Показания и методика временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

Обновлено: 03.05.2024

Показания для электрокардиостимуляции (ЭКС) при АВ-блокаде

Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) показана в случаях симптоматической брадикардии, обусловленной как АВ-блокадой, так и СССУ. Вопрос о целесообразности ее проведения должен рассматриваться и при отсутствии симптомов у пациентов с АВ-блокадой высокой степени или длительными паузами в активности синусового узла.

Двухкамерная стимуляция (режим DDD) позволяет сохранить положительный гемодинамический эффект нормальной синхронизации работы предсердий и желудочков и, при сохраненной функции синусового узла, адекватный хронотропный ответ на нагрузку. У пациентов с нарушением функции синусового узла применяются системы, адаптирующие частоту стимуляции к физиологическим потребностям организма, меняющимся во время нагрузки (режимы DDDR/VVIR).

Современные искусственные водители ритма (ИВР) сердца имеют небольшие размеры и характеризуются высокой надежностью и длительным сроком службы источника питания. Обычно они имплантируются над большой грудной мышцей. Электроды проводятся в сердце через подключичную вену (v. subclavia) или латеральную подкожную вену руки (v. cephalica). Наиболее частым послеоперационным осложнением является инфекция.

Вероятность повреждения современного искусственного водителя ритма (ИВР) вследствие электромагнитного воздействия бытовых приборов или средств электронного контроля невелика. При проведении кардиоверсии, диатермии, МРТ и лучевой терапии необходимо соблюдать осторожность.

Искусственный водитель ритма (ИВР) сердца генерирует электрические импульсы, которые вызывают деполяризацию и сокращение миокарда. Импульсы проводятся к сердцу посредством трансвенозных или (гораздо реже) эпикардиальных электродов (в настоящее время создан миниатюрный беспроводной ИВР, который чрескожно устанавливается непосредственно в полость ПЖ).

Первый искусственный водитель ритма (ИВР) был имплантирован в 1958 г. В дальнейшем быстрое развитие технологий и возрастающее осознание пользы ЭКС способствовали тому, что ИВР стали столь широко распространены. Постоянная ЭКС применяется у пациентов всех возрастов - от новорожденных до лиц старше 100 лет.

Имеются международные рекомендации по показаниям к имплантации ИВР, часть из которых представляются трудными для интерпретации. Показания, приведенные ниже, в основном согласуются с упомянутыми рекомендациями.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при полной атриовентрикулярной блокаде

а) Синкопальные и предсинкопальные состояния. Наиболее частой причиной имплантации ЭКС является необходимость предотвращения рецидивов синкопальных или предсинкопальных состояний, обусловленных полной АВ-блокадой. Единственный такой эпизод является достаточным основанием для вмешательства, и так как следующий подобный случай может привести к серьезным травмам или летальному исходу, промедление недопустимо. Вопрос об имплантации ИВР должен рассматриваться даже в отношении пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, поскольку данное вмешательство предохранит от травм и позволит сохранить самостоятельную жизнедеятельность.

б) Одышка и сердечная недостаточность. Полная блокада сердца может привести к уменьшению сердечного выброса и тем самым - к появлению или усугублению одышки при физической нагрузке, а иногда и к сердечной недостаточности.

в) Прогноз. Без постоянной ЭКС пациенты с полной блокадой сердца имеют плохой прогноз. После имплантации устройства ожидаемая продолжительность жизни больного близка к таковой у населения в целом, хотя пациенты с ИБС или сердечной недостаточностью имеют менее благоприятные перспективы.

Соображения прогноза также делают необходимым рассмотрение вопроса о целесообразности имплантации ИВР в отношении бессимптомных пациентов с полной АВ-блокадой, особенно когда частота сокращений желудочков составляет 40 уд./мин или менее. Кроме того, предотвращая первый синкопальный эпизод, постоянная ЭКС позволяет предотвратить и серьезную травму.

г) Ширина комплексов QRS. Узкие желудочковые комплексы при наличии полной АВ-блокады указывают на то, что нарушение проводимости произошло на уровне АВ-узла, а вторичный водитель ритма, в отличие от инфранодального (подузлового), т.е. дистального блока находится в пучке Гиса, и его активность, вероятнее всего, будет достаточной для поддержания относительно высокой частоты сокращений желудочков. Однако на практике у пациентов с узкими комплексами QRS на фоне полной АВ-блокады также наблюдаются обмороки и нарушение толерантности к физической нагрузке, что требует проведения постоянной ЭКС.

д) Врожденная блокада сердца. Врожденная блокада сердца, т.е. полная АВ-блокада, которая обнаруживается в младенческом или детском возрасте и не связана с приобретенным заболеванием, часто рассматривается как доброкачественная. Это неверно. У пациентов развиваются соответствующие симптомы, и они могут внезапно умереть. Если блокада сердца вызывала появление симптомов, показана постоянная ЭКС.

У лиц молодого возраста при наличии бессимптомной врожденной блокады сердца необходимо сопоставить риск воздержания от имплантации ЭКС и вероятность осложнений, связанных с несколькими десятилетиями постоянной ЭКС. Есть целый ряд подтвержденных факторов риска: ЧСС менее 50 уд./мин в дневное время суток, широкие комплексы QRS, паузы в ритме сердца продолжительностью более 3 с, частые желудочковые экстрасистолы и недостаточная хроно-тропная реакция в ответ на физическую нагрузку. У пациентов без ЭКС обязательным является регулярное проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ и проб с дозированной физической нагрузкой. У пожилых лиц с врожденной блокадой сердца пороговые требования к имплантации ЭКС должны быть ниже.

е) Нервно-мышечные заболевания. Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями (такими как миотоническая мышечная дистрофия, конечностно-поясная мышечная дистрофия и перонеальная мышечная атрофия) при наличии АВ-блокады высокой степени показана имплантация ЭКС, что связано с высоким риском внезапной смерти. В действительности вопрос о применении постоянной ЭКС должен быть рассмотрен при любом виде АВ-блокады и вне зависимости от наличия симптомов, что обусловлено высоким риском быстрого прогрессирования нарушений проводимости вплоть до полной блокады сердца.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при атриовентрикулярной блокаде II степени

АВ-блокада типа Мобитц 2 часто прогрессирует до полной АВ-блокады. Тактика ведения пациентов с АВ-блокадой типа Мобитц 2 такая же, как и при полной АВ-блокаде.

В результате ряда исследований было опровергнуто ранее существовавшее мнение о том, что АВ-блокада типа Мобитц 1 (Венкебаха) является доброкачественной. Оказалось, что частота возникновения соответствующих симптомов, прогноз и положительные результаты применения постоянной ЭКС такие же, как и у пациентов с блокадой типа Мобитц 2. Тем не менее известно, что у молодых лиц с транзиторными и часто ночными периодами Венкебаха АВ-блокада типа Мобитц 1 обусловлена повышенным тонусом блуждающего нерва. В этих случаях она доброкачественна и кардиостимуляции не требуется. Взрослые пациенты, демонстрирующие устойчивые периоды АВ-блокады с феноменом Венкебаха в дневное время, требуют рассмотрения вопроса об имплантации ЭКС, если только они не занимаются интенсивными физическими тренировками.

В таких случаях их АВ-блокада может быть обусловлена повышенным тонусом парасимпатической нервной системы.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при атриовентрикулярной блокаде I степени

АВ-блокада I степени обычно не является показанием для ЭКС. Если у пациента с АВ-блокадой I степени наблюдаются обмороки, то вполне возможно, что симптомы обусловлены преходящим усугублением нарушения проводимости до блокады II-III степени. Однако пока это не подтверждено (например, с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ), имплантация ЭКС не показана.

В исключительных случаях интервал PQ бывает столь велик, что зубец Р обнаруживается сразу после предшествующего комплекса QRS. Такая ситуация может привести к тем же последствиям, что и «синдром кардиостимулятора», при котором показана двухкамерная ЭКС.

Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рекомендации больным с имплантированным кардиостимулятором

Кардиостимулятор – это медицинский прибор, который поддерживает ритм сердца в нормальном режиме. Операция по установке кардиостимулятора показана тем, у кого наблюдается слишком медленный ритм сердца или присутствует блокада между предсердиями и желудочками (антриовентикулярная блокада).

Операция по имплантации кардиостимулятора является малоинвазивной и может выполняться в условиях операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом для мониторинга всех действий кардиохирурга. Для обезболивания применяется местная анестезия.

1. Врач пунктирует подключичную вену и закрепляет в ней интродьюсер, через который продвигает в просвет верхней полой вены электрод.

2. Далее под контролем рентгеноборудования электрод продвигается в правое предсердие или правый желудочек и закрепляется на стенке сердечной камеры. Если имплантируемый кардиостимулятор двух- или трехкамерный, то таким же образом выполняется и имплантация других электродов.

3. После фиксации электродов врач выполняет несколько проб для измерения порога возбудимости, на которые сердце отвечает сокращениями.

4. После получения хорошего графика ЭКГ, полученного с установленных электродов прибора, электроды фиксируются окончательно, и под кожей в подключичной области или под грудной мышцей выполняется «карман» для имплантации корпуса кардиостимулятора.

5. После введения прибора в «карман» и подключения к нему электродов ткани зашиваются.

В общей сложности такая методика операции по имплантации кардиостимулятора занимает не более одного часа.

Некоторое время после имплантации кардиостимулятора пациент может ощущать незначительное неудобство и болезненные ощущения в месте установки прибора. Также на месте введения прибора может образовываться гематома. У некоторых больных возможно повышение температуры тела. Все эти неприятные ощущения устраняются или самостоятельно, или при помощи симптоматической терапии. Как правило, больным после имплантации кардиостимулятора назначается профилактический курс приема антибиотиков. Уже в первый же день после операции большинство больных могут вставать с постели, а через неделю – возвращаются к привычному ритму жизни. Приступать к работе разрешается через 2 недели.

После установки кардиостимулятора больной в целом может вести привычный образ жизни. Большинство разнообразных приборов, оборудования и устройств, окружающих нас дома или на рабочем месте, не влияет на работу кардиостимулятора и может использоваться с минимальными мерами предосторожности или без них. Современные кардиостимуляторы достаточно хорошо защищены от внешних магнитных, электрических и электромагнитных воздействий, встречающихся в повседневной жизни.

Ограничений по питанию у пациентов с кардиостимуляторами нет. Необходимо следовать рекомендациям врача исходя из состояния здоровья и возможной диеты. Вождение транспорта также возможно без ограничений. Однако, необходимо соблюдать правила безопасности и не касаться высоковольтных проводов или проводов электрической системы автомобиля.

В первые три месяца после имплантации желательно ограничить движения рукой со стороны имплантации, избегая резких подъемов выше горизонтальной линии и резких отведений в сторону.

Пациенты с кардиостимуляторами могут заниматься любыми видами спорта, если нет ограничений по состоянию здоровья. Однако есть виды спорта, которых необходимо избегать:

• Контактные виды спорта (такие, как каратэ или футбол). При этих видах спорта есть угроза вызвать удар по области имплантированного кардиостимулятора. Удар, как правило, не может причинить вреда Вашему устройству, но может повредить ткани над кардиостимулятором.

• Стрельба из ружья или винтовки. Не стоит прикладывать приклад ружья в область плеча, где имплантирован кардиостимулятор. Отдача выстрела может привести к травме поверхностных тканей над кардиостимулятором.

• От подводного плавания, ныряния на любую глубину, дайвинга также желательно воздержаться. Разрешается заниматься обычным плаванием.

В любом случае, во время занятий физическими упражнениями необходимо ориентироваться на собственное самочувствие, и прекращать занятия сразу же, как возникнут тревожные симптомы или усталость.

Имплантируемый кардиостимулятор, как правило, не мешает обычной трудовой деятельности пациента. Можно работать по дому или на участке, использовать инструмент, в том числе электроинструмент, при условии его исправности (чтобы не было поражения электрическим током). Следует ограничить применение перфораторов и электродрелей, а также газонокосилок.

Существуют некоторые ограничения по использованию кардиостимуляторов и сотовых телефонов. Рекомендуется располагать телефон на расстоянии не менее 30 см от стимулятора и держать его у уха, противоположного стороне, на которой находится кардиостимулятор. На себе носить сотовый телефон не рекомендуется.

Кардиостимулятор не ограничивает человека в передвижении, и возможно планировать свои поездки на длительный период времени. Средства контроля в магазинах и аэропортах («рамки») испортить стимулятор не могут, однако желательно сократить пребывание в зоне их действия до минимума, так как магнитное поле оказывает влияние только непосредственно в момент прохода через «рамку». Необходимо будет предъявить свое удостоверение (карта пациента) на контрольно-пропускных пунктах в аэропортах, вокзалах, чтобы при необходимости выполнили ручной досмотр.

Однако во избежание сбоев в работе прибора следует соблюдать некоторые важные правила:

• запрещается выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ)
• запрещается использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т. д.)
• необходимо избегать контакта с сильными электромагнитными источниками: линиями высоковольтных передач, телевизионными вышками, ретрансляторами.

Проверка ЭКС

Первая проверка проводится через 1,5-3 месяца после операции. За это время формируется хронический порог стимуляции, то есть становится возможной окончательная регулировка энергетических параметров стимуляции и можно проводить коррекцию параметров частотной адаптации. В течение первого года желательно провести проверки через 6 и 12 месяцев после операции. Это позволит убедиться в правильности подбора параметров стимуляции и лечебных функций. Далее, при отсутствии жалоб, больной может проходить контрольные осмотры один или два раза в год.

По мере приближения к окончанию срока службы аппарата (7-8 лет), который определен временем разрядки батареи, интервалы между проверками должны укорачиваться, особенно в тех случаях, когда больной «стимуляторзависимый» (собственный ритм сокращений сердца менее 30 в минуту). Важно не пропустить время рекомендуемой замены ЭКС. Обычная проверка ЭКС в кабинете врача включает: регистрацию электрокардиограммы и определение параметров стимуляции с помощью специальных приборов. После проверки может потребоваться перепрограммирование ЭКС, для того чтобы стимуляционная терапия соответствовала состоянию пациента.

Досрочный визит к врачу должен состояться при появлении таких жалоб:

• снижение частоты пульса
• признаки воспаления в области имплантации прибора: покраснение, отек, боль
• появление новых приступов головокружения или обморока.

Таким образом, после установки кардиостимулятора больной в целом может вести привычный образ жизни, однако во избежание сбоев в работе прибора следует соблюдать некоторые правила и проходить регулярное медицинское обследование.

Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР) ) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

Показания

Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.

Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.

Купирование тахикардии: учащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.

Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.

Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.

АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.

Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Противопоказания

• Отсутствие хорошего венозного доступа

• Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1, 8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.

Методика

Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.

Место пункции

Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.

Положение больного

Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.

Катетеризация

Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.

Проверка

После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.

Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.

При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.

Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции

Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.

Рентгенография грудной клетки

После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.

При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.

Наблюдение

Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.

Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.

Осложнения

Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.

Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.

Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.

Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Наружная электрокардиостимуляция

При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.

В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.

Показания и методика временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

Обычно для временной электрокардиостимуляции (ЭКС) используют трансвенозный доступ, однако в экстренной ситуации в течение короткого времени стимуляция может проводиться и через накожные электроды.

Трансвенозная временная ЭКС является довольно простой процедурой. Тем не менее осложнения встречаются достаточно часто, поскольку в экстренных обстоятельствах процедура порой проводится бесконтрольно, неопытным персоналом. Перед проведением манипуляции необходимо тщательно оценить ее необходимость.

Временная чрескожная и чреспищеводная электрокардиостимуляция. Первые попытки чрескожной ЭКС предпринимались много лет назад, однако обычно были безуспешны, а сама процедура сопровождалась выраженным дискомфортом вследствие стимуляции скелетных мышц.

Недавно в этом направлении был достигнут заметный успех благодаря применению накожных электродов с большой площадью поверхности и использованию электрических импульсов, имеющих значительно большую продолжительность, чем при эндокардиальной стимуляции (20-40 мс).

Чрескожные ЭКС последнего поколения работают в режиме «по требованию» и генерируют импульсы с максимальным током в области приложения стимулов 150 мА. Один электрод накладывается на переднюю поверхность грудной клетки, а другой прикрепляется сзади, над правой лопаткой. Стимуляция чаще всего приводит к одновременной активации предсердий и желудочков.

Анализируя ЭКГ, не всегда можно понять, стимулируется ли сердце, что может потребовать мониторирования артериального пульса.

При чреспищеводной ЭКС необходимо использовать импульсы большой продолжительности (10 мс). Успешнее достигается стимуляция предсердий, чем желудочков.

Чрескожная и чреспищеводная ЭКС (как и трансвенозная) с невысокой вероятностью оказываются эффективными после длительного периода остановки сердца.

Показания для временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

а) Временная электрокардиостимуляция при инфаркте миокарда:
1. АВ-блокада II или III степени на фоне острого ИМ передней локализации.
2. АВ-блокада II или III степени на фоне острого ИМ нижней локализации, но только при наличии артериальной гипотензии, желудочковой тахиаритмии или частоте сокращений желудочков ниже 40 уд./мин.
3. Остановка синусового узла или редкий ритм из АВ-соединения, сопровождающиеся соответствующими симптомами.

б) Временная электрокардиостимуляция при хроническом заболевании проводящей системы сердца. Временная ЭКС может потребоваться как мера первой помощи пациентам, недавно перенесшим синкопальное состояние, вызванное хроническим заболеванием синусового узла или АВ-соединения, которым затем будет имплантирован постоянный ЭКС. Пациентам с редкими эпизодами брадикардии, ожидающим имплантации ЭКС, проводить временную кардиостимуляцию не следует.

в) Временная электрокардиостимуляция при тахикардии. Стимуляция может успешно применяться для купирования АВ-реципрокных тахикардии, ТП или ЖТ. При синдроме брадикардии-тахикардии временную стимуляцию следует использовать для подстраховки на время проведения кардиоверсии по поводу суправентрикулярных аритмий.

Установка трансвенозного электрода для электрокардиостимулятора (ЭКС):
a, b -в правое предсердие (ПП) формируется петля;
с - петля продвигается к трехстворчатому клапану (пунктирный овал);
d - убедиться в том, что электрод действительно находится в ПЖ, можно, продвинув его в легочную артерию; е - затем электрод устанавливается в области верхушки правого желудочка (ПЖ);
f - характерная картина нахождения электрода в коронарном синусе.

Методика временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

Методика установки временного электрода для стимуляции желудочков сходна с таковой при постоянной кардиостимуляции, однако в таком электроде стилет отсутствует, а применения разрывного интродьюсера не требуется. Электрод подсоединяется к наружному генератору, работающему на автономном источнике питания.

Альтернативой подключичному венозному доступу для временной кардиостимуляции служит пункция бедренной вены. При условии, что пульсация близлежащей бедренной артерии легко определяется пальпаторно, этот метод очень прост и занимает мало времени. Однако бедренным доступом следует пользоваться лишь в экстренных ситуациях, для непродолжительной стимуляции, поскольку позиция электрода нестабильна, а риск венозного тромбоза достаточно высок. Бедренная вена залегает медиальнее бедренной артерии. Надавливание на живот вызывает расширение бедренной вены, что намного облегчает пункцию.

Стимуляция. После достижения стабильного положения электрода его дистальный и проксимальный полюса необходимо подсоединить к катоду (-) и аноду (+) стимулятора соответственно. При обратном подключении полюсов порог стимуляции будет намного выше.

Затем необходимо определить порог стимуляции. Он должен быть менее 1,0 В (следует учесть, что генератор наносит импульсы продолжительностью 1 или 2 мс). В некоторых моделях временных ЭКС предусмотрена возможность регулирования продолжительности импульса: более короткие импульсы влекут за собой увеличение порога стимуляции и не должны использоваться для временной кардиостимуляции.

Иногда в экстренных ситуациях приемлемой можно считать такую позицию электрода, когда порог стимуляции не является оптимальным. В ряде случаев пациент становится «стимулятор-зависимым». В этих обстоятельствах поиск оптимального положения электрода может быть весьма рискованным, поэтому на время репозиции электрода может потребоваться введение второго электрода (например, через бедренную вену).

Чтобы предотвратить смещение уже установленного электрода, крайне важно плотно подшить его к коже у места входа. В течение первых нескольких дней после установки электрода порог стимуляции часто возрастает до 2-3 В. Порог стимуляции следует контролировать ежедневно. В зависимости от измеренной величины необходимо корректировать амплитуду стимулов, которая должна быть как минимум в 2 раза выше пороговой. Контроль состояния источника питания и соединения электрических контактов также должен быть ежедневным.

Можно только удивляться, насколько часто соединения между стимулятором и электродом, от которых может зависеть жизнь пациента, оказываются нарушенными или неплотно закрепленными!

Неинвазивная чрескожная ЭКС. После первых двух спайков стимулов не следуют навязанные комплексы QRST, что свидетельствует об отсутствии электрического захвата желудочков.
В остальных спайках можно видеть захват желудочков. Важно убедиться, что электрический захват сопровождается механическим захватом желудочков, что можно оценить по наличию пульсовой волны.

Учебное видео катетеризации подключичной вены

Кардиостимулятор сердца: плюсы и минусы, как проходит операция, жизнь после установки ЭКС

Из стать вы узнаете плюсы и минусы кардиостимулятора, показания и противопоказания, особенности установки ЭКС для пожилых пациентов, стоимость процедуры, прогноз.

Что такое кардиостимулятор, принцип работы

Кардиостимулятор – это медицинский прибор, который при установке навязывает нормальный ритм сердечной мышце при блокаде передачи импульсов от синусового узла к другим отделам органа или поддерживает редкий ритм, недостаточный для нормальной жизни человека.

Как правило, кардиостимулятор сердца – малогабаритный аппарат весом до 45 граммов, который работает на батарейках без их замены от 5 до 15 лет. Принцип работы электрокардиостимулятора – генерация внешних электроимпульсов для гарантии нормального сокращения сердечной мышцы. Частотно-адаптивные ЭКС нового поколения дополнительно снабжены сенсорными датчиками, которые подстраиваются под изменение частоты дыхания, температуры тела, стрессовые ситуации.

Есть кардиостимуляторы с дефибриллятором. Последние модели способны неинвазивно менять параметры работы с помощью специальных приспособлений. Чип, вмонтированный в ЭКС, анализирует естественные сигналы миокарда, синхронизирует их и передает сердечной мышце для нормализации ее работы. Проводники, которые вживляют под эндокард, оборудованы электродами с металлическими наконечниками, которые собирают данные о сердечной активности, генерируя на их основе импульсы только в случае необходимости. Асистолия или критическое замедление ритма заставляет кардиостимулятор работать в постоянном режиме с частотой, заданной при его имплантации. Если внезапно восстанавливается автоматизм сердца, кардиостимулятор переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях возможна временная электрокардиостимуляция. Иногда электроды прибора накладывают непосредственно на грудную клетку для трансторакальной работы. Есть еще и чреспищеводная временная установка аппарата, но используют ее очень редко. Процедура установки ЭКС болезненна, требует обезболивания.

Классификация искусственных водителей ритма

Каждый кардиостимулятор имеет свои плюсы и минусы. Существует несколько разновидностей ЭКС:

1. Однокамерный – стимулирует сокращения только в одной из камер сердца: предсердии или желудочке, полностью потребность в физиологическом ритме не удовлетворяет, устанавливается в правом желудочке при постоянной мерцательной аритмии. К недостаткам относится то, что предсердия продолжают работать в своем ритме, поэтому при совпадении предсердных сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови.
2. Двухкамерный – с размещением электродов в двух камерах сердца: генерируемый импульс поочередно вызывает физиологическое сокращение предсердий, желудочков. Такой водитель ритма индивидуально подбирает режим частоты, что адаптирует пациента к физическим нагрузкам.
3. Трехкамерный ЭКС – инновационная, дорогостоящая разработка. Водитель ритма располагается в правом предсердии и желудочках, используется для купирования тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности, ригидном синусовом ритме.

Для понимания, как работает кардиостимулятор, имеет значение буквенная аббревиатура. Первая буква кода на аппарате обозначает ту камеру сердца, которую способен стимулировать аппарат. Вторая буква – это полость, с которой прибор может считывать электроактивность. Третья – наличие триггерного (синхронизированного с физиологической активностью сердца) режима. Кодирование буквой «D» говорит об ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца, которые работают одновременно в двух режимах. Буква «О» характеризует «асинхронный» ритм с частотой импульсов, которая задана при имплантации.

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – это мини-версия электрокардиостимулятора, который применяют при остановке сердца. Устройство напрямую связано с миокардом, поэтому для его запуска нужен минимальный разряд. Прибор доказал свою эффективность при внезапной остановке сердца, у пациентов с фибрилляцией и желудочковой тахикардией. Суть системы – имплантация под эндокардом пациента аппарата, оснащенного аккумулятором длительного заряда, который располагают в подкожно-жировой клетчатке на груди. С его помощью проводят мониторинг сердечной деятельности на постоянной основе, параметров сократимости, лечение, если возникает угроза жизни из-за нарушения ритма.

Показания и возрастные противопоказания

Что касается относительных показаний для установки кардиостимулятора, это: AV-блокада II-III степеней без изменения самочувствия пациента, предобмороки, обмороки, связанные с блокадой импульсов без связи с желудочковой тахикардией или аритмией неустановленной этиологии, выраженная недостаточность кровообращения при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда.

Возрастных ограничений для имплантации прибора нет, ограничением считается необоснованность оперативного вмешательства.

Особенности имплантации кардиостимулятора у пожилых

Поскольку возрастных ограничений нет, кардиостимулятор сердца устанавливается и пожилым пациентам. Единственное «но» – повышенный риск отторжения аппарата из-за иммунной реакции организма на чужака. Возрастает уровень сложности установки кардиостимулятора при атеросклерозе, сахарном диабете второго типа. Удлиняются сроки процедуры имплантации, Нагноение раны не зависит от возраста. Врач выбирает кардиостимулятор для конкретного пациента с учетом всех плюсов и минусов конструкции, а также, коррелируя имплантацию физиологическими особенностями организма. Суть – выбор наиболее безопасного варианта.

Как жить после электрокардиостимулятора?

Имплантация кардиостимулятора малотравматична. Пациента выписывают из стационара на третьи, реже – на пятые сутки после проведенной операции. Этих дней достаточно, чтобы оптимально настроить прибор, исключить послеоперационные осложнения. Помимо этого, во время госпитализации либо отказываются от приема антиаритмических препаратов совсем, либо подбирают оптимальную дозировку лекарств.

После выписки в течение месяца или чуть больше в месте установки кардиостимулятора может ощущаться легкое пощипывание кожи. Это непривычные еще микроразряды, возбуждающие ткани. Если этот дискомфорт не проходит самостоятельно, требует перепрограммирование прибора. Период восстановления после имплантации не более двух недель. В течение первой недели профилактически назначают антиаритмики. В этом случае следует избегать психоэмоциональных и физических перегрузок.

Через две недели человек возвращается к привычной жизни. Молодые женщины могут зачать и выносить малыша. Есть всего нескольку табу при установленном ЭКС: работа с вибрирующим инструментом, высокочастотными нагревательными приборами, электроуглеродной сваркой, индукционными печами, электромагнитными аппаратами, линиями высокого напряжения, на радио- и телебашнях.

После выписки из стационара обязательно нужно: принимать назначенные лекарства, соблюдать график посещений врача для проверки работы кардиостимулятора, при себе постоянно иметь карточку пациента с кардиоимплантом. Спустя три или шесть месяцев (по решению доктора), а далее – ежегодно, пациент обязан проходить контрольный осмотр у врача с целью оценки необходимости перепрограммирования аппарата.

Проверка ЭКС многоуровневая: анализ положения электродов, оптимальности программы, заряда батареек, прогноз даты замены источника питания, корректировка возникших осложнений, обучение пациента. По мере изнашиваемости батареек частота визитов к врачу возрастает. Для пациентов с ИКД рекомендуется водить авто с осторожностью, не допускать контакта мобильного телефона и импланта в части расположения гаджета, предупреждать о наличии кардиостимулятора проверяющих в аэропортах, магазинах (сканирующие рамки).

С кардиоимплантом запрещено проведение МРТ и других медицинских исследований, которые включают использование электрокаутера, диатермии, наружного дефибриллятора, ультразвуковой литотрипсии, радиочастотной абляции, лучевой терапии.

Кардиостимулятор не является препятствием к длительным перелетам, путешествиям. Для безопасности следует соблюдать следующие правила: поездку в дальние страны можно планировать не ранее трех месяцев после операции, перед этим нужен инструктаж по поведению в случае поломки кардиостимулятора. Необходимо сообщить туроператору о наличии аппарата, оформить страховку. Если планируется путешествие за рулем автомобиля, лямки ремня безопасности рекомендовано обмотать полотенцем для минимизации давления на место имплантации прибора.

У пациентов с ЭКС нет ограничений в диете, принятия алкоголя, но карта пациента с водителем ритма обязан всегда быть при себе. По приезде на место необходимо найти несколько медучреждений, расположенных неподалеку, где могут оказать экстренную помощь при необходимости.

Что касается секса, то через пару недель после установки кардиостимулятора половая жизнь входит в привычное русло. Пациенты с ЭКС могут заниматься спортом за исключением: футбола, волейбола, гандбола, баскетбола, боевых искусств, плаванья с аквалангом, спортивной стрельбы.

Сауна с кардиостимулятором – предмет споров. Одни категорически против парной, другие говорят о том, что через три месяца реабилитации пациент ведет обычный образ жизни. Поскольку вопрос спорный, лучше не рисковать.

Возможные осложнения после операции

Имплантация искусственного водителя сердечного ритма – операция, поэтому может давать ряд осложнений. В процессе оперативного вмешательства – это:

• прободение стенки миокарда;
• кровотечение из вен;
• пневмоторакс;
• тромбоз подключичной вены.

В период восстановления:

• вторичное инфицирование;
• развитие эндокардита;
• смещение проводника;
• формирование синдрома электрокардиостимуляции;
• редко после установки ИКД возможна генерация разрядов при нормальном ритме или отсутствие кардиоверсии, когда это необходимо (миграция электрода, разряд блока питания).

Симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью – это высокая температура, воспаление операционного рубца: покраснение, пастозность, болевой синдром, выделение жидкости, гноя. Могут возникнуть непонятные ощущения в области кардиостимулятора, затрудненное дыхание, головокружение, предобморочное состояние, обморок.

Не исключена усталость, непереносимость привычных физических усилий, сонливость, загрудинный дискомфорт, навязчивая икота, отек ног, тахикардия или наоборот – урежение ритма.

Такая симптоматика возникает в течение первых суток после установки кардиостимулятора и связана с миграцией электродов. Необходима ЭКГ и синхронизация функций.

Прогноз

Установка кардиостимулятора продлевает жизнь человека, улучшает ее качество, позволяет избежать инвалидности, сохранить работоспособность. Только в случае полной зависимости больного от кардиостимулятора заходит речь об инвалидности. В этом случае пациент направляется на МСЭ, где оценивается его состояние здоровья, степень нарушения кровообращения, сердечная недостаточность. Все подтверждается результатами ЭКГ, ЭхоКГ, Холтером.

Стоимость установки кардиостимулятора в Москве

Стоимость установки ЭКС в клиниках Москвы от 60-125 тысяч рублей. Стоимость кардиостимулятора – 160-850 тысяч рублей (зависит от типа устройства).

Читайте также:

  
• Дифференциальный диагноз дерматопатического лимфаденита. Потница и ее причины
  
• Висциновые фильтры, электрофильтры от пыли. Электростатический пылеосадитель
  
• Операция Гохмана при эпикондилите плеча и ее эффективность
  
• Гематома глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз
  
• Реакции пульпы на подготовку протезного ложа для пластмассового протеза