Пентамидин изетионат при сонной болезни. Меларсопрол, арсеноксид при африканском трипаносомозе

Обновлено: 20.05.2024

Африканский трипаносомоз человека, также известный как сонная болезнь, относится к трансмиссивным паразитарным заболеваниям. Его возбудителям являются паразитирующие простейшие, принадлежащие к роду трипаносом. Они передаются человеку при укусе мухи цеце (род Glossina), инфицированной от людей или животных, выступающих в роли хозяев этих патогенных для человека паразитов.

Муха цеце обитает только в Африке к югу от Сахары, и передавать болезнь могут лишь некоторые ее виды. По неизвестным на сегодняшний день причинам во многих районах ареала обитания мухи цеце случаи сонной болезни не отмечаются. Наиболее подвержены укусам мухи цеце и, следовательно, данной болезни жители эндемичных сельских районов, занимающиеся сельским хозяйством, рыболовством, животноводством и охотой. Случаи болезни могут отмечаться как на территории отдельных деревень, так и в целом регионе. В пределах отдельно взятого инфицированного района интенсивность распространения болезни может сильно варьироваться от одного сельского поселения к другому.

Формы африканского трипаносомоза человека

Африканский трипаносомоз человека имеет две формы в зависимости от вида возбудителя:

Существует еще одна форма трипаносомоза, которая встречается преимущественно в Латинской Америке. Она известна как американский трипаносомоз, или болезнь Шагаса. Возбудитель болезни Шагаса относится к другому подроду Trypanosoma, передается другими переносчиками и вызывает заболевание, клинические проявления которого отличаются от африканского трипаносомоза человека.

Трипаносомоз животных

Другие виды и подвиды паразитов рода Trypanosoma являются патогенными для животных и вызывают трипаносомоз у некоторых видов диких и домашних животных. Трипаносомоз крупного рогатого скота называют нагана. Трипаносомоз домашних животных, особенно крупного рогатого скота, серьезно подрывает экономическое развитие инфицированных сельских районов.

Животные могут быть носителями патогенных для человека паразитов, особенно T.b. rhodesiense, причем домашние и дикие животные являются важным резервуаром последнего. Животные могут быть также инфицированы T.b. gambiense и, вероятно, могут также выступать в качестве его резервуара, хотя и в меньшей степени. Тем не менее реальная роль животного резервуара в эпидемиологии гамбийской формы болезни до сих пор недостаточно изучена.

Крупные эпидемии

За последнее столетие в Африке произошло несколько эпидемий:

эпидемия 1896-1906 гг., преимущественно затронувшая Уганду и бассейн реки Конго;
эпидемия 1920 г., затронувшая ряд африканских стран; и
последняя по времени эпидемия, начавшаяся в 1970 г. и продолжавшаяся до конца 1990-х гг.

В 1920 г. борьба с эпидемией велась силами передвижных бригад, которые выполняли скрининг миллионов людей, проживающих в районах высокого риска. К середине 1960-х гг. распространение болезни было взято под контроль, и на всем континенте регистрировалось менее 5 000 случаев заболевания. После такого успеха эпиднадзор был ослаблен, в связи с чем болезнь вернулась, и к 1970 г. в нескольких регионах ее вспышки разрослись до эпидемии. В 1990-е гг. и в начале XXI века благодаря усилиям ВОЗ, осуществлению национальных программ по борьбе с болезнью, двустороннему сотрудничеству и деятельности неправительственных организаций (НПО) тенденция к росту заболеваемости была остановлена.

Поскольку число новых случаев заболевания африканским трипаносомозом человека за период с 2000 по 2012 г. значительно сократилось в результате международных координированных усилий, в Дорожной карте ВОЗ по борьбе с забытыми тропическими болезнями была поставлена цель по его элиминации как проблемы общественного здравоохранения к 2020 г. и ликвидации передачи инфекции (сведение числа случаев к нулю) к 2030 г.

Бремя болезни

Сонная болезнь угрожает здоровью миллионов людей в 36 странах Африки к югу от Сахары. Многие из них проживают в отдаленных районах с ограниченным доступом к необходимой медицинской помощи, что затрудняет эпиднадзор и, следовательно, диагностику и лечение больных. Кроме того, важными факторами, способствующими передаче инфекции, являются перемещение населения, вооруженные конфликты и нищета.

Текущий ареал распространения заболевания

Показатели распространенности болезни варьируются между странами, а также между районами на территории отдельно взятой страны.

Механизм передачи и симптомы

Болезнь передается главным образом при укусе инфицированной мухи цеце, однако известны и другие механизмы передачи инфекции:

передача инфекции от матери ребенку: трипаносомы могут проходить через плаценту и инфицировать плод;
возможна механическая передача через других кровососущих насекомых, однако эпидемиологическая значимость этого пути передачи инфекции неизвестна;
известны случаи случайного инфицирования персонала лабораторий в результате травмы зараженной иглой;
есть сведения о передаче паразита половым путем.

На первой стадии инфекции трипаносомы размножаются в подкожных тканях, крови и лимфе. Эта стадия известна как гемолимфатическая фаза болезни, для которой характерны приступы лихорадки, головная боль, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и зуд.

На второй стадии паразиты проходят гематоэнцефалический барьер и инфицируют центральную нервную систему. Эта стадия известна как неврологическая, или менингоэнцефалитическая. В целом на этой стадии появляются наиболее очевидные признаки и симптомы болезни: изменение поведения, спутанность сознания, сенсорные расстройства и нарушение координации движений. Важным клиническим признаком на этой стадии является нарушение цикла сна, которое и дало название этой болезни. Без лечения сонная болезнь считается смертельной, хотя известны случаи здорового носительства инфекции.

Ведение болезни: постановка диагноза

Ведение болезни осуществляется в три этапа:

Скрининг на предмет выявления вероятной инфекции. Он включает серологическое исследование (возможно только в отношении T.b. gambiense) и проверку на наличие клинических признаков, в частности увеличения шейных лимфатических узлов.
Поиск паразита в биологических жидкостях.
Определение стадии болезни. Для этого выполняется клиническое обследование пациента и в некоторых случаях исследование спинномозговой жидкости, полученной путем люмбальной пункции.

Во избежание необходимости применения сложных и тяжелых методов лечения диагностика должна выполняться как можно раньше до развития неврологической стадии заболевания.

Ввиду длительного и бессимптомного течения первой стадии сонной болезни, вызванной T. b. gambiense, рекомендуется организация тщательного и активного скрининга групп риска с целью выявления пациентов на ранней стадии заболевания и ограничения дальнейшего распространения инфекции посредством их лечения, после которого они перестают выступать в качестве резервуара. Всесторонний скрининг населения требует серьезных финансовых вложений в кадровые и материальные ресурсы. В Африке, особенно в отдаленных районах с наибольшей распространенностью заболевания, этих ресурсов часто не хватает. В результате часть инфицированных умирает еще до постановки диагноза и получения лечения.

Лечение

Тип лечения зависит от формы и стадии заболевания. Раннее выявление болезни повышает шансы на успешное излечение. Ввиду того что паразит может сохранять жизнеспособность в течение длительного времени и вызывать рецидивы через много месяцев после окончания терапии, для оценки результатов лечения пациенты должны оставаться под наблюдением в течение периода продолжительностью до 24 месяцев, в рамках которого следует проводить клиническое обследование пациентов и выполнять лабораторные исследования физиологических жидкостей, в том числе в некоторых случаях спинномозговой жидкости, полученной путем люмбальной пункции.

Для успешного лечения болезни на второй стадии необходимо применение лекарственных препаратов, способных преодолевать гематоэнцефалический барьер и нейтрализовать паразита в центральной нервной системе.

Препараты для лечения болезни на первой стадии:

Пентамидин: впервые получен в 1940 г., используется для лечения сонной болезни, вызванной T.b. gambiense, на первой стадии. Несмотря на наличие серьезных побочных эффектов, препарат в целом хорошо переносится.
Сурамин: впервые получен в 1920 г., используется для лечения болезни, вызванной T.b. rhodesiense, на первой стадии. Препарат имеет ряд нежелательных побочных эффектов, включая нефротоксическое действие и аллергические реакции.

Препараты для лечения болезни на второй стадии:

Препараты для лечения заболевания на обеих стадиях:

Фексинидазол – пероральный препарат для лечения гамбийской формы африканского трипаносомоза человека. В 2019 г. препарат был включен в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ и рекомендован в руководстве ВОЗ по лечению африканского трипаносомоза человека. Препарат показан в качестве терапии первой линии на первой и нетяжелой второй стадии заболевания. Он принимается в течение 10 дней через 30 минут после приема твердой пищи под наблюдением квалифицированного медицинского персонала. В настоящее время проводятся клинические испытания этого препарата для лечения родезийской формы трипаносомоза.

Частно-государственные партнерства

В 2000 и 2001 гг. ВОЗ учредила частно-государственное партнерство с компаниями Aventis Pharma (в настоящее время Sanofi) и Bayer HealthCare, в результате чего была создана программа по эпиднадзору и борьбе с данным заболеванием под руководством ВОЗ, в рамках которой эндемичным странам предоставляется поддержка в осуществлении противоэпидемических мероприятий и бесплатно поставляются лекарственные препараты.

Партнерство неоднократно продлевалось в 2006, 2011, 2016 и 2021 г. Успехи в сокращении числа случаев сонной болезни и появление реальной перспективы ее элиминации побудили ряд других партнеров из частного сектора поддержать инициативу ВОЗ по элиминации болезни как проблемы общественного здравоохранения и обеспечению ликвидации передачи инфекции к 2030 г.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ оказывает содействие и техническую поддержку национальным программам по борьбе с сонной болезнью.

Организация на безвозмездной основе поставляет эндемичным странам противотрипаносомные лекарственные средства в рамках частно-государственных партнерств с компаниями Sanofi (пентамидин, меларсопрол, эфлорнитин и фексинидазол) и Bayer HealthCare (сурамин и нифуртимокс). Отгрузка и транспортировка лекарственных препаратов осуществляется совместно с логистическим отделением организации «Врачи без границ» MSF-Logistics.

Для содействия разработке новых и недорогостоящих средств диагностики ВОЗ в 2009 г. создала банк образцов биоматериалов, которыми могут пользоваться исследователи. В банке, размещенном в Институте Пастера в Париже, хранятся образцы крови, сыворотки, спинномозговой жидкости, слюны и мочи, взятые у пациентов, инфицированных обеими формами болезни, а также образцы, взятые у неинфицированных людей из эндемичных районов.

В 2014 г. в целях активизации и поддержки усилий по элиминации болезни по инициативе ВОЗ была создана координационная сеть по африканскому трипаносомозу человека. В число партнеров этой сети вошли национальные программы по борьбе с сонной болезнью, организации, занимающиеся созданием новых лекарственных и диагностических средств, международные и неправительственные организации, а также организации-доноры.

Пентамидин изетионат при сонной болезни. Меларсопрол, арсеноксид при африканском трипаносомозе

Африканский трипаносомоз - сонная болезнь. Сурамин при сонной болезни

Африканский трипаносомоз — протозойное заболевание, переносчиком которого служат мухи цеце.
Возбудителями африканского трипаносомоза в Западной и Восточной Африке являются два подвида Trypanosoma brucei (Т. brucei gambiense и Т. brucei rhodesiense) соответственно, представляя серьезную опасность для здоровья по меньшей мере 50 млн человек, обитающих южнее Сахары. Острое заболевание на ранней стадии представляет собой системное поражение, характеризующееся гемолимфатическими расстройствами с перемежающейся лихорадкой, кожной сыпью, отечностью и анемией. Позднее паразит инвазирует ЦНС, вызывая менингоэнцефалит с симптомами апатии, летаргии и сонливости (отсюда название сонная болезнь). Без лечения пациент погибает от истощения, интеркуррентных заболеваний или глубокой комы.

Для лечения африканского трипаносомоза используют сурамин, пентамидин изетионат, меларсопрол или эфлорнитин. Если симптомы со стороны ЦНС отсутствуют, лекарствами выбора на ранней стадии инфекции служат сурамин и пентамидин изетионат, а единственным лекарством, применяемым до последнего времени при терапии больных с поражениями ЦНС, был меларсопрол. Однако недавно проведенные исследования показали, что для лечения осложнений со стороны ЦНС в случае инфекции, вызванной Т. brucei gambiense, предпочтительнее эфлорнитин.

Сурамин. В основу синтеза сурамина был положен тот факт, что красители, подобные трипановому синему, окрашивают преимущественно паразитов. Лекарство имеет сложную полиионную химическую структуру, симметричную относительно центрального атома углерода ацетамида. В США лекарство доступно только в Center for Disease Control.

Начало действия сурамина на африканские формы трипаносом замедлено. Он обратимо связывается и ингибирует активность ряда ферментов трипаносом и млекопитающих. Хотя механизм его действия не выяснен, ингибиция ферментов, возможно, играет важную роль, поскольку он как полианион легко образует комплексы с белками.

Сурамин неактивен при пероральном приеме, поэтому его вводят в/в медленно. Он связывается с белками плазмы и персистирует в низких концентрациях до 3 мес. Сурамин не проникает в ЦНС, поэтому его применение ограничено лечением раннего трипаносомоза, когда симптомы поражения ЦНС еще отсутствуют.

Сурамин вызывает различные побочные эффекты. Тяжелые побочные эффекты, требующие немедленного прекращения лечения: редкие случаи потенциально фатального коллапса во время первой инъекции (это происходит у 1 из 2000 пациентов), альбуминурия, язвы слизистой оболочки рта, эксфолиативный дерматит, тяжелая диарея, длительная высокая температура, прострация. Менее тяжелые побочные эффекты: анорексия, недомогание, полиурия, уртикария, парестезия и гиперестезия.
Сурамин активен также против зрелых Onchocerca volvulus.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пентамидин изетионат основной компонент диамидина. Такие ароматические диамины, как пентамидин, токсичны для ряда паразитов (например, Blastomyces) в экспериментальных и клинических условиях. В механизме действия лекарства могут играть существенную роль его избирательное взаимодействие с ДНК кинетопластов трипаносом и ингибиция рибосомной РНК-полимеразы паразитов.

Пентамидин неактивен при пероральном приеме, он не проникает в ЦНС. Его вводят в/м или в/в. При в/м инъекциях могут возникать стерильные язвы. Лекарство обладает сложной фармакоки-нетикой с заметными индивидуальными вариациями. Т1/2 составляет несколько дней, объем распределения значительный (2000 л), предположительно, в результате высокой авидности связывания с тканями.

Помимо африканского трипаносомоза пентамидин используют для лечения кожного лейшманиоза, а также для терапии пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii, особенно у пациентов со СПИДом; в последнем случае препарат используют в виде аэрозоля. Пентамидин оказался высокоэффективным в лечении эпидемической инфекции P. carinii у ослабленных и недоношенных детей.

В терапевтической дозе 4 мг/кг пентамидин вызывает токсические явления у 50% пациентов: тахикардия, тошнота, сыпь, гипотензия, гипогликемия или инсулинозависимый сахарный диабет вследствие прямого повреждения поджелудочной железы, обратимая почечная недостаточность.

Меларсопрол — высокоактивное соединение, содержащее трехвалентный мышьяк, вводимое в/в для лечения африканского трипаносомоза с поражением ЦНС.

Арсеноксид, образующийся из органического мышьяка, быстро убивает африканских трипаносом, но потенциально токсичен для организмахозяина. Арсеноксиды реагируют с сульфгидрильными группами и связываются с белками. В результате меларсопрол способен инактивировать пируваткиназу — фермент, играющий первостепенную роль в метаболизме трипаносом, хотя этот эффект может и не быть основным в действии лекарства. Точные сведения о том, каким образом препарат убивает паразитов, отсутствуют, хотя лекарственное средство было получено более 70 лет назад.

Меларсопрол — специальное средство для лечения поздней ЦНС-формы африканского трипаносомоза. Вследствие токсичности его оставляют для лечения инфекции на поздней стадии. Препарат вводят в/в медленно по тщательно спланированной программе, принимая все меры предосторожности против утечки, т.к. оно может вызвать тяжелые тканевые поражения. Несмотря на интенсивное связывание лекарственного вещества, оно проникает в ЦНС в достаточном для уничтожения паразитов количестве. Меларсопрол в значительной степени метаболизируется, превращаясь в нетоксичное пятивалентное соединение, и экскретируется в течение нескольких дней с мочой и фекалиями.

Наиболее тяжелым побочным эффектом меларсопрола является энцефалопатия, приводящая к летальному исходу приблизительно в 6% случаев. Серьезные побочные эффекты: повреждения миокарда, почечная недостаточность, гепатотоксичность и гемолиз у пациентов с недостаточностью G6PD. Менее значительные побочные эффекты: гипертермия, сыпь типа уртикарии, головная боль, диарея и рвота. Степень участия иммунных реакций при заболевании неизвестна, т.к. при разрушении паразитов быстро высвобождаются многие антигены.

Амебиаз. Лекарства для лечения амебиаза: метронидазол, дилоксанид, тинидазол и дигидроэметин

Амебиаз вызывает Entamoeba histolytica — паразит, распространенный по всему миру. Обычно он передается от одного человека другому через загрязненные цистами пищу, напитки или руки. Заражение может произойти и при половом контакте. Существуют два типа паразитов, которые невозможно различить морфологически: патогенная амеба Е. histolytica и непатогенная Е. dispar. Клиническая картина кишечного амебиаза варьирует от умеренной диареи до дизентерии с летальным исходом. Стул обычно жидкий, с крайне неприятным запахом, часто слизистогнойный и кровянистый (напоминает земляничное желе).

Внекишечный амебиаз в виде абсцессов встречается реже, чем кишечное заболевание. Наиболее частая форма — амебный абсцесс печени. Клиническими проявлениями обычно являются боли в правой подреберной или подложечной области, лихорадка, озноб, анорексия и похудание. Аспирация печени служит полезным диагностическим и терапевтическим приемом. Аспирированный гной, который выглядит как анчоусная паста или шоколадное молоко, смешан с кровью и некротизированной печеночной тканью. Иногда возникают плевропульмональный амебиаз, амебный абсцесс головного мозга и амебные кожные язвы.
Лекарства для лечения амебиаза: метронидазол, дилоксанид, тинидазол и дигидроэметин.

Метронидазол и тинидазол представляют собой производные нитроимидазола с активностью антибиотиков, которые обладают также антипротозойным эффектом. Механизм действия состоит в ингибиции синтеза ДНК простейших и деградации уже существующей ДНК, что указывает на потенциальную тератогенность этих средств. Тинидазол как антипротозойный препарат был получен недавно. Механизм его действия подобен таковому метронидазола, однако побочные эффекты менее тяжелые.

Метронидазол и тинидазол противопоказаны лицам с известной гиперчувствительностью или хронической алкогольной зависимостью, а также в ранние сроки беременности. Суточная доза метро-нидазола составляет 30 мг/кг, разделенных на 3 части; прием продолжается от 5 до 10 сут. Доза тинидазола равна 2 г, разделенным на 2 части; длительность применения — 2-3 сут.

Побочные эффекты метронидазола обычно умеренно выражены, однако головная боль и расстройства ЖКТ появляются часто. Более серьезные реакции включают стоматит, лейкопению, периферический неврит и атаксию. Если пациент принимает одновременно алкоголь, появляются боли в животе, рвота, прилив крови и головная боль.

Дилоксанид фуроат представляет собой дихлорацетамид, наиболее эффективный в форме фуроата. После перорального приема он в основном гидролизуется в печени. Эффективен против кишечных паразитов.

Дегидроэметин — алкалоид, экстрагированный из ипекакуаны и известный своим рвотным действием, оказавшийся эффективным против амебных абсцессов. Препарат является производным эметина и менее токсичным, чем эметин. После в/м инъекции он распространяется по тканям организма.

Дегидроэметин был одним из наиболее употребительных средств, используемых для лечения тяжелого инвазивного кишечного амебиаза, абсцессов печени, вызванных амебами, и других внекишечных типов амебиаза.

Побочные эффекты дегидроэметина:
• действие на нервно-мышечную систему, вызывающее слабость (диспноэ и мышечные боли);
• влияние на желудочно-кишечный тракт;
• действие на сердце и сердечно-сосудистую систему: гипотензия, прекордиальная боль, тахикардия и нарушения ритма (в частности, уплощение и инверсия зубца Т и удлинение интервала QT). Необходим тщательный мониторинг частоты сердечных сокращений и кровяного давления; лечение следует тотчас прервать, если появляется тахикардия, выраженная гипотензия или изменения со стороны ЭКГ.

Следовательно, дегидроэметин должен быть использован только в тех случаях, когда нитроимидазолы неэффективны или противопоказаны. Его всегда следует вводить в/м.

Сонная болезнь и болезнь Шагаса: жизненный цикл африканской и американской трипаносом, симптомы, диагностика, лечение инфекции

Трипаносомоз – паразитарное протозойное заболевание, передающееся посредством вектора, переносчика и возбудителем которого являются простейшие рода Trypanosoma.

Трипаносомоз – важная причина развития тяжелых поражений жизненно важных органов, повышения смертности среди жителей в эндемичных районах. В основном случаи заболевания регистрируются среди бедных слоев населения.

Трипаносомозы распространены в Южной Америке (болезнь Шагаса, американский трипаносомоз) и странах Африки (авриканский трипаносомоз, или сонная болезнь).

Итак, трипаносомоз условно подразделяется на две основные группы:

Рисунок 1 – Трипаносома TRYPANOSOMA BRUCEI в периферической крови пациента (источник The scientist)

1. Сонная болезнь

1.1. Возбудитель

Причина африканского трипаносомоза (другое название "сонная болезнь") – простейшее Trypanosoma brucei. Переносчиком для трипаносом служит муха Цеце. Муха Цеце является биологическим и основным вектором (переносчиком) трипаносомоза.

Возможна механическая передача трипаносомоза посредством других кровососущих насекомых. Укусы мух приходятся на дневные часы. К переносу заболевания способны как мужские, так и женские особи мухи Цеце.

Муха Цеце относится к роду Glossinia, который насчитывает 3 подгруппы:

1 Glossinia (включает группу G. morsitans).
2 Nemorhina (включает группу G. palpalis).
3 Austenia (включает группу G. fusca).

Переносчики Trypanosoma brucei gambiense (T. b. gambiense) – G. palpalis и G. tachinoides. Для T. b. gambiense основной резервуар инфекции – люди, хотя регистрируют случаи инфекции у диких и домашних животных.

Переносчики Trypanosoma brucei rhodesiense (T. b. rhodesiense) – G. morsitans, G. swynnertoni, G. pallidipes. Резервуар для T. b. rhodesiense - крупный рогатый скот, иногда отмечают в качестве источника инфекции домашних животных (собаки, свиньи, овцы), диких животных (дикие кабаны, антилопы, львы, зебры, гиены).

Мухи Цеце способны служить переносчиком африканского трипаносомоза благодаря 2 основным факторам: способности инфицироваться при укусе позвоночных животных и поддерживать развитие и передачу инфекции другим позвоночным.

Африканский трипаносомоз – заболевание, распространенное в основном среди жителей деревень Африки (сельские жители наиболее подвержены укусам вектора инфекции). Переносчик африканского трипаносомоза – муха Цеце, tsetse fly.

Существует 2 формы сонной болезни: гамбийская (T. b. gambiense), регистрируется в Западной, Центральной Африке и вызывает 95% случаев заболевания; родезийская форма (T. b. rhodesiense), эндемична для Восточной и Южной Африки и вызывает 5% случаев сонной болезни.

Трипаносомоз сопровождается тяжелым поражением мозга с нарушением цикла сон-бодрствование, что и дало начало неофициальному названию болезни – сонная болезнь. При отсутствии лечения пациенты постепенно впадают в ступор и кому.

В настоящее время существуют эффективные схемы лечения, элиминирующие паразитов из кровеносной, лимфатической и нервной систем. Для подбора верной схемы терапии требуется проведение люмбарной пункции.

Несмотря на значительный прогресс в лечении трипаносомоза, современные лекарственные препараты не удовлетворяют всем потребностям врачей. Для назначения курса лечения необходима госпитализация пациента, нередко на прием препаратов развиваются побочные эффекты со стороны организма пациента.

В начале 60х годов 20 века, с началом использования эффективного лечения, ученым казалось, что африканский трипаносомоз взят под контроль и заболеваемость будет ежегодно снижаться. Так оно и было до начала 21 века. Контроль и профилактика были заброшены на несколько десятилетий.

Успех в лечении африканского трипаносомоза позволил ВОЗ включить данное заболевание в список болезней, подлежащих полной эрадикации (к 2020 году ВОЗ планирует свести заболеваемость африканским трипаносомозом к цифре 1:10 000 в 90% эндемичных районов Африки).

1.2. Факторы риска

Муха Цеце встречается лишь в Тропической Африке (sub-Saharan Africa). Существует большое количество факторов риска, делающих одну популяцию гораздо более восприимчивой к трипаносомозу по отношению к другой. Население, живущее в сельской местности, находится под наибольшим риском заражения.

К другим факторам риска относятся:

1 Социальные потрясения, гражданские войны.
2 Миграция крупного рогатого скота.
3 Миграция населения.
4 Снижение финансирования местных программ здравоохранения.

1.3. Эпидемиология

По оценкам ученых, в 1986 году приблизительно 70 миллионов людей жили в районах эндемичных по африканскому трипаносомозу. Случаи заражения регистрировались в 36 странах Тропической Африки. По данным ВОЗ смертность от африканского трипаносомоза составляла 40 тыс. случаев в год.

1.4. Жизненный цикл Trypanosoma brucei

Рисунок 2 – Жизненный цикл трипаносом Trypanosoma brucei (источник CDC)

Патогенез сонной болезни включает три основных звена:

1 Укус мухи приводит к местному формированию шанкра.
2 С кровью и лимфой происходит распространение паразита по организму, его проникновение в центральную нервную систему.
3 Благодаря антигенной вариации (существует большое количество вариантов поверхностного гликопротеина VSG), резистентности к трипанолитическим факторам происходит уклонение паразита от иммунной системы хозяина.

1.5. Симптомы инфекции

Отмечается различие в течении болезни не только между подвидами возбудителя африканского трипаносомоза, но и среди разных пациентов (различие реакции на трипаносомоз местных жителей и туристов, мигрантов в эндемичную зону).

Туристы, мигранты предрасположены к острому течению болезни. Среди данной группы выше риск смерти при отсутствии лечения. Инкубационный период составляет 1-4 недели.

В своем развитии заболевание проходит 3 клинические стадии:

1 Трипаносомозный шанкр. Шанкр развивается в месте укуса мухи и представляет собой болезненный плотный узел, окруженный отеком и гиперемией. Как правило, в течение 7-14 дней происходит самопроизвольное рассасывание шанкра.
2 Стадия гематогенной и лимфогенной диссеминации. Внедрение паразита в кровеносное русло происходит через 14-21 день от момента укуса. Начало данной стадии сопровождается повышением температуры, ознобами, лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов), головными болями, профузным потом. Нерегулярные эпизоды обострения данных симптомов в течение 7 дней. Наиболее частый симптом – шейная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов шеи). Вместе с лихорадкой, особенно у путешественников, появляется макулярная сыпь на туловище. В ОАК регистрируют анемию, лейкопению, моноцитоз.
3 Стадия менингоэнцефалита. Данная стадия сопровождается неспецифическими симптомами головной боли, сонливости (пациент спит днем, бессонница ночью). Со временем усиливается сонливость, повышается время сна. Прогрессия данных симптомов при T. b. rhodesiense занимает 3-6 недель, при T. b. gambiense – до двух лет. Нередко на данной стадии у пациента развивается пневмония. При отсутствии лечения происходит развитие комы и смерть пациента.

1.6. Диагностика африканского трипаносомоза

Характерная клиника (длительная лихорадка, воспаление лимфоузлов, неврологические симптомы) может вызвать у врача подозрение на трипаносомоз. Однако одной клиники недостаточно для назначения лечения. Классический алгоритм диагностики основывается на сочетании клиники и лабораторно-инструментальных исследований.

Клинические и серологические исследования не могут быть достоверными на 100%, поэтому предпочтительно подтверждать диагноз трипаносомоза определением возбудителя в биологических жидкостях пациента.

Процесс обследования пациента с трипаносомозом является пошаговой процедурой, каждый шаг в которой определяет ту или иную схему лечения. При определении паразита в биологических жидкостях необходимо провести оценку поражения ЦНС (берется на анализ спинномозговая жидкость). Поражение нервной системы определяет окончательную тактику лечения, вероятность рецидивов болезни.

1.6.1. Определение антител

Трипаносомы индуцируют продукцию в IgG и IgM в высоких концентрациях, что можно использовать для разработки анализов на определение паразита.

1 CATT (card agglutination test). Быстрый и простой анализ, хорошо подходит для скрининга, основан на определении специфических антител у больного африканским трипаносомозом.
2 Метод непрямой реакции иммунофлуоресценции.
3 Иммуно-ферментный анализ.
4 Метод иммунного лизиса трипаносом. Для исследования используют лабораторную культуру трипаносом. При добавлении плазмы пациента к трипаносомам происходит их лизис (антитела пациента крепятся к эпитопам на поверхности паразитов и активируют систему комплемента, приводя к лизису трипаносом).

1.6.2. Выявление трипаносом в средах организма

1 Исследование аспирата из пораженного лимфатического узла.
2 Исследование толстой капли крови. Является методом выбора при исследовании крови. Данный метод является простым и недорогим, позволяет диагностировать наличие других паразитов (микрофилярий, малярийного плазмодия).
3 Исследование мазков крови после предварительной окраски по Гимзе.
4 Метод центрифугирования крови, спинномозговой жидкости с последующим микроскопическим исследованием полученной взвеси.
5 Молекулярно-генетический анализ, основанный на определении нуклеиновых кислот паразита в биологических жидкостях (ПЦР, лигазная цепная реакция).

1.7. Медикаментозное лечение

Заболевание и стадия	Первая линия терапии	Дозировка	Альтернативная схема лечения
Гамбийская форма африканского трипаносомоза
Первая стадия	Пентамидин изетионат	4 мг/кг/день внутримышечно или внутривенно (разведенный в изотоническом растворе натрия хлорида, вводится в течение 2 часов) – 7 дней	--
Вторая стадия	Нифуртимокс + эфлорнитин	Эфлорнитин: 400 мг/кг в день внутривенно (каждая доза препарата разводится в 250 мл физиологического раствора, вводится в течение 2 часов) – 7 дней. Нифуртимокс: 15 мг/кг в день перорально 3 р/д – 10 дней.	Эфлорнитин: 400 мг/кг в день внутривенно в 4х 2хчасовых инфузиях (каждая доза препарата разводится в 100 мл физиологического раствора) – 14 дней. Вторая линия терапии (напр. при рецидиве болезни): Меларсопрол 2.2 мг/кг в день внутривенно – 10 дней
Родезийская форма африканского трипаносомоза
Первая стадия	Сурамин	Начальная доза 4-5 мг/кг внутривенно (1ый день), в последующем введение препарата внутривенно в дозе 20 мг/кг в течение недели (максимальная доза 1г).	Пентамидин изетионат 4 мг/кг в день внутримышечно или внутривенно (препарат развести в физиологическом растворе, вводить в течение 2 часов) – 7 дней.
Вторая стадия	Меларсопрол	2.2 мг/кг в день внутривенно – 10 дней.	--

Таблица 1 - Тактика лечения африканского трипаносомоза

1.8. Профилактические мероприятия

1 В настоящее время нет эффективной вакцины от африканского трипаносомоза.
2 Контроль за переносчиками инфекции (мухи Цеце): использование москитных сеток, инсектицидов, репеллентов.
3 Ношение одежды нейтрального цвета: яркая одежда может привлекать переносчиков болезни.

2. Американский трипаносомоз

Американский трипаносомоз – протозойное заболевание, вызванное Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Переносчик американского трипаносомоза – кровососущий триатомовый клоп (reduviid bug).

Помимо трансмиссивного для болезни Шагаса существует вертикальный путь передачи инфекции. Клинические симптомы острой формы заболевания неспецифичны, при хроническом течении на первый план выходят симптомы кардиомиопатии и тяжелых желудочно-кишечных осложнений.

Рисунок 3 – Триатомовый клоп

Американский трипаносомоз является зоонозом, люди – случайные хозяева паразита. Инфицирование человека чаще всего происходит при посещении леса и контакте с вектором. Американский трипаносомоз характеризуется как болезнь бедности. Инфицирование человека происходит при дефекации клопа в первоначальное место укуса.

2.1. Эпидемиология и пути передачи

Важную роль в контроле за распространением инфекции сыграли скрининговые исследования крови людей, проживающих в эндемических районах, интенсивное лечение беременных пациенток.

Наиболее частый путь передачи – контакт с калом/мочой инфицированного кровососущего триатомового клопа. Как правило, триатомовые клопы обитают в стенах, на крышах плохо сконструированных, дешевых домов в сельской местности. Клопы прячутся в дневное время и активизируются ночью.

Чаще всего клопы кусают открытые участки тела человека - кожа лица, руки, ноги. При укусе жук откладывает зараженные фекалии в рану. Трипаносомы инфицируют макрофаг, на месте укуса клопа развивается местная реакция (инфильтрат). Далее макрофаг мигрирует в регионарный лимфоузел, где происходит дальнейшее размножение трипаносом.

Другие пути передачи T. cruzi

1 Употребление зараженной еды (фекалии/моча инфицированного триатомового клопа в еде).
2 Переливание крови от инфицированного донора.
3 Вертикальная передача от больной матери ребенку во время беременности/родов.
4 Пересадка органов от инфицированного донора.
5 Аварии в лаборатории.

2.2. Симптомы заболевания

Трипаносомы попадают в макрофаги посредством фагоцитоза. В последующем происходит выход паразита из фагосомы и его размножение в цитоплазме.

2.2.1. Острое течение болезни Шагаса

1 На месте укуса формируется инфильтрат, уплотнение темно-красного цвета, местная реакция тканей на антигены паразита (шагома).
2 Из места укуса происходит занос трипаносом в регионарные лимфатические узлы.
3 В последующем происходит попадание трипаносом в кровеносное русло.
4 Наиболее частый симптом – односторонний безболезненный отек тканей вокруг глаза (симптом Romana).
5 Конъюнктивит, лимфаденопатия околоушных лимфоузлов.
6 Общая слабость, головные боли.
7 Лихорадка в течение 4-5 недель.
8 Тяжелые системные проявления болезни: гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), менингоэнфефалит.
9 При тяжелом течении болезни ранним проявлением является кардит (воспаление тканей сердца).

Рисунок 4 – Симптом Romana при болезни Шагаса (источник Medical Pictures Info)

2.2.2. Хроническое течение болезни Шагаса

2.3. Методы диагностики

1 Мазок периферической крови, исследование толстой капли, окраска мазка по Гимзе. Для проведения данных исследований необходимо производить забор крови пациента в острую фазу болезни. При исследовании нефиксированного мазка крови можно выявить подвижные трипаносомы. При хроническом трипаносомозе данные методы обладают меньшей эффективностью.
2 При хроническом течении болезни на первый план выходят серологические методы диагностики. Для постановки диагноза требуется сочетание клиники с двумя положительными результатами разных серологических исследований (напр. ИФА и РИФ).
3 Определение антигенов паразита – Вестерн-блот анализ, используется для подтверждения положительных серологических тестов, не подходит для скрининга.
4 Ксенодиагностика. Пациенту подсаживают вектор, не несущий возбудителя болезни. При укусе происходит забор клопом трипаносом. Исследование срезов клопа.
5 Заражение мышей плазмой пациента с последующей аутопсией.
6 Молекулярно-генетический анализ. Наиболее применим при остром течении болезни.

2.4. Лечебная тактика

Цели при лечении американского трипаносомоза – элиминация паразита из организма хозяина и облегчение симптомов при необратимом повреждении органов. Для этиотропного лечения болезни доступно 2 препарата – бензимидазол и нифуртимокс. Эффект данных препаратов ограничен при терапии хронической формы болезни Шагаса.

Острая форма лечится с применением бензимидазола, либо нифуртимокса. Чем меньше времени прошло от момента инфицирования и чем моложе пациент, тем выше вероятность излечения. По данным литературы полное излечение пациентов на первом году жизни наблюдалось в 90% случаев, в целом излечение при остром течении регистрируется в 70% случаев.

При хроническом течении болезни и развитии симптомов со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта антипаразитарное лечение не назначается. Хирургическое лечение применяется для коррекции осложнений со стороны сердца, пищевода, толстой кишки.

Читайте также: