Папиллоренальный синдром (почечный—колобоматозный синдром, пустой диск зрительного нерва)
Обновлено: 02.05.2024
Папиллоренальный синдром — редко встречающееся аутосомно-доминант- ное заболевание, характеризующееся двусторонней дисплазией диска зрительного нерва, нарушениями васкуляризации зрительного нерва и сетчатки, пороками развития почек, мочевого пузыря и мочеточников.
В литературе описано более 20 семей, у членов которых обнаружена данная аномалия [Вгоп AJ. et al., 1989; Parsa C.F. et al., 1998; Devriendt K. et al., 1998; Dureau P. et al., 2001; Ford B. et al., 2001], упоминаемая также под названиями «ренально-колобоматоз- ный синдром» [WeaverR.G. et al., 1988; Sanyanusin P. et al., 1996; Nishimoto K. et al., 2001], «колобомоуретерореналь- ный синдром» [Sanyanusin P. et al.,
1995] . Мы избегаем применения термина «колобома» для обозначения данной мальформации, так как, во- первых, нет доказательств патогенетической роли нарушений сопоставления проксимальных концов эмбриональной щели Н происхождении заболевания; во-вторых, лишь у незначительного числа пациентов изменения диска зрительного нерва можно интерпретировать как колобому.
Генетика и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминант- ному типу. В 1995 г. P. Sanyanusin и со- авт. идентифицировали мутацию в гене РАХ2 у пациентов с папиллоре-
' •:i 'M-MUM СИПЛО' из двух ССѴс'і
К 2002 г. установлено более 10 различных мутаций гена РАХ2, в частности миссенс-мутация с замещением Gly75 на Ser, гексануклеотидная дупликация GluThr и др., которые верифицированы приблизительно у 50 % больных с папиллоренальным синдромом [Devriendt К. et al., 1998; Schimmenti LA. et al., 1999; Porteous S. et al., 2000; Dureau P. et al., 2001; Ford B. el al., 2001; Nishimoto K. et al., 2001; Parsa C.F. et al., 2001].
Предполагают, что развитие папил- лоренального синдрома связано с нарушениями ангиогенеза сетчатки, почек и, возможно, мозжечка. Вероятно, в ряде случаев аномалия обусловлена мутацией гена РАХ2, который экспрессируется в период эмбрионального развития в зрительном пузыре, слуховом пузырьке и почках [Nomes Н.О.
Выявление множества цилиорети- нальных сосудов у пациентов с папиллоренальным синдромом свидетельствует о нарушениях эмбрионального развития при реконструкции гиалоидной системы в период формирования центральных сосудов сетчатки [Duke- Elder S., 1964]. Известно, что у некоторых млекопитающих (лемуры, кошки) ретинальная циркуляция осуществляется при помощи ветвей задних цилиарных артерий с анастомозами на уровне диска зрительного нерва, а центральные артерии и вены сетчатки недостаточно выражены. Вероятно, ретинальная циркуляция у пациентов с папиллоренальным синдромом осуществляется по кошачьему типу. У плода такая сосудистая сеть неспособна обеспечить адекватное развитие височных областей на периферии сетчатки, расположенных вдали от места прикрепления диска зрительного нерва в носовой части глазного яблока. Эти отдаленные участки сетчатки наиболее подвержены нарушениям васкуляризации и развитию ретинальной гипоплазии. Селективная потеря ганглиозных клеток сетчатки и отсутствие нервных волокон, обусловленные ги-
поплазией обширных ■ .;зпз.у,- мых зон сетчатки, могут быть причиной аномалий диска зрительного нерва и уменьшения размеров хиазмы у больных с папиллоренальным синдромом.
В основе изменений почек, обнаруживаемых при папиллоренальном синдроме, также лежат нарушения васкуляризации, обусловливающие развитие гипоплазии почек, а также ренальной гипертензии и в итоге почечной недостаточности [Rieger G., 1977; Parse C.F., 2001], в то время как другие дефекты эмбриональной мезенхимы могут быть ответственны за развитие аномалий мочевыделительной системы и половых органов. Данный фенотип имеет много общих черт с изменениями, обнаруженными у мышей с мутацией гена РАХ2, но нельзя исключить, что и другие генетические дефекты могут быть причиной описанных нарушений [Rothenpieler U.W., Dressier G.R., 1993].
Клинические проявления. Впервые мальформация описана G.
Rieger (1977) и Н. Karcher (1979) как сочетание атипичного синдрома «вьюнка» с гипоплазией почек. Н. Karcher (1979) представил двух пациентов из одной семьи с папиллоренальным синдромом, у которых изменения диска зрительного нерва, напоминающие аномалию «вьюнка», сочетались с гипоплазией почек и хроническим гломерулонефритом. Интересно, что у других членов этой семьи автор обнаружил псевдозастойный диск, но без сочетания с патологией почек.
диска зрительного нерва у больных с папиллоренальным синдромом характеризуются выраженной і семьи; .так -иму ■пациентов-.'из [ратных родословных) и включают, помимо атипичного синдрома «вьюнка» и псевдоневрита, следующие изменения: дисплазию диска (рис. 13.48), значительное увеличение экскавации диска, ямку диска, колобому зрительного нерва, аномалии центральных сосудов диска [Weaver R.G. el al., 1988; Du- reau P. et al., 2001; Parsa C.F. et al.,
2001] . Кроме того, определяются признаки персистирующей фетальной сосудистой системы (сосок Бергмейсте- ра, пятно Миттендорфа и др.), выраженная недостаточность периферической (между экватором и зубчатой линией) ретинальной васкуляризации, серозная отслойка сетчатки.
C. F. Parsa и (2001), используя
включают гипоплазию (нередко в сочетании с дисплазией) почек (рис. 13.48, б), обычно приводящую к развитию почечной недостаточности, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и нейросенсорную тугоухость [Schim- menti L.A. et ai., 1997; Devnendt К. et al., 1998; Nishimoto K. et a. 2001].
Зрительные функции. Острота зрения при этой аномалии варьирует от «правильной светопроекции» до 1,0. В поле зрения определяются увеличение слепого пятна и полиморфные дефекты, соответствующие проекции не- перфузируемых зон сетчатки и хороидеи сосудистой [Weaver R.G.
Электрофизиологические исследования. Субнормальная ЭРГ и изменения амплитудных и/ил и временных параметров ЗВП отмечают даже у пациентов с папиллоренальным синдромом, имеющих нормальную остроту зрения [Bran A.J. et al., 1989; Chen C.S. et al., 2002].
Дифференциальная диагностика. Пациенты с папиллоренальным синдромом нередко наблюлаются у офтальмолога с ошибочным диагнозом «глаукома с низким давлением», синдром «вьюнка», колобома зрительного нерва, что связано с недооценкой или игнорированием экстраокулярной симптоматики.
Целесообразно при обследовании детей раннего возраста с мальформациями диска зрительного нерва, в частности, атипичным синдромом «вьюнка» или значительным расширением экскавации диска в сочетании с аномальными центральными сосудами изучить семейный анамнез для исключения наследственных висцеральных или офтальмологических поражений, провести ультразвуковое исследование почек, определить концентрацию креатинина в плазме крови. Раннее выявление гипоплазии почек и проведение адекватной терапии может предотвратить развитие почечной недостаточности, обусловливающей задержку роста и угрожающей жизни ребенка. Известны случаи пренатальной диагностики изменений почек у плодов при ультразвуковом обследовании беременных женщин из родословной с папиллоренальным синдромом, обусловленном мутацией рамки считывания (619insG) гена РАХ2 [Ford В. et al., 2001].
Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностике па- пиллоренального синдрома и синдрома Рубинштейна — Тейби, при котором также отмечаются атрофия или дисплазия зрительного нерва и пороки развития почек. При офтальмологическом обследовании у детей с синдромом Рубинштейна — Тейби наиболее часто выявляют колбочковые или пал очко-колбочковые дисфункции (78 % больных), косоглазие (67—
79 %), обструкцию носо-слезного канала (25—37 %), птоз (29 %), катаракту (25 %), атрофию или дисплазию зрительного нерва, глаукому и аномалии роговицы [Rubinstein J.H., 1990; van Genderen М.М. et al., 2000]. Наряду с этим отмечают умственную отсталость (100 % больных), низкий рост, лицевые микроаномалии, расширение концевых фаланг пальцев кистей и стоп (100 %), вальгусную деформацию межфаланговых суставов, криптор- хизм (80 %). При рентгенологических исследованиях выявляют аномалии развития позвонков и грудины, расширение, укорочение и уплощение терминальных фаланг пальцев кистей и стоп, иногда — полидактилию и частичную синдактилию, смещение головки бедренной кости, укорочение трубчатых костей, отставание костного возраста, при КТ и МРТ — areне- зию или гипоплазию мозолистою тела [Казанцева Л.З., Белова НА., 2001].
Папиллоренальный синдром (почечный—колобоматозный синдром, пустой диск зрительного нерва)
Колобома диска зрительного нерва у ребенка
Термин колобома (греч. «koloboma») означает отрезанный или изуродованный. При колобоме диска зрительного нерва почти всю поверхность увеличенного диска занимает четко отграниченная ярко-белая чашеобразная экскавация. Экскавация смещена вниз, это отражает положение эмбриональной щели относительно примитивного эпителиального сосочка.
Нижняя часть нейроретинального пояска тонкая или вовсе отсутствует, тогда как верхняя его часть относительно сохранна. Изредка встречаются экскавации, занимающие всю поверхность ДЗН; однако колобоматозный дефект все равно распознается по более глубокой экскавации в нижних отделах. Дефект может простираться еще ниже на прилегающую сосудистую оболочку и сетчатку, в таких случаях часто наблюдается микрофтальмия. Аномалия часто сопровождается колобомами радужки и цилиарного тела.
На изображениях в аксиальной проекции выявляется кратерообразная экскавация задней части глазного яблока в месте прикрепления зрительного нерва.
Острота зрения может быть снижена, ее трудно прогнозировать на основании видимых изменений диска зрительного нерва. В отличие от аномалии диска типа «утреннего сияния», которая обычно односторонняя, одинаково часто наблюдаются односторонние и двусторонние колобомы ДЗН. Колобомы диска зрительного нерва могут возникать спорадически или наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Они могут сопровождать множественные системные аномалии при самых разнообразных состояниях, в том числе комплекс CHARGE, синдром Walker-Warburg, фокальную дермальную гипоплазию Goltz, синдром Aicardi, синдром Goldenhar и синдром линейного сального невуса.
Изредка выявляются соединенные с атипичными экскавациями крупные кисты орбиты, вероятно, колобоматозного генеза. Киста может сообщаться с экскавацией. Интрасклеральные гладкомышечные тяжи, ориентированные концентрически вокруг дистальной части зрительного нерва, могут обусловливать сократимость диска зрительного нерва, изредка наблюдаемую при колобомах ДЗН.
В глазах с изолированными колобомами диска зрительного нерва могут развиваться серозные отслойки сетчатки, вероятно, вследствие просачивания ретробульбарной жидкости в субретинальное пространство, в отличие от регматогенных отслоек сетчатки при колобомах сетчатки и сосудистой оболочки. Для лечения применяются наложение заклейки, постельный режим, кортикостероиды, витрэктомия, склеральное пломбирование, газовая тампонада с заменой на жидкость и фотокоагуляция. Случается и спонтанное прилегание сетчатки.
При Т1-взвешенной МРТ в корональной проекции подтверждается уменьшение размеров интракраниальной части зрительного нерва. Многие случаи некатегоризирован-ных дисплазий диска зрительного нерва не дифференцируя относят к колобомам диска. Это осложняет определение генетических заболеваний, сопровождающихся колобомами. Крайне важно, чтобы диагноз колобомы диска зрительного нерва относился только к дискам со смещенными книзу экскавациями белого цвета при минимальных перипапиллярных пигментных изменениях. Не может не вызывать удивления тот факт, что, в отличие от множества тщательно документированных описаний случаев сочетания аномалии ДЗН типа «утреннего сияния» и базального энцефалоцеле, сочетание базального энцефалоцеле и колобомы диска зрительного нерва не встречается.
Хотя фенотипические профили колобомы диска и аномалии ДЗН типа «утреннего сияния» могут частично перекрывать друг друга, офтальмоскопические изменения при колобоме диска зрительного нерва более всего соответствуют первичному структурному дисгенезу проксимальной части эмбриональной щели, в отличие от патологического расширения дистального отдела зрительного стебля при аномалии диска типа «утреннего сияния».
Эта гипотеза подтверждается разными системными и глазными аномали ями, сопутствующими этим двум состояниям. Иногда встречаются диски зрительного нерва, имеющие признаки обоих этих аномалий: такие изменения могут являться проявлением нарушений раннего эмбрионального развития проксимальной части эмбриональной щели и дистальной части зрительного стебля. Однако в подавляющем большинстве случаев колобома ДЗН и аномалия диска типа «утреннего сияния» — это отдельные патологические изменения.
Варианты колобомы диска зрительного нерва. Колобома диска зрительного нерва,
сопровождающаяся отслойкой макулярной области сетчатки при синдроме CHARGE. Колобома диска зрительного нерва, сопровождающаяся макулярной отслойкой.
Ребенок (В) и родитель (Г); в некоторых случаях удается подтвердить наследственную природу заболевания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Клинический случай папиллоренального синдрома
В статье представлено клиническое наблюдение и обзор литературы, посвященной папиллоренальному синдрому. Папиллоренальный синдром (ПРС) – редкое аутосомно-доминантное заболевание, возникающие вследствие мутации гена PAX2 (OMIM 120330). К фенотипическим особенностям наблюдаемого нами пациента с мутацией во 2-м экзоне гена РАХ2 относятся сочетание двусторонней гипоплазии почек и колобомы дисков зрительных нервов, а также не описанный ранее у этих пациентов синдром дисфункции проксимальных канальцев, проявляющийся непостоянной глюкозурией, неселективной аминоацидурией, высоким уровнем β2-микроглобулина. На примере представленного клинического случая показана необходимость комплексного подхода к обследованию детей с аномалией развития почек для ранней диагностики синдромальных вариантов патологии, что важно для определения нефрологического, витального, социального и семейного прогнозов заболевания.
Введение
В настоящее время папиллоренальный синдром (ПРС) рассматривается как первичная сосудистая дисгенезия, характеризующаеся поражением зрительного нерва и центральной нервной системы, органов мочевой системы, внутреннего уха [2]. Клинически синдром характеризуется прежде всего патологией глаз (77%) и патологией почек (92%) [3].
Аномалии глаз варьируются от бессимптомных сосудистых аномалий сетчатки до тяжелых нарушений зрительного анализатора и могут включать дисплазию диска зрительного нерва различной степени выраженности, колобому сетчатки, сосудистой оболочки и радужки [4]. Менее распространены сочетанные пороки развития глаз: стафилома склеры, аномалии желтого пятна, аномалии хрусталика, отслоение сетчатки [4]. Острота зрения колеблется от близкой к норме до серьезных нарушений на один или оба глаза (в 75%), также у пациентов может отмечаться нистагм и косоглазие [2].
Проявления со стороны почек включают гипоплазию почек, которая может быть как двусторонней, так и односторонней, мультикистоз почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может возникать в любом возрасте, при этом исход в терминальную хроническую почечную недостаточность (тХПН) отмечен почти у всех пациентов.
Примерно у 7% пациентов с ПРС имеет место нарушение слуха в виде высокочастотной сенсоневральной тугоухости; возраст начала потери слуха и его прогрессирования остается неизвестным и не оценивался проспективно [5]. В единичных случаях у пациентов имели место другие аномалии развития: пороки развития нервной и сердечно-сосудистой систем, аномалии развития половых органов, гиперэластичность кожи, слабость связочного аппарата [6].
Многообразие клинических проявлений при ПРС связано с экспрессией гена PAX2 в мезанефросе, эмбриональной щели зрительной чашки, заднем мозге, на ранних стадиях онтогенеза.
Первое упоминание о заболевании было сделано G. Rieger (1977), который сообщил о семье, в которой у отца наблюдались аномалии дисков зрительных нервов и он умер от хронического нефрита. У его сына также имелись аномалии дисков зрительных нервов и сетчатки глаза, при этом функция почек была сохранной; у дочери наблюдались аномалии развития глаз и хроническая почечная недостаточность [7].
Впервые термин ПРС предложен в 1990 г. S. Weaver и соавт. в 1988 г., которые впервые отметили и описали у 2 братьев колобому зрительного нерва и отметили связь этого симптома с заболеванием почек [8]. ПРС наследуется по аутосомно-доминантному типу и возникает в результате мутации одной копии гена PAX2, расположенного на хромосоме 10-го региона q24.3-q25.1 (рис. 1).
Заболевание обусловлено мутацией в гене PAX2, который кодирует фактор транскрипции парных окон ДНК-связывающих белков, участвующих в развитии урогенитального тракта, зрительного нерва и сетчатки, а также центральной нервной системы и внутреннего уха [9]. Этот ген играет важную роль в эмбриогенезе, запуская молекулярный каскад реакций во время перехода от недифференцированной мезенхимы к мезонефросу [2, 13].
Кроме того, белок связывает отдельные участки ДНК и регулирует активность других генов [9].
Роль мутации в гене PAX2 продемонстрирована в экспериментальных исследовательских работах, проводимых на биологических моделях. У трансгенных мышей была смоделирована мутация в этом гене в тех же областях, что и у пациентов с ПРС. В результате в исследуемой линии мышей обнаружены аномалии развития сосудов сетчатки и дисков зрительных нервов (рис. 2) [9].
При исследовании ткани почек у той же линии мышей продемонстрированы аномалии развития, которые проявлялись в виде двустор.
Колобома зрительного нерва
Основной причиной врожденной колобомы зрительного нерва, а также дефекта оболочек глазного яблока является неполное (или аномальное) сопоставление краев при закрытии эмбриональной щели. В норме процесс этот завершается к 4-5 неделе гестации. Колобома может быть локализована на любом участке края глазной щели, то есть может быть как со стороны радужки и хориоидеи, так и со стороны сетчатки и зрительного нерва.
Клиническая картина
Колобома зрительного нерва может быть расположена как с одной стороны, так и с обеих. При офтальмоскопии доктор определяет шарообразное углубление сребристо-белого цвета с четкими границами. Экскавации подвержен незначительно увеличенный в размере диск зрительного нерва. Обычно она смещена книзу, поэтому нейроретинальный край нередко отсутствует, верхний край при этом выглядит стандартно. Децентрализации экскавации обусловлена положением щели относительно примитивного диска во время зародышевого развития. Колобома может распространяться к нижней части и захватывать примыкающие сетчатку и хориоидею на значительном протяжении.
Острота зрения может быть сохранена либо соответствовать правильной светопроекции. Во время периметрии врач определяет увеличение размера слепого пятна, а также наличие больших центральных или центроцекальных скотом. Иногда колобома зрительного нерва возникает совместно с колобоматозными дефектами в области хориоидеи и сетчатой оболочки. В этом случае нарушение поля зрения зависит от конкретной локализации этих дефектов.
При колобоме зрительного нерва часто имеются и другие аномалии в строении органов оптической системы. К ним относят задний лентиконус, остатки гиалоидной артерии, ямка диска зрительного нерва, задний эмбриотоксон.
Довольно часто колобома зрительного нерва осложняется нерегматогенной отслойкой сетчатой оболочки. Патогенез этого осложнения до конца не выяснен, но чаще оно развивается после 20 лет.
Еще одним осложнением, которое ухудшает течение колобомы зрительного нерва, является перипариллярная неоваскулярная субретинальная мембрана. Ее патогенез также неизвестен, но осложнение это чаще формируется в возрасте 40-50 лет. Однако, в литературе описан случай формирования такой мембраны у пациента четырех лет, который страдал от изолированной колобомы зрительного нерва.
Диагностика
При гистологическом исследовании тканей глаза при колобоме зрительного нерва в области дистального ее конца были обнаружены ориентированные концентрически гладкомышечные клетки. Эта особенность строения объясняет феномен сокращения при офтальмоскопии колобомы зрительного нерва.
Практически у всех пациентов с подобной аномалией имеется косоглазие, миопия высокой степени и миопический астигматизм.
При проведении КТ и В-сканирования выявляется глубокий дефект в задней зоне глаза, а также незначительное увеличение диаметра зрительного нерва в области контакта его со склеральной оболочкой. Также у пациентов с колобомой можно выявить МРТ-признаки ипсилатеральной гипоплазии внутричерепного отрезка зрительного нерва.
Амплитулда ЭРГ чаще сохранена. Иногда при значительных размерах колобомы зрительного нерва, когда в процесс вовлечены большие области сетчатки, при ЭРГ выявляют аномалии. Отмечается перманентное снижение амплитуды компонента Р100, удлинение латентности и изменение конфигурации ответа. ЗВП могут оставаться нормальными при реакции на вспышку, но иногда отмечается удлинение латентности Р100 и уменьшение амплитуды этого компонента.
У детей колобома зрительного нерва часто встречается совместно с другими аномалиями развития организма (очаговая гипоплазия кожи Гольтца, синдром эпидермального невуса, синдром Гольденхара (окулоаурикуловертебральная дисплазия), синдром Дауна, Уокера-Варбурга, Эдвардса). Иногда у пациентов с базальным энцефалоцеле также выявляют колобому зрительного нерва.
У 11% пациентов с колобомой зрительного нерва имеются проявления синдрома CHARGE. Это заболевание включает следующие симптомы: порок сердца, гипотрофия, задержка роста, глухота из-за нарушения работы слухового анализатора, гипоплазия гениталий.
Синдром COACH включает колобому диска зрительного нерва, атаксию и другие проявления патологии мозжечка.
Необходимо отличать изолированную колобому от синдрома северного сияния.
При наличии хориоретинальной колобомы нужно исключить атрофические фокусы, связанный с токсоплазмой или другими патологиями нижнего отдела глазного дна. В последнем случае очаги атрофии обычно пигментированы в центральной зоне.
При колобоме зрительного нерва острота зрения снижена, а при хориоретинальном распространении выявляют дефекты поля зрения, которые соответствуют расположению очага.
Среди осложнений наиболее серьезными является отслойка сетчатки из-за разрыва мембраны, которая выстилает зону хориоретинальной колобомы.
Лечение
Способы превентивного лечение колобомы зрительного нерва в настоящее время не разработаны. При развитии осложнений (отслойка сетчатки) проводят оперативное вмешательство в виде витрэкстомии, тампонирования газом и ограничительной фотокоагуляции в краевой области разрыва. Если имеется хориоидальная неоваскуляризация, то проводят фотокоагуляцию непосредственно неоваскулярной мембраны.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника консультирует детей от 4 лет. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
Папиллоренальный синдром
Папиллоренальный синдром — редко встречающееся аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся двусторонней дисплазией диска зрительного нерва, нарушениями васкуляризации зрительного нерва и сетчатки, пороками развития почек, мочевого пузыря и мочеточников.
В литературе описано более 20 семей, у членов которых обнаружена данная аномалия, упоминаемая также под названиями «ренально-колобоматозный синдром», «колобомоуретероренальный синдром». Мы избегаем применения термина «колобома» для обозначения данной мальформации, так как, во-первых, нет доказательств патогенетической роли нарушений сопоставления проксимальных концов эмбриональной щели р происхождении заболевания; во-вторых, лишь у незначительного числа пациентов изменения диска зрительного нерва можно интерпретировать как колобому.
Генетика и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В 1995 г. P. Sanyanusin и соавт. идентифицировали мутацию в гене РАХ2 у пациентов с папиллоренальным синдромом из двух семей. К 2002 г. установлено более 10 различных мутаций гена РАХ2, в частности миссенсмутация с замещением Gly75 на Ser, гексануклеотидная дупликация GluThr и др., которые верифицированы приблизительно у 50 % больных с папиллоренальным синдромом.
Предполагают, что развитие папиллоренального синдрома связано с нарушениями ангиогенеза сетчатки, почек и, возможно, мозжечка. Вероятно, в ряде случаев аномалия обусловлена мутацией гена РАХ2, который экспрессируется в период эмбрионального развития в зрительном пузыре, слуховом пузырьке и почках.
[banner_centerrs] [/banner_centerrs]
Выявление множества цилиоретинальных сосудов у пациентов с папиллоренальным синдромом свидетельствует о нарушениях эмбрионального развития при реконструкции гиалоидной системы в период формирования центральных сосудов сетчатки. Известно, что у некоторых млекопитающих (лемуры, кошки) ретинальная циркуляция осуществляется при помощи ветвей задних цилиарных артерий с анастомозами на уровне диска зрительного нерва, а центральные артерии и вены сетчатки недостаточно выражены.
Вероятно, ретинальная циркуляция у пациентов с папиллоренальным синдромом осуществляется по кошачьему типу. У плода такая сосудистая сеть неспособна обеспечить адекватное развитие височных областей на периферии сетчатки, расположенных вдали от места прикрепления диска зрительного нерва в носовой части глазного яблока. Эти отдаленные участки сетчатки наиболее подвержены нарушениям васкуляризации и развитию ретинальной гипоплазии. Селективная потеря ганглиозных клеток сетчатки и отсутствие нервных волокон, обусловленные гипоплазией обширных неперфрузируемых зон сетчатки, могут быть причиной аномалий диска зрительного нерва и уменьшения размеров хиазмы у больных с папиллоренальным синдромом.
В основе изменений почек, обнаруживаемых при папиллоренальном синдроме, также лежат нарушения васкуляризации, обусловливающие развитие гипоплазии почек, а также ренальной гипертензии и в итоге почечной недостаточности, в то время как другие дефекты эмбриональной мезенхимы могут быть ответственны за развитие аномалий мочевыщелительной системы и половых органов. Данный фенотип имеет много общих черт с изменениями, обнаруженными у мышей с мутацией гена РАХ2, но нельзя исключить, что и другие генетические дефекты могут быть причиной описанных нарушений.
Клинические проявления. Впервые мальформация описана G. Rieger (1977) и Н. Karcher (1979) как сочетание атипичного синдрома «вьюнка» с гипоплазией почек. Н. Karcher (1979) представил двух пациентов из одной семьи с папиллоренальным синдромом, у которых изменения диска зрительного нерва, напоминающие аномалию «вьюнка», сочетались с гипоплазией почек и хроническим гломерулонефритом. Интересно, что у других членов этой семьи автор обнаружил псевдозастойный диск, но без сочетания с патологией почек.
Мальформация диска зрительного нерва у больных с папиллоренальным синдромом характеризуются выраженной семьи, так и у пациентов из разных родословных) и включают, помимо атипичного синдрома «вьюнка» и псевдоневрита, следующие изменения: дисплазию диска (рис. 13.48), значительное увеличение экскавации диска, ямку диска, колобому зрительного нерва, аномалии центральных сосудов диска. Кроме того, определяются признаки персистирующей фетальной сосудистой системы (сосок Бергмейстера, пятно Миттендорфа и др.), выраженная недостаточность периферической (между экватором и зубчатой линией) ретинальной васкуляризации, серозная отслойка сетчатки.
Экстраокулярные проявления включают гипоплазию (нередко в сочетании с дисплазией) почек (рис. 13.48, б), обычно приводящую к развитию почечной недостаточности, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и нейросенсорную тугоухость.
Зрительные функции. Острота зрения при этой аномалии варьирует от «правильной светопроекции» до 1,0. В поле зрения определяются увеличение слепого пятна и полиморфные дефекты, соответствующие проекции неперфузируемых зон сетчатки и хороидеи сосудистой.
Электрофизиологические исследования. Субнормальная ЭРГ и изменения амплитудных и/или временных параметров ЗВП отмечают даже у пациентов с папиллоренальным синдромом, имеющих нормальную остроту зрения.
Дифференциальная диагностика. Пациенты с папиллоренальным синдромом нередко наблюлаются у офтальмолога с ошибочным диагнозом «глаукома с низким давлением», синдром «вьюнка», колобома зрительного нерва, что связано с недооценкой или игнорированием экстраокулярной симптоматики.
Целесообразно при обследовании детей раннего возраста с мальформациями диска зрительного нерва, в частности, атипичным синдромом «вьюнка» или значительным расширением экскавации диска в сочетании с аномальными центральными сосудами изучить семейный анамнез для исключения наследственных висцеральных или офтальмологических поражений, провести ультразвуковое исследование почек, определить концентрацию креатинина в плазме крови. Раннее выявление гипоплазии почек и проведение адекватной терапии может предотвратить развитие почечной недостаточности, обусловливающей задержку роста и угрожающей жизни ребенка. Известны случаи пренатальнойдиагностики изменений почек у плодов при ультразвуковом обследовании беременных женщин из родословной с папиллоренальным синдромом, обусловленном мутацией рамки считывания (619insG) гена РАХ2.
Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностике папиллоренального синдрома и синдрома Рубинштейна — Тейби, при котором также отмечаются атрофия или дисплазия зрительного нерва и пороки развития почек. При офтальмологическом обследовании у детей с синдромом Рубинштейна — Тейби наиболее часто выявляют кол бочковые или пал очкоколбочковые дисфункции (78 % больных), косоглазие (67— 79 %), обструкцию носослезного канала (25—37 %), птоз (29 %), катаракту (25 %), атрофию или дисплазию зрительного нерва, глаукому и аномалии роговицы.
Наряду с этим отмечают умственную отсталость (100 % больных), низкий рост, лицевые микроаномалии, расширение концевых фаланг пальцев кистей и стоп (100 %), вальгусную деформацию межфаланговых суставов, крипторхизм (80 %). При рентгенологических исследованиях выявляют аномалии развития позвонков и грудины, расширение, укорочение и уплощение терминальных фаланг пальцев кистей и стоп, иногда — полидактилию и частичную синдактилию, смещение головки бедренной кости, укорочение трубчатых костей, отставание костного возраста, при КТ и MPT — агенезию или гипоплазию мозолистою тела.
Читайте также: