Методика диссекции височной кости - вскрытия кости
Обновлено: 18.04.2024
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России
Основы эндоскопической диссекции уха с разбором эндоскопической анатомии. Часть 1
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 106‑108
В наши дни эндоскопическая трансканальная отохирургия уверенными шагами входит в практику. Очевидно, что любой новый метод вмешательства нуждается в многократной отработке его хирургом перед тем, как он будет использован у пациента. В связи с этим диссекционная работа так важна и популярна. Работа на биоматериале ставит перед собой несколько задач: тренировка мануальных навыков работы с эндоскопом и инструментом в полостях среднего уха, поэтапная тренировка выполнения конкретных вмешательств, детальный разбор и повторение анатомии и топографии структур. В данной статье представлен алгоритм пошаговой диссекции с разбором анатомических ориентиров каждой области, таких как протимпанум. Причем ход диссекции позволяет отработать выполнение тимпанопластики I типа.
Дата принятия в печать:
Введение
В наши дни эндоскопическая трансканальная отохирургия уверенными шагами входит в практику. Существуют уже достаточно давние публикации, посвященные использованию аналогов эндоскопа в отиатрии, а первые успешные попытки применения метода описали J. Thomassin и соавт. еще в 1992 г. [1]. К сегодняшнему дню появились публикации об эффективном использовании эндоскопа практически на всех этапах ушных операций [2—5]. Ставший уже классическим принцип «оперировать ухо под микроскопом», как ни странно, порой создает хирургические трудности, которые могут приводить к неудовлетворительным результатам операции. Недостаточный интраоперационный обзор всех отделов среднего уха и необходимость удаления больших объемов здоровой ткани только лишь для обеспечения визуализации являются одними из главных проблем. А иногда даже широкого доступа бывает недостаточно для ревизии под контролем микроскопа таких труднодоступных анатомических областей, как тимпанальный синус, гипотимпанум и лицевой карман [3, 6]. Все эти факторы и объясняют нарастающую популярность отоэндохирургии.
Очевидно, что любой новый метод вмешательства нуждается в многократной отработке хирургом перед тем, как он будет использован у пациента. В связи с этим диссекционная работа так важна и популярна. Работа на биоматериале ставит перед собой несколько задач: тренировка мануальных навыков работы с эндоскопом и инструментом в полостях среднего уха, поэтапная тренировка выполнения конкретных вмешательств, детальный разбор и повторение анатомии и топографии структур.
Выбор инструментов и оборудования
Перед началом работы следует тщательно отобрать необходимое оборудование и инструменты, которые потребуются в ходе секционной работы.
Для комфортной и полноценной диссекции необходимы:
1) жесткие эндоскопы длиной 11 см, диаметром 2,7 мм, с углами зрения 0 и 45° (допускается использование оптики диаметром 4 мм, с углами зрения 30 и 70°; использование эндоскопов меньшей длины не рекомендуется, так как окуляр короткой оптики мешает проводить инструмент в слуховой проход);
2) эндоскопическая стойка с камерой, к которой будет присоединена оптика;
3) микроинструменты: круглый нож, диссектор Томассина, микроигла, микрораспатор, костные ложки (желательно две разного размера), микроножницы, микрощипцы, микрозонд;
4) вакуум-аспиратор с наконечниками разного диаметра, в том числе наконечник в форме аттикальной канюли;
5) зажимы для фиксации шланга вакуум-аспиратора;
6) система ирригации (можно использовать ассистента и шприц с физиологическим раствором);
7) салфетки, смоченные физиологическим раствором для очистки оптики.
Для удаления кости в ходе диссекции удобнее всего применять систему для пьезохирургии с рабочими насадками различной формы. При отсутствии пьезотома можно с успехом использовать костные ложки или высокоскоростной бор с набором режущих и алмазных фрез разного диаметра. При работе бором следует соблюдать осторожность ввиду возможности повреждения оптики вращающейся фрезой.
Оснащение рабочего места
Для отработки навыков в эндоотохирургии необходим секционный материал с сохранной ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Это может быть кадаверная голова, половина головы или блок-препарат.
Первым этапом необходимо правильно расставить оборудование: операционный стол, эндоскопическую стойку, столик с инструментами, вакуум-аспиратор, бор или пьезоаппарат. Сбоку от операционного стола со стороны оперируемого уха располагается диссектант. Рядом с ним ассистент, вакуум-аспиратор, бор, пьезоаппарат и столик с инструментами. С другой стороны операционного стола распологается эндоскопическая стойка.
Вторым этапом следует расположить секционный препарат. Его высота, плоскость и направление поверхности должны соответствовать положению реального пациента на операционном столе. Для хорошей иммобилизации препарата можно использовать специальные фиксаторы, пакеты, наполненные песком или измельченным льдом.
Перед началом работы необходимо убедиться в надлежащей работе всех приборов и инструментов, удобстве высоты и наклона стола и положения стула, на котором будет сидеть хирург. При соответствующих индивидуальных предпочтениях допустимо выполнять эндоскопическую отодиссекцию в положении хирурга стоя.
Очистка наружного слухового прохода (НСП). Визуализация барабанной перепонки
NB: все представленные в статье этапы диссекции выполнены на левом ухе.
Перед началом работы одним из важнейших условий является правильное расположение секционного материала на столе (аналогично голове пациента в условиях операции). Диссекция начинается с наведения глубины резкости, фокусировки и позиционирования эндоскопа. При этом анатомический «верх» препарата должен отображаться на мониторе на «12 часах». Вторым этапом необходимо выполнить тщательную очистку НСП, удалить серные массы и слущенный эпидермис, при необходимости удалить волосы в наружных отделах НСП и добиться хорошей визуализации барабанной перепонки (рис. 1, а, на цв. вклейке).
Рис. 1. Этапы диссекции.
а — барабанная перепонка и ее опознавательные пункты: (НЧБП — натянутая часть барабанной перепонки; ННЧБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; КОМ — короткий отросток молоточка; РМ — рукоятка молоточка; П — пупок; ФК — фиброзное кольцо). б — отсепаровка тимпаномеатального лоскута на уровне фиброзного кольца (ФК — фиброзное кольцо; Кожа НСП — кожа наружного слухового прохода; НБП — натянутая часть барабанной перепонки; П — пупок; РМ — рукоятка молоточка; СОБП — слизистая оболочка барабанной полости). в — расширение доступа в барабанную полость с визуализацией анатомических ориентиров: ФК — фиброзное кольцо; ТМЛ — тимпаномеатальный лоскут; ННБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; БС — барабанная струна; СОБП — слизистая оболочка барабанной полости; НКО — ниша круглого окна; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; ЗНС — задняя ножка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; М — мыс барабанной полости; ЗО — задняя костная ость наружного слухового прохода; ЗСМ — задняя связка молоточка; СЗСМ — складка задней связки молоточка. г — визуализация барабанной полости после отворота НБП и ННБП. Основные анатомические ориентиры: ФК — фиброзное кольцо; ТМЛ — тимпаномеатальный лоскут; БС — барабанная струна; НКО — ниша круглого окна; М — мыс барабанной полости; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; ЗО — задняя костная ость наружного слухового прохода; ЗСМ — задняя связка молоточка; СЗСМ — складка задней связки молоточка (фрагмент ее); ННБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; КОМ — короткий отросток молоточка; РМ — рукоятка молоточка; ПП — пространство Пруссака, ШМ — шейка молоточка; ГМ — головка молоточка (часть ее).
Fig. 1. Dissection steps.
Отсепаровка тимпаномеатального лоскута. Поиск основных анатомических ориентиров
С помощью круглого ножа проводится дугообразный разрез с условных «11» до «5» часов с отступом от фиброзного кольца на 1—1,2 см (см. рис. 1, б, на цв. вклейке). Столь дистальная локализация разреза рекомендуется при отоэндоскопической хирургии для уменьшения загрязнения оптики кровью при контакте с раневой поверхностью. Затем с помощью круглого ножа и диссектора Томассина выполняется постепенная отсепаровка тимпаномеатального лоскута от подлежащей кости НСП и рукоятки молоточка (см. рис. 1, б, в, на цв. вклейке). В большинстве случаев у пациентов с ХГСО участок барабанной перепонки, припаянный к рукоятке молоточка, имеет рубцовые изменения, его отделение удобнее проводить с помощью микроиглы или микрощипцов.
После отворота тимпаномеатального лоскута кпереди и книзу становится обозрима анатомическая область аттика (см. рис. 1, в, на цв. вклейке). Далее с помощью микроиглы необходимо отделить от барабанной струны заднюю связку молоточка и ее складку (см. рис. 1, г, на цв. вклейке).
После полной отсепаровки тимпаномеатального лоскута следует откинуть его кпереди и книзу и определить основные анатомические ориентиры, возможные для визуализации на данном этапе диссекции с помощью эндоскопа 0° (рис. 2, а, на цв. вклейке).
Рис. 2. Этапы диссекции.
а — анатомические ориентиры при приближении эндоскопа к области ниши круглого окна: НКО — ниша круглого окна; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; РМ — рукоятка молоточка; ПВ — пирамидальное возвышение; ССМ — сухожилие стременной мышцы; F — finiculus; SU — subiculum; P — ponticulus; ЗС — задний синус; ТС — тимпанальный синус; ПТС — подтимпанальный синус; Зс — задний сосочек; ПС — передний сосочек; М — мыс барабанной полости. б — анатомические ориентиры при изменении поля зрения эндоскопа в области устья слуховой трубы и сонной артерии (эндоскоп 450): СА — сонная артерия; М — мыс барабанной полости; КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; ТУСТ — тимпанальное устье слуховой трубы; УО — улиткообразный отросток. в — анатомические ориентиры при дальнейшем повороте эндоскопа в сторону входа в антрум и области заднего перешейка барабанной полости (эндоскоп 450): КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; НС — натягивающая складка; ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ЛПК — латеральный полукружный канал; ВвА — вход в антрум; ЗА - задний аттик; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ЗНС — задняя ножка стремени; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; ПВ — пирамидальное возвышение. г — анатомические ориентиры, открывающиеся при повороте эндоскопа от заднего перешейка барабанной полости к ретротимпануму (эндоскоп 450): ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ЗНС — задняя ножка стремени; ПНС — передняя ножка стремени; ОС — основание стремени; ГС — головка стремени; НСС — наковальнестременное сочленение; ПВ — пирамидальное возвышение; SU — subiculum; ШВ — шиловидное возвышение; P — ponticulus; ЗТС — задний тимпанальный синус; ТС — тимпанальный синус; ЗС — задний сосочек; М — мыс барабанной полости (лат. Promontorium).
Fig. 2. Dissection steps.
На этом этапе можно поменять торцевую оптику на эндоскоп с углом обозрения 45°, чтобы провести осмотр и определение основных анатомических ориентиров областей тимпанального устья слуховой трубы, сонной артерии (см. рис. 2, б, на цв. вклейке), эпитимпанальной диафрагмы (см. рис. 2, в, на цв. вклейке), овального окна, заднего перешейка барабанной полости (между пирамидальным возвышением и коротким отростком наковальни) (см. рис. 2, г, на цв. вклейке).
Следует отметить, что через эндоскоп даже без удаления костной ткани обозримы области ретротимпанума и протимпанума (см. рис. 2, а—в, на цв. вклейке). Ретротимпанум представляет собой сложную систему полостей, пространств и карманов, расположенных в задней части барабанной полости. Эта анатомическая область разделена на верхний и нижний отделы костным гребнем subiculum. Верхний ретротимпанум включает четыре области: две — медиально и кпереди, две — латерально и кзади от канала лицевого нерва и пирамидального возвышения. Пирамидальное возвышение — одна из ключевых структур ретротимпанума. Из него берет начало гребень ponticulus, отделяющий лицевую выемку сверху и латеральный тимпанальный синус снизу. Тимпанальный синус — одна из труднообозримых под прямым зрением микроскопа структур, в некоторых случаях он вообще необозрим. Существует ряд анатомических вариантов тимпанального синуса: 1) классическая форма: синус расположен между ponticulus и subiculum, лежит медиально от лицевого нерва и пирамидального возвышения; 2) сливная форма: ponticulus в этом случае неполный и происходит слияние тимпанального и заднего синусов; 3) разделенная форма: при этом имеются костные выросты края костного канала лицевого нерва, разделяющие синус на две части (верхняя и нижняя); 4) ограниченная форма: при высоком стоянии луковицы яремной вены синус значительно уменьшен в размерах.
Subiculum и ponticulus — еще две важные анатомические структуры, которые хорошо обозримы эндоскопически. Ponticulus представляет собой костный гребень от пирамидального возвышения до мыса, который отделяет тимпанальный синус от задней части ретротимпанума. Выделяют три анатомических варианта ponticulus: классический (полностью сформирован и непрерывен); неполный (в этих случаях тимпанальный и задний синусы сливаются; связывающий (в виде костного моста с отсутствием основания). В последнем случае эндоскопический осмотр наиболее полезен.
Subiculum — это костный гребень, распространяющийся от задней части ниши круглого окна кнаружи до области шиловидного возвышения. Он отделяет тимпанальный синус от подбарабанного синуса. Если subiculum присутствует, то синусы полностью разделены, если отсутствует, то тимпанальный синус сливается с нижним ретротимпанумом. Subiculum в форме моста встречается редко. В таком случае существует связь между тимпанальным синусом и нижним ретротимпанумом.
Протимпанум — это анатомическая область, расположенная кпереди от мезотимпанума, между передним аттиком сверху и гипотимпанумом снизу. Под контролем оптики 45° возможно провести тщательную ревизию структур, находящихся в протимпануме. К ним относятся тимпанальное устье слуховой трубы, канал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, возвышение канала сонной артерии. Тимпанальная часть евстахиевой трубы начинается от протимпанума, ее устье обычно составляет от 11 до 12 мм в диаметре. Она может иметь различную форму: прямоугольную (35%), треугольную (20%) или неправильную (45%). Сверху и медиально к отверстию евстахиевой трубы проходит внутренняя сонная артерия. Кость над этой структурой может быть склерозированной или пневматизированной (4—7).
Тимпанопластика
Целью диссекционной работы является не только ориентировнаие в анатомических образованиях, но и отработка мануальных навыков хирургической работы с имитацией техники различных операций.
Например — отработка «underlay» тимпанопластики. В этом случае для имитации пластического материала можно использовать фрагмент бумаги (как показано на фото) или фрагмент мукоперихондрия козелка. Трансплантат под эндоскопическим контролем подводится под фиброзное кольцо и укладывается между рукояткой молоточка снизу и меатотимпанальным лоскутом сверху (рис. 3, а, на цв. вклейке). Далее лоскут возвращается на место поверх «трансплантата» (см. рис. 3, б, на цв. вклейке), края лоскута расправляются, проводится проверка точности расположения лоскутов в области передненижнего квадранта (см. рис. 3, в, г, на цв. вклейке). Все этапы операции проводятся под контролем торцевого эндоскопа.
Рис. 3. Этапы отработки эндоскопической тимпанопластики.
а — размещение трансплантата между рукояткой молоточка и барабанной перепонкой.
б — укладка барабанной перепонки поверх трансплантата.
в — расправление тимпанального лоскута и контроль состоятельности пластики в меатальной области.
г — расправление тимпанального лоскута и контроль состоятельности пластики в передних отделах.
Методика диссекции височной кости - вскрытия кости
Доступ и разрезы при операции на височной кости по поводу хронического отита
Для успешного излечения хронического среднего отита необходимы адекватные хирургические методики, позволяющие полностью устранить инфекционный процесс из височной кости. Хирург должен хорошо разбираться во всех хирургических доступах, использующихся при операциях на височной кости, и, что еще важнее, уметь адаптировать их под конкретную клиническую ситуацию. В этой и последующих статьях будет описан последовательный, системный подход к хирургическому лечению хронического среднего отита.
Для того, чтобы применить эту методику к более обширным вмешательствам на височной кости, врач должен обладать достаточной хирургической дисциплиной и скрупулезностью.
Чтобы разобраться в хирургическом лечении хронического среднего отита, необходимо вспомнить, как происходит обучение хирургическим навыкам в диссекционной лаборатории. Сначала начинающий врач изучает поверхностную анатомию височной кости, затем он учится выполнять кортикальную мастоидэк-томию. При более обширной диссекции вскрывается антрум, визуализируются слуховые косточки эпитимпанума.
Затем врач учится идентифицировать лицевой нерв и барабанную струну, обнажать лицевой карман, стремя и длинный отросток наковальни в барабанной полости. Наконец, для обеспечения широкого доступа к барабанной полости и переднему эпитимпануму удаляется задняя стенка наружного слухового прохода. Это методика диссекции сосцевидного отростка и среднего уха может быть адаптирована практически для любого инфекционного процесса, поражающего височную кость. Но для успешного ее применения хирург должен выработать собственное отношение к этой методике
У всех пациентов с хроническим средним отитом необходимо использовать заушный разрез. Доступ через наружный слуховой проход может применяться только в том случае, если активный инфекционный процесс отсутствует, например, для выполнения оссикулопластики на «сухой» барабанной перепонке. Эндауральные доступы к сосцевидному отростку в настоящий момент представляют лишь исторический интерес, поэтому в данной главе мы их рассматривать не будем. Наиболее безопасным доступом к сосцевидному отростку является заушный доступ. Более того, он делает возможным применение системного подхода. Перед выполнением заушного разреза, в наружном слуховом проходе выделяется сосудистая полоска.
После инфильтрации заушной области раствором местного анестетика с адреналином выполняется заушный разрез в 5-10 мм от заушной складки. Разрез должен начинаться на уровне около 10 мм выше ножки завитка и продолжаться вокруг верхушки сосцевидного отростка. Рассекать нужно только кожу и подкожно-жировую клетчатку, по не височную мышцу и мышечно-надкостничный слой. После выделения подкожного слоя следует забрать фрагмент височной фасции или покрывающей ее соединительной ткани. В рану устанавливается ранорасширитель, выделяется мышечно-надкостничный слой.
После этого необходимо пропальпировать височную кость и найти височную линию (которая кпереди переходит в корень скуловой кости). На начальных этапах диссекции височная линия является очень важным ориентиром, потому что твердая мозговая оболочка средней черепной ямки практически всегда находится выше ее уровня. Затем при помощи электрокоагулятора выполняется разрез через височную мышцу параллельно височной линии и выше ее на 5-10 мм (насколько позволяет разведение краев раны). Затем также при помощи электрокоагулятора выполняется второй разрез, перпендикулярный височной линии.
Продолжаться он должен до верхушки сосцевидного отростка. После этого выделяются мышечно-надкостничные лоскуты, целиком обнажается сосцевидный отросток. Лоскуты разводятся ранорасширителями. Сосудистая полоска наружного слухового похода выделяется вместе с передним мышечно-надкостничным лоскутом, за счет чего обеспечивается доступ к среднему уху и наружному слуховому проходу. После этого можно устранить патологический процесс из среднего уха и сделать приготовления к тимпанопластике. В этот момент работать рядом с овальным окном не следует. Среднее ухо тампонируется желатиновой губкой, пропитанной адреналином.
Перед выполнением заушного разреза нужно выделить сосудистую полоску
при помощи прямого или углового скальпеля Бивера. а - Мастоидэктомия. Инфильтрация заушной борозды 1% лидокаином с адреналином 1:100000.
б - Мастоидэктомия. Заушный разрез выполняется на 6-8 мм кзади от заушной складки.
Для предупреждения травмы лицевого нерва разрез не продолжается также книзу, как и у взрослых.
в - Разрез мягких тканей до височной фасции.
г - Фасция разрезается и разводится в стороны. Обнажается кость.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва
Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(4): 67‑70
Иоаннидес Г.Ф. Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):67‑70.
Ioannides GF. The problems of education in otosurgery: the current state-of-the-art. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(4):67‑70. (In Russ.).
Представлен обзор по проблеме обучения в отохирургии. Описаны существующие методы обучения, такие как классическая диссекция, работа с искусственными височными костями и костями животных, использование 3D-моделей височной кости и виртуальной диссекции. Освещены работы по исследованию эффективности указанных методов обучения, их преимущества и недостатки.
Для получения медицинской специальности после окончания вуза в России необходимо пройти двухлетнее обучение в ординатуре или годичное - в интернатуре, после чего считается, что врач готов к практической работе в сфере предоставления медицинских услуг по данной специальности. Однако на практике часто оказывается, что полностью самостоятельная хирургическая работа сразу после окончания ординатуры (интернатуры) возможна лишь после дополнительного изучения, отработки техники и приобретения навыков хирургических вмешательств при конкретных операциях, в частности на ЛОР-органах.
Для допуска к самостоятельному выполнению операций считается необходимым использование учебных пособий, монографий, атласов, а хирургические навыки нарабатываются непосредственно в процессе ассистирования на операциях и при выполнении простых хирургических вмешательств под руководством опытного хирурга. За рубежом для такого обучения используются, помимо печатных изданий, различные компьютерные технологии, муляжи, симуляторы, что в России недостаточно развито. Отсутствие таких технологий значительно затрудняет обучение хирургическим навыкам как в период ординатуры, так и в последующей самостоятельной работе.
Основой обучения различным типам хирургических вмешательств на среднем ухе является изучение специализированной литературы, анатомических атласов и муляжей [1]. Существуют следующие виды учебных пособий: описательные, графические в виде рисунков, таблиц, графиков, слайдов, кино- и фотоматериалов и компьютерные. Необходимость использования этих пособий очевидна, кроме того, этот метод обучения отличается экономичностью, доступностью, возможностью повторного и неограниченного во времени использования. Однако есть и существенные недостатки, в частности отсутствие пространственного изображения, поскольку при подаче информации в виде описания и 2D-рисунков (формат обычного изображения) не в полной мере можно представить объемные топографические взаимоотношения анатомических структур. Это важно еще и потому, что топографическая анатомия и оперативная хирургия наружного, среднего и внутреннего уха достаточно сложны для изучения, особенно для начинающих специалистов.
Классическая диссекция височной кости
Диссекцию человеческого тела, начиная с эпохи Ренессанса, использовали для приобретения знаний в области анатомии путем визуального и тактильного изучения. В отличие от учебных пособий и анатомических атласов диссекция дает возможность видеть анатомическую область объемно, понять расположение и топографию костных и мягких тканей, что в сочетании со сведениями, полученными из лекционного курса и учебных пособий, приводит к консолидации знаний и улучшает обучение [2].
Качество проведенной диссекции и приобретаемых знаний может зависеть от многих факторов, в первую очередь таких, как имеющиеся первоначальные знания, способность к пространственному воображению, когнитивные особенности обучающегося, наличие мотивации. Большое значение имеет качество диссекционного материала, его доступность и достаточное количество, квалифицированность преподавателя, время, проведенное за диссекцией, а также время, потраченное на всю подготовку [3, 4].
Трудностями использования диссекционного материала являются определенные требования к организации рабочего места - диссекцию височной кости необходимо проводить в специально оборудованном для этого помещении с хорошей вентиляцией, вакуумным отсосом, мойкой из нержавеющей стали с горячей и холодной водой. Основными же составляющими являются микроскоп и бормашина. Важно учитывать риск инфицирования при работе с материалом. Для уменьшения такого риска во время диссекции рекомендуется использовать одноразовые халаты, резиновые перчатки, а также полную защиту лица (маска и очки).
Несмотря на все вышеперечисленные трудности, диссекция остается «золотым стандартом» получения хирургических навыков в условиях, наиболее приближенных к реальным, а все вновь появляющиеся и разрабатываемые методы и способы сравнивают по своей эффективности с классической диссекцией височной кости.
В последние годы стали активно внедряться различные компьютерные программы, которые используются наряду с классической диссекцией. К их числу можно отнести компьютерные презентации, которые облегчают подачу сложного анатомического материала и 3D-компьютерные модели (объемное изображение).
В ряде работ было показано достоверное улучшение знаний и навыков при одновременном использовании различных обучающих методик и классической диссекции разных анатомических областей [7, 8]. Так, McNulty и соавт. [9] провели оценку компьютерной программы, которая специально разрабатывалась как дополнение к диссекционному анатомическому курсу. Было показано улучшение результатов при тестировании у обучающихся, которые пользовались данной программой.
Работа с искусственными височными костями
В настоящее время альтернативой использования трупных височных костей является диссекция с использованием искусственных височных костей. Преимуществами такой диссекции являются отсутствие риска инфицирования, минимальные требования к организации рабочего места, относительно небольшая стоимость материала, его доступность.
Создано большое количество моделей, много работ посвящено разработке материалов для создания искусственных височных костей, ряд исследований выполнен по оценке подобных моделей, а также знаний, полученных при их применении.
G. Schneider и A. Müler [10] разработали модель височной кости на основе гипсового порошка. Модель была оценена отохирургами на предмет возможности идентификации анатомических структур и оценки общих параметров. Авторы указывают, что с помощью данной модели можно получить первичные навыки сверления и работы на анатомических структурах. Было показано достаточно хорошее определение структур. Авторы подчеркивают, что модель хорошо подходит для начального этапа обучения отохирургии.
K. Schwager, J. Gilyoma [11] разработали модель височной кости на основе сульфата кальция. Для оценки данной модели начинающим хирургам было предложено выполнить стандартные этапы хирургии сосцевидного отростка. Авторы подчеркивают полезность данной модели для понимания и ориентирования в трехмерной анатомии височной кости, во взаиморасположении анатомических структур височной кости. Однако, как указывается в работе, отобразить тонкие структуры лабиринта достаточно проблематично.
Височные кости животных
Некоторые авторы оценили возможность использования височных костей животных для получения хирургических навыков. Так, A. Gurr и соавт. [12] провели диссекцию 10 височных костей свиней. Были оценены такие структуры, как сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, среднее ухо. Диссекция проводилась в строгом соответствии с этапами диссекции на трупных человеческих височных костях. В работе показано, что височная кость свиней имеет принципиально отличающуюся анатомию наружного слухового прохода; также значительные трудности возникли при идентификации сосцевидного отростка, который не имел пневматизации. При этом подчеркивается большая схожесть структур среднего уха свиньи и человека. Таким образом, авторы делают вывод, что височная кость свиньи может быть использована в качестве альтернативы в отношении лишь некоторых аспектов хирургии височной кости, в частности для тренировки вмешательств на слуховых косточках. В другой своей работе A. Gurr и соавт. [13] оценивали височные кости овец. Была показана морфологическая схожесть структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода с человеческой височной костью, хотя у овец некоторые структуры среднего уха значительно меньше в отличие от человека.
Обучение с помощью 3D-модели височной кости
Современный этап развития медицинских знаний неотъемлемо связан с всеобщей компьютеризацией и внедрением в процесс познания мультимедийных устройств. Введение в учебный процесс мультимедийных способов подачи информации, включение в программное обеспечение видео- и звукового сопровождения текстов, высококачественной графики и анимации позволяет сделать программный продукт эффективным дидактическим инструментом, информационно насыщенным и удобным для восприятия благодаря своей способности одновременного представления различных характеристик изучаемого объекта [14].
Виртуальные 3D анатомические изображения значительно расширяют рамки медицинской визуализации и диагностики [15, 16]. Поэтому многие авторы предлагают использовать подобные виртуальные 3D-модели для изучения анатомии височной кости [15, 17, 18].
Одним из больших недостатков использования 3D-модели в обучении является невозможность тактильных ощущений, которые важны при обучении будущего хирурга [1]. В некоторых работах была показана одинаковая или меньшая эффективность 3D-моделей по сравнению с обычными учебными пособиями при получении анатомических знаний.
Ряд исследований были проведены для оценки использования 3D-моделей при изучении анатомии височной кости. Так, D. Nicholson и соавт. [19] создали модель среднего и внутреннего уха на основе магнитно-резонансных томографических изображений височной области. Для оценки данной модели было проведено рандомизированное контролируемое исследование. В нем приняли участие 28 студентов, которые использовали для изучения анатомии уха компьютерную 3D-модель височной кости, и 29 студентов, которые обучались с помощью учебной литературы. Знания оценивали с помощью 15 вопросов. Средний балл в основной группе был 83%, в контрольной - 65%, различия были статистически достоверны (p<0,001).
F. Venail и соавт. [1] провели исследование, в котором приняли участие 142 студента, никогда прежде не изучавшие анатомию височной кости, а также 19 ЛОР-резидентов с 1-го по 5-й год обучения. Каждая группа была разделена на подгруппы. Первой подгруппе обучающихся читали лекционный курс по анатомии височной кости с использованием 3D-модели височной кости, второй - без использования. Все участники нашли данную модель полезной и интересной; наряду с этим были показаны достоверно лучшие результаты в итоговом тестировании в группе, где использовалась 3D-модель помимо лекций. В данном исследовании подавляющее большинство респондентов указали на недостаточную эффективность традиционных форм обучения при изучении анатомии височной кости, наибольшие трудности при этом испытывали ЛОР-резиденты, несмотря на то, что уже имели опыт изучения анатомии данной области. Авторы подчеркивают возможность 3D-модели облегчить обучение ЛОР-резидентов, в том числе улучшить их хирургические навыки.
Важным преимуществом данных систем является схожесть с реальной диссекцией височной кости. Наряду с этим тренировка по выполнению любой хирургической задачи может быть выполнена посредством данного комплекса, одна и та же манипуляция повторена хирургом неоднократно для получения им соответствующего навыка. В ряде работ приводится информация по подобным моделям, а также по их оценке при работе как начинающих, так и опытных отохирургов [28, 29]. Подобный комплекс позволяет допускать ошибки, нарабатывать хирургический опыт без какого-либо вреда для пациентов [30].
E. Neri и соавт. [31] протестировали виртуальную систему для диссекции височной кости, разработанную группой врачей и технологов Европейского союза (IERAPSI - Integrated Environment for the Rehearsal and Planning Surgical Interventions) и созданную на основе КТ-снимков. Было отмечено большое соответствие трехмерной модели реальной височной кости, хорошая цветовая передача при виртуальном сверлении, однако это касалось в большей мере начальных этапов мастоидэктомии (декортикация сосцевидного отростка); при работе в более глубоких слоях отмечено меньшее соответствие реальной работе на височной кости. Авторы указывают, что данный симулятор предназначен для студентов и начинающих хирургов, а также может использоваться опытными хирургами при планировании операций в сложных случаях.
S. O’Leary и соавт. [32] разработали систему для виртуальной диссекции височной кости и изучили, насколько хорошо начинающие хирурги могут ориентироваться в анатомии височной кости и выполнять самостоятельно реальную диссекцию височной кости после работы на данном симуляторе. Было проведено нерандомизированное неконтролируемое неслепое исследование, в котором приняли участие 12 человек. После часовой работы на симуляторе участники были протестированы, после чего приступали к выполнению диссекции на реальной височной кости (кортикальная мастоидотомия). В результате работы с данной программой участники могли хорошо ориентироваться в анатомии височной кости, а также были способны выполнить кортикальную мастоидотомию на трупной височной кости. Авторы указывают, что система для симуляции диссекции височной кости является эффективным методом для изучения хирургической анатомии.
G. Wiet и соавт. [33] разработали виртуальную систему для диссекции височной кости и провели рандомизированное контролируемое мультицентровое слепое исследование, в котором сравнивали эффективность данной системы и классической диссекции височной кости.
В работе было показано отсутствие статистически достоверных различий между двумя указанными способами обучения. Авторы подчеркивают большую заинтересованность отохирургов и начинающих специалистов в развитии и внедрении подобных симуляторов, а также указывают, что необходимы дальнейшие разработки, прежде чем подобные методики будут интегрированы в обучение.
Диссекция височной кости является краеугольным камнем при обучении отохирургии, однако внедрение ее затруднено в связи с ежегодным ростом дефицита височных костей [34, 35]. Отмечается рост числа оториноларингологов по всему миру, желающих обучаться отохирургии [36]. В то же время при использовании только традиционных методов обучения (атласы, монографии и др.) начинающему врачу достаточно сложно овладеть отохирургией. В связи с внедрением в процессы образования мультимедийных устройств определенный интерес представляет движение именно в этом направлении, т.е. разработка и применение новых мультимедийных программ и методик, которые бы позволили максимально эффективно изучать наиболее сложные разделы оториноларингологии.
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы
Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, Москва, Россия, 117152
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Искусственная височная кость
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(3): 95‑99
Представлена технология сборки и основные этапы диссекции на искусственной височной кости. Данный образец искусственной височной кости является отечественным продуктом. Использование данного материала делает возможной отработку основных навыков диссекции, таких как антромастоидотомия, задняя тимпанотомия, декомпрессия лицевого нерва. Искусственная височная кость может быть использована как учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и аспирантов, осваивающих отохирургрические навыки в виде базовых этапов диссекционной работы на сложных структурах височной кости.
Височная кость — парная, одна из самых сложных костей скелета, участвует в образовании основания и боковой стенки свода черепа. В ней располагаются орган слуха и равновесия, внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва [1]. Височная кость состоит из 4 частей: каменистой, барабанной, сосцевидной и чешуйчатой. Строение данной анатомической области ряд авторов оценивают как одно из самых сложных среди костей в организме человека [2]. У практикующих оториноларингологов всегда наблюдался интерес к освоению хирургии данной области как одной из самых сложных в оперативной оториноларингологии. В начале 2000-х годов симуляционные тренажеры или искусственные материалы для развития хирургических навыков были полезной, но весьма абстрактной концепцией. Два десятилетия спустя развитие данных технологий открыло новые возможности для совершенствования отохирургов и сокращения времени их обучения.
Современная высшая школа столкнулась с рядом ограничений в использовании традиционного способа обучения «у операционного стола». В то же время появилась возможность использования новых технологий для моделирования хирургической операции. В связи с этим в последнее время в России и за рубежом отмечен повышенный интерес практикующих специалистов к курсам по диссекции височной кости для повышения отохирургических навыков [3]. Применение эндоскопии, а в ряде случаев хирургическое лечение с использованием синергизма оториноларингологов и нейрохирургов требует все более совершенной техники владения диссекцией и понимания взаимного расположения структур пирамиды височной кости [3]. Достижения научно-технического прогресса, появление высококачественной линзованной оптики, новых материалов и протезов позволяют выполнять высокотехнологичные операции на височной кости с минимальным объемом хирургического вмешательства. Освоение различных типов операций требует детального знания данной структуры и понимания пространственного взаиморасположения основных анатомических структур [4]. В основе обучения отохирургов помимо теоретического базиса очень важно приобретение практических навыков [5]. Безусловно, классические курсы по диссекции височной кости человека останутся «золотым стандартом» в подготовке специалистов в области хирургии среднего и внутреннего уха. Совершенствование техники работы бормашиной, понимание анатомических ориентиров по мере выполнения погружения в структуры данной анатомической области, сосудов и нервов, их топологии в сочетании с теоретическим базисом — наиболее верный путь к формированию пространственного мышления отохирурга.
Существующий тренажер WOXELMEN подходит для данной подготовки. Обладая принципом обратной связи, он дает возможность тактильных ощущений, однако не может полностью заменить тактильных ощущений и механических навыков при работе с искусственным или аутопсийным препаратом. На сегодняшний день спектр искусственных материалов столь широк, что включает как современные синтетические композиты, так и полимеры, которые способны смоделировать ощущения, максимально приближенные к тактильным как во время работы на аутопсийном материале, так и при хирургическом вмешательстве [6].
Современные симуляционные технологии в оториноларингологии развиваются, как и в других медицинских специальностях. Сегодня выбор научных продуктов достаточно широк и представлен различными моделями — от самых простых (в виде механических тренажеров, выполненных из различных силиконовых или пластических материалов, с помощью которых осваиваются отдельные практические навыки: удаление инородных тел из слухового прохода, постановка вентиляционной трубки, наложение трахеостомы) до виртуальных симуляторов. Последние обладают принципом обратной связи и возможностью установки для симуляционной операции данных компьютерной томографии (КТ) конкретного пациента. Это позволяет хирургу выполнить планируемое вмешательство заранее, что минимизирует риски интра- и послеоперационных осложнений. Специальные очки, комплектующие такие симуляторы, позволяют получать пространственное изображение [7, 8].
Ряд научных коллективов предложили для отработки навыков хирургии стремени напечатанную на 3D-принтере готовую височную кость с интегрированной в нее оссикулярной цепью. Полученный комплекс слуховых косточек устанавливают в барабанную полость. Такая модель более трудоемкая в изготовлении и производстве, но она дает возможность усовершенствовать диссекционные навыки отохирурга, а также отдельно получить тактильные осушения на самой небольшой структуре оссикулярного сегмента — стремечке [9]. Однако на такой модели достаточно трудно понять особенности и приобрести навыки хирургической техники работы на подножной пластине. Понимание особенностей удаления ее заднего полюса, предотвращение риска погружения частей фрагментированной подножной пластинки, дефицита перилимфы, попадания крови в преддверие возможны только при наблюдении данного этапа операции в отводную трубку операционного микроскопа либо при самостоятельном манипулировании под тщательным наблюдением опытного отохирурга [9].
В других анатомических работах ряд авторов отмечают большую схожесть височной кости человека и свиньи, в частности основных анатомических структур: оссикулярного комплекса, хода лицевого нерва, сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки. Эти данные подтверждены выполнением спиральной КТ [10]. Другой коллектив авторов [11] рекомендует для отработки практических навыков трансканальной эндоскопической хирургии уха использовать височную кость морской свинки. Наибольшую схожесть с височной костью человека имеют структуры среднего уха, окна лабиринта и оссикуллярный комплекс.
Как правило, на обучающих отохирургических циклах в качестве объекта вмешательства используют аутопсийный материал височной кости человека. В связи с появлением новых технологий и отчасти из-за законодательства по изъятию аутопсийного материала возникла острая необходимость создать искусственную височную кость. Данная возможность появилась благодаря современным технологиям, позволяющим осуществить технический процесс изготовления указанного продукта.
Цель исследования — создание прототипа височной кости человека из искусственных материалов для хирургической диссекции.
Данная работа была выполнена в три этапа: 1) проектная часть, 2) изготовление и сборка кости, 3) выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости.
Проектная часть
Модель предложенной височной кости полностью и в том же масштабе повторяет сложную анатомию височной кости и дает возможность освоить базовые навыки для начинающих отохирургов. Совмещение технологии 3D-печати, литья по выплавляемым моделям и применения материалов, близких по своим физико-механическим свойствам к натуральной височной кости, позволило нам получить данную модель. Для получения компьютерных снимков височной кости мы выбрали пациентов в возрасте от 25 до 50 лет с диагнозом отосклероза, выполнивших данное исследование при подготовке к стапедопластике. Из 50 изученных снимков КТ височной кости были выбраны наиболее показательные с точки зрения нормальной анатомии. При выборе снимков КТ особое внимание было уделено воздушности сосцевидного отростка, четкому ходу канала лицевого нерва, состоянию цепи слуховых косточек, нормальному расположению твердой мозговой оболочки и сигмовидного синуса, синодурального угла.
Изготовление и сборка кости
Височная кость была смоделирована в трех фрагментах таким образом, чтобы плоскости раздела были проведены вдоль хода канала лицевого нерва (рис. 1).
Выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости
Полученную искусственную височную кость устанавливали в трехточечную систему фиксации (рис. 2).
Рис. 3. Этап хирургической диссекции (антромастоидотомия). Выполнено снятие кортикального слоя и вскрытие антрума. Далее производили истончение задней стенки и выполнение задней тимпанотомии (рис. 4). Рис. 5. Этап хирургической диссекции (декомпрессия лицевого нерва). Лицевой нерв вскрыт по его ходу в сосцевидном отростке до шилососцевидного отверстия. Полимерная нить — имитация лицевого нерва. Особенностью работы с искусственной височной костью является максимальная тактильная приближенность ощущений к работе с аутопсийным материалом.
Оценить выполненную диссекцию с точки зрения рентгеноанатомии симуляционной операции можно с помощью КТ височной кости в двух стандартных проекциях и последующего описания полученных снимков врачами-рентгенологами.
В искусственной левой височной кости на снимках КТ отчетливо определяются все 4 части: каменистая, барабанная, сосцевидная и чешуйчатая (рис. 6).
Размеры, форма и соотношение структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также канала внутренней сонной артерии, ямки луковицы яремной вены, ложа сигмовидного синуса и канала лицевого нерва полностью соответствуют анатомии височной кости человека (рис. 7).
Определяются изменения после санирующей операции в виде полости в аттико-антромастоидальной области. Стенки послеоперационной полости ровные. Крыша сохранена, отчетливо визуализируется твердая мозговая оболочка. Стенка мастоидальной части канала лицевого нерва вскрыта, ствол нерва не поврежден (рис. 8).
В заключение следует отметить, что данная модель искусственной височной кости позволяет начинающему отохирургу освоить базисные практические навыки, необходимые для выполнения основных хирургических вмешательств при заболеваниях среднего уха. Учитывая простоту и доступность модели, ее соответствие аутопсийному материалу, можно полагать, что совмещение технологии компьютерного моделирования, печати частей височной кости на 3D-принтере, литья по выплавляемым моделям с последующей сборкой изделия открывает хорошие перспективы в освоении практических навыков для начинающих отохирургов.
Оперативный доступ при операции на ухе - височной кости
Ключевым моментом во всей хирургии и, в особенности, отохирургии/отонейрохирургии является адекватный доступ. Необходимо представить себе действия в анатомически сложной височной кости.
Разработка стандартной последовательности действий при диссекции кости для различных вмешательств на височной кости обеспечит выполнение оптимального доступа для поставленной задачи. Следует избегать соблазна достигнуть намеченную глубже расположенную структуру прежде, чем выполнено выделение сбоку.
При создании узкого глубоко коридора возможна путаница из-за отсутствия ориентиров и, как следствие, повреждение жизненно важных структур. Хотя детали конкретных разрезов и удаления кости будут освещены в других главах, следует придерживаться принципа адекватного выделения.
Авторы рекомендуют использование операционного микроскопа при всех хирургических вмешательствах на височной кости и основании черепа, за исключением первоначальной работы на мягких тканях. Микроскоп должен обладать следующими характеристиками: высококачественная оптика с регулируемым увеличением, линзы с соответствующими фокусными расстояниями, регулируемыми окулярами, вмонтированная камера для фото/видео регистрации, и, наконец, подходящий штатив с возможностью точной настройки.
Микроскоп должен быть подготовлен хирургом до обработки и драпировки. Необходимо проверить настройки диоптрий и убедиться, что блок наблюдения и операционные окуляры имеют одинаковое фокусное расстояние. Микроскоп должен быть сбалансирован, чтобы обеспечить полный диапазон движения с минимальными усилиями.
Перед выполнением заушного разреза нужно выделить сосудистую полоску
при помощи прямого или углового скальпеля Бивера.
Во время операции хирург должен находиться в эргономичном устойчивом сидячем положении, используя стул, который обеспечивает хорошую поддержку спины во время использования микроскопа. Это уменьшает усталость и позволяет избегать проблем со спиной и шеей, связанных с неправильным сидячим положением.
Начало сверления височной кости под микроскопом обеспечивает лучшую освещенность, более четкое представление об анатомии и защиту от костной пыли и ирригации, которые могут нести потенциально смертельные вирусы (гепатит С, ВИЧ, прионы). Использование минимального уровня приемлемого для каждого этапа увеличения обеспечивает максимальное поле зрения и глубину резкости.
Для эффективного и безопасного удаления кости обязательно глубокое знание трехмерных анатомических взаимоотношений (и их вариации) в пределах височной кости, особенно ход лицевого нерва. Лаборатория височной кости—то место, где начинающий хирург должен исследовать сложную анатомию этого органа. Также, лаборатория — это место, где практикующий хирург может повторить необычно выполненное вмешательство.
Для становления опытного хирурга височной кости крайне важно изучение анатомических «указателей» лицевого нерва: места прикрепления двубрюшной мышцы, chorda tympani, заднего и латерального полукружных каналов, наковальни/ямки наковальни, processus cochleariformis, cog (выступ канала лицевого нерва), пирамидального отростка, овального окна, нерва Якобсона, большого и малого поверхностных каменистых нервов, костного гребешка, отделяющего передневерхнюю часть ВСП от задневерхней, и восьмого черепного нерва. Это знание предоставляет хирургу много возможностей для нахождения нерва вдали от места, вовлеченного в патологический процесс.
Лицевой нерв должен быть прослежен в области патологического процесса. Когда лицевой нерв выделяется, в случае прямого доступа к оболочке, кость, лежащая над нервом, истончается как «яичная скорлупа», и затем этот тонкий слой кости тщательно отделяется от оболочки. Эта последовательность диссекции уменьшит вероятность повреждения лицевого нерва.
Лицевой нерв должен быть рассмотрен как желанный ориентир, постоянно идентифицируемый во время всех вмешательств на височной кости. Использование электромиографии для мониторинга лицевого нерва - полезный инструмент, информирующий хирурга во время диссекции о непосредственном нахождении на нерве или его оболочке. Такой контроль не является заменой знания анатомии или надлежащей техники при поиске нерва во время диссекции кости.
Опасения по поводу лицевого нерва и нежелание его идентификации делают непреднамеренное его повреждение более вероятным. То же самое верно для внутренней сонной артерии при выполнении сложных вмешательств на основании черепа. Идентификация этого важного сосуда далеко от зоны, включенной в патологический процесс, и достижение проксимального и дистального контроля являются необходимыми условиями для начала диссекции по ходу опухоли.
а - Мастоидэктомия. Инфильтрация заушной борозды 1% лидокаином с адреналином 1:100000.
б - Мастоидэктомия. Заушный разрез выполняется на 6-8 мм кзади от заушной складки.
Для предупреждения травмы лицевого нерва разрез не продолжается также книзу, как и у взрослых.
в - Разрез мягких тканей до височной фасции.
г - Фасция разрезается и разводится в стороны. Обнажается кость.
Читайте также: