Пальпация восходящей и нисходящей кишки. Свойства пальпируемых отделов кишечника

Обновлено: 03.05.2024

Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.
При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч- но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу — кнутри и вверх.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз.
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.
При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.
Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч- но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости,
а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз.
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).
С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль- нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.
Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Пальпация восходящей и нисходящей кишки. Свойства пальпируемых отделов кишечника

Преимущества пальпации кишечника. Значение глубокой скользящей пальпации

Познакомившись с техникой пальпации кишек, а также с нормальными пальпаторными свойствами различных отрезков кишечника и теми изменениями в них, которые встречаются при различных заболеваниях, мы теперь можем заняться выяснением вопроса, какую услугу принесла клинике глубокая методичная пальпация, а, следовательно, решить, насколько она должна изучаться студентами и врачами, желающими научиться диагностировать разнообразные заболевания брюшной полости.

В самом деле, если она требует, как мы говорили на первой лекции, изучения в течение многих месяцев под руководством опытного пальпатора, а результаты ее невелики, то, может быть, ее и изучать не стоит, и она должна остаться только методом для специалистов по желудочно-кишечным болезням, тем более, что в клинику в настоящее время, как вы услышите на следующей лекции, и для кишечника введено рентгеновское исследование, позволяющее изучать кишки при различных условиях.

Однакоже, несмотря на введение рентгенологического метода, сделавшего колоссальные успехи за последнее время, пальпация не только не потеряла своего значения, но, наоборот, в виду подтверждения заключений, сделанных на основании прощупывания, рентгенологически она, по нашему мнению, приобрела еще большую ценность и стала на твердую почву.

Я лично каждый день убеждаюсь в том, что рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование кишек является методом только проверочным и, пожалуй, излишней роскошью, которую можно себе позволить только в исключительных случаях, и что, владея пальпаторным методом в совершенстве, можно обойтись без него в громадном большинстве случаев.

Преимущество пальпации перед рентгеновским методом заключается еще в том, что она доступна всякому врачу всюду и всегда на каждом больном, стоит дешево и не требует сложных исследований в специальных учреждениях.

Возвращаясь к тому значению методики глубокой скользящей пальпации, которое она имеет в клинике, мы прежде всего должны сказать, что она позволяет нам составить точное представление о топографии кишечника и тех аномалиях его положения и развития, которые встречаются довольно часто, обусловливая подчас своеобразные клинические симптомы.

Изучение этих аномалий до введения в клинику пальпации и рентгенологического метода производилось преимущественно на трупе или же при операциях (Samson, Rudberg, Schiefferdecker, Curschmann, De Quervain и др.). Теперь все это легко определяется при обычном клиническом исследовании живота при помощи глубокой методичной пальпации (Гаусман.). Насколько важно знакомство с этими аномалиями у больного для понимания многих клинических симптомокомплексов, показывает уже то, что после введения пальпаторного метода в клинику были подмечены новые симптомокомплексы как coccem mobile (Гаусман и Wilm s), S. Romanum mobile (Стражеско), целый ряд болезненных явлений со стороны толстых кишек, вызванных различными аномалиями положения их (De Quervain) и требующих хирургического лечения, а также изучены патогонез и клиника энтероптоза (Glenard, Stiller, Образцов, Голубинин, Borchatdt и др.).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то оно производится согласно общим правилам скользящей пальпации. В общем надо заметить, что на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и.поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание.

Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагносцировать соответствующий процесс.

Закончив подробное обследование при помощи пальпации доступных для ощупывания отрезков кишек, выяснив топографо-анатомические отношения кишечника и изучив свойства каждого из них в отдельности, всегда следует сопоставить и сравнить, насколько физические свойства каждого из отрезков находятся в соответствии между собой и теми нормальными свойствами и отношениями, которые мы привыкли находить у нормально сложенного и притом вполне здорового человека. Обнаружение нарушения в этих соотношениях, а так же резкие отклонения от нормальных средних топографо-анатомических отношений, как мы сейчас увидим, дают подчас возможность распознавать различные патологические процессы в самом кишечнике, а также нередко диагностировать заболевания общего характера (аномалии конституции, заболевания желез внутренней секреции, врожденную психическую дефективность).

Как нами было раньше отмечено в своем месте, при физическом исследовании кишечника, особенно пальпаторным способом, мы обращаем внимание на форму, величину, положение, свойства стенок кишки, характер ее содержимого, степень подвижности ее и, наконец, на перистальтические ее движения и те акустические явления, которые мы можем в ней вызвать при ощупыва нии.

В этом отношении большое влияние оказывают как степень наполнения кишки и характер ее содержимого, так и в очень большой мере тонус мускулатуры кишечной стенки и частота перистальтических и антиперистальтических сокращений.

Нормально, как мы могли убедиться из предшествующего изложения, больше всего из отделов кишек наполнена слепая кишка и римское S; при этом coecum, благодаря известной тонкости своих стенок и жидко-кашицеобразному содержащему газы химусу, представляется толстым, эластичным, легко урчащим грушевидным телом, постоянно меняющим свою консистенцию благодаря относительно живой перистальтике, a S. R.—более узким и плотным с более толстыми стенками цилиндром, не дающим урчания и нормально почти не перистальтирующим.

Таким образом, слепая кишка и S. Romanum по своим физическим свойствам, обнаруживаемым при пальпации, представляют известные, вполне отчетливые различия. Но если проследить посредством пальпации, идя шаг за шагом по тракту толстых кишек от слепой кишки к римскому S, как меняются основные физические свойства coli и его содержимого, то легко можно убедиться, что эта перемена совершается с закономерной постепенностью. Диаметр кишки и перистальтические сокращения постепенно убывают к анальному концу, а вследствие всасывания из него воды содержимое постепенно становится все гуще и гуще, благодаря этому, если в правом колене поперечной кишки еще иногда бывает можно вызвать сухое урчание, то в левом его колене этого сделать уже не удается.
Точно так же, если в colon transversum еще можно заметить слабые перистальтические сокращения, то нормально это трудно обнаружить в colon descendens и в S. Romanum.

Последовательность пальпации толстого кишечника. Изменение свойств толстого кишечника

Однакоже при различных патологических процессах постепенность в нарастании одних свойств и в ослаблении других легко нарушается, и уже это обстоятельство иногда позволяет сделать известные заключения и диагностировать определенные патологические процессы. Предположим, мы исследуем толстые кишки у больного, жалующегося на схваткообразные боли в животе и запоры, и находим, что слепая кишка и colon transversum представляются резко расширенными, стенки их напряженными, кишки легко перистальтируют, содержимое всюду жидкое, что узнается по громкому урчанию при пальпации, a colon descendens и S. R., напротив, чрезмерно узки, тонки совершенно не перистальтируют и наполнены плотным содержимым, собравшимся в scybala.

В этом случае, следовательно, нарушена постепенность изменения в свойствах, и существует резкая разница между физическими свойствами слепой и поперечной кишки, с одной стороны, и нисходящей кишки и S. R.—с другой. Это является несомненно ненормальным состоянием, и по нарушению соответствия в физических свойствах отдельных отрезов мы не только распознаем сужение ободочной кишки, но даже устанавливаем точную его локализацию, именно в области flexura coli lienalis. Другой пример. Прощупывая colon, мы отмечаем, что colon transversum все время чрезмерно тонок, гладок, очень плотен, в то время как coecum расширен, громко урчит, постоянно пери-стальтирует и переполнен стагнирующим содержимым.

В этом случае по несоответствию в толщине слепой кишки и colon transversum мы диагностируем нервный спазм поперечной кишки, мешающий нормальному продвижению содержимого, обуславливающий спазматические боли в животе и запоры. Далее, если при пальпации поперечной кишки мы обнаруживаем, напр., местное утолщение кишки, которое нарушает указанную постепенность, то на основании этого мы констатируем определенный процесс—напр., язвенный процесс на слизистой оболочке, развивающееся новообразование, происшедшее внедрение и т. д. Словом, каждый опытный пальпатор настолько привыкает к определенным нормальным соотношениям в свойствах отрезков ободочной кишки, что нарушение соответствия между этими свойствами у отдельных отрезков не ускользает от его внимания и по замеченному несоответствию он делает определенные заключения.
Но отсюда, конечно, нельзя делать того вывода, что толстая кишка на всем протяжении во всех своих свойствах пальпаторно представляется одинаковой.

Напротив, в большинстве случаев мы находим одновременно различные участки ее не одинаково сокращенными, а, следовательно, при пальпации мы получаем от разных участков кишки разнообразное впечатление. Однакоже, если, пальпируя colon в различные дни повторно, мы находим его или постоянно чрезмерно расслабленным и вялым, или чрезмерно сокращенным и плотным, то это уже указывает на патологическое состояние и встречается при нарушении перистальтического тонуса кишки—напр., при атонических и спастических запорах.

Здесь мы должны, между прочим, заметить, что механизм нарушения при так называемых атонических и спастических запорах, повидимому, значительно сложнее и зависит не только от атонии или спазма coli, но нередко от местной атонии resp. спазма какого-либо участка толстой кишки и нарушения нормальных антиперистальтических сокращений, а равным образом и от ненонармально усиленного переваривания и усвоения пищевых веществ, благодаря чему уменьшается количество продуктов разложения под влиянием бактерий и физиологическое раздражение кишек нарушается.

Но констатирование постепенности в изменении свойств кишечника имеет значение не только для диагностики заболеваний самих кишек; оно на ряду с другими клиническими признаками позволяет диагностировать общие заболевания или заболевания других органов и систем. Так, напр., изолированный спазм какого-нибудь участка дает нередко указание на истерию или неврастеническое состояние; изолированный парез участка — на тромбоз вен брыжейки, спазм coeci в области Баугиньевой заслонки—на наличность хронического аппендицита и пр.

Коротко говоря, ощупывание ободочной кишки при нормальном кишечнике должно обнаруживать, что не только отдельные участки имеют обычные, нормальные свойства, но и весь colon в целом соответствует сложившемуся у нас о нем нормальному представлению.

Пальпация живота

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей — потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической — потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку *, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.
_____________
* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Читайте также: