Плоскоклеточный рак гортани с ларингоцеле - лучевая диагностика

Обновлено: 15.05.2024

Плоскоклеточный рак гортани - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Плоскоклеточный рак (ПКР), возникающий в слизистой оболочке собственно гортани (глоттис)
• В голосовых связках, передней и задней комиссуре

б) Визуализация:
• Обычно диагноз уже известен во время исследования:
о Методы визуализации важны для оценки распространения опухоли в преддверие гортани или подсвязочное пространство, инвазии хряща, лимфоузлов
• Опухоли небольшого размера могут быть плохо различимы на КТ с КУ/МРТ
• ПКР обычно возникает в передних отделах истинных голосовых связок и/или в передней комиссуре
• Редко метастазирует в лимфоузлы, обычно на поздних стадиях
• КТ с КУ: инфильтративное или экзофитное образование, накапливающее контраст
• КТ с КУ не так подвержена артефактам от движения по сравнению с МРТ; выполняется при малой глубине дыхания для лучшей визуализации голосовых связок
• МРТ для определения инвазии хряща, когда КТ с КУ не позволяет дать однозначный ответ
• ПЭТ: фиксация ФДГ в опухоли (зарезервирован для поздних стадий)

(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется экзофитное объемное образование правой голосовой связки, накапливающее контраст. Передняя и задняя комиссура не изменены. Склероз правого черпаловидного хряща не является специфичным признаком, и может быть обусловлен как перихондритом, так и опухолевой инвазией. Стадия опухоли: Т1а.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ определяется опухоль (ПКР) в левой голосовой связке, передней комиссуре и передней трети правой голосовой связки. Левый черпаловидный и щитовидный хрящи склерозированы, однако признаки деструкции или пенетрации хряща не определяются. Стадия опухоли в этом случае была определена как T1b согласно данным томографического исследования. (Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется массивное объемное образование с изъязвлениями (ПКР) обеих голосовых связок и передней комиссуры. Обе пластинки щитовидного хряща склерозированы, со стороны их внутренней поверхности видны эрозии, что позволяет повысить стадию опухоли до Т3.
(Справа) При МРТ Т1ВИ С+ FS в аксиальной проекции у пациента, ранее получавшего лечение по поводу ПКР правой голосовой связки, у которого возник рецидив опухоли, подтвержденный при биопсии, визуализируется новообразование накапливающее контраст, распространяющееся в перстневидный хрящ справа, прободающее щитовидный хрящ В и прорастающее в подподъязычные мышцы (стадия Т4а).

в) Дифференциальная диагностика:
• Желудочно-пищеводный рефлюкс (рефлюксная болезнь)
• Хондросаркома гортани
• Поражение гортани при ревматоидном артрите
• Аденокистозный рак гортани

г) Патология:
• Выраженная связь с курением и употреблением алкоголя
• Кератинизирующий высоко- или умеренно дифференцированный ПКР

д) Клинические особенности:
• Намного чаще заболевают мужчины, обычно >50 лет
• Часто обнаруживается на ранней стадии Т, т. к. вызывает появление симптомов (охриплость, изменение голоса)
• Т1: лучевая терапия или лазерная хирургия; пятилетняя выживаемость >90%
• Т4: ларингэктомия; пятилетняя выживаемость 30-60%

Плоскоклеточный рак гортани с ларингоцеле - лучевая диагностика

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке гортани с ларингоцеле

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР)

2. Определение:
• Вторичное ларингоцеле (внутреннее или смешанное): расширение желудочка гортани, обусловленное его обструкцией
• Внутреннее ларингоцеле: «мешок» в окологортанном пространстве, заполненный газом или жидкостью
• Смешанное ларингоцеле: внутреннее ларингоцеле окологортанного пространства, распространяющееся через щитоподъязычную мембрану в поднижнечелюстное пространство
• Пиоларингоцеле: любое вторично инфицированное ларингоцеле

б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о Внутреннее или смешанное ларингоцеле стойкой стенкой, заполненное газом или жидкостью, с мягкотканным объемным образованием (ПКР) собственно гортани и/или ее преддверия
• Локализация:
о Причинный ПКР: объемное образование собственно гортани или наиболее каудальных отделов ее преддверия с вовлечением желудочка гортани

1. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Воздушный «карман» в мягких тканях верхних отделов шеи

(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется небольшое вторичное внутреннее ларингоцеле в краниальных отделах окологортанного пространства слева.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на уровне голосовых связок визуализируется инфильтративное объемное образование (ПКР) левой голосовой связки, накапливающее контраст. При эндоскопическом исследовании было обнаружено распространение опухоли на ложную голосовую складку, лежащую выше. При КТ были выявлены признаки местного объемного воздействия, обусловленного вторичным внутренним ларингоцеле.

2. КТ при плоскоклеточном раке гортани осложненном вторичном ларингоцеле:
• КТ с КУ:
о Обструктивный ПКР: инфильтративное образование гортани или ее преддверия, накапливающее контраст:
- Захватывает область желудочка гортани
- Окологлоточное ларингоцеле прилежит к краю ПКР
о Вторичное ларингоцеле:
- Внутреннее ларингоцеле: тонкостенное кистозное образование в окологортанном пространстве с плотностью газа или жидкости
- Смешанное ларингоцеле: окологортанная киста, проходящая через щитоподъязычную мембрану в поднижнечелюстное пространство (ПНП)

3. МРТ при плоскоклеточном раке гортани осложненном вторичном ларингоцеле:
• Т2ВИ:
о Обструктивный ПКР: инфильтративное образование собственно гортани и/или каудальных отделов преддверия с промежуточным сигналом
о Вторичное ларингоцеле: гиперинтенсивное образование в окологортанном пространстве ± распространяющееся в ПНП (смешанное ларингоцеле)
• Т1ВИ С+:
о Обструктивный ПКР: инфильтративное образование собственно гортани и/или каудальных отделов ее преддверия, вовлекающее желудочек гортани, накапливающее контраст
о Вторичное ларингоцеле: только периферическое контрастное усиление

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ: минимальное количество двигательных артефактов

(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется смешанное вторичное ларингоцеле заполненное газом, со «стебельком», заполненным жидкостью. Ларингоцеле обусловлено обструкцией желудочка гортани опухолью (ПКР) ее преддверия, накапливающей контраст. Опухоль распространяется на ложную голосовую складку и обусловливает увеличение черпалонадгортанной складки.
(Справа) При корональной КТ с КУ у этого же пациента визуализируется наружное вторичное ларингоцеле, заполненное газом, вытянутый «мешок», заполненный жидкостью, а также опухоль (ПКР) преддверия гортани и собственно гортани. У всех взрослых пациентов с ларингоцеле, выявленном на КТ, необходимо исключить ПКР гортани.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака гортани осложненном ларингоцеле:

1. Первичное ларингоцеле:
• Ларингоцеле в отсутствие обструктивного образования

2. Киста щитоязычного протока:
• Срединное кистозное образование в подподъязычных мышцах
• Может выбухать по средней линии в преднадгортанное пространство

3. Киста второй жаберной щели:
• Кистозное образование за поднижнечелюстной слюнной железой в области угла нижней челюсти
• Не сообщается с гортанью

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Обструкция желудочка гортани объемным образованием с возникновением внутреннего или смешанного ларингоцеле в последующем:
- ПКР гортани >> воспаление > травма
- 15% всех ларингоцеле

2. Микроскопия:
• Ларингоцеле: выстилка из респираторного эпителия (мерцательного, столбчатого), фиброзная стенка

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ПКР: охриплость голоса, стридор вследствие фиксации голосовой связки
• Другие признаки/симптомы:
о Ларингоцеле: при ларингоскопии - подслизистое образования преддверия гортани:
- ПКР может быть сложно визуализировать
о Смешанное ларингоцеле: объемное образование в передних отделах шеи на уровне подъязычной кости

2. Течение и прогноз:
• Ларингоцеле продолжает увеличиваться в размерах до устранения ПКР

3. Лечение:
• Успешное лечение ПКР позволяет устранить вторичное ларингоцеле либо не оказывает эффекта

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обнаружении ларингоцеле у курильщика, необходимо оценить область желудочка гортани на предмет ПКР
• Стадирование обструктивного первичного ПКР осуществляется так же, как и при отсутствии ларингоцеле
• Вторичное ларингоцеле может быть внутренним или смешанным

ж) Список использованной литературы:
1. Akdogan О et al: The association of laryngoceles with squamous cell carcinoma of the larynx presenting as a deep neck infection. B-ENT. 3(4):209-11, 2007
2. Akbas Y et al: Asymptomatic bilateral mixed-type laryngocele and laryngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 261(6):307-9, 2004
3. Harney M et al: Laryngocele and squamous cell carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol. 115(7):590-2, 2001
4. Harvey RT et al: Radiologic findings in a carcinoma-associated laryngocele. Ann Otol Rhinol Laryngol. 105(5):405-8, 1996
5. Celin SE et al: The association of laryngoceles with squamous cell carcinoma of the larynx. Laryngoscope. 101(5):529-36, 1991
6. Close LG et al: Asymptomatic laryngocele: incidence and association with laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 96(4):393-9, 1987

1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) собственно гортани (глоттис)

2. Определение:
• ПКР, возникающий в слизистой оболочке собственно гортани:
о В голосовых связках, передней и задней комиссуре

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Деформация и контрастное усиление истинной голосовой связки (ИГС)
• Локализация:
о Чаще всего в передних отделах ИГС и передней комиссуре

2. КТ при плоскоклеточном раке гортани:
• КТ с КУ:
о Контрастирующееся инфильтративное или экзофитное образование ИГС
о Маленькие опухоли могут быть очень плохо различимы на томограммах
о Метастатическая лимфаденопатия возникает редко, обычно связана с большими опухолями на поздних стадиях

3. МРТ при плоскоклеточном раке гортани:
• Т1ВИ:
о Объемное образование ИГС с гипо- или изоинтенсивным сигналом
• Т2ВИ:
о Объемное образование ИГС с сигналом промежуточной интенсивности
• Т1ВИ С+:
о Равномерное контрастное усиление

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Редко выполняется при ПКР, т.к. метастатическая лимфаденопатия нетипична

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ при спокойном дыхании пациента не так подвержена артефактам от движения по сравнению с МРТ
о МРТ используется дополнительно для подтверждения инвазии хряща
• Выбор протокола:
о КТ с КУ при спокойном дыхании
о Срезы - Распространение в преддверие: пересечение желудочков гортани
- Распространение в подсвязочное пространство: >1 см ниже ИГС

(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется массивное объемное образование с изъязвлениями (ПКР) обеих голосовых связок и передней комиссуры. Обе пластинки щитовидного хряща склерозированы, со стороны их внутренней поверхности видны эрозии, что позволяет повысить стадию опухоли до Т3.
(Справа) При МРТ Т1ВИ С+ FS в аксиальной проекции у пациента, ранее получавшего лечение по поводу ПКР правой голосовой связки, у которого возник рецидив опухоли, подтвержденный при биопсии, визуализируется новообразование накапливающее контраст, распространяющееся в перстневидный хрящ справа, прободающее щитовидный хрящ В и прорастающее в подподъязычные мышцы (стадия Т4а).

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака гортани:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс (рефлюксная болезнь):
• Отек голосовых связок и накопление контраста в слизистой

2. Поражение гортани при ревматоидном артрите:
• Отек перстне-черпаловидного сустава

3. Хондросаркома гортани:
• Подслизистое образование щитовидного или перстневидного хряща, гиперинтенсивное на Т2 ВИ

4. Аденокистозный рак гортани:
• Подслизистое объемное слизистой с более гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Сильная связь с курением и употреблением алкоголя

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака гортани:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку (АОКР) 2010 г.:
о Т1: ограничена голосовой связкой (ми) или комиссурой; нормальная подвижность связок:
- Т1а: опухоль ограничена 1 связкой
- Т1b: опухоль обеих голосовых связок
о Т2: распространение в преддверие гортани ± подсвязочный отдел и/или нарушение мобильности связки
о Т3: фиксация голосовой связки и/или инвазия огологортанного пространства ± эрозии внутренней поверхности щитовидного хряща
о Т4а: прорастание через наружную поверхность щитовидного хряща ± распространение за пределы гортани
о Т4b: инвазия превертабральных мышц, обрастание сонной артерии, или инвазия мягких тканей средостения

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Охриплость, изменение голоса

2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты обычно>50 лет
• Пол:
о М:Ж=9:1
• Эпидемиология:
о 60% ПКР гортани - опухоли глоттис

3. Течение и прогноз:
• Передние отделы голосовых связок состоят из плотной эластичной фиброзной ткани, лишенной кровеносных и лимфатических сосудов:
о Лимфогенное метастазирование нетипично и происходит поздно
• Прогноз в целом благоприятный, если опухоль обнаруживается рано:
о Т1: пятилетняя выживаемость >90%
о Т4: пятилетняя выживаемость 30-60%

4. Лечение:
• Небольшие опухоли (Т1): лазерная хирургия/лучевая терапия
• Опухоли большего размера (более высокой стадии): лучевая терапия в сочетании с частичной или тотальной ларингэктомией

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Обычно на момент выполнения исследования диагноз известен
• КТ с КУ используется для оценки распространения опухоли в преддверие гортани или в подсвязочный отдел, вовлечения хряща или лимфоузлов
• МРТ позволяет обнаружить пенетрацию хряща

2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение передней комиссуры >1 мм означает ее вероятное опухолевое поражение

Плоскоклеточный рак гортани

Онкопатология гортани представлена в виде таких заболеваний:

плоскоклеточный рак гортани;
аденокарцинома;
саркома.

Подавляющее число злокачественных опухолевых процессов в горле обусловлено развитием плоскоклеточного рака. Однако уточнение природы атипичных клеток, из какой ткани они образуются, является важным условием выбора корректного лечения.

Классификация рака гортани

Плоскоклеточный рак гортани – наиболее распространенное онкологическое заболевание, поражающее эпителиальный слой органа. Злокачественный процесс поражает плоский эпителий на разных стадиях его развития, вызывая мутацию клеток, что и проявляется различными гистологическими формами заболевания. По степени ороговевания эпителиального слоя различают плоскоклеточный ороговевающий рак гортани и неороговевающий рак.

Такое разделение определяется только по результатам биопсии, которую проводит специалист. Выделить участок пораженного участка ткани можно при ларингоскопии или непосредственно при оперативном вмешательстве. Заключается процедура в извлечении сомнительного участка и дальнейшее исследование его под микроскопом.

Для достоверности диагностики наиболее благоприятным местом для забора материала является пограничный участок между патологически измененным и нормальным эпителием. Проведение исследования является необходимым для уточнения злокачественного образования и его гистологической формы.

Выбор лечебной тактики и прогнозы зависят от полученных результатов биопсии.

Неороговевающая форма плоскоклеточного рака характеризуется быстрым ростом, распространением на близлежащие ткани, ранним развитием метастазов, то есть, более злокачественным течением. Ороговевший эпителий, характеризующий другую разновидность плоскоклеточного рака, свидетельствует о более благополучном течении заболевания.

Стадии процесса

Большое значение для прогноза жизни имеет стадия заболевания, на которой начато его лечение. Уточнение диагноза на ранних сроках заболевания способствует более оптимистичным прогнозам. Эффективность проводимого лечения в этом случае будет значительно выше.

Рак горла в своем развитии проходит четыре стадии, характеризующиеся клиническими отличиями. Существует международная классификация заболевания по системе TNM, где T характеризует собой размеры и границы прорастания опухоли, N – распространение метастазов в региональные лимфоузлы, M – вовлечение в процесс всего организма и наличие метастатического поражения удаленных органов.

Первая стадия характеризуется наличием незначительного участка поражения, локализующегося в строго ограниченном месте.

Окружающие ткани при этом не изменены. Лимфатические региональные узлы не увеличены. Симптоматика заболевания на этой стадии является абсолютно скудной, маскируется воспалительными заболеваниями горла. Пациент может жаловаться на неприятные ощущения в горле, ощущение инородного тела при глотании, поперхивание. По системе TNM первая стадия соответствует T1N0M0.

При проведении регулярного медосмотра на этой стадии чаще всего обнаруживается рак глотки, а также надсвязочного отдела гортани. При данной локализации процесса предварительный диагноз может быть выставлен с помощью ларингоскопии и фарингоскопии, доступной в любом медицинском учреждении. В связи с этим, своевременное обращение к отоларингологу позволит начать лечение на ранних сроках, что будет способствовать улучшению прогноза. Наиболее эффективные лечебные мероприятия, применяемые на данном этапе, - хирургическое удаление опухоли и проведении лучевой терапии.

Прогноз при своевременно проведенном лечении рака горла первой стадии является благоприятным.

Вторая стадия заболевания характеризуется дальнейшим ростом опухоли, затрагивающим прилегающие области.

Может отмечаться увеличение региональных лимфоузлов. Они мягкие, легко смещаются, их пальпация безболезненна. Диагностическая биопсия позволяет определить отсутствие в них метастазов.

В связи с прорастанием нервных окончаний, на этой стадии возможно уже развитие болевого синдрома. При поражении голосовых связок нарастает изменение тембра голоса. Он становится осипшим. Отмечается быстрое утомление от разговора. Удаление опухоли хирургическим путем является необходимым условием, способствующим улучшению прогноза. Своевременное проведение лечебных мероприятий на этой стадии гарантирует продление жизни на 5 лет для 80% пациентов.

Третья стадия рака горла характеризуется усугублением симптоматики.

недомогание;
слабость;
потеря в весе;
боль в горле;
ощущение инородного тела в горле;
сухой кашель;
затруднение дыхания, возможно развитие удушья;
изменение голоса, вплоть до беззвучия.

Важным диагностическим и прогностическим фактором является увеличение лимфоузлов. Они становятся плотными, спаянными с окружающими тканями. В некоторых случаях лимфоузлы выглядят в виде плотных пакетов.

Диагностическая биопсия устанавливает наличие в них атипичных клеток, что свидетельствует о развитии метастазов. В то же время, проведенные аппаратные исследования позволяют исключить развитие метастазов и поражение других органов и систем. Чаще всего для диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

На данном этапе лечение должно носить только комплексный характер, включая все возможные средства, предложенные современной медициной, хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию, применение химиотерапевтических препаратов. В этой стадии допускается лечение плоскоклеточного рака гортани народными средствами. Основные требования, предъявляемые к таким методам лечения, заключаются в том, чтобы они применялись совместно с традиционным лечением, не заменяя его. Кроме того, средство, рекомендуемое альтернативной медициной, должно быть безопасным для пациента.

Четвертая стадия рака горла характеризуется дальнейшим распространением опухолевого процесса.

При этом атипичные клетки в процессе своей жизнедеятельности оказывают токсическое действие на весь организм, приводя к развитию раковой интоксикации. Наиболее типичными симптомами в данном случае являются

резкая слабость;
недомогание;
исхудание;
повышение температуры тела;
боль в горле;
болезненность при попытках произношения звуков;
афония;
сухой кашель;
приступы удушья;
кровохарканье;
неприятный запах изо рта.

На этой стадии отмечается вовлечение в процесс различных органов и систем. При раке горла метастазы могут обнаруживаться в бронхах, легких, головном мозге, позвоночнике, реже – печени и почках, что также сказывается на клинической картине.

Лечебные мероприятия направлены исключительно на продление жизни пациента. Отдаленные прогнозы неблагоприятны. В этой стадии пациенты активно обращаются к средствам нетрадиционной медицины.

Зависимость течения заболевания от локализации опухоли

Течение рака горла и прогнозы во многом зависят от локализации процесса. Несмотря на возможность ранней диагностики, рак гортани надсвязочного отдела характеризуется злокачественным течением. Обусловлено это тем, что данная область оснащена широкой сетью лимфатических сосудов, способствующих распространению опухолевого процесса.

Локализация процесса в области голосовых связок характеризуется более выраженной симптоматикой, когда у пациента отмечается прогрессирующее нарушение голоса, что и вынуждает его обращаться к специалистам. Кроме того, в области голосовых связок лимфатическая и капиллярная сеть развита недостаточно, что и предотвращает быстрое распространение опухоли. Таким образом, опухоль связочного отдела гортани характеризуется медленным ростом, что создает предпосылки для более оптимистичных прогнозов.

Рак подсвязочного отдела гортани характеризуется поздней диагностикой, что обусловлено скудностью симптоматики, которая маскируется хроническим ларингитом, ларинготрахеитом. Кроме того, сухой кашель и некоторый дискомфорт в горле являются постоянными признаки курильщиков. В течение длительного времени такие пациенты не обращаются к специалистам, считая, что наличие симптоматики обусловлено вредной привычкой. При такой локализации процесса могут возникнуть сложности и с уточнением диагноза, так как визуальное обнаружение опухоли с помощью непрямой ларингоскопии может быть затруднено.

Поскольку ранняя диагностика заболевания играет существенную роль в дальнейших прогнозах, то для всех категорий пациентов при длительном наличии симптомов поражения горла рекомендовано обращаться на консультацию к отоларингологу.

Охриплость голоса, ощущение инородного тела в горле, сухой кашель свыше трех недель является поводом посетить лечебное учреждение и пройти ларингоскопию.

Пациенты с отягощенным анамнезом, имеющие вредные привычки, а также сотрудники вредных производств должны осуществлять плановое посещение ЛОР-врача дважды в год.

Ларингоцеле

Ларингоцеле – это патологическое кистообразное расширение гортанных желудочков, расположенное кнаружи от вестибулярной складки. Возможные клинические проявления – ослабление и осиплость голоса, ощущение инородного тела в горле, наличие округлого безболезненного образования на поверхности шеи, меняющегося в объеме при нажатии. Постановка диагноза основывается на анамнестических сведениях, физикальном осмотре и результатах ларингоскопии. Основной метод лечения – хирургический. Его суть заключается в полном иссечении дефекта гортани внешним или эндоларингеальным способом.

МКБ-10

Общие сведения

Ларингоцеле, или воздушная киста гортани – относительно редкое заболевание. Согласно статистическим данным, оно составляет от 4 до 7% от всех доброкачественных образований этой локализации. Подавляющее большинство случаев – это односторонние комбинированные воздушные кисты, которые встречаются более чем у 45-55% всех больных. Предрасполагающие аномалии развития гортани имеются у каждого четвертого взрослого человека. В 7-15% случаев заболевание сочетается со злокачественными опухолями гортани. Впервые термин «ларингоцеле» был использован в 1867 году немецким врачом-патологоанатомом Рудольфом Вирховым.

Причины ларингоцеле

Основная причина заболевания – деформация гортанных желудочков с прогрессирующим наполнением их полости воздухом. Некоторые авторы выделяют врожденную и приобретенную форму патологии, но изменения почти всегда возникают при наличии морфологических предпосылок. К основным причинам развития ларингоцеле относятся:

Врожденные пороки развития. Кистозная полость формируется на фоне наличия дополнительного слепого отростка гортанного желудочка или дивертикула в области подъязычно-надгортанной мембраны.
Механическое воздействие воздуха. В результате сформировавшихся препятствий для вдыхаемой струи воздуха в гортани (опухоль, рубцовый стеноз, гранулемы и пр.) под воздействием турбулентного потока воздуха происходит деформация нормальных гортанных желудочков в ларингоцеле. Аналогичные изменения вызывает сильный кашель, постоянный крик, длительное форсированное дыхание. Этот вариант распространен у певцов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, стеклодувов и т. д.

Патогенез

В нормальном состоянии желудочки гортани не содержат воздуха из-за плотного прилегания их стенок друг к другу. При нарушении внутриутробного развития гортани или вследствие длительного механического воздействия струи воздуха происходит их деформация и расширение. В отдельных случаях желудочки наполняются небольшим количеством мукозной жидкости. Грыжеподобное выпячивание растет в сторону преддверия гортани или в толщу окружающих тканей. Во втором случае распространение может происходить сквозь щитоподъязычную мембрану или расслаивать другие регионарные структуры, имеющие наименьшую силу сопротивления. Дальнейшее развитие ларингоцеле основывается на сужении входа в деформированный гортанный желудочек и формировании клапанного механизма наполнения. Таким образом, во время вдоха происходит повышение внутригортанного давления – воздух проникает внутрь полости. При акте выдоха входное отверстие смыкается, блокируя поток воздуха. Это приводит к дальнейшему увеличению кистозной полости и развитию клинической картины ларингоцеле.

Классификация

В зависимости от локализации кистозного образования выделяют следующие формы ларингоцеле:

Внутреннее. Характеризуется формированием кистозной полости, покрытой нормальной слизистой оболочкой в толще черпалонадгортанной и преддверной складки. При больших размерах образование перекрывает просвет вестибулярной части гортани, нарушая дыхание и голосообразование.
Наружное. Проявляется медленным формированием округлой мягкой структуры на передней поверхности шеи. Изолированное наружное ларингоцеле встречается крайне редко.
Сочетанное (комбинированное). При этой форме рост воздушной кисты происходит как внутрь просвета гортани, так и в окружающие ткани. Клинически сочетает в себе проявления внутренней и наружной форм. Зачастую развивается на фоне уже имеющегося внутреннего ларингоцеле.

По этиологии и механизму развития выделяют два варианта воздушных кист:

Истинные. Формирование образования обусловлено нарушением эмбрионального развития структур гортани.
Симптоматические. Возникают в результате расправления изначально нормальных желудочков под воздействием форсированного дыхания или при наличии препятствий для воздушной струи.

Симптомы ларингоцеле

Общая клиническая картина во многом зависит от формы и степени выраженности воздушной кисты. Зачастую первым проявлением становится ослабление голоса. Клинически это сопровождается снижением звучности и общей громкости разговорной речи, у многих пациентов симптом остается неопознанным. По мере роста кистозной полости возникают осиплость голоса, дискомфорт и ощущение постороннего предмета в горле. По достижении больших размеров ларингоцеле и обтурации свыше 50% гортани нарушается дыхание – появляется одышка инспираторного или смешанного характера, чувство нехватки воздуха.

Внешняя форма патологии характеризуется постепенным (в течение многих месяцев или лет) формированием округлого или овального образования на боковой или передней поверхности шеи . Кожа над ним остается неизмененной. Внешнее ларингоцеле бывает только односторонним, в подавляющем большинстве случаев – левосторонним. Болевых ощущений в состоянии покоя и при касании не возникает. Зачастую при нажатии оно быстро уменьшается в размерах или полностью исчезает в сопровождении характерного шума воздушной струи. Нарушение фонации и дыхания при изолированной внешней форме слабовыраженное или отсутствует.

Осложнения

Основные осложнения ларингоцеле связаны с закрытием его полости и развитием воспалительных изменений внутренней слизистой оболочки. Также может происходить заполнение кисты слизистой жидкостью, которая в дальнейшем инфицируется. В некоторых случаях объемная воздушная киста вызывает деформацию и обтурацию голосовой щели, что в дальнейшем приводит к необратимым изменениям голоса и нарушению проходимости верхних дыхательных путей. Последнее является способствующим фактором для развития ларингита, трахеита, бронхита и пневмонии. При отсутствии своевременного лечения основной патологии эти заболевания часто приобретают хроническое течение.

Диагностика

Диагностика при ларингоцеле не представляет трудностей. Для постановки диагноза отоларингологу достаточно данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и ларингоскопии. Лабораторные тесты обычно оказываются малоинформативными. Полная программа обследования включает в себя:

Сбор анамнеза и жалоб. На возникновение воздушной кисты указывает медленное развитие дисфонии и других симптомов. Из анамнеза отоларинголог уточняет наличие подобных заболеваний у родителей или родственников. Также врач обращает внимание на потенциальную взаимосвязь патологии с профессией пациента.
Физикальное обследование. Наиболее информативно при ларингоцеле внешней локализации. Характерный признак – наличие образования на шее, изменяющего свои размеры при нажатии или форсированном дыхании. При перкуссии слышен тимпанический звук, при аускультации – шум воздуха в момент опорожнения. При пальпации шеи можно определить впадину над верхним краем щитовидного хряща.
Непрямая ларингоскопия и эндофиброларингоскопия. Эти методики позволяют выявить асимметрию вестибулярных складок, шаровидное увеличение одной из них. При помощи гибкого зонда хорошо визуализируется объемное образование, расположенное на уровне одного из желудочков гортани и черпалонадгортанной связки, покрытое неизмененной слизистой оболочкой.
Методы лучевой диагностики.Рентгенография шеи дает возможность определить круглую или овальную полостную, заполненную воздухом структуру с четкими границами в области проекции желудочков гортани. Она может распространяться до подъязычной кости, деформируя черпалонадгортанную складку. КТ шеи или МРТ мягких тканей шеи назначаются при невозможности четкой дифференциации с другими патологиями.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническим ларингитом, злокачественными и доброкачественными опухолями, ларингомаляцией. В пользу воспаления свидетельствует общий интоксикационный синдром, кашель, наличие лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ в общем анализе крови. Опухолевые образования имеют плотную консистенцию и не меняют своих размеров при дыхании пациента. При ларингомаляции дыхание больного приобретает стридорозный характер, при ларингоскопии определяется деформация и пролабирование естественных структур гортани.

Лечение ларингоцеле

Основное лечение неосложненной формы воздушной кисты гортани – хирургическое. Удаление внутреннего ларингоцеле проводится эндоларингеальным методом при помощи прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. Операция выполняется с сохранением слизистой оболочки вестибулярной складки и пластинки раневой поверхности дна желудочка. В качестве профилактики инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. При внешней локализации ларингоцеле в качества хирургического доступа могут применяться латеральная или подподъязычная фаринготомия, ларинготомия. При таких операциях осуществляется отслоение стенок кисты от окружающих тканей, прошивание ее ножки и отсечение выше места наложения лигатуры. Почти у всех больных послеоперационный период проходит без осложнений, раны заживают первичным натяжением.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ларингоцеле благоприятный. При своевременно проведенном лечении удается избежать каких-либо осложнений и восстановить нормальную голосовую функцию. В редких случаях в качестве остаточного явления сохраняется слабовыраженная охриплость. На данный момент специфической профилактики для воздушной кисты не разработано. К неспецифическим превентивным мерам относятся консультирование семейных пар врачом-генетиком, регулярные профилактические осмотры у отоларинголога представителей профессий из группы риска и лиц, имеющих пороки развития гортани, ранняя диагностика и лечение заболеваний, способных деформировать верхние дыхательные пути.

Читайте также: