Пальпация мышц, связок шейного и грудного отделов позвоночника сзади
Обновлено: 25.04.2024
Пальпация костных структур шейного и грудного отделов позвоночника сзади
Пальпаторное исследование начинается в положении пациента стоя. Это позволяет определить влияние нижних конечностей на туловище и поясничный отдел позвоночника при опоре. Если пациенту трудно стоять, он может сесть на табурет спиной к Вам. Пациент должен полностью обнажить грудной отдел позвоночника и область шеи.
Необходимо, прежде всего, выявить области местной отечности и изменения цвета кожных покровов, родимые пятна, открытые или зажившие раны, швы и рубцы, а также оценить контуры костей и их ориентацию, объем и симметричность мышц и кожных складок. Обнаружение в поясничной области пятен цвета «кофе с молоком» или пучкового роста волос может указывать на врожденные аномалии, характеризующиеся неполным закрытием позвоночного канала и порочным развитием спинного мозга или его оболочек (spina bifida oculta).
При проверке ориентации и симметрии движений помните об особенностях, связанных со зрением доминантного глаза (Isaacs и Bookhout, 2002).
Не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать свое мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что, если во время обследования у пациента усилится боль, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя ориентировочная пальпация может выполняться в положении пациента стоя или сидя, наилучший доступ к костным и мягкотканым структурам обеспечивается при положении пациента лежа на спине, на животе или на боку.
При пальпации структур в задних отделах оптимальным является такое расположение, когда пациент лежит на животе, а врач, выполняющий обследование, сидит за его головой. Можно положить свои предплечья на стол, что позволит во время обследования расслабить кисти рук.
Рисунок 1. Пальпация наружного затылочного выступа.
а) Наружный затылочный выступ. Положите свои пальцы на середину основания черепа пациента и смещайте их медленно кверху до линии роста волос. Вы пропальпируете округлое возвышение, являющееся наружным затылочным выступом (рис. 1). Его нередко называют «шишкой знаний».
Рисунок 2. Пальпация верхней выйной линии.
б) Верхняя выйная линия. Положите свои пальцы на наружный затылочный выступ и смещайте их в латеральном направлении и вниз по диагонали по направлению к сосцевидному отростку. Вы почувствуете край верхней выйной линии (рис. 2).
Рисунок 3. Пальпация в затылочной области.
в) Затылок. Положите свои пальцы под голову пациента, так чтобы их кончики располагались снизу. Пальпируемая область является затылком (рис. 3).
Рисунок 4. Пальпация сосцевидного отростка.
г) Сосцевидные отростки. Расположите свои пальцы непосредственно под мочкой уха пациента, чтобы с обеих сторон пропальпировать округлые образования. Это и есть сосцевидные отростки (рис. 4).
Рисунок 5. Пальпация поперечного отростка С1.
д) Поперечные отростки С1. Положите свои пальцы спереди от сосцевидных отростков, чтобы между ними и утлом нижней челюсти пропальпировать выступающие части поперечных отростков С1 (рис. 5). Они могут залегать достаточно глубоко, однако будьте осторожны и не пальпируйте слишком глубоко, так как даже у здоровых людей такая пальпация часто болезненна.
Рисунок 6. Пальпация остистого отростка С2.
е) Остистые отростки С2. Положите свои пальцы на наружный затылочный выступ и продвигайтесь вниз до углубления (задняя дуга С1), чтобы по мере этого продвижения пропальпировать округлое возвышение — остистый отросток С2 (рис. 6).
Рисунок 7. Пальпация остистых отростков.
ж) Остистые отростки. Положите свои пальцы на верхнюю часть задней средней линии шеи, чтобы пропальпировать под пальцами твердые выступы, являющиеся остистыми отростками (рис. 7). Остистые отростки большинства шейных позвонков раздвоены, что часто можно выявить при пальпации. Отсчет остистых отростков в каудальном направлении можно начать с С2 (местоположение описано выше). Обратите внимание на шейный лордоз. Отметьте, что остистые отростки С3, С4 и С5 расположены более глубоко и ближе друг к другу, что затрудняет их дифференциацию.
Рисунок 8. Пальпация остистого отростка С7.
з) Остистый отросток С7. В норме остистый отросток С7 является самым длинным из всех остистых отростков шейных позвонков (рис. 8). Его называют выступающим. Однако этот отросток может быть такой же длины, как остистый отросток Th1. Чтобы понять, пальпируете ли Вы С7 или Th1, положите свой палец на остистый отросток, который считаете отростком С7, а другие пальцы расположите над С6 и Th1. Затем попросите пациента слегка разогнуть шею. Отросток С6 в начале движения слегка «провалится», следующий за ним отросток С7 слегка приподнимется, а местоположение остистого отростка Th1 не изменится, поскольку он стабилизируется первыми ребрами.
Рисунок 9. Пальпация суставной дужки.
и) Фасеточные суставы. Продвигайте свои пальцы в латеральном направлении на расстояние приблизительно 2,5 см от остистых отростков над мышцей, выпрямляющей позвоночник, до тех пор, пока не обнаружите углубление, соответствующее т.н. суставной колонне. По мере пальпации в каудальном направлении можно определить суставную линию фасеточных суставов, похожих на веточки бамбука (рис. 9). При остеоартрозе суставы становятся увеличенными, а их контуры нечеткими. Помните, что пальпация фасеточных суставов даже в норме может быть болезненна. Фасеточные суставы могут быть заблокированы или смещены. В этом случае амплитуда движений в них и способность пациента к движениям в целом будут в некоторой степени ограничены.
Рисунок 10. Пальпация поперечных отростков шейных позвонков.
к) Поперечные отростки шейного отдела позвоночника. При пальпации в боковой области шеи определяется ряд твердых выступов. Это поперечные отростки шейных позвонков (рис. 10). Поперечный отросток С2 можно пальпировать через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, приблизительно на 1 см ниже сосцевидного отростка. В норме эти отростки при пальпации болезненны.
Дальнейшую пальпацию легче выполнять в положении пациента сидя или лежа на животе.
Рисунок 11. Пальпация остистых отростков грудных позвонков.
л) Остистые отростки грудного отдела позвоночника. Остистые отростки грудных позвонков длиннее и тоньше, чем остистые отростки шейных. Поскольку направление остистых отростков в грудном отделе позвоночника изменяется, разработана методика определения взаиморасположения остистого и поперечного отростков. Она называется «правилом трех». Остистые отростки Th1-Th3 направлены назад, как и у шейных позвонков. Поэтому остистый отросток позвонка в этом сегменте находится на том же уровне, что и его поперечные отростки. Остистые отростки Th4-Th6 слегка изогнуты книзу.
Верхушка остистого отростка расположена посередине между поперечным отростком того же позвонка и нижележащим позвонком.
Остистые отростки Th7-Th9 умеренно изогнуты книзу и из-за этого расположены на уровне поперечного отростка нижележащего позвонка. Остистые отростки Th10-Th12 постепенно принимают горизонтальное направление, как и в поясничном отделе позвоночника, где остистый отросток также расположен на одном уровне с поперечным отростком того же позвонка (Isaacs и Bookhout, 2002) (рис. 11).
Рисунок 12. Пальпация поперечных отростков грудных позвонков.
м) Поперечные отростки грудного отдела позвоночника. Поперечные отростки Thl-Th3 располагаются на одном уровне с остистыми отростками. Поперечные отростки Th4-Th6 расположены посередине между поперечным отростком того же позвонка и вышележащим позвонком. Поперечные отростки Th7-Th9 находятся на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Расположение поперечных отростков Th10-Th12 обратно расположению предыдущих трех групп (отросток Th10 аналогичен отросткам Th7-Th9, Th11 — Th4-Th6 и Th12 — Th1-Th3), так как на этом сегменте остистые отростки принимают горизонтальную ориентацию (рис. 12).
Рисунок 13. Пальпация ости лопатки.
н) Ость лопатки. Пропальпируйте заднюю поверхность акромиального отростка и следуйте в медиальном направлении вдоль гребня ости до ее окончания на уровне остистого отростка третьего грудного позвонка (рис. 13).
Рисунок 14. Пальпация медиального края лопатки.
о) Медиальный (позвоночный) край лопатки. Продвигайтесь вверх от медиальной половины ости лопатки до тех пор, пока не пропальпируете ее верхний угол, расположенный на уровне второго грудного позвонка. В этом месте прикрепляется мышца, поднимающая лопатку, пальпация которой часто болезненна. Часто в эту область иррадиирует боль из шейного отдела позвоночника. Продолжайте пальпацию вниз вдоль медиального края, отметьте, плотно ли прилежит лопатка к ребрам. Если ее края отстают от грудной клетки, это может указывать на повреждение длинного грудного нерва. Обратите внимание на прикрепление большой ромбовидной мышцы вдоль медиального края лопатки — от ости до нижнего угла. Нижний угол лопатки расположен на уровне седьмого грудного позвонка (рис. 14).
Пальпация мышц, связок шейного и грудного отделов позвоночника сзади
Исследование активных, пассивных движений шейного и грудного отделов позвоночника
а) Исследование активных движений. Пациент находится в хорошо освещенной части смотрового кабинета сидя на табурете. Тени от плохого освещения искажают восприятие движений. Попросите пациента обнажить шею и верхнюю часть грудного отдела позвоночника для осмотра. Любое движение оценивается спереди, сзади и с боковых сторон. Наблюдая за движениями пациента, обратите особое внимание на его готовность двигаться, уверенность движений и их амплитуду.
Линии на полу могут служить пациенту в качестве визуальных ориентиров при выполнении сложных движений. Поэтому может оказаться полезным попросить его повторить движения с закрытыми глазами.
Перед началом обследования шейного отдела позвоночника пациенту следует интенсивно «размять» суставы верхних конечностей. Попросите пациента полностью поднять руки кверху в положении внутренней ротации в плевом суставе, а затем выполнить максимальные отведения и разгибания в локтевом и запястном суставах. Это позволит оценить амплитуду движений всей верхней конечности. Если движения в суставах верхней конечности безболезненны, можно приступить к осмотру шейного отдела позвоночника.
Попросите пациента выполнить следующие движения: сгибание головы вперед и назад, наклоны головы вправо и влево, повороты головы вправо и влево. Следует оценить равномерность и симметрию изгибов позвоночника. Когда пациент наклоняется в сторону, можно заметить уплощение в определенной области или отклонение в одну из сторон при сгибании вперед. Такие отклонения должны Вас насторожить и заставить провести более тщательное обследование вовлеченной области.
Если движения безболезненны, можно приложить дополнительное давление, чтобы немного «нагрузить» сустав (Супах, 1982). Можно также попросить пациента сохранять определенное положение в течение 15 сек., чтобы определить, возникают ли при этом новые симптомы.
В таком положении выраженность признаков компрессии нервных корешков может увеличиться. Если пациент испытывает боль при движении, следует отметить положения, при которых болевые ощущения усиливаются или ослабевают.
Рисунок 1. Исследование активных движений: а) наклон шеи вперед; б) наклон шеи назад; в) сгибание шеи вбок; г) поворот шеи.
1. Сгибание вперед. Попросите пациента сесть на табурет, поставив стопы на пол, на расстоянии приблизительно 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Обратите внимание на позу пациента в покое, поскольку изменения нормальных изгибов в грудном и шейном отделах позвоночника могут влиять как на положение тела в состоянии покоя, так и на подвижность шейного отдела позвоночника. Для получения лучшего представления о выраженности шейного лордоза полезно также осмотреть пациента с боков.
Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите его опустить голову и прижать подбородок к груди (рис. 1а). Оцените амплитуду движений и отметьте любое отклонение головы вправо или влево. Отметьте плавность, с которой открывается каждый межпозвоночный промежуток при сгибании и разгибании в шейном отделе позвоночника. Ограничен ли объем движений болью или ожиданием боли? Достигается ли полное сгибание, когда подбородок касается груди при закрытом рте. В норме при полном сгибании между подбородком и грудью допустимо пространство шириной в 1-2 пальца. Нормальная амплитуда сгибания составляет 80-90° (Magee, 2008).
Амплитуда движений может быть представлена в виде диаграммы. Также можно зарегистрировать отклонения в стороны и появление симптомов. Существует несколько способов объективизации измерения амплитуды движений. Один из методов заключается в измерении расстояния от подбородка до яремной вырезки линейкой. При другом методе фактическая амплитуда движений в градусах измеряется стандартным или утяжеленным пузырьковым угломером, специально разработанным для шейного отдела позвоночника.
2. Сгибание назад. Попросите пациента сесть на табурет и поставить стопы на пол на расстоянии приблизительно 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите его поднять подбородок и посмотреть на потолок (рис. 1б). Нормальная амплитуда достигнута, если лоб и нос пациента лежат в горизонтальной плоскости. Оцените плавность, с которой закрывается каждый межпозвоночный промежуток. Отметьте, не ограничены ли движения болью или ее ожиданием.
Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Другой метод регистрации заключается в измерении расстояния от подбородка пациента до яремной вырезки при разгибании шеи. Для точной оценки амплитуды движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений составляет 70° (Magee, 2008).
3. Наклоны вбок (боковое сгибание). Попросите пациента сесть на табурет и поставить стопы на пол на расстоянии 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите пациента нагнуть голову и дотронуться ухом до плеча (рис. 1в). Не позволяйте пациенту поднимать плечо, чтобы дотронуться до уха. Боковое сгибание следует выполнить в правую и левую стороны. Сравните объем и равномерность движений с обеих сторон.
Отметьте любое нарушение плавности контуров шейного отдела позвоночника. Искривление может указывать на область гипер или гипомобильности. Оцените плавность, с которой открываются межпозвоночные промежутки. Отметьте, не ограничены ли движения болью или ожиданием боли.
Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Можно измерить расстояние от сосцевидного отростка до верхушки акромиального отростка линейкой. Сравните результаты, полученные с обеих сторон. Для оценки фактического объема движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений— 20-45° (Magee, 2008).
4. Повороты. Попросите пациента сесть на табурет, поставив стопы на пол, на расстоянии 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите пациента повернуть голову, не наклоняя ее, так чтобы подбородок был развернут к плечу (рис. 1г). Пациент может попытаться помочь себе поворотом туловища. Повороты должны быть выполнены в правую и левую стороны.
Сравните объем и равномерность движений с обеих сторон. Отметьте любое нарушение плавности контуров шейного отдела позвоночника. Также оцените плавность, с которой открываются межпозвоночные промежутки. Отметьте, не ограничены ли движения пациента болью или ее ожиданием.
Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Можно измерить расстояние от сосцевидного отростка до верхушки акромиального отростка линейкой. Сравните результаты, полученные с обеих сторон. Для оценки фактического объема движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений составляет 70-90° (Magee, 2008).
5. Верхняя треть шейного отдела позвоночника. Плотное прижатие подбородка к груди обеспечивается сгибанием в верхней и разгибанием в нижней трети шейного отдела позвоночника. При подъеме подбородка происходит разгибание в верхней и сгибание в нижней трети шейного отдела.
6. Движения в грудном отделе позвоночника. Активные движения в верхней части грудного отдела позвоночника могут быть оценены при разгибании шейного отдела. После того, как пациент выполнит все движения в шейном отделе позвоночника, попросите его продолжать движения с большей степенью сгибания, разгибания, наклонов и поворотов до тех пор, пока Вы не ощутите движения средних грудных позвонков. Нижнюю часть грудного отдела позвоночника можно оценить при разгибании поясничного отдела. Помните, что из-за прикрепления ребер грудной отдел является наименее подвижным сегментом позвоночника.
б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать элементы, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие элементы (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, твердая мозговая оболочка и нервные корешки) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступной амплитуды движения.
В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он, так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. Капсулярный характер ограничения движений в шейном отделе позвоночника — это равномерно ограниченные боковое сгибание и повороты с последующим менее ограниченным разгибанием (Magee, 2008). Этот характер четко определяется только при участии в движении многочисленных суставов. Paris описал капсулярный характер ограничения движений в шейном отделе позвоночника, наблюдающийся при поражении фасеточных суставов. Так, при патологических изменениях фасеточных суставов справа, боковое сгибание и повороты ограничены с левой стороны, а при сгибании вперед туловище отклоняется вправо (Paris, 1991).
Так как структуры шейного и грудного отдела позвоночника могут легко повреждаться, до начала исследования необходимо ознакомиться с историей болезни пациента и рентгенологическими данными. Имеющиеся переломы, подвывихи и вывихи бывает достаточно трудно диагностировать при первичном клиническом исследовании. При травматических повреждениях проведение обследования может привести к ухудшению состояние здоровья пациента.
в) Исследование дополнительных движений. Оценка дополнительных движений дает информацию о тонусе сустава и о движении в его конечный момент. Пациент должен быть полностью расслаблен и находиться в удобном для него положении, что позволит Вам выполнить все движения в суставе и получить наиболее точную информацию. Прежде чем начать исследование, необходимо убедиться в том, что риск повреждения позвоночной артерии отсутствует, а шейный отдел позвоночника стабилен.
г) Движения в грудном отделе позвоночника. Пассивную подвижность в верхней части грудного отдела позвоночника можно оценить, продолжая исследование шейного отдела. После оценки движений, выполненных в каждом направлении, увеличьте степень сгибания, разгибания, наклонов вбок и поворотов и продолжайте исследование до тех пор, пока не почувствуете движение средних грудных позвонков. Средний сегмент грудного отдела позвоночника можно исследовать в положении пациента сидя. Обхватите пациента, положив свою руку на его скрещенные верхние конечности и сжав противоположное плечо. Расположение Вашей руки и метод пальпации те же, что и при исследовании шейного отдела позвоночника. Нижнюю часть грудного отдела позвоночника можно оценить, продолжая исследование поясничного отдела позвоночника. При этом необходимо добиться такой амплитуды пассивных движений, чтобы ощутить движение нижних грудных позвонков.
Осмотр шейного и грудного отделов позвоночника
Шейный отдел является подвижным сегментом позвоночника, который поддерживает голову и обеспечивает защиту спинного мозга. Он защищает позвоночные артерии, внутреннюю яремную вену и симпатический ствол вегетативной нервной системы. Очевидно, что при исследовании этих структур требуется особая осторожность.
Особое расположение суставов верхнего шейного отдела позвоночника вместе с фасеточными суставами нижнего шейного отдела позволяют голове поворачиваться. Мышцы и связки создают необходимую стабильность, так как они противодействуют инерции головы. Шейный отдел позвоночника способен к уникальному взаимодействию с плечевым поясом, что обусловлено наличием множества точек совместного прикрепления мышц. Напротив, подвижность грудного отдела позвоночника ограничена из-за прикрепления к реберному каркасу. Поэтому размах активных движений в этом отделе значительно меньше.
Оцените, как пациент сидит в приемной. Отметьте, как он держит голову, в каком положении находятся его шея и верхние конечности. Выдвинута ли голова пациента вперед или наклонена набок? Поддерживает ли он голову руками или носит специальный ортопедический воротник? Расслаблена ли его верхняя конечность или необходима ее поддержка? Как пациент поворачивает голову и как смотрит на Вас при Вашем приближении?
Свободны ли движения его верхних конечностей? Охотно ли он протягивает руку для пожатия? Так как интенсивность боли может изменяться при смене положения тела, понаблюдайте за выражением лица пациента во время и после его движений.
Понаблюдайте за пациентом, когда он встает, и оцените его позу. Обратите особое внимание на положение головы, шейного отдела позвоночника и на кифоз грудного отдела позвоночника. Отметьте высоту правого и левого плеча и их относительное положение. Как только пациент начнет двигаться, понаблюдайте, свободны ли движения его рук.
Движения рук могут быть ограничены из-за болевых ощущений или двигательных расстройств. Как только пациент войдет в кабинет для осмотра, попросите его раздеться. Понаблюдайте, как он сгибает голову, чтобы снять рубашку. Оцените легкость движений верхних конечностей и ритм их движений. Отметьте положение головы, шеи, верхней части спины. Отметьте симметрию костных структур. Оцените форму ключиц и грудины. После заживления переломов, контуры этих костей могут быть нарушены.
Осмотрите лопаточные области и определите, одинаково ли отстоят лопатки от позвоночника и лежат ли на грудной клетке. При признаках подвывиха в плечевом суставе определите его степень. Оцените размеры и контуры дельтовидной мышцы и сравните ее с мышцей на противоположной стороне. Обратите внимание на любые признаки мышечной атрофии верхних конечностей. Оцените объем и форму грудной клетки. Понаблюдайте за характером дыхания пациента. Дышит ли он через рот? Определите размах и симметричность дыхательных движений каждой половины грудной клетки.
Субъективные методы исследования. Так как шейный отдел позвоночника представляет собой подвижную структуру, здесь часто развиваются остеоартрит или воспаление, а также возникают травматические повреждения. Следует определить характер и локализацию жалоб пациента, прежде всего, продолжительность болевых ощущений и их интенсивность. Иррадиирует ли боль в голову или руку? Необходимо уточнить также характер боли, возникающей в течение дня и ночи. Спит ли пациент ночью или просыпается? В каком положении он засыпает? Какими подушками пользуется?
Необходимо выявить функциональные ограничения пациента. Может ли он без поддержки держать свою голову прямо? Может ли читать, водить машину или поднимать тяжести? Если пациент жалуется на корешковые боли, задайте вопросы о движениях верхней конечности. Способен ли он причесываться, подносить руку ко рту во время еды или снимать одежду? Связаны ли корешковые боли с чувством онемения или покалывания в руке или кисти? Регулярно ли пациент занимается спортом или работой, требующей двигательной активности, связанной с нагрузкой на шею и верхнюю часть спины? Кем он работает? На проявление симптомов могут влиять работа за компьютером или постоянное пользование телефоном.
Если у пациента в анамнезе была травма, важно выяснить ее механизм, направление силы, положение головы и шеи во время травмы. Все это поможет понять жалобы пациента, способствуя повышению информативности обследования. Если травма связана с дорожно-транспортным происшествием, необходимо выяснить, был ли он водителем или пассажиром. Ударялся ли пациент головой во время дорожно-транспортного происшествия? Отмечалась ли у него потеря сознания, и если «да», то как долго длилась? Пользовался ли пациент ремнями безопасности, и если «да», то какого типа? Следует отметить выраженность болевого синдрома, отеки и степень нарушения трудоспособности в ближайший и отдаленной периоды после травмы. Имелась ли подобная травма у пациента ранее?
Какую боль испытывает пациент — постоянную или перемежающуюся? Изменяется ли интенсивность боли при изменении положения тела? Если «да», то боль вызвана механической причиной. Рассмотрите факторы, усугубляющие или облегчающие жалобы пациента. Усиливается ли боль при глубоком дыхании? Это может быть связано с изменениями костно-мышечной системы или заболеванием плевры. Усиливаются ли симптомы при кашле, чихании или напряжении? Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления может быть вызвано объемным образованием. Жалуется ли пациент на желудочно-кишечные расстройства?
Боль может быть связана с заболеваниями внутренних органов, находящихся рядом с грудным отделом позвоночника. При нарушениях со стороны центральной нервной системы, включая компрессию спинного мозга, пациент может жаловаться на головную боль, головокружение, судорожные припадки, тошноту или нарушение остроты зрения,у него может выявляться нистагм. При выпячивании диска кпереди могут отмечаться трудности при глотании или изменение голоса. Также могут быть затруднены движения в нижних конечностях и нарушена походка. Насколько быстро возникают и когда исчезают эти симптомы? Если у пациента появляются неприятные ощущения даже при низком уровне активности, и для их устранения требуется достаточно длительное время, план обследования может быть изменен.
Расстройства могут быть связаны с возрастом, полом, этническим происхождением, конституцией, статическим положением тела или определенными движениями, профессией, домашней деятельностью и хобби. Важно расспросить пациента о любых изменениях режима дня и любой необычной для него деятельности, в которой он в последнее время участвует.
Следует выяснить характер, локализацию, продолжительность и интенсивность болевых ощущений. Оценка выраженности и локализации симптомов поможет лучше понять этиологию заболевания. Например, если боль локализована выше плечевого сустава, она может иррадиировать от С5.
Рисунок 1. Пальпация трапециевидной мышцы.
а) Трапециевидная мьиица. Встаньте позади сидящего пациента; можно провести обследование в положении пациента лежа на животе. При осмотре пациента перед пальпацией обратите внимание на симметрию и выраженность мышечных контуров. Для пальпации верхней порции трапециевидной мышцы перемещайте свои пальцы в латеральном направлении и вниз от наружного затылочного выступа к латеральной трети ключицы.
Мышца представляет собой уплощенный массив, но из-за ротации волокон пальпируется в виде тяжистой структуры. Нередко при пальпации мышца болезненна и очень уплотнена при напряжении или травме. Заднюю порцию мышцы можно пальпировать большим пальцем, а переднюю — указательным и средним. Ход волокон нижней порции трапециевидной мышцы прослеживается от места их прикрепления к медиальной половине ости лопатки в медиальном направлении вниз до остистых отростков нижних грудных позвонков. Волокна становятся более выраженными, если попросить пациента опустить лопатку.
Волокна средней порции трапециевидной мышцы пальпируются от акромиона до остистых отростков С7 и верхних грудных позвонков. Мышца становится более выраженной, если попросить пациента выполнить приведение лопатки (рис. 1).
Рисунок 2. Пальпация подзатылочных мышц и больших затылочных нервов.
б) Затылочные мышцы. К затылочным мышцам относятся большая и малая задние прямые мышцы головы, а также верхняя и нижняя косые мышцы головы. Прямая малая и косая верхняя мышцы прикрепляются от атланта до затылочной кости. Дистальные концы прямой большой и косой нижней мышцы прикрепляются на С2. Затем прямая мышца идет к затылочной кости, в то время как косая мышца прикрепляется к поперечным отросткам С1 (рис. 2). Эти мышцы можно пропальпировать, поместив кончики своих пальцев на основание затылка при положении пациента лежа на спине.
Важно помнить, что они являются очень глубокими структурами, и что фактически одновременно пальпируются фасция и поверхностные мышцы шеи (Porterfield и DeRosa, 1995). Затылочные мышцы часто сокращены и в этом случае их пальпация болезненна.
Рисунок А. Разгибатели шеи.
в) Полуостистые мышцы шеи и головы. Полуостистая мышца шеи прикрепляется к поперечным отросткам верхних грудных позвонков и к остистому отростку С2. Она действует как стабилизатор второго шейного позвонка.
Полуостистая мышца головы прикрепляется к поперечным отросткам верхних грудных и нижних шейных позвонков, а также к затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями.
Полуостистая мышца головы лежит поверхностнее полуостистой мышцы шеи. Вместе обе мышцы образуют структуру, напоминающую тяж. Положите свой палец на остистые отростки С2-С7 и смещайте их в латеральном направлении до тех пор, пока не почувствуете округлую структуру в виде тяжа (рис. А).
г) Большие затылочные нервы. Большие затылочные нервы проходят через верхнюю порцию трапециевидной мышцы недалеко от места ее прикрепления на затылке. Определите место проксимального прикрепления трапециевидной мышцы и проиальпируйте основание черепа на соответствующей стороне наружного затылочного возвышения (см. рис. 2). Нервы пальпируются только в том случае, если они воспалены.
Ветви нервов проходят через полуостистую мышцу. При ущемлении, вызвавшем боль, онемение или жжение в волосистой части кожи головы, может наблюдаться спазм полуостистой мышцы головы (Porterfield и DeRosa, 1995). Это также может явиться причиной головной боли у пациентов с острым растяжением мышц шеи.
Рисунок 3. Пальпация выйной связки.
д) Выйная связка. Поверхностная порция выйной связки прикрепляется к наружному затылочному возвышению и седьмому шейному позвонку (рис. 3). Связку легко пропальпировать на самом возвышении и между шейными остистыми отростками. При сгибании шеи она становится более выраженной. Эта связка продолжается в каудальном направлении как на-достная и межостистая связки.
Рисунок Б. Основными поднимателями лопатки являются волокна верхней порции трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку.
е) Мышца, поднимающая лопатку. Эта мышца прикрепляется к поперечным отросткам С1-С4 позвонков и верхней части медиального края лопатки. Мышца может поднимать лопатку, а также действовать как латеральный сгибатель шеи или динамический стабилизатор тяги кпереди в шейном лордозе. Поэтому эта мышца часто находится в состоянии постоянного сокращения. Пальпация над местом дистального прикрепления мышцы к верхней части медиального края лопатки может быть болезненной.
Мышцу можно пропальпировать в положении пациента лежа на спине, либо сидя (рис. Б). Облегчить пальпацию можно, попросив пациента повернуть голову в сторону, противоположную стороне обследования. При этом смещение поперечных отростков кпереди создает значительное натяжение мышцы, поднимающей лопатку, в то время как смещение поперечных отростков в сторону обследования расслабляет трапециевидную мышцу (Porterfield и DeRosa, 1995).
Оценка грудного отдела
Грудной отдел позвоночника (ГОП) играет важную роль в организме. Это ключевая область для передачи механической нагрузки между верхней и нижней частями тела.
- Данный регион следует оценивать и рассматривать как функциональную единицу, включающую не только позвоночник, но и грудную клетку.
- Грудной отдел является местом прикрепления мышц и соединительнотканных структур головы, шеи, плечевого пояса, поясничного отдела и таза, а также обеспечивает опору органам грудной клетки и брюшной полости.
- Он играет определенную роль в дыхании, защищает жизненно важные органы и имеет отношение к эмоциям и нервам, которые контролируют защитную реакцию «бей или беги».
Предположительный диагноз
Оценивая пациента, следует помнить об основных причинах боли в грудном отделе:
Друзья, совсем скоро, в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Валентины Юдаковой «Грудной отдел (Блок 1)». Узнать подробнее…
- Растяжение или повреждение связок позвоночника с участием межпозвонковых дисков, реберно-позвоночных или зигапофизарных (фасеточных) суставов; поражение мышц.
- Уменьшение мобильности грудной клетки может быть обусловлено самой грудной клеткой, остистыми отростками, капсулами фасеточных суставов, связками и телами позвонков.
- Постуральные синдромы и синдромы чрезмерного использования у студентов и офисных работников.
- Менее распространенные причины — переломы ребер или компрессионные переломы, синдром верхней апертуры и синдром Т4.
- Красные флаги, например, заболевания сердца и легких (пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии), пептические язвы и опухоли (мезотелиомы).
Функциональная анатомия
Функция ГОП и грудной клетки заключается в защите сердца, легких и внутренних органов; в обеспечении вентиляция легких; создании устойчивой основы для прикрепления мышц верхних конечностей, головы и шеи, позвоночника и таза.
Грудной отдел позвоночника
Реберно-позвоночные суставы
- Располагается между шейным и поясничным отделами позвоночника.
- Состоит из 12 позвонков. Тела грудных позвонков среднего размера и сердцевидной формы, увеличиваются в размерах от высшего позвонка к низшему, имеют суставные поверхности для сочленения с головками ребер.
Грудная клетка состоит из 12-ти пар ребер
Субъективный осмотр
Подкаст про грудной отдел можно послушать тут.
Симптомы (отмеченные на карте тела)
- Распределение симптомов
- Могут распространяться по ходу ребер или проходить горизонтально через грудную клетку.
- Локализуются в грудном отделе, лопатке или грудине.
- Затрагивают верхние конечности (шейный отдел позвоночника).
- Качество.
- Интенсивность (ВАШ, ведение дневника боли для пациентов с хронической болью).
- Глубина.
- Изменение чувствительности (парестезия, онемение).
- Постоянный/периодический характер (если постоянный, то проверьте, есть ли вариации в интенсивности симптомов; постоянная непрекращающаяся боль может свидетельствовать об опухолевом заболевании).
Поведение
- Отягчающие факторы (глубокое дыхание, ротация в грудном отделе).
- Смягчающие факторы (разгибание в грудном отделе).
- Тяжесть и раздражимость
- используется для выявления тех пациентов, которые не смогут выдержать полноценного объективного обследования;
- если пациент способен сохранять положение, которое воспроизводит симптомы, то состояние считается нетяжелым; если не может сохранять это положение, то состояние считается тяжелым.
Специальные вопросы
Специальные вопросы используются для определения мер предосторожности или абсолютных противопоказаний к обследованию или лечению.
- Общее состояние здоровья.
- Потеря массы тела.
- Ревматоидный артрит.
- Принимаемые лекарства.
- Неврологические симптомы.
История настоящего (предшествующих) заболевания
- Известная или неизвестная причина.
- Внезапное/медленное начало.
- Как давно начались симптомы.
Социальная история
Оценка смежных областей
ГОП является местом локализации отраженной боли из шейного отдела. Поэтому необходим скрининг шейного отдела в плане влияния на симптомы, локализующиеся в грудном отделе. Например, улучшают ли движения шеи симптомы?
Специальные вопросы
Красные флаги
- Боль в грудном отделе позвоночника и висцеральная боль могут имитировать друг друга из-за общей афферентной иннервации (симпатический отдел вегетативной нервной системы, боковые рога спинного мозга С7-L2).
- Сегменты Тh4-Тh7 потенциально могут вызывать псевдоангинальную боль, а также симптомы, вызванные кашлем, чиханием, глубоким дыханием, движением туловища, пальпацией и компрессией.
Желтые флаги
- Опросник страха и избегания может быть использован для скрининга состояний (эмоциональные расстройства, тревога и т.д.), которые сказываться на продолжительности лечения.
- Было обнаружено, что пациенты, участвующие в продолжающихся судебных разбирательствах, имеют меньшие изменения в качестве жизни и более высокие показатели инвалидности.
Исследование
- Пациентам с острой болью в ГОП и факторами риска остеопоротических компрессионных переломов должны быть выполнены стандартные рентгенограммы грудного отдела позвоночника.
- Рентгенограммы чувствительны в плане острых компрессионных переломов; однако, если первоначальные рентгенограммы интерпретировались как нормальные, но пациенты все еще испытывают сильную боль или симптомы, направьте их на расширенную визуализацию, такую как КТ или МРТ.
- Пациентов с красными флагами необходимо направлять на КТ/МРТ в первую очередь.
- Пациенты с подозрением на анкилозирующий спондилит обычно направляются на рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов и лабораторную диагностику, включая оценку наличия HLA-B27.
Объективный осмотр
Общий осмотр
Его необходимо производить спереди, сзади и сбоку в положении сидя и стоя.
- Это включает оценку на предмет искривлений ГОП во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
- Обратите внимание на некоторые из следующих факторов: шейный, грудной и поясничный изгибы, плечевой пояс, положение лопаток, положение плече-лопаточных суставов, симметрия/положение таза и нижних конечностей.
- Мышечная масса и тонус (сравните стороны, доминирование рук).
- Мягкие ткани (цвет и качество кожи, отеки, рубцы).
- Походка (походка Тренделенбурга и т.д.)
Двигательные паттерны
Специалист может попросить пациента выполнить следующие движения, чтобы проверить, влияет ли это на изменение симптомов: взгляд вверх, переход из положения сидя в положение стоя, поднятие одной или обеих рук над головой и любые другие движения, которые усугубляют или облегчают симптомы. В то время как пациент выполняет эти движения, следите за любыми отклонениями, компенсациями или расхождениями между сторонами. Если это применимо, любой из этих паттернов движения может быть использован в качестве критерия для переоценки после пробного вмешательства.
Пальпация
Для начала пальпируйте поверхностные структуры, а затем переходите к более глубоким структурам грудной клетки. Почувствуйте любые изменения температуры, текстуры и влажности, а также отек лимфатических узлов и мягких тканей. Проверьте симметрию между костными ориентирами, включая углы ребер и их крепления к позвоночнику.
Оценка температуры кожи, мягких тканей, мышечного тонуса, болезненности, выраженности «выступания» костных структур, положения позвонков и ребер.
- Лежа на спине: грудина, ребра, ключицы, грудино-реберные и реберно-хрящевые суставы.
- Лежа на животе: остистые отростки, реберно-позвоночные и реберно-поперечные суставы. Имейте ввиду, что боль из фасеток грудного отдела и рёберно-поперечных суставов может локализоваться в причинном месте, а также на один сегмент выше или ниже.
- В положении сидя: оцените положение первого ребра.
Оценка движений
Движения ГОП: активные движения, пассивные движения, пассивные дополнительные движения.
- Сгибание.
- Разгибание.
- Боковой наклон.
- Ротация.
- Комбинированные движения (ротация + экстензия).
- Оцените симптомы, включая интенсивность и местоположение, до начала тестирования. Обратите внимание на изменения интенсивности и локализации симптомов, а также на то, в какой точке амплитуды они возникают во время тестирования.
- Убедитесь, что движение осуществляется только в грудном отделе (нет компенсации со стороны поясницы и таза).
- Повторное движение может быть выполнено для оценки централизации симптомов.
- Нормальное ощущение конца движения должно быть жестким/твердым.
- Сгибание, разгибание и боковой наклон могут быть измерены посредством инклинометра.
- Вращение и комбинированные движения оцениваются исключительно по внешним признакам.
Пассивные дополнительные движения в межпозвонковых суставах
Для того, чтобы оценить пассивные дополнительные движения в межпозвонковых суставах, на них оказывают давление в заднем и переднем направлении (центрально (на остистый отросток) или унилатерально (сбоку от него)).
Движение ребер можно оценить в двух местах: в задне-переднем направлении через углы ребер и передней-заднем направлении через грудино-реберные суставы.
Терапевт оценивает подвижность каждого сегмента (является ли он гипомобильным, гипермобильным или нормальным). Также необходимо оценить интенсивность болевого синдрома.
Тестирование мышц
Тестирование длины и силы мышц важно для выявления функциональных ограничений и возможных компенсаций. Это служит в качестве основы для отслеживания прогресса и позволяет терапевту должным образом выстраивать свою работу.
Тестирование длины мышц
- Широчайшая мышца спины.
- Большая и малая грудные мышцы.
Тестирование силы мышц
- Средняя и нижняя порции трапециевидной мышцы.
- Передняя зубчатая мышца.
- Ромбовидные мышцы.
Неврологическая оценка
Вопросы, которые помогут определить направление неврологического скрининга.
- Появляются ли у вас симптомы в ногах или нижней части спины при движениях шеи?
Если да, то необходимо провести тщательный неврологический осмотр.
- Испытывали ли вы какие-либо двусторонние симптомы в верхних конечностях или периодическую потерю равновесия или отсутствие координации в нижних конечностях?
Если да, то необходимо провести полный неврологический осмотр.
- Рефлексы Хоффмана и Бакинского; оценка на предмет клонусов.
- Тестирование чувствительности: Тh1 дерматом (медиальная поверхность предплечья).
- Уровень корешка Th1: первая тыльная межкостная мышца кисти.
- Верхняя четверть неврологического скрининга (верхнегрудной отдел).
- Нижняя четверть неврологического скрининга (нижнегрудной отдел).
Нейродинамические тесты
- Пассивное сгибание шейного отдела.
- Нейродинамические тесты для верхней конечности.
- Тест подъема прямой ноги.
- Пассивное сгибание колена.
- Тест наклона/ссутуливания.
Специальные тесты
- Тест ротации и латерофлексии шейного отдела (при подозрении на подъем или гипомобильность первого ребра).
- Тест наклона/ссутуливания (для выявления натяжения невральных структур).
- Тест Адсона (провокационный тест для синдрома верхней апертуры, который сопровождается сдавлением подключичной артерии шейным ребром или напряженными передней и средней лестничными мышцами).
- Френикус-симптом (болезненность в надключичной области может быть вторичной по отношению к различным патологическим процессам, локализующимся в брюшной полости — кровоизлияния, камни в почках, внематочная беременность и др.).
- Симптом поколачивания — поместите руку над реберно-позвоночным углом и ударьте по ней сверху кулаком. Если есть воспроизведение боли в спине или боку, это положительный тест, указывающий на поражение почек.
- Экскурсия грудной клетки (у пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилит). Можно использовать сантиметровую ленту и стандартизированные для измерений места: остистый отросток 5-го грудного позвонка/3-е межреберье и остистый отросток 10-го грудного позвонка/мечевидный отросток; измерения осуществляются на высоте вдоха и выдоха.
Оценочные шкалы
Для оценки грудного отдела позвоночника не существует специфических валидированных инструментов. Обычно используют следующие шкалы:
- Индекс нарушения дееспособности из-за боли в шее (при жалобах на верхнюю часть грудной клетки).
- Индекс Освестри (при жалобах на нижнюю часть).
- Числовая шкала оценки боли, где пациент может оценить свою боль по шкале от 0 (нет) до 10 (тяжелая) баллов.
- Специфическая функциональная шкала пациента (может быть использована для измерения ограничений активности и сравнения прогресса по сравнению с начальными измерениями).
Также можно измерять расстояние от затылка до стены (прижавшись спиной к стене) и от пола до кончиков пальцев (при наклоне к полу).
Заключение
Боль в верхней части спины (грудном отделе позвоночника) — это распространенная жалоба.
Читайте также: