Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

Обновлено: 25.04.2024

Гистоплазмоз (histoplasmosis; син.: болезнь Дарлинга, цитомикоз Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз) — хронический системный, преимущественно эндемический микоз, возбудитель к-рого Histoplasma capsulatum паразитирует внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы.

Содержание

Исторический очерк

Гистоплазмоз описан амер. патологоанатомом С. Дарлингом (1905, 1906), который ошибочно отнес возбудителя болезни к простейшим ввиду его сходства с лейшманиями. Грибковая природа гистоплазмы установлена Э. Роша-Лимой в 1913 г.; культура возбудителя получена в 1934 г. Де Монбреном (W. De Monbreun). В 1941 г. Ван-Пернис (P. Van Pernis) с сотр. приготовил так наз. гистоплазмин из культуры Histoplasma capsulatum; в 1949 г. Эммонс (G. W. Emmons) выделил возбудителя из почвы. Это позволило проводить клинико-эпидемиологические исследования, установить эндемическое и географическое распространение болезни. В 1945 г. Пальмер и Христи (С. Palmer, A. Christie) установили связь между чувствительностью к гистоплазмину и образованием множественных кальцинатов в легких у людей, не болевших туберкулезом, но перенесших Г., даже бессимптомный.

Географическое распространение

Гистоплазмоз выявлен в странах всех континентов (рис. 1) в виде спорадических случаев, эндемичен в США, Канаде, большинстве стран Южной Америки, на Филиппинских островах, все чаще выявляется в Африке, Азии, Австралии. Единичные случаи описаны в Европе (Австрия, Англия, Болгария, Венгрия, Италия, Испания, Румыния, СССР и др.). В США, напр., инфицировано ок. 40 000 000 чел., ежегодно инфицируется ок. 500 000 чел., сотни больных нуждаются в госпитализации; по данным Аджелло (L. Ajello, 1970), смертность — 75 чел. в год, наибольшая среди детей и стариков.

Этиология

Рис. 2. Микроскопическая картина экссудата из коленного сустава: Histoplasma capsulatum в лейкоцитах указана стрелками.

Основной вид рода Histoplasma — возбудитель американского Г.— Histoplasma capsulatum Darling, 1906 (син. Cryptococcus capsulatus) включает следующие варианты: H. duboisii Vanbreuseghem, 1952,— возбудитель африканского Г.; H. muris — возбудитель Г. у мышей; H. farciminosum (син. Cryptococcus farciminosus) — возбудитель Г. у лошадей. Все они относятся к двухфазным, или диморфным, грибам. В паразитической фазе (в гное, крови, моче и тканях) Histoplasma capsulatum имеет вид округлых и овальных дрожжевых клеток 1—4 мкм в диам., окруженных неокрашивающейся светлой зоной, ошибочно принимавшейся ранее за капсулу (рис. 2). H. duboisii размером до 10 мкм нередко встречается внеклеточно. В сапрофитической фазе (в почве, культуре при t° 30°) гистоплазма образует мицелий с микроконидиями 2,5—3 мкм в диам. и шиповатые хламидоспоры 7,5—15 мкм в диам. На среде Сабуро (см. Сабуро среды) при комнатной температуре вырастают белые пушистые колонии плесневого типа; на кровяном агаре при t° 37°—белые влажные дрожжевидные колонии. Работа с культурой гистоплазмы опасна ввиду возможности вдыхания спор; она должна проводиться в условиях режима, принятого для особо опасных инфекций (см. Бактериологическая лаборатория, Вирусологическая лаборатория).

Эпидемиология

Гистоплазмоз — природно-очаговая болезнь. Гистоплазма обитает в почве, особенно унавоженной пометом птиц (домашних и диких) и летучих мышей. Заражение людей, а также животных, в т. ч. грызунов, происходит аэрогенным путем — вдыхание пыли со спорами гистоплазмы. Г. не контагиозен, передачи от человека человеку и от животных человеку не наблюдается. Болеют чаще сельские жители, земледельцы, рабочие птицеферм, трактористы, шахтеры, строители дорог, геологи и др., а также спелеологи, туристы, посещающие пещеры, населенные летучими мышами. В распространении болезни играют роль тип почвы, ветры, песчаные бури. Наиболее крупные очаги Г. находятся в долинах рек.

Патогенез

Патогенез определяется свойством гистоплазмы избирательно поражать ретикулоэндотелиальную систему и размножаться внутри клеток, вызывая их разрушение, что при гематогенном распространении обусловливает образование очагов некроза в различных органах и тканях. Большое значение, особенно в патогенезе диссеминированного Г., имеют иммунологическую реактивность, сопутствующие болезни (туберкулез, диабет, болезни крови, ретикулоэндотелиальной системы). Имеют значение пол и возраст: мужчины болеют вдвое чаще женщин, дети вдвое чаще взрослых. У детей, по данным некоторых авторов, возможно первичное поражение жел.-киш. тракта, что, однако, оспаривается другими исследователями. Г. нередко сочетается с другими болезнями ретикулоэндотелиальной системы — саркоидозом (см.), лейкозами (см.), ретикулезами (см.) и др. и с туберкулезом (см.).

Патологическая анатомия

Гистоплазмоз имеет морфологическое сходство с туберкулезом; при Гистоплазмозе наблюдаются все формы воспалительной реакции тканей, вплоть до некроза, фиброза и кальцинации, в зависимости от локализации очага, массивности инфекции, реактивности организма. Первичный аффект в легком имеет вид плотного очага размером 2X3 см, треугольной формы. На разрезе видны мелкие серовато-белые узелки с обызвествлением в центре, расположенные перибронхиально. Первичный легочный комплекс (см. Первичный комплекс) сопровождается поражением прикорневых лимфатических узлов, где образуются такие же узелки. При массивной инфекции преобладает экссудативная реакция. В тяжелых случаях, при вторичном, диссеминированном Г. легких, в центре пневмонических очагов развивается казеозный некроз (см.), в регионарных лимф, узлах — эпителиоидные бугорки с некрозом в центре. Нередко встречается сочетание пневмонических очагов (см. Пневмония), экссудативного плеврита (см.) и каверны (см.). Лимфогенно-гематогенная диссеминации гистоплазмы часто наступает уже при формировании первичного легочного комплекса, такие же гранулематозные очаги развиваются в других внутренних органах, коже, слизистых оболочках. Исходом очагов Г. в легких и других органах является их обызвествление, к-рое выражено более интенсивно, чем при туберкулезе.

Рис. 3. Микропрепарат селезенки: стрелкой указаны дрожжевидные клетки Histoplasma capsulatum, расположенные внутриклеточно (окраска реактивом Шиффа).

Гистологически наблюдают три типа поражений: 1) наличие гистиоцитов с дрожжевидными клетками гистоплазмы внутри (без реакции окружающей ткани); 2) некротические изменения вокруг гиперплазированных ретикулоэндотелиальных клеток в селезенке (рис. 3), печени, лимф, узлах, костном мозге с элементами гистоплазмы внутри; 3) преимущественное поражение тканей в виде гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток, отдельных гигантских клеток типа клеток Лангханса, в которых обнаруживаются клетки гистоплазмы.

Иммунитет. Г. характеризуется развитием в инфицированном организме высокой специфической иммунол, резистентности, что обусловливает у подавляющего большинства заболевших бессимптомное или субклиническое течение инфекции, низкий уровень смертности. Гистоплазма обладает сенсибилизирующими свойствами, внутрикожная аллергическая проба с гистоплазмином (см. Кожные пробы) становится положительной через 2—3 нед. после заражения и продолжает оставаться положительной на протяжении многих лет. В крови больных образуются комплементсвязывающие антитела, преципитины, агглютинины. Серол. реакции с гистоплазмином используют для определения иммунол, состояния больного. Так, положительная РСК (см. Реакция связывания комплемента) в высоких, возрастающих титрах указывает на диссеминированный Г. и имеет прогностическое значение. У лиц, перенесших Г., развивается обычно длительный иммунитет.

Клиническая картина

Инкубационный период длится 1—2 нед., иногда больше. В связи с ингаляционным путем инфицирования наиболее часто поражаются легкие. Первичный внелегочный Гистоплазмоз наблюдается очень редко, поражения кожи, слизистых оболочек, кишечника представляют обычно проявления диссеминированного Г.

Различают два основных типа: первичный Г. легких — часто встречающийся, доброкачественный, и вторичный диссеминированный прогрессирующий Г.— редкий, тяжелый, часто смертельный тип болезни.

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки больного гистоплазмозом легких в стадии излечения. Милиарная кальцинация легких.

Первичный Г. легких у 80% инфицированных протекает бессимптомно. Первичный легочный комплекс по величине и форме очень похож на первичный туберкулезный комплекс, выявляется в виде небольшого ограниченного субплеврального очага чаще всего в нижней и средней долях легких. Первичный Г. легких распознается обычно лишь методом внутрикожной пробы с гистоплазмином; но, несмотря на бессимптомное течение, у многих больных через 3—5 лет в легких (рис. 4) развиваются множественные мелкие кальцинаты (обызвествление бугорков), иногда обнаруживаемые в печени и селезенке. У 20% инфицированных первичный Г. легких сопровождается общими симптомами различной тяжести.

В легко протекающих случаях клин, картина проявляется катаром верхних дыхательных путей с небольшим повышением температуры тела, кашлем, головной болью в течение недели. В более тяжелых случаях — лихорадка ремиттирующего типа, озноб, пот, кашель с гнойной мокротой, иногда с кровью, головная боль, слабость, анорексия. В легких — инфильтраты одиночные и множественные по типу бронхопневмонии, лобулярной, лобарной пневмонии с регионарной лимфаденопатией. Физикальные данные минимальны; клиническая и рентгенологическая картина сходны с атипической пневмонией (см.), туберкулезом легких (см. Туберкулез органов дыхания); инфильтрат при Г. локализуется в нижних и средней долях легких, позднее инфильтрат рассасывается или обызвествляется. Течение болезни — несколько недель, месяцев. Тяжелые случаи острого первичного двустороннего Г. легких наблюдались во время вспышек инфекции в эндемических очагах.

Хроническая форма первичного Гистоплазмоза легких характеризуется длительным лечением (1—2 года и более) с периодами обострений и ремиссий. В легких образуются инфильтраты, тонкостенные кистообразные полости, наряду с этим в легких и прикорневых узлах развиваются фиброз, кальцинаты (см. Пневмосклероз). Больные испытывают резкую слабость, падает вес тела, развивается анемия, лейкопения. Эта форма в 0,1—0,2% случаев переходит в диссеминированный, системный Г.

Клин, картина острой стадии диссеминированного Г. характеризуется высокой лихорадкой с изнурительным потом, адинамией, анемией, истощением, увеличением печени, селезенки (см. Гепато-лиенальный синдром), генерализованной лимфаденопатией. Рентгенол, картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У 20% больных диссеминированной формой Г. обнаруживаются язвенное поражение слизистых оболочек рта и глотки, гортани, тонкого кишечника, абсцедирующие инфильтраты в подкожной клетчатке, язвенно-вегетирующие поражения кожи лица, носа, наружных половых органов, трещины ануса. Нередко поражаются кости (в виде кистообразных полостей), суставы, часто — костный мозг, надпочечники. К тяжелым осложнениям относится поражение ц. н. с. (менингит, энцефалит), сердца (приобретенные пороки сердца, эндокардит), глаз (ретинит, хориоидит).

У детей Гистоплазмоз протекает тяжелее, с наклонностью к генерализации, чаще и резче выражены гепато-лиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, поражение кишечника, кожи.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз основывают на обнаружении в мокроте внутриклеточно расположенных дрожжевидных клеток Histoplasma capsulatum при окраске по Гимзе (см. Романовского-Гимзы метод), промывных водах бронхов, желудка, мазках гноя; при хронической диссеминированной форме — в стернальном пунктате, мазках крови (лейкоконцентрате), моче, кале, цереброспинальной жидкости.

При распространенных поражениях органов возбудитель обнаруживается в крови больных, причем внутрикожная реакция с гистоплазмином отрицательна.

Подтверждает диагноз получение культуры возбудителя при посеве тех же материалов на среду Сабуро, кровяной агар и др. Очень важны внутрикожные пробы и серол, исследование, особенно РСК с гистоплазмином, биопсия (из слизистой оболочки бронха, краев язв, лимф, узлов и др.). Тканевую форму гистоплазмы нужно дифференцировать с лейшманией (см. Лейшманиозы), криптококками (см. Криптококкоз), при этом наиболее достоверные результаты дает окраска по методу Гомори — Грокотту. Важны результаты прививки костного мозга и других биопсированных тканей мышам, а также географический и профессиональный анамнез.

Первичный легочный Г. дифференцируют с респираторной инфекцией (см. Респираторные вирусные болезни), бактериальной пневмонией. Хрон, форму и диссеминированный Г. дифференцируют с другими системными микозами (см.), лимфогранулематозом (см.), другими болезнями ретикулоэндотелиальной системы, раком. Во всех случаях Г. дифференцируют с туберкулезом легких. При этом учитывают характерные для Г. локализацию очагов в нижней, средней долях легких, тонкостенные полости (при отрицательной реакции Манту и отсутствии в мокроте микобактерий туберкулеза), множественные мелкие кальцинаты в легких, распространенную лимфаденопатию, гепатолиенальный синдром, язвенные поражения кожи, слизистой оболочки рта, глотки, кишечника, наружных половых органов; все эти симптомы развиваются на фоне лихорадки, анемии, лейкопении, кахексии, волнообразного течения процесса.

Лечение

При первичном Гистоплазмозе больные подлежат госпитализации. Применяют сульфаниламидные препараты, особенно сульфазин, норсульфазол в суточной дозе 4—6 г, нистатин внутрь в виде суспензии (в воде) и в виде ингаляций или аэрозоля натриевой соли нистатина или леворина. При распространенной тяжелой форме и диссеминированном Г.— повторные курсы амфотерицина В в виде внутривенных капельных вливаний (при плохой переносимости внутримышечных инъекций); применяют также переливание крови, эритроцитарной массы, инъекции гамма-глобулина, поливитаминотерапию, усиленное белковое питание. Антибиотики назначают только кратковременно для подавления вторичной бактериальной флоры, причем стрептомицин противопоказан.

Прогноз

Первичный Гистоплазмоз легких протекает доброкачественно, в основном бессимптомно; при редко наблюдающемся тяжелом течении прогноз также почти всегда благоприятный, особенно при своевременном распознавании. При диссеминированном Г. прогноз сомнительный или плохой, особенно у детей и пожилых людей, а также при поражениях ц. н. с., надпочечников; при лечении повторными курсами амфотерицина В в ранней стадии диссеминации процесса прогноз лучше.

Профилактика

Обеззараживание почвы во дворах городов, парках, лагерях и др. трехкратной обработкой 3—5% р-ром крезола, формальдегида (двухчасовая экспозиция); покрытие площадок асфальтом или насаждение травы, деревьев, других растений. При работе в эндемичном участке, в пещере, микологической лаборатории — пользование респираторами (см.), противогазами (см.). Из эндемичных районов не допускается вывоз почвы и удобрений. Проводятся исследования по применению живых вакцин для иммунизации населения угрожаемых районов.

Библиография Ариевич А. М., Степанищева З. Г. и Минскер О. Б. Первые итоги изучения гистоплазмоза в СССР, в кн.: Пробл. глубоких микозов, под ред. П. Г. Сергиева, в. 1, с. 83, М., 1969; Бабаянц Р. С. Кожные и венерические болезни жарких стран, с. 117, М., 1972; Жданов В. С., Егорова Т. П. и Петрова О. П. Некоторые клинические и морфологические данные о гистоплазмозе, Арх. патол., т. 31, № 6, с. 74, 1969, библиогр.; Степанищева 3. Г. и Ариевич А. М. Современные данные об эпидемиологии гистоплазмоза, в кн.: Пробл. глубоких микозов, под ред. П. Г. Сергиева, в. 1, с. 97, М., 1969, библиогр.; Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов, с. 157, Л., 1973; Вader G. Die viszeralen Mykosen, S. 216, Jena, 1965, Bibliogr.; Negroni P. Histoplasmosis, diagnosis and treatment, Springfield, 1965, bibliogr.

Бластомикоз

Бластомикоз – заболевание из группы системных микозов, протекающее с первичным поражением легких и гематогенной диссеминацией грибковой инфекции во внутренние органы, кости и кожу. Бластомикоз может протекать в различных формах: легочной (бронхопневмония), кожной (сыпь, язвы кожи, подкожные абсцессы), костной (остеомиелит, артриты), мочеполовой (простатит, эпидидимит) и др. Диагноз бластомикоза подтверждается путем выделения возбудителя - гриба Blastomyces dermatitidis при микроскопии, культуральном исследовании, биопсии. Терапия бластомикоза проводится противогрибковыми препаратами (итраконазол, амфотерицин В); может быть показано дренирование и санация абсцессов.

МКБ-10

Общие сведения

В медицинской литературе описаны различные виды бластомикозов: североамериканский (болезнь Джилкрайста), южноамериканский (паракокцидиоидоз), европейский (криптококкоз) и келоидный (болезнь Лобо), наибольшую распространенность из которых имеет североамериканский тип. Североамериканский бластомикоз – грибковое заболевание, характеризующееся полисистемным поражением с развитием гнойных гранулематозных процессов в легких, коже, скелете, мочеполовом тракте. Бластомикоз распространен в США и Канаде; в виде спорадических случаев встречается в Латинской Америке, Африке, Европе, Австралии, Индии. Во время эпидемических вспышек заболеваемости бластомикозом в большей степени подвержены дети и молодые люди до 20 лет. Вопросы лечения и профилактики бластомикозов находятся на стыке различных клинических дисциплин: микологии, пульмонологии, дерматологии, урологии и др.

Причины бластомикоза

Североамериканский бластомикоз вызывается диморфным (двухфазным) сапрофитирующим грибом Blastomyces dermatitidi, обитающим в почве. В организм человека гриб попадает воздушно-пылевым путем при вдыхании спор грибка с частицами пыли. К основным путям распространения возбудителя в организме относятся гематогенный и лимфогенный. Возможен половой путь передачи бластомикоза. Возбудитель бластомикоза может существовать в двух формах: мицелиальной и дрожжевой. В мицелиальной форме гриб существует при температуре ниже 30°С, а в пораженном организме (при t 37°С) он переходит в дрожжевую фазу.

Попав в легкие, микроконидии гриба переходят в дрожжевую фазу и вызывают развитие первичных инфильтративных очагов воспаления. На более поздних стадиях в очагах формируются гранулемы с участками нагноения и некроза. Поражение кожи и внутренних органов носит вторичный характер и возникает вследствие заноса инфекции из легких. Развитию бластомикоза способствуют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, туберкулез, болезни крови, иммунодефицитные состояния (например, ВИЧ-инфекция). К группам риска по заболеваемости бластомикозом относятся садоводы, сельскохозяйственные рабочие и другие люди, часто контактирующие с почвой, содержащей споры бластомицетов, а также лица, проживающие в эндемичных районах.

Симптомы бластомикоза

Различают следующие клинические формы бластомикоза: легочную, кожную, костную, мочеполовую и прочие (поражения ЦНС, перикарда, печени, селезенки, щитовидной железы, надпочечников). Системный (диссеминированный) бластомикоз может развиться спустя годы после первичного поражения легких.

Легочная форма бластомикоза составляет 60–90% всех случаев грибковой инфекции и протекает в форме бронхопневмонии. Инкубационный период в среднем занимает 30–45 дней. Начало заболевания острое или подострое; в начальном периоде превалирует интоксикационный синдром: субфебрильная или фебрильная температура, озноб, мышечные и суставные боли. Реже бластомикоз с самого начала развивается как первично-хронический, без выраженной клинической симптоматики. Беспокоит кашель (вначале сухой, затем с гнойной мокротой), кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка. При объективном исследовании выслушиваются хрипы, шум трения плевры; рентгенологически выявляются верхнедолевые инфильтраты, иногда – каверны. Для окружающих больные с легочным бластомикозом незаразны.

Среди внелегочных поражений наиболее часто встречается кожная форма бластомикоза (40–80% случаев). Кожный бластомикоз протекает с везикуло-папулезными или папулезно-пустулезными высыпаниями, которые трансформируются в язвенные дефекты, покрытые обильными грануляциями. Отделяемое из участков изъязвления носит кровянистый или гнойный характер. Язвы могут распространяться на слизистую оболочку ротовой полости, глотки и гортани. Заживление язв происходит с образованием тонкого мягкого рубца. Возможно формирование подкожных абсцессов.

На долю костной формы приходится 25–50% случаев бластомикоза внелегочной локализации. Протекает преимущественно в виде остеомиелита длинных трубчатых костей, позвоночника, ребер. В зоне поражения нередко образуются абсцессы окружающих мягких тканей, свищевые ходы, артриты близлежащих суставов.

Мочеполовая форма бластомикоза (10–30% случаев) чаще диагностируется у мужчин. Клиническая картина соответствует орхиту, эпидидимиту, простатиту; может отмечаться гематурия и пиурия. Заражение женщин мочеполовым бластомикозом происходит половым путем и встречается редко. При диссеминированном бластомикозе могут поражаться внутренние органы с развитием абсцессов печени, перикардита, надпочечниковой недостаточности и пр. При вовлечении ЦНС возникают абсцессы головного мозга, менингит.

Диагностика бластомикоза

Прежде всего, бластомикоз следует заподозрить у больных, прибывших из эндемичных районов и имеющих признаки поражения легких, кожи, костей, мочеполовой системы. Поэтому к обследованию таких больных, кроме узких специалистов (пульмонолога, дерматолога, уролога и др.), должны привлекаться инфекционисты и микологи.

Диагноз бластомикоза подтверждается при обнаружении B. dermatitidi в биологическом материале: мокроте, гнойном отделяемом из свищей и абсцессов, моче, ликворе, биопсийном материале. Чаще всего применяется микроскопическое исследование и микробиологический посев. Для получения образцов материала осуществляется пункция абсцессов и аспирация их содержимого, эксцизионная биопсия тканей. Серологическая диагностика бластомикоза проводится методами ИФА, РСК, РИА. Кожно-аллергические пробы с бластомицином обладают низкой чувствительностью и специфичностью. С целью выявления изменений во внутренних органах проводятся дополнительные инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, остеосцинтиграфия, КТ головного мозга и позвоночника.

Легочный бластомикоз нужно дифференцировать от других хронических поражений легких: бактериальной пневмонии, туберкулеза, новообразований и абсцессов легких, эмпиемы плевры, легочной формы аспергиллеза, гистоплазмоза. При кожной форме следует исключить пиодермию, другие дерматомикозы, плоскоклеточный рак кожи. Мочеполовой бластомикоз следует отличать от бактериального простатита и орхиэпидидимита, рака простаты, сифилиса. Костный бластомикоз требует проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом костей и бактериальным остеомиелитом.

Лечение бластомикоза

Острый легочный бластомикоз может закончиться выздоровлением без специального лечения. Во всех остальных случаях основу лечения различных форм бластомикоза составляют противогрибковая терапия. При легком течении заболевания назначается итраконазол или кетоконазол внутрь в течение 6 месяцев; при тяжелых - амфотерицин В внутривенно капельно. По показаниям противогрибковая терапия дополняется хирургическими методами – дренированием плевральной полости, вскрытием абсцессов кожи, некрэктомией и др.

Адекватная и своевременная терапия локализованных форм бластомикоза позволяет достичь выздоровления в 90% случаев. При диссеминированных формах в отсутствии лечения высока вероятность летального исхода. Во избежание заражения бластомикозом рекомендуется соблюдение правил личной гигиены, защита органов дыхания при рыхлении почвы и проведении других сельхозработ в неблагополучной местности, использование барьерных методов контрацепции при случайных половых контактах.

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз - глубокий микоз, вызываемый диморфным дрожжевым грибком Histoplasma capsulatum, который поражает тканевые макрофаги легких, печени, селезенки, лимфатических узлов, кожи и слизистых оболочек. Среди различных форм заболевания преобладает острый гистоплазмоз легких, характеризующийся лихорадкой, болями в груди, кашлем, слабостью, лимфаденопатией, рентгенологическими изменениями. В диагностике гистоплазмоза используются культуральные, микроскопические, гистологические исследования; серологические реакции, аллергические пробы. Больным гистоплазмозом назначаются противомикотические препараты (амфотерицин В, меглюмин натрия сукцинат, кетоконазол и др.)

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитоплазмоз) – грибковое заболевание, вызывающее поражение системы мононуклеарных фагоцитов и протекающее с ограниченными или генерализованными проявлениями. Гистоплазмоз является эндемической инфекцией для западных и южных штатов США, стран Центральной и Южной Америки, Африки; реже встречается в Европе и Азии. Известны единичные эпизоды заболеваемости гистоплазмозом в России, однако не исключены завозные случаи микоза. Мужчины болеют гистоплазмозом в 2 раза чаще женщин, дети вдвое чаще, чем взрослые.

По клиническому течению выделяют гистоплазмоз легких, внелегочной гистоплазмоз (кожи, слизистых оболочек, ЦНС и др. органов) и диссеминированный гистоплазмоз. Течение легочного гистоплазмоза может быть бессимптомным, острым (клинически выраженным) и хроническим. Важным фактором, определяющим тяжесть течения и прогноз гистоплазмоза, является состояние клеточного иммунитета. Тяжелые диссеминированные формы болезни Дарлинга обычно возникают у детей, пожилых людей, ВИЧ-инфицированных, пациентов с лейкемией и лимфомами.

Причины гистоплазмоза

Диморфный гриб Histoplasma capsulatum, являющийся возбудителем гистоплазмоза, может существовать в 2-х формах: тканевой (дрожжевой) и мицелиальной (культуральной). В организме человека встречается тканевая форма микроорганизма, поражающего клетки органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфоузлов и др.). Культуральная форма гриба развивается вне организма, при температуре ниже 30°С и хорошо растет на питательных средах. Гистоплазмы длительно сохраняются в воде и во влажной почве; быстро гибнут под воздействием дезинфицирующих средств.

Природным резервуаром грибка служит почва, загрязненная пометом и фекалиями инфицированных животных и птиц (летучих мышей, собак, кошек, кур, голубей и др.). Благоприятной средой для развития грибов являются заброшенные строения и колодцы, пещеры, гроты, дупла старых деревьев, кондиционеры и пр. Заражение человека гистоплазмозом происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании элементов грибка с частицами пыли, часто при проведении строительно-земляных работ. В группе риска по заболеваемости гистоплазмозом находятся сельские жители, фермеры, рабочие птицеферм, шахтеры, геологи, туристы, спелеологи и др. Передача гистоплазмоза от животных человеку или от человека человеку исключена.

В большинстве случаев входными воротами инфекции служат дыхательные пути. Попав в бронхи и альвеолы, споры гистоплазм превращаются в тканевую форму и обусловливают развитие первичного очага в легких и регионарных лимфатических узлах. В легочной ткани развивается гранулематозный процесс с исходом в некроз, изъязвление или кальциноз, реже – абсцедирование. Острый легочный гистоплазмоз по своему патогенезу похож на первичный туберкулез легких. Попадая в системный кровоток гистоплазмы вызывают сенсибилизацию организма и выработку специфических антител. Иногда патологический процесс этим ограничивается, что соответствует субклинической форме гистоплазмоза. В других случаях гематогенное распространение грибковой инфекции обусловливает развитие диссеминированного гистоплазмоза.

Симптомы гистоплазмоза

В связи с аэрогенным путем инфицирования в клинике гистоплазмоза преобладает легочная форма. Первичные внелегочные формы болезни Дарлинга встречаются редко; обычно поражение кожи, слизистых оболочек, кишечника служат проявлениями диссеминированного гистоплазмоза. Инкубационный период в среднем длится 7-14 суток, иногда меньше или дольше (от 4 до 30 дней).

У 80% инфицированных острый гистоплазмоз легких имеет бессимптомное течение, обнаруживаясь по положительным результатам внутрикожных проб с гистоплазмином, серологических реакций, рентгенологическим изменениям в легких. При легком течении гистоплазмоза самочувствие больных практически не страдает; изредка беспокоит кратковременная лихорадка, катар верхних дыхательных путей, кашель, которые купируются в течение недели. Для тяжелых форм легочного гистоплазмоза типично внезапное начало, высокая лихорадка (до 40-41°С) со значительными суточными изменениями температуры; смена ознобов диффузным потоотделением; сильная головная боль, оссалгии и миалгии. Характерны боли в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье; возможны тошнота, диарея, боли в животе. Лихорадочный период продолжается от 2 до 6 недель, после чего наступает затяжная стадия реконвалесценции, протекающая с субфебрилитетом, астенизацией, снижением трудоспособности.

Хроническая форма гистоплазмоза легких имеет длительное прогрессирующее течение. Характеризуется умеренной лихорадкой, кашлем с мокротой, рентгенологическими изменениями (кавернами, фиброзом, множественными кальцинатами в легочной ткани). Гистоплазмоз нередко сочетается с саркоидозом, туберкулезом, лейкозами, ретикулезами.

При развитии острого диссеминированного гистоплазмоза на фоне лихорадки и выраженной общей интоксикации возникают множественные вторичные очаги грибковой инфекции в различных органах. Поражение кожи и слизистых может проявляться различными высыпаниями (макулопапулезной, геморрагической, фурункулоподобной сыпью, эритемой), язвенным стоматитом и фарингитом, абсцессами подкожной клетчатки, язвами наружных половых органов, трещинами ануса. В числе прочих органных проявлений диссеминированного гистоплазмоза могут встречаться лимфаденопатия, менингоэнцефалит, ретинит, хориоидит, перикардит, инфекционный эндокардит, язвенный колит, гепатоспленомегалия, мезаденит, перитонит. Течение хронического диссеминированного гистоплазмоза более стертое и вялое, однако неизбежно приводящее к полиорганным поражениям.

Свои особенности течение гистоплазмоза имеет у детей раннего возраста и ВИЧ-инфицированных - в этих случаях заболевание развивается как диссеминированный процесс. У детей отмечается резко выраженный гепатолиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, поражение легких, кожи и кишечника. ВИЧ-инфицированные лица болеют гистоплазмозом примерно в 0,5% случаев, т. е. реже, чем кандидозом или аспергиллезом. Клинико-рентгенологическая картина характеризуется лимфаденопатией, высокой лихорадкой, значительной гепатоспленомегалией, кашлем и инфильтратами в легких. Летальность от гистоплазмоза у данной категории пациентов достигает 80%.

Диагностика гистоплазмоза

Распознавание гистоплазмоза является непростой задачей для инфекционистов, пульмонологов и других специалистов, к которым могут обращаться пациенты. Диагноз подтверждается выделением Histoplasma capsulatum из мокроты, промывных вод бронхов; при диссеминированной форме – из крови, мочи, кала, содержимого абсцессов, стернального пунктата, цереброспинальной жидкости. В пользу гистоплазмоза свидетельствует получение культуры гриба при посеве этих материалов на питательные среды. Для диагностики гистоплазмоза также используются серологические реакции (РСК, реакция преципитации и латекс агглютинации), биопсия бронха, лимфатических узлов, краев язв с последующим гистологическим исследованием. Высокоспецифичным тестом служит внутрикожная проба с гистоплазмином.

При рентгенографии легких в острой стадии легочного гистоплазмоза обнаруживаются крупно- и среднеочаговые инфильтраты. В дальнейшем на месте инфильтратов образуются очаги фиброза и кальциноза. При подозрении на острый легочный гистоплазмоз исключаются ОРВИ, бактериальная пневмония, атипичная пневмония, орнитоз, лихорадка Ку, микоплазмоз, туберкулез. Хронический гистоплазмоз легких требует дифференциации с легочными формами глубоких микозов (нокардиозом, аспергиллезом, кокцидиоидомикозом, бластомикозом), лимфогранулематозом. Диссеминированные формы микоза следует разграничивать с сепсисом и милиарным туберкулезом.

Лечение, прогноз и профилактика гистоплазмоза

Лицам с бессимптомной или острой локализованной формой гистоплазмоза противогрибковое лечение обычно не проводится. В этих случаях ограничиваются симптоматической терапией и общеукрепляющими мероприятиями. При длительном течении или тяжелых формах гистоплазмоза показано назначение противомикозных препаратов – итраконазола, кетоконазола, амфотерицина В, меглюмина натрия сукцината. Наряду с системным применением антимикотиков, целесообразно проведение лекарственных ингаляций. Дополнительно рекомендуются витамины, антигистаминные препараты, полноценное питание. При развитии осложнений гистоплазмоза может потребоваться хирургическое лечение (пункция перикарда, удаление лимфатических узлов, резекция легких, протезирование клапанов сердца и др.).

Острый гистоплазмоз легких нередко протекает в бессимптомной форме и обычно заканчивается благоприятно для больного. Отдаленными последствиями хронического гистоплазмоза могут являться фиброз легких, артрит, узловатая эритема, увеит, энцефалопатия, судороги, сердечная недостаточность. Диссеминированные формы наибольшую угрозу представляют для детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией. Неспецифическая профилактика гистоплазмоза должна включать обеззараживание почвы, снижение запыленности воздуха, использование респираторов при проведении земляных работ.

Грибовидный микоз

Грибовидный микоз — злокачественное опухолевое поражение лимфоидно-ретикулярной системы в первую очередь кожи, а в дальнейшем и внутренних органов. Грибовидный микоз является Т-клеточной лимфомой. В классическом варианте заболевание проходит эритематозную, бляшечную и опухолевую стадии. Диагностика заболевания в первой стадии затруднена из-за сходства клинической картины с псориазом, экземой и другими дерматозами. Гистологическая картина в этой стадии не имеет специфических признаков и в своевременной диагностике заболевания помогает только тщательное иммуногистохимическое исследование. Оно имеет большое значение, поскольку лечение, начатое на эритематозной стадии, позволяет продлить жизнь больных грибовидным микозом.

Грибовидный микоз — достаточно редкий вид Т-клеточной лимфомы кожи, заболевание наблюдается 1 случай на 345000 населения. В большинстве случаев (70-80%) заболевают люди от 40 до 60 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин. В основе грибовидного микоза лежит размножение и злокачественное перерождение Т-лимфоцитов. Точные причины, запускающие этот механизм, пока не определены. Предполагают, что определенную роль играют генетические факторы и хроническая антигенная стимуляция при персистирующей вирусной инфекции (герпетическая инфекция, ВПЧ и др.).

Симптомы грибовидного микоза

Классическая форма грибовидного микоза Алибера-Базена характеризуется 3 стадиями развития заболевания: эритематозной, бляшечной и опухолевой. В эритематозной стадии на коже появляются сильно зудящие пятна красно-синюшного, красного или желтовато-розового цвета. Они бывают от нескольких миллиметров в диаметре до 15-20 см. Пятна имеют шелушащуюся или мокнущую поверхность. Часто отмечается расположение элементов на туловище и разгибательных поверхностях рук и ног, однако высыпания грибовидного микоза бывают любой локализации. Зуд иногда предшествует появлению пятен. В большинстве случаев он является характерным для грибовидного микоза признаком, но может и отсутствовать.

Картина высыпаний при грибковом микозе бывает идентична картине парапсориаза, герпетиформного дерматита Дюринга, экземы или красного плоского лишая. Поэтому отдельные авторы полагают, что эритематозная стадия — это тот или иной дерматоз, который затем трансформируется в грибовидный микоз.

Переход эритематозной стадии классического грибовидного микоза в бляшечную происходит через различный период времени: от нескольких месяцев до десятка лет. В бляшечной стадии пятна грибовидного микоза инфильтрируются, становятся плотными и приподнимаются над поверхностью кожи, трансформируясь в бляшки. Площадь бляшки начинает расти, цвет приобретает багровый или кирпично-красный оттенок, поверхность становиться мелкобугристой. Характерно усиление зуда. Со временем бляшки могут претерпевать обратное развитие, которое начинается в их центре. При этом бляшка продолжает расти по периферии, образуя кольцо. Сливающиеся между собой бляшки с регрессом в центре образуют на коже причудливые фигуры в виде дуг и гирлянд.

В опухолевой стадии грибовидного микоза кожные элементы переходят в опухолевые поражения, которые могут достигать размеров апельсина и имеют красновато-синий или красновато-желтый цвет. Наряду с такими опухолевыми образованиями на коже наблюдаются и элементы бляшечной стадии. Через несколько недель опухоли распадаются с образованием глубоких язв, покрытых гнойно-кровянистым отделяемым и массами некротизированных тканей. У пациента наблюдается недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Опухолевая стадия протекает с поражением внутренних органов, в которых появляются образования, подобные кожным.

Все стадии грибовидного микоза протекают с увеличением лимфатических узлов, в первую очередь паховых и бедренных. Возможны подъемы температуры тела и ночная потливость. Почти у 70% больных грибовидным микозом возникают трофические нарушения: дистрофические изменения ногтей и волос, кожные гиперпигментации, нарушения потоотделения и др. Поражение слизистых встречается довольно редко. Элементы в таких случаях появляются обычно на твердом и мягком небе. Они быстро трансформируются в обширные язвы.

Форма Видаля-Брока (обезглавленный грибовидный микоз) относится к ретикулосаркоматозу кожи. Она характеризуется отсутствием эритематозной и бляшечной стадий и появлением на коже туловища, лица и конечностей сразу опухолевых образований.

Эритродермическая форма Галлопо-Бенье отличается распространенностью покраснения по всему кожному покрову, отечностью, выраженной инфильтрацией и шелушением кожи. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, нарушением общего самочувствия.

Диагностика

В начале грибовидного микоза в крови, как правило, отмечается повышение лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов. В опухолевой стадии и при эритродермической форме наблюдается снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение СОЭ. Для подтверждения грибовидного микоза проводят иммуногистохимическое исследование.

Изучение кожных элементов грибовидного микоза предварительно проводится путем дерматоскопии и УЗИ кожного новообразования. Гистологическое исследование участка кожи, взятого из патологического очага путем биопсии, в первой стадии грибовидного микоза выявляет в шиповатом слое эпидермиса отек и акантоз (потеря связей между клетками), скопление лимфоцитов, фибробластов, тучных клеток и эозинофилов. В бляшечной стадии резко выражен акантоз, выявляются гнездовидные скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В опухолевой стадии инфильтрат распространяется не только на все слои дермы, но и на подкожную клетчатку, иногда захватывая подлежащие ткани.

В опухолевой стадии для выявления поражения внутренних органов проводят УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию грудной клетки. Дифференцируют грибовидный микоз с синдромом Сезари и другими лимфомами, системными васкулитами, хроническими дерматитами, псориазом и др.

Лечение грибовидного микоза

В лечении грибовидного микоза применяют кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.), противоопухолевые антибиотики и цитостатики (метотрексат, сульфадиазин, циклофосфамид, проспидин, дипин). Чаще используют комбинированную терапию препаратами этих групп. Возможно проведение фототерапии, рентгенотерапии, экстракорпоральной фотохимиотерапии. Местно для уменьшения зуда применяют кортикостероидные мази.

Прогноз неблагоприятный. В зависимости от формы и тяжести заболевание может длиться от 2-х до 12-ти лет. Во многих случаях своевременная диагностика и начало лечения в первых двух стадиях грибовидного микоза позволяют добиться длительной ремиссии и продлить жизнь пациентов.

Публикации в СМИ

Гистоплазмоз — глубокий микоз с первичными поражениями в виде пневмоний, клинически напоминающих первичный лёгочный туберкулёз; при дальнейшем развитии возникают очаги в лёгких или генерализованное вовлечение ретикулоэндотелиальной системы; лихорадка, истощение, спленомегалия и лейкопения.

Этиология. Возбудитель — диморфный гриб Histoplasma capsulatum. В природе существует в мицелярной форме в почве (попадание органики, например птичьего помёта стимулирует рост), а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. Основной путь заражения человека — ингаляция почвенного аэрозоля, загрязнённого экскрементами птиц и летучих мышей; основные очаги инфекции — птичьи гнёзда и пещеры, заселённые летучими мышами.

Клинические формы • Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфаденопатия, симптомы интоксикации) • Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления) • Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит) • Медиастинальная гранулёма • Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода) • Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.

Частота. Главный эпидемический очаг — Северная Америка. Инфицированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2–5% случаев. Преобладающий возраст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплазмозе (5:1).

Факторы риска • Земляные работы рядом с курятниками • Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями) • Иммунодефициты.

Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биоптатах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнированных серебром.

Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма: • Артралгии • Поражение кожи: узловатая эритема, многоформная эритема • Субфебрилитет (у больных СПИДом — лихорадка) • Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты • Продуктивный кашель • Одышка • Уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей • Изъязвления в ЖКТ • Гранулематозный гепатит • Эндокардит • Хронический менингит.

Лабораторные исследования • Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты • РСК: диагностически достоверный титр АТ — 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг • Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4–6 нед от момента заражения • Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени • Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum • Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

Рентгенологическое исследование • Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%) • Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%) • Лёгочная диссеминация • Обнаружение полостей в лёгких • КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.

Эндоскопические исследования • Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией • Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса • Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика • Атипичная и вирусная пневмония • Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз) • Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз) • Пневмокониоз • Лимфомы.

Лечение • При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — спонтанное выздоровление) • При диссеминированном гистоплазмозе •• Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1–2 г (не менее 35 мг/кг) •• Кетоконазол — сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200–400 мг 1 р/сут •• Итраконазол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут • При гистоплазмозе у больных СПИДом •• Итраконазол (при лёгком течении заболевания — препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50–100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом — 10–50% •• Кетоконазол неэффективен • При хроническом кавернозном гистоплазмозе •• Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2–2,5 г •• Кетоконазол — по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200–400 мг/сут •• Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут • При остром лёгочном гистоплазмозе •• Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза — не менее 35 мг/кг •• Кетоконазол (при лёгком течении) — 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200–400 мг 1 р/сут •• Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут • Средняя продолжительность курса лечения: •• Диссеминированный гистоплазмоз — 6 мес •• Хронический кавернозный гистоплазмоз — не менее 12 мес •• Острый лёгочный гистоплазмоз — 2–3 мес •• При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия •• При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия • При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В • При фиброзирующем медиастините эффективное лечение отсутствует.

Осложнения • Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза • Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию • Осложнения лечения противогрибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.

Синонимы • Дарлинга болезнь • Дарлинга цитомикоз • Цитомикоз ретикулоэндотелиальный

МКБ-10 • B39 Гистоплазмоз

Код вставки на сайт

Читайте также: