Паллиативное лечение. Умышленная смерть пациента

Обновлено: 28.04.2024

В идеале цель лечения онкологического заболевания — добиться ремиссии. Этим термином обозначают состояние, когда по результатам обследования в организме пациента больше не обнаруживаются признаки присутствия злокачественной опухоли. К сожалению, при раке на поздних стадиях это зачастую заведомо невозможно. Например, если диагностирован метастатический рак, то, скорее всего, вторичных очагов уже много, они находятся в разных органах, и многие из них имеют микроскопические размеры. Удалить их полностью уже не получится.

Однако, даже в таких случаях многим пациентам всё еще можно помочь. Современные онкологи зачастую рассматривают рак на поздних стадиях, при котором невозможно добиться ремиссии, как хроническое заболевание. Его нельзя полностью устранить, но можно замедлить прогрессирование, продлить жизнь пациента, сохранить хорошее самочувствие, способность заниматься повседневными делами и иногда даже работой, купировать боль и другие мучительные симптомы. Аналогично лечат и многие другие заболевания, например, артериальную гипертонию, сахарный диабет.

Для того чтобы сдержать прогрессирование болезни и уменьшить опухолевые очаги, проводят лечение противоопухолевыми препаратами. При этом зачастую используют термин «паллиативная химиотерапия». Врачи в клиниках «Евроонко» специализируются на работе с такими пациентами, мы накопили в этой сфере большой опыт. У нас всегда в наличии оригинальные противоопухолевые препараты последних поколений с доказанной эффективностью, и мы готовы начать лечение немедленно.

Какую химиотерапию называют паллиативной?

На Западе часто используется термин «лечебная химиотерапия» (curative chemotherapy). Этим словосочетанием обозначают противоопухолевую терапию, которая проводится с целью достижения ремиссии или предотвращения рецидива. Например, лечебная химиотерапия помогает полностью избавиться от заболевания при своевременно диагностированной лимфоме Ходжкина, раке яичек, остром лимфолейкозе. А с целью профилактики рецидива проводят адъювантную химиотерапию после радикальной операции.

Согласно традиционному подходу, паллиативной химиотерапией принято называть все ее виды, которые не относятся к «лечебным». Ее цели:

замедлить прогрессирование заболевания;
уменьшить размеры, количество опухолевых очагов;
продлить жизнь пациента;
улучшить самочувствие, функциональные возможности;
купировать симптомы.

Однако, в современных реалиях термин «паллиативный» сам по себе приобрел несколько иное значение. Многие эксперты считают, что так можно называть только мероприятия, которые проводятся в хосписах. Тут речь уже не идет о продлении жизни. Цель хосписной помощи — только уменьшение симптомов и создание для пациента комфортных условий. В хосписы направляют больных, для которых активное противоопухолевое лечение уже нецелесообразно, им, по прогнозам врачей, в любом случае осталось всего несколько месяцев жизни.

Термин «паллиативная химиотерапия» появился в середине прошлого века, когда продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях измерялась несколькими месяцами. Но в настоящее время ситуация сильно изменилось. Многие больные на фоне активного противоопухолевого лечения могут жить годами и хорошо себя чувствовать. Например, есть немалое количество пациентов с метастатическим раком молочной железы и простаты, которые живут дольше 10 лет. Из-за этого стала возникать путаница в терминологии, и под словосочетанием «паллиативное лечение» даже врачи нередко имеют в виду совсем разные вещи. Некоторые западные эксперты предлагают ввести новое понятие — «химиотерапия, продлевающая жизнь» (life‐extending chemotherapy).

Для пациента разбираться в этих тонкостях не менее важно, чем для врача-онколога. Это помогает принимать правильные решения по поводу дальнейшего лечения, избежать ложных ожиданий и бессмысленных трат на дорогостоящее лечение. Мы подробно рассказывали о видах лечения при раке на поздних стадиях и проблемах в современной терминологии в статье «Паллиативное лечение».

Какие противоопухолевые препараты применяются при раке на поздних стадиях?

В зависимости от типа, молекулярно-генетических свойств злокачественной опухоли и других факторов, при раке на поздних стадиях применяются разные типы препаратов, а также их комбинации:

Классические химиопрепараты — клеточные яды, которые поражают быстро размножающиеся раковые клетки.
Таргетные препараты — «снайперские винтовки», которые воздействуют на определенные молекулы-мишени, необходимые раковым клеткам для поддержания жизнедеятельности, бесконтрольного размножения.
Иммунопрепараты — лекарственные средства, которые используют ресурсы иммунной системы для уничтожения раковых клеток. Наиболее современными и перспективными представителями этой группы являются ингибиторы контрольных точек. По сути они являются теми же таргетными препаратами, но воздействуют на специфические мишени — молекулы, с помощью которых опухолевые клетки подавляют иммунную систему и тем самым уклоняются от агрессии со стороны противоопухолевого иммунитета.
Гормональная терапия применяется при злокачественных опухолях, рост которых зависит от влияния гормонов. Например, такое лечение назначают при определенных подтипах рака молочной железы, простаты.

Как проводят паллиативную химиотерапию, и как контролируют ее эффективность?

Характерная особенность химиотерапии при раке на поздних стадиях в том, что она не состоит из какого-то определенного, конечного количества циклов. Ее проводят в течение неограниченного времени, пока она помогает сдерживать болезнь и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Обычно проводят 1–2 цикла лечения (каждый цикл состоит из введения препарата и последующего перерыва, продолжается 3–4 недели), а затем выполняют обследование, чтобы проверить реакцию опухолевых очагов. Если препараты помоют, то терапию продолжают, при этом периодически повторяют контрольные обследования.

Чтобы описать, как злокачественная опухоль реагирует на химиотерапию, используют специальные термины:

Полный ответ — полное исчезновение опухолевых очагов в течение четырех недель.
Частичный ответ — уменьшение двух перпендикулярных больших диаметров очагов не менее чем вдвое в течение 4 недель.
Стабилизация заболевание — очаги имеют прежние размеры или уменьшились менее чем вдвое.
Прогрессирование заболевания — рост опухолевых очагов на фоне лечения. Это говорит о том, что химиотерапия неэффективна.

Что делать, если лечение перестало помогать?

К сожалению, любая противоопухолевая терапия при поздних стадиях рака, рано или поздно, перестает работать. Это происходит из-за того, что в опухолевых клетках возникают новые мутации, остаются самые устойчивые. Но такие ситуации зачастую еще не являются безвыходными:

В протоколах лечения — документах, на которые ориентируются онкологи — прописаны «запасные варианты». Если одна схема терапии не работает, можно назначить другую.
Если лечащий врач затрудняется назначить новую схему лечения, то можно обратиться к более опытному онкологу за вторым врачебным мнением. Такая услуга предоставляется в клиниках «Евроонко», у нас пациентов консультируют ведущие врачи.
Если все схемы лечения в рамках протоколов исчерпаны, можно провести генетическое исследование с применением современной технологии секвенирования нового поколения (NGS). Она поможет обнаружить «уязвимые места» злокачественной опухоли и подобрать персонализированное лечение.
Также пациенты из России могут принять участие в международных клинических исследованиях, в которых изучаются новые противоопухолевые препараты, определяются новые показания для уже существующих.

Лечить или не лечить?

Врач продолжает назначать противоопухолевые препараты пациенту, который находится на грани жизни и смерти. Мало того, что это бессмысленно: зачастую применяются современные препараты, которые стоят очень дорого. Это заставляет родственников больного отдавать последние деньги, брать кредиты.
Врач отказывается от лечения пациента, которому паллиативная химиотерапия еще могла бы помочь. Именно поэтому клиники «Евроонко» приглашают на первичный прием к своим онкологам даже тех больных, которые были признаны безнадежными в других клиниках. Если оказывается, что активное противоопухолевое лечение объективно имеет смысл, мы всегда стараемся помочь.

Это очень тонкая грань, и сложности с принятием решений возникают не только у российских врачей, но и у их зарубежных коллег. Существует не так много рекомендаций по поводу того, в каких случаях стоит проводить паллиативную химиотерапию, а когда ее нужно прекратить. Например, рекомендации на этот счет есть у Американского общества клинической онкологии (ASCO). Но эксперты сходятся во мнении, что данных всё еще недостаточно, нужны новые крупные исследования.

Врачи в клиниках «Евроонко» всегда внимательно оценивают состояние и характер течения заболевания у каждого пациента. Принимая решение о проведении паллиативной химиотерапии, наши онкологи всегда действуют исключительно в интересах больного. При необходимости мы собираем консилиумы с участием ведущих врачей-экспертов, консультируемся с авторитетными коллегами из США, Европы, Израиля. Если наши врачи видят, что пациенту действительно уже нельзя помочь — они честно сообщают об этом, не дают несбыточных обещаний и направляют больного в государственный хоспис.

Преимущества паллиативной химиотерапии в клиниках «Евроонко»

Опыт. Федеральная сеть клиник экспертной онкологии «Евроонко» с 2011 года специализируется на лечении онкологических заболеваний. Приоритетное направление нашей работы — лечение пациентов с онкопатологиями на поздних стадиях. Нами накоплен большой опыт в этой сфере, и у нас есть всё необходимое, чтобы оказывать помощь на уровне ведущих онкологических центров США, Европы, Израиля. При этом стоимость наших услуг ниже, чем аналогичных за границей.

Ведущие врачи. Каждый наш доктор — эксперт в своей сфере с богатым опытом работы в ведущих онкологических центрах России. Врачи «Евроонко» строго придерживаются принципов доказательной медицины, работают в соответствии с международными протоколами лечения, рекомендации авторитетных международных сообществ.

Комплексная терапия. Помимо паллиативной химиотерапии, в клиниках «Евроонко» применяются все виды лечения, которые могут потребоваться при раке на поздних стадиях:

купирование боли в соответствии с трехступенчатой схемой, рекомендованной ВОЗ, мультимодальная терапия боли;
симптоматическая терапия;
паллиативные операции, в том числе эндоскопические, эндоваскулярные;
лечение пациентов с критическими, угрожающими жизни состояниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенного современной аппаратурой;
поддерживающее лечение, которое помогает перенести противоопухолевую терапию максимально комфортно, без побочных эффектов.

Современный сервис. Условия, в которых находится пациент, получающий противоопухолевую терапию, играют огромную роль. В клиниках «Евроонко» организованы комфортабельные палаты, в том числе класса Люкс. Сервис соответствует стандарту «пять звезд» для гостиничного бизнеса. Пациенты получают здоровое вкусное питание, организован их досуг.

Паллиативное лечение. Умышленная смерть пациента

Рекомендуем: Здравоохранение: Здравоохранение Экономика психиатрии Органы чувств: Оценка органов чувств Болезни органов чувств Травмы органов чувств

Соединение паллиативного лечения и пребывания у постели умирающего лучше всего соответствует подобному положению. Объединение разных медицинских специальностей и учебная клиническая подготовка и переподготовка позволяют врачам, и медицинскому персоналу лучше узнать свои собственные способы защиты перед лицом смерти. Тогда они становятся способными понимать и способы защиты своих больных. И быть рядом с ними.

В различных статьях Ассоциация медиков замечательным образом подчеркивала, что следует уже перейти от просвещенного патернализма к подлинному лечебному союзу. «На этот стадии окончания жизни врач может позволить пациенту один действительный выбор, выбор путем полноты информированности ради уважения его воли, в той мере, в какой он еще может ее выразить, или с учетом того, как он ранее мог ее выразить». «Больной имеет право знать, что его смерть близка, и право не знать этого», если он так решил.

В трех ситуациях встают особенно мучительные вопросы: границы реанимации, согласие или отказ от риска сложного лечения, и принятие во внимание качества жизни. Мы не касаемся пренатальной диагностики, когда от ее вердикта будет зависеть возможное произвольное прерывание беременности.

Последний абзац статьи 38 уточняет, что «врач не имеет права умышленно причинять смерть». Эта краткость избегает двусмысленностей, связанных с неопределенностью термина «эвтаназия»: это слово потеряло свой первоначальный смысл тихой и безболезненной смерти. Присоединение прилагательных только еще более затемнило спор; можно ли говорить об активной, пассивной, ползучей эвтаназии? Для ее сторонников «умереть с достоинством в избранное время, избранным способом» - означает уважать индивидуальную свободу, не потерять достоинства и соответствовать законодательным мерам других стран. Ни настоящий Кодекс деонтологии, ни французский закон не признают за врачом право умышленно причинять смерть. «Завещание жизни» не может восприниматься врачом как приказ.
Врач нe может предлагать больным или их окружению в качестве полезных или безопасных средств обманчивые или недостаточно проверенные лекарства или процедуры.

Врач не должен позволять себе в проводимых им обследованиях или вмешательствах, а равно в предписываемом им лечении подвергать больного неоправданному риску.
Эти две статьи, в их традиционной редакции, возвращали нас к предписаниям Кодекса доброго поведения, исходившего из ранее изложенных фундаментальных этических принципов.

Нынешние регламентационные тексты и новый закон о защите личности, принявшие во внимание биомедицинские исследования и прогресс в оценке медицинских средств, в полной мере подтверждают жесткость этих запретов.

Перед лицом безнадежной ситуации склонность к таинственному и иррациональному все еще приводит больных, даже самых здравомыслящих, или их родственников, к желанию прибегнуть к тайным лекарствам, не указанным ни в какой известной фармакопее, непонятного состава и с непроверенным действием. Это все тот же род конфликта между свободой личности и требованиями общественного здравоохранения. Слишком либеральная концепция так называемых «сострадательных» средств лечения нередко служит легким предлогом для злоупотреблений. Слово «сострадательный» должно было бы означать только предоставление больным в безвыходной ситуации препаратов, которые еще не прошли полную оценку, но в отношении которых имеются серьезные, обоснованные надежды. Врачебная свобода предписаний не дает никакого нравственного оправдания злоупотреблению доверием или другим подобным обманам.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Облегчение страданий больного. Максимальное продление жизни больного

Борьба с болью в какой бы то ни было стадии болезни должна стать одной из главных забот медиков. Представление об искупительной ценности страдания не воспринимается уже как само собой разумеющееся; «достоинство человека заключается в том, чтобы не смиряться перед страданием», — заявил совсем недавно кардинал Люстиже. Конечно, реакция больного на боль зависит от его культуры, от его встревоженности, от его эмоционального окружения, — но она всегда заслуживает облегчения, даже при том, что в западных странах порог боли, несомненно, постепенно понизился.

Нельзя уже ссылаться на относительную неэффективность противоболевого лечения и на риск его немедленного или отдаленного побочного действия. Пора предоставить больному выгоды нынешнего прогресса в способах лечения. Переоценка побочных действий сильных противоболевых средств сопровождается также заметной переменой образа мышления. Опыт специализированных коллективов и сведущих врачей ныне возрос и стал общедоступен: это лишь подчеркивает необходимость и далее уделять достойное внимание на разных этапах медицинского образования борьбе с болью.

Такое отношение к больному не ограничивается только последними мгновениями жизни. Назначить морфин уже не означает то же, что соборовать больного. Это средство, как и другие, применяется по тем показаниям и в тех фазах, которые врач определяете соответствии с состоянием больного. Это опасение применять сильные противоболевые средства резко контрастирует, если верить ряду недавних статистических данных, с размахом употребления слабых аналгетиков - вероятно, по совсем другим показаниям!

В этих обстоятельствах врач должен исполнять двойную роль: следовать и борьбе с болью, и взятию на себя психологической заботы. Не пренебрегая при этом, как пишет по очень близкому поводу Эмманюэль Ирш19, «сохранением человеческой личности в ее достоинстве, а равным образом в возвышенном смысле ее существования, для чего обязательно необходимо поддерживать живую и непрерывную потребность в общении, во встрече с другим существом, — некое отношение близости, взаимовключенности, интимности, которое выражается в разделении ответственности».

Конечно, придти к клиническому заключению об инкурабельности и бесполезности любого нацеленного на спасение лечения - это нелегкое и травмирующее испытание. Нелегко решиться объявить, что уже исчерпаны все спасительные средства, которые могли бы вызвать улучшение. Обращение за советом к сотрудникам, согласование с больным, если оно возможно, или хотя бы с представителем его семьи, — все это помогает избежать самозамыкания в одиноком раздумье. Быть рядом с больным означает выслушивать, быть понимающим и готовым помочь, принимать на себя заботы о телесных и душевных нуждах, подавлять боль, умерять тоску, прерывать одиночество.

Это значит и помочь больному и семье воспринять и перенести мысль о приближении смерти. Умышленно замкнуться в одиночестве традиционного монологического многословия не является, несомненно, ни лучшим решением, ни самым легкопереносимым. Ибо двух опасных крайностей следует избегать. Одной, от недостатка старания: если болезнь не выходила за пределы возможности излечения известными средствами, а врач слишком быстро отказался от своей главной роли лечить и, если возможно, излечивать. И другой, от избытка: врач навязал бесполезные мучительные методы обследования или лечения, а даже, возможно, и опасные; и все это ради «выигрыша» нескольких дней непоправимо заканчивающейся жизни!

Сейчас исполнилось уже пятьдесят лет словам папы Пия XII, который вовсе не был приверженцем наплевательской морали, о том, что он бы не считал «недозволенным» лечение, направленное на облегчение боли, даже если при этом был бы риск укоротить уже подошедшую к своему неизбежному концу жизнь.

Развитие симптоматического лечения рака (паллиативной помощи)

Возникнув в качестве специфического направления по уходу за умирающими больными, концепция «паллиативной медицинской помощи и качества жизни» стала предметом исследования с 1990-х годов. Из нескольких принятых определений наиболее полное утверждает, что паллиативная помощь — это многопрофильный подход, направленный на предотвращение, купирование или уменьшение интенсивности симптомов заболевания либо какого-либо расстройства без влияния на его исход.

«Паллиативная помощь, или уход» и похожий термин «паллиативная медицина» все чаще используются в США, а во всем мире становятся эпитетом хосписных программ. Рассматривая проблемы, связанные с помощью больным в конце жизни, Institute of Medicine рекомендует: «Паллиативный уход должен стать если не медицинской специальностью, то по крайней мере четко очерченной областью профессионального опыта, обучения и исследования». Паллиативная помощь связана с такими понятиями, как «уход за умирающими больными», «смерть и процесс умирания», «хоспис», «уход за больными в конце жизни», «симптоматическая терапия» и «поддерживающее лечение».

Термин «поддерживающая терапия», часто используемый в онкологической практике, как никакой другой, не выдерживает критики, т. к. иногда его применяют в значении и симптоматической терапии, и паллиативного лечения тяжелобольных, особенно тех, кто страдает от побочных эффектов лечения злокачественных заболеваний. Все эти понятия имеют множество значений, часто незнакомых для клиницистов. Эти термины характеризуют взаимоотношения медицинских работников не только с больными в процессе лечения распространенных онкологических заболеваний и терминальных стадий жизни, но и с членами их семей.

Качество жизни больных вызывает озабоченность представителей всех медицинских специальностей, а при проведении паллиативного лечения эта проблема приобретает первостепенное значение. Оценка этого параметра начинается с выяснения осведомленности больной о своем состоянии, возможных методах лечения, их стоимости и смете расходов. Определенные препараты не увеличивают продолжительность жизни, но имеют удовлетворительный терапевтический индекс, выражающийся в приемлемом соотношении побочных эффектов и качества купирования симптомов основного заболевания.

На основании этого факта исследователи и врачи приступили к оценке качества жизни больных не только в клинических испытаниях, но и в повседневной жизни с целью выявить те вмешательства, которые, возможно, улучшают выживаемость. В настоящее время не рекомендуют просто пролонгировать болезнь, а советуют избегать «убийственного лечения», чтобы больные могли наслаждаться жизнью и активно справляться с обычными повседневными делами в процессе комплексного лечения злокачественной опухоли.

Положение онкогинеколога особое, т.к. он одновременно выполняет функции врача общей практики, хирурга, радиолога, химиотерапевта, осуществляя всесторонний подход к лечению основного заболевания и уделяя особое внимание качеству жизни больной. Рекомендации института Medicine's Committee on Care at the End of Life и рабочей группы по уходу за больными со злокачественными новообразованиями в терминальной стадии Американского общества клинической онкологии (ASCO), опубликованные в 1998 г., четко констатируют ответственность врача при оказании помощи больным. Согласно документу ASCO:

«В дополнение к соответствующей противоопухолевой терапии всесторонняя врачебная помощь включает купирование симптомов и психосоциальную поддержку в течение всех периодов жизни больного или больной».
Онкогинекологи, сталкиваясь с проблемой облегчения страданий умирающих больных, должны внедрять паллиативную помощь на протяжении всей болезни. И действительно, в недавних публикациях врачи этой специальности признали важность своей роли в оказании помощи пациентам с прогрессирующими заболеваниями, мотивируя это появлением новых задач эффективного сострадательного ухода и общения, требующих тщательного понимания принципов и клинических основ паллиативной медицины. В таблице ниже приведен обзор рекомендаций Института медицины США и ASCO, которые способствуют или препятствуют эффективной паллиативной помощи и уходу за умирающими больными.

Паллиативная помощь отличается от других медицинских специализаций фундаментальным принципом обеспечения: ее оказывает группа различных специалистов на основе совместного изучения проблем и нужд пациентки и ее семьи. «Семья», по определению больного и персонала, может включать друзей наравне с родственниками. Паллиативная помощь, по определению, — это результат координированной работы команды специалистов, которая профессионально определяет физические, психосоциальные и духовные потребности пациентки и ее семьи.

Она отличается от более традиционной помощи узких специалистов, при которой каждый представитель медицинской специальности консультирует пациентку, тем, что единая команда специалистов, оказывающая паллиативную помощь, осознает, что важна вся информация о больной и ее семье. Поэтому и сиделка, и фармацевт могут иметь свою точку зрения, которая должна учитываться при составлении плана по уходу за больной. Многопрофильные команды состоят из медицинских социальных работников, священнослужителей, диетологов, радиологов, онкологов, специалистов по лечению боли, психологов, физиотерапевтов и патронажных медицинских сестер.

Вначале, приступая к лечению злокачественных опухолей половых органов, важно предусмотреть развитие возможных побочных эффектов терапии и проводить профилактическое лечение. Позднее с некоторыми симптомами справляются, не прибегая к тщательной оценке реакции опухоли на основное лечение или степени распространенности процесса, но не забывая, что появление новых симптомов часто свидетельствует о прогрессировании опухоли. Определенные результаты лабораторных анализов и методов лучевой диагностики могут потребовать пересмотр плана лечения. При прогрессировании заболевания эффективность цитостатической терапии снижается, поэтому устранение новых симптомов должно проводиться индивидуально, с учетом прогноза и пожеланий пациентки и семьи.

При уходе за умирающими больными долгосрочное обследование и тактика выжидания не оправданы. Следовательно, необходимо активно устранять мучительные симптомы; тактика лечения в данной ситуации напоминает интенсивную терапию, но без углубленных диагностических мероприятий. Купирование симптомов онкологического заболевания само по себе — это не конечная цель лечения, а способ избавления от страданий, который улучшает качество жизни и помогает пациентке достичь не только умиротворения, но и сближения с дорогими ей людьми.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Паллиативные операции

В связи с развитием нехирургических противоопухолевых методов терапии, нерадикальные операции стали применяться как один из этапов основного лечения. Они называются циторедуктивными.

Показания к паллиативным операциям

К сожалению, во многих случаях злокачественные новообразования диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно. Но это не значит, что пациенту нельзя помочь. В таких случаях целью медицинского вмешательства является облегчение состояния пациента, улучшение качества его жизни и увеличение ее продолжительности. Одним из компонентов такого лечения являются паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью. Их проводят в следующих ситуациях:

Профилактика жизнеугрожающих осложнений.
Облегчение симптомов заболевания.
Борьба с уже развившимися осложнениями.

Помимо этого, паллиативная хирургическая операция может проводиться как этап комбинированного лечения рака на распространенных стадиях. В этом случае говорят о паллиативном удалении опухоли или паллиативной резекции.

Паллиативные операции, устраняющие осложнения

Операции для обеспечения проходимости пищеварительной системы

Опухоли органов пищеварительной системы склонны к экзофитному и циркулярному росту, что в конечном итоге может спровоцировать обтурацию (закупорку просвета органа с развитием его непроходимости). Чаще всего, это происходит на уровне пищевода, желудка, тонкого кишечника и конечных отделов толстой кишки. Чтобы обеспечить пациенту возможность нормального питания, используются паллиативные операции по наложению обходных анастомозов. Таким образом, пища и кишечное содержимое сможет беспрепятственно проходить по пищеварительной трубке.

В ряде случаев анастомозы наложить невозможно, тогда используют стомирование — формируют выходное отверстие на стенке живота. Например, если затруднено поступление пищи в желудок, выводят гастростому, и тогда пациент сможет принимать полужидкую пищи через нее.

При обтурационной непроходимости терминальных отделов толстого кишечника производят наложение колостомы — выведение отдела кишки, находящегося выше опухоли, на переднюю брюшную стенку. Через нее будет отходить кишечное содержимое (в частности каловые массы) в специальный мешок — калоприемник.

Паллиативные хирургические операции при блокировке мочевыделительной системы

Блокировка отведения мочи может возникать на нескольких уровнях мочевыделительной системы:

На уровне почки. В этом случае устанавливают нефростому (специальную трубку), которая выполняет функцию дренирования. Все манипуляции проводятся через прокол задней брюшной стенки под контролем УЗИ.
Блокировка на уровне мочеточников. В этом случае моча не поступает в мочевой пузырь, а ретроградно забрасывается обратно в почку, что вызывает тяжелые осложнения, вплоть до развития почечной недостаточности. Для отведения мочи чаще всего используется стентирование мочеточника. В просвет мочеточника, на уровне опухоли, производят установку каркасного стента, который будет обеспечивать поддержание просвета органа в расправленном состоянии.
При удалении мочевого пузыря проводят операции по формированию искусственного мочевого резервуара из тканей других органов (желудок, часть кишки). Отведение мочи из этих резервуаров осуществляется с помощью уростомы — искусственного отверстия на передней брюшной стенке. Однако есть техники, при которых сохраняется мочевой сфинктер, тогда уростома не требуется. Если резервуар сформировать невозможно, мочеточники выводят на переднюю брюшную стенку, такая операция называется уретерокутанеостома.

Операции для остановки кровотечения

Частым осложнением у онкологических пациентов является кровотечение. Оно может возникать при прорастании новообразования в крупные кровеносные сосуды, или при распаде опухолевой ткани. Ситуация усугубляется тем, что на фоне паранеопластического процесса возникают проблемы с кровесвертывающей системой, что может спровоцировать такое грозное осложнение, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

В рамках устранения кровотечения применяют различные методики, от перевязки кровеносных сосудов, до паллиативной операции по удалению опухоли.

Обеспечение дыхания

Опухоли горла, гортани и трахеи нередко вызывают обтурацию дыхательных путей. Чтобы облегчить это состояние и дать возможность пациенту нормально дышать, накладывают трахеостому — через хирургическое отверстие в трахее вставляется специальная трубка, которая будет проводить воздух к бронхам.

Паллиативные хирургические операции для нормализации отведения желчи

При опухолях печени, желудка, поджелудочной железы и кишечника может возникнуть непроходимость желчевыводящих путей с развитием механической желтухи. Желтуха опасна тем, что в крови серьезно повышается уровень билирубина, который является токсическим веществом, особенно он опасен для головного мозга.

Чтобы обеспечить нормальное отведение желчи, проводят паллиативные операции — дренирование или стентирование желчных протоков, наложение обходных анастомозов.

Скопление жидкости в полостях тела

При многих злокачественных новообразованиях органов живота и малого таза происходит скопление свободной жидкости в брюшной полости. Такое состояние называется асцит. Объем свободной жидкости может достигать десяти литров и более. Пациенты, при этом, чувствуют себя очень плохо: у них выраженная одышка, отмечается нарушение работы внутренних органов, запоры, тошнота и др.

Чтобы облегчить состояние таких пациентов, проводят лапароцентез — пункцию брюшной полости с отведением свободной жидкости. На последних этапах, когда быстро образуется много жидкости, в брюшную полость устанавливают дренаж. Он осуществляет непрерывное отведение асцитического содержимого.

Гидроторакс

Гидроторакс — это скопление жидкости в плевральной полости. Возникает при злокачественных опухолях легких, плевры и др. Характеризуется болью в груди, одышкой, сильным надсадным кашлем, а также может привести к ателектазу и отеку легкого. Для устранения гидроторакса проводят такие же операции как при асците.

Паллиативное удаление опухоли, паллиативная резекция

Во время таких операций производят частичное удаление злокачественного новообразования. Причем это может быть, как первичная опухоль, так и ее отдаленные метастазы. Разновидностью такого типа операций, является циторедукция. Она выполняется в рамках комбинированного лечения. На первом этапе проводится хирургическое удаление опухолевой массы в максимально возможном объеме. На втором этапе на оставшиеся злокачественные клетки воздействуют другими методами противоопухолевого лечения, например, химиопрепаратами или облучением.

Циторедуктивные операции проводятся при следующих формах злокачественных новообразований:

Рак яичников.
Саркомы мягких тканей.
Некоторые виды опухолей молочной железы.
Семинома яичка.

Помимо циторедуктивных операций, паллиативные резекции применяются для предотвращения развития жизнеугрожающих осложнений. Например, когда опухоль имеет большие размеры, есть высокий риск ее распада с образованием перфорации органа и развитием массивного кровотечения. В этих случаях целесообразно произвести превентивное удаление рака, не дожидаясь осложнений. Плановые паллиативные операции менее рискованные и более безопасные для пациента, чем экстренные. При их проведении есть время на адекватную подготовку организма к вмешательству.

В целом, развитие паллиативной помощи в целом и паллиативных операций в частности, позволило существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество при многих формах рака.

Читайте также: