- Переднелатеральный порт

РИСУНОК 7. Стандартные и добавочные артроскопические порты, используемые для тотальной синовэктомии коленного сустава.

г) Дополнительные порты:

1. Верхнемедиальный или верхнелатеральный порты:
• Порт формируется в положении полного разгибания коленного сустава на 25 мм выше верхнего полюса надколенника и под сухожилием четырехглавой мышцы, инструмент вводится в верхний заворот коленного сустава
• Порты используются для синовэктомии в верхнем завороте, медиальном и латеральном каналах коленного сустава

2. Заднелатеральный порт:
• С использованием модифицированной техники Gillquist артроскоп из переднемедиального порта проводится под передней крестообразной связкой (ПКС) вдоль латеральной стенки межмыщелковой вырезки в латеральном направлении в задний отдел коленного сустава (рис. 8, А)
• Пропальпируйте костные и мягкотканные ориентиры коленного сустава в нейтральном положении или положении «цифра 4».
• Для локализации и определения оптимальной траектории порта используется спинальная игла 18G, которая во избежание повреждения малоберцового нерва вводится кзади от латеральной коллатеральной связки (ЛКС), но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы (см. рис. 8. Б). Точка введения должна располагаться примерно на 3-4 см выше заднелатеральной суставной щели:
- При неправильном размещении этого порта существует риск повреждения малоберцового нерва
• После того, как конец иглы станет виден в заднелатеральном отделе коленного сустава и при удовлетворительном его положении, кожа по игле рассекается скальпелем №11. Подлежащие мягкие ткани также по ходу иглы разводятся прямым зажимом, стержнем Wissinger или канюлированными обтураторами, что позволяет сформировать порт необходимого, в т. ч. для установки артроскопической канюли, размера
• Этот порт используется для введения в сустав шейвера или любого другого необходимо для работы инструмента
• Порт обеспечивает возможность выполнения синовэктомии в заднелатеральном отделе коленного сустава

3. Заднемедиальный порт:
• При формировании заднемедиального порта используется 70° артроскоп, который вводится через переднелатеральный порт в задний отдел коленного сустава. Порт формируется с использованием той же техники, которая описана выше для заднелатерального порта
• Артроскоп проводится под задней крестообразной связкой (ЗКС) вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки со стороны переднелатерального порта в медиальном направлении в задний отдел коленного сустава
• Для локализации порта также используется спинальная игла
• Кожа рассекается по игле скальпелем №11, подлежащие ткани разводятся тупо зажимом
• Порт используется для синовэктомии в заднемедиальном отделе коленного сустава.

д) Нюансы техники:
• Спинальная игла обеспечивает возможность точной локализации артроскопических портов для доступа в любой отдел коленного сустава
• Для полноценной визуализации коленного сустава в распоряжении хирурга должны быть артроскопы с 30° и 70° оптикой
• Точки формирования стандартных и добавочных портов могут меняться исходя из анализа результатов предоперационных методов лучевой визуализации

е) Ошибки техники:
• Возможные ошибки при формировании портов и повреждение окружающих коленный сустав мягкотканных структур позволяет предотвратить хорошее знание анатомии коленного сустава
• Отказ от использования турникета или невозможность добиться во время операции умеренных цифр среднего артериального давления может привести к кровотечению в полость сустава и ограничению визуализации

ж) Инструментарий:
• Скальпель № 11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• 30° и 70° артроскопы
• Стержень Wissinger или сменная штанга
• Канюлированные обтураторы/мягкотканные диляторы
• Резьбовая артроскопическая канюля диаметром 5-8,25 мм (в зависимости от размеров инструментов или удаляемых фрагментов тканей)

Техника операции артроскопической синовэктомии коленного сустава

1 этап: обследование в условиях анестезии:

а) Непосредствено перед операцией в условиях анестезии необходимо осмотреть коленный сустав на предмет выпота, оценить объем пассивных движений в суставе, состояние связочного аппарата, пропальпировать сустав на предмет возможных свободных внутрисуставных тел или мягкотканных образований

б) Нюансы техники:
• Ключом к успешному результату вмешательства является хорошо продуманный план операции, обеспечивающий возможность удаления всей пораженной синовиальной оболочки сустава
• 70° артроскоп обеспечивает оптимальную визуализацию медиального и латерального каналов коленного сустава со стороны верхних портов
• С целью улучшения визуализации для отвода внутрисуставной жидкости могут использоваться артроскопические канюли

в) Ошибки техники:
• Резекция жирового тела коленного сустава или лежащих под синовиальной оболочкой мягких тканей может быть причиной слишком сильного кровотечения
• Излишне усердная работа шейвером или аблятором может стать причиной повреждения связочных структур коленного сустава

г) Инструментарий:
• 30° артроскоп
• 70° артроскоп
• Артроскопический шейвер диаметром 3,5 или 4,0 мм
• Артроскопический электрокоагулятор или радиочастотный аблятор
• Артроскопические кусачки или корзин-чатые щипцы
• Артроскопические канюли для отвода жидкости

2 этап: верхний заворот, медиальный и латеральный каналы:

а) Первым этапом проводится диагностическая артроскопия коленного сустава, позволяющая оценить характер внутрисуставной патологии

б) 30° артроскоп вводится в положении полного разгибания через стандартный переднелатеральный порт в верхний заворот, а через переднемедиальный порт вводится шейвер, с помощью которого резецируют синовиальную оболочку верхнего заворота, медиального канала, ретропателлярного пространства и нижнемедиального канала

в) Затем шейвер перемещается в верхнелатеральный порт, и резецируется оставшаяся часть синовиальной оболочки верхнего заворота и латерального канала

г) Для завершения синовэктомии в верхнем завороте и/или медиальном канале шейвер можно ввести через верхнемедиальный порт

д) За завершающем этапе артроскоп перемещается в верхнелатеральный или верхнемедиальный порт, а шейвер — в переднелатеральный порт, и выполняется синовэктомия ретропателлярного пространства и оставшейся части нижнелатерального канала

е) Нюансы 2 этапа операции:
• Для разделения внутрисуставных сращений и создания тем самым условий для более эффективной работы Шейвером можно воспользоваться артроско-пическими корзинчатыми щипцами или кусачками

ж) Ошибки 2 этапа операции:
• Во время работы шейвером необходимо стараться не повредить ПКС или ЗКС.
• При резекции синовиальной оболочки препателлярной области необходимо избегать повреждения межменисковой связки или передних рогов наружного и внутреннего мениска
• Слишком агрессивная работа шейвером в переднем отделе коленного сустава может привести к повреждению связки надколенника

3 этап: межмыщелковая вырезка:

а) Артроскоп находится в переднелатеральном порте, а шейвер — в переднемедиальном:
• В области межмыщелковой вырезки резецируют слизистую связку и синовиальную оболочку, что обеспечивает свободную визуализацию ПКС и ЗКС
• Для завершения синовэктомии в этой области инструменты в портах можно поменять местами

4 этап: заднемедиальный отдел:

а) Рабочая часть артроскопа устанавливается на не покрытую хрящом межмыщелковую поверхность внутреннего мыщелка бедра сразу ниже прикрепления ЗКС

б) В положении сгибания 70-90° и при некоторой вальгусной нагрузке тупоконечный обтуратор аккуратно проводится вдоль межмыщелковой вырезки в направлении книзу до тех пор, пока не достигнет заднемедиального отдела коленного сустава

в) Обтуратор меняется на артроскоп — в этот момент должны быть видны задняя поверхность внутреннего мыщелка бедра и задний рог внутреннего мениска

г) С помощью спинальной иглы определяют положение заднемедиального порта:
• Заднемедиальный порт должен располагаться кпереди от медиальной головки икроножной мышцы и позади медиальной коллатеральной связки в области медиального мягкого пятна

д) После того, как будет выбрано место для заднемедиального порта, кожа в этом месте рассекается скальпелем №11, подлежащие мягкие ткани и капсула разводятся прямым зажимом, после чего в порт может быть установлена артроскопическая канюля

е) Через порт вводится шейвер и выполняется резекция синовиальной оболочки заднемедиального отдела коленного сустава. На рис. 8 представлена артроскопическая картина заднемедиального отдела коленного сустава (70° артроскоп находится под ЗКС и обращен в заднемедиальный отдел, определение положения заднемедиального рабочего порта с помощью спинальной иглы)

РИСУНОК 8. Локализация заднемедиального (А) и заднелатерального (Б) портов с помощью спинальной иглы и соответствующая артроскопическая картина заднемедиального отдела коленного сустава при синовиальном хондроматозе с фиксированными внутрисуставными хондромными телами (В) и в норме (Г).

ж) Нюансы 4 этапа операции:
• При проведении шахты артроскопа с обтуратором через межмыщелковую вырезку в заднемедиальный отдел коленного сустава держите свой указательный палец на шахте для предотвращения ее «проваливания» в задний отдел коленного сустава
• При формировании заднемедиального порта скальпель используйте только для рассечения кожи, все подлежащие ткани, в т. ч. капсула сустава, разводятся тупо с помощью гемостатического зажима
• 70° артроскоп обеспечивает более адекватную визуализацию заднего отдела коленного сустава
• Использование артроскопической канюли в области заднемедиального порта позволяет значительно упростить введение в этот порт инструментов

з) Ошибки 4 этапа операции:
• Хирургам с небольшим опытом артроскопических вмешательств пользоваться техникой Gillquist для введения артроскопа в задние отделы коленного сустава во избежание повреждения суставного хряща мы рекомендуем под непосредственным артроскопическим контролем
• Вблизи точки, где обычно формируется заднемедиальный порт, располагаются портняжные ветви подкожных вены и нерва, которые могут быть повреждены, если вы будете пользоваться скальпелем для рассечения не только кожи, но и подлежащих тканей
• Неправильное положение порта, как правило, слишком кпереди или дистально, ограничивает доступ в заднемедиальный отдел коленного сустава

5 этап: заднелатеральный отдел:

а) Артроскоп вводится через стандартный переднемедиальный порт:
• Рабочая часть артроскопа устанавливается на межмыщелковой поверхности наружного мыщелка бедра ниже точки прикрепления ПКС
• Артроскоп извлекается из шахты и вместо него вводится тупоконечный обтуратор

б) В положении сгибания 90° и при некоторой варусной нагрузке шахта с обтуратором аккуратно проводится вдоль латеральной стенки межмыщелковой вырезки до тех пор, пока не исчезнет сопротивление, что свидетельствует о том, что мы достигли заднелатерального отдела коленного сустава

в) При введении артроскопа в задний отдел коленного сустава его следует направлять параллельно плоскости плато большеберцовой кости. На рис. 9 представлена артроскопическая картина заднелатерального отдела коленного сустава (70° артроскоп находится под ПКС, сформирован заднелатеральный рабочий порт, в который установлена артроскопическая канюля):
• Обтуратор меняется на артроскоп, в этот момент должны быть видны задняя поверхность наружного мыщелка бедра и задний рог наружного мениска

г) С помощью спинальной иглы определяют положение заднелатерального порта:
• Заднелатеральный порт должен располагаться кпереди от латеральной головки икроножной мышцы и позади латеральной коллатеральной связки в области мягкого пятна между подвздошно-большеберцовым трактом и сухожилием двуглавой мышцы

д) После того, как будет выбрано место для заднелатерального порта, кожа в этом месте рассекается скальпелем №11, подлежащие мягкие ткани и капсула разводятся прямым зажимом или дилятором, который вводится по стержню Wissinger

е) Когда порт будет сформирован, в него непосредственно или через канюлю вводится шейвер и выполняется резекция синовиальной оболочки заднелатерального отдела коленного сустава

з) Нюансы 5 этапа операции:
• Тщательный гемостаз по завершении синовэктомии помогает предотвратить образование в последующем рубцовой ткани
• Для профилактики гемартроза рекомендуется активное дренирование коленного сустава

и) Ошибки 5 этапа операции:
• Слишком глубокое погружение троакара при введении его в заднелатеральный отдел коленного сустава сопряжено с риском перфорации задней капсулы коленного сустава и повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка
• Формирование порта кзади от сухожилия двуглавой мышцы рискованно из-за опасности повреждения общего малоберцового нерва
• Направление рабочей части шейвера или аблятора в сторону задней капсулы коленного сустава также сопряжено с риском повреждения подколенных сосудов, которые в положении сгибания до 90° располагаются на расстоянии в среднем 9,9 мм (от 3 до 16 мм) от большеберцового погружения ЗКС

Читайте также: