Методы обследования стеноза почечной артерии трансплантата почки

Обновлено: 10.05.2024

Методы обследования стеноза почечной артерии

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Стеноз почечной артерии (СПА)
2. Определение:
• Гемодинамически значимое сужение просвета почечной артерии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Постстенотическая «струя» и турбулентный поток при цветовой допплерографии:
- При спектральной допплерографии с коррекцией угла визуализируется аномально высокая пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии непосредственно дистальнее стеноза
о Снижение систолических пиков дистальнее стеноза:
- Аномально низкая пиковая систолическая скорость и снижение индексов резистентности (ИР) в дистальном отделе основной почечной артерии и дуговых артериях
• Локализация:
о Устьевая/интрамуральная: первичное заболевание аорты
о Атеросклероз: в пределах 2 см от устья аорты
о Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД): дистальный отдел почечной артерии (ПА), ветви ворот почки

2. УЗИ при стенозе почечной артерии:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Асимметрия почек (длина одной из почек 2 см)
о Диффузное повышение эхогенности паренхимы (ограниченное хронической, тяжелой ишемией)
о При ФМД внешний вид артерии может напоминать четки (требует очень высокого качества визуализации)
• Импульсно-волновая допплерография
о Средняя пиковая систолическая скорость в почечной артерии = 75-125 см/с
о Допплерографические критерии для стеноза >50-60% диаметра артерии:
- Пиковая систолическая скорость в месте и непосредственно дистальнее стеноза >180-200 см/с
- Почечно-аортальное соотношение >3,5 (пик систолы в СПА/пик систолы в аорте на уровне почечных артерий)
- Постстенотическое расширение спектра при допплерографии
о Внутрипочечные допплерографические признаки выраженного СПА:
- Нижеперечисленные характеристики значительно отличаются от постстенотического высокоскоростного потока
- Волна по типу tardus et parvus, поздние и низкие систолические пики:
Удлиненное время ускорения (время до пика систолы) >0,07 с
Низкий индекс резистентности (<0,5) по сравнению с другой почкой, вследствие снижения систолических пиков и нормального диастолического тока
Индекс ускорения (ИУ) - Точный диагноз СПА нельзя установить исключительно на основании анализа внутрипочечной артериальной волны
о При измерении скорости правильный угол при допплерографии должен составлять • Цветовая допплерография:
о Изменение/наложение цвета в почечной артерии в месте стеноза: высокая скорость потока
о Постстенотический турбулентный поток, иногда с отражением от мягких тканей

(Левый) На косом УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется неизмененная правая почечная артерия, отходящая непосредственно от переднебоковой поверхности аорты и проходящая кзади от НПВ и левой почечной вены.
(Правый) На косом УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется место отхождения левой почечной артерии (варьирует от переднебоковой до заднебоковой поверхности), которая всегда проходит позади левой почечной вены.

3. Ангиография:
• КТА, МРА или ЦСА с контрастированием:
о Атеросклеротическое поражение: ограниченный эксцентрический/ концентрический участок стеноза
о Фиброзно-мышечная дисплазия: чаще всего последовательные участки стеноза или симптом «четок», возможно в сочетании с аневризмами
о Локальное расхождение по фазе в фазу контрастирования при МРТ, аналогичное дефекту наложения в постстенотической струе

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цель исследования: точная диагностика стенозов почечной артерии > 50-60% диаметра сосуда
о УЗИ может использоваться для скрининга, после чего проводится МРА или КТА с контрастированием
о Для установления точного диагноза ФМД в дистальном отделе ПА и воротных ветвей может потребоваться ЦСА из-за более высокого пространственного разрешения
о Ограничения дуплексного сканирования:
- Технически сложный метод/высокая частота неудачных исследований
- Неспособность дифференцировать удвоение ПА от коллатералей, при которых форма волны от дуговых артерий будет различаться
- Недостаточная визуализация СПА в дистальном отделе/ воротных ветвях
- Широкий диапазон точности исследования; наилучшая визуализация проксимальных (атеросклеротических) СПА
• Рекомендации по исследованию:
о Лучевая диагностика СПА (независимо от метода) только после тщательного клинического обследования

(Левый) На УЗ срезе со спектральной допплерографией дуговой артерии визуализируются сниженный систолический пик и ИР (Правый) При ангиографии левой общей подвздошной артерии визуализируется значительный стеноз почечной артерии трансплантата, отходящей от наружной подвздошной артерии. Выполнена ангиопластика, достигнуто некоторое улучшение функции трансплантата.

в) Дифференциальная диагностика стеноза почечной артерии:

1. Эссенциальная гипертензия:
• Интактные почечные артерии

2. Хроническая паренхиматозная болезнь почек, не связанная со стенозом почечной артерии:
• Гиперэхогенность паренхимы; атрофия вследствие интерстициального фиброза
• Повышенные индексы резистентности (>0,7) междолевых/дуговых артерий
• Обычно двусторонний процесс, кроме случаев локализованного поражения: инфекция, травма, ионизирующее излучение т. д.

3. Расслоение аорты:
• Устьевая или интрамуральная обструкция, может быть динамической
• Участок расслоения может распространяться на ПА
• Результаты УЗИ: при цветовой допплерографии визуализируется плоскость расслоения/двухпросветный сосуд

4. Окклюзия почечной артерии:
• Этиология:
о Осложнение СПА
о Эмболическая
о Первичное заболевание аорты
• Результаты УЗИ:
о Отсутствие визуализации ПА при цветовой допплерографии
о Отсутствуют или резко снижены сигналы артерий в почке при остром течении
о Допплерографические сигналы внутри почки могут оставаться неизменными при хроническом течении (коллатерализация)
о Атрофия почки при хроническом течении

(Левый) На фронтальном MIP срезе (проекция максимальной интенсивности) у женщины 30 лет с фиброзно-мышечной дисплазией визуализируется неровность контуров в среднем сегменте правой почечной артерии или симптом «четок» с относительно интактным устьевым и проксимальным сегментами артерии. Также визуализируется аневризматически расширенная.
(Правый) У другого пациента (женщины средних лет с плохо контролируемой артериальной гипертензией) с ФМД на косом ЦСА срезе визуализируется ряд сужений в дистальном отделе правой почечной артерии. ФМД обычно развивается справа, но часто встречается и двустороннее поражение.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атеросклероз:
- Устьевой (бляшка в аорте) или в проксимальных 2 см почечной артерии
- Двусторонний СПА атеросклеротического генеза в 30-40% случаев
о ФМД:
- Фиброплазия медии в 70-80% ФМД; гиперплазия интимы: 10-15%; субадвентициальная фиброплазия: 10-15%
- Наиболее распространенная локализация: средний или дистальный отделы основной почечной артерии ± воротные ветви
- Правая ПА >левая; двустороннее поражение в 2/3 случаев
о Расслоение аорты
о Аневризма аорты (сдавливание почечной артерии)
о Тромбоэмболия (чаще приводит к окклюзии, чем к стенозу почечной артерии)
о Другие васкулиты (например, болезньТакаясу, узелковый полиартериит, врожденная интимальная фиброплазия)
о Ретроперитонеальный фиброз
о Травма с расслоением почечной артерии

2. Стадирование, степени и классификация стеноза почечной артерии:
• Гемодинамически значимый артериальный стеноз: поражение со снижением давления или кровотока
• Гемодинамически значимый СПА: уменьшение диаметра >50-60%

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атеросклероз:
о Эксцентрическая или концентрическая бляшка в проксимальном отделе ПА
о Возможно развитие постстенотической дилатации вследствие турбулентности
• ФМД с фиброплазией медии:
о Картина «четок»
• Атрофия паренхимы почки (длина почки

4. Микроскопия:
• Атеросклеротическая бляшка: субинтимальная фиброзно-жировая бляшка, иногда с кальцификацией
• ФМД с фиброплазией медии: гребни соединительной ткани с промежуточным истончением медии/аневризматическими расширениями

д) Клинические особенности:

1. Проявления стеноза почечной артерии:
• Основные симптомы:
о Специфические признаки реноваскулярной гипертензии отсутствуют
о Клинические критерии, позволяющие предположить реноваскулярную гипертензию и обосновать визуализацию ПА:
- Гипертензия у ребенка или молодого взрослого
- Гипертензия, резистентная к применению трех и более препаратов
- Потеря контроля над ранее контролируемой гипертензией
- Быстро прогрессирующая гипертензия (злокачественная)
- Гипертензия со снижением функции почек
• Другие симптомы:
о Односторонняя сморщенная почка

2. Демография:
• Возраст:
о Атеросклероз: возраст > 50 лет
о ФМД: обычно у молодых взрослых
• Пол:
о Атеросклероз: преимущественно у мужчин
о ФМД: преимущественно у женщин
• Эпидемиология:
о СПА - наиболее распространенная причина вторичной гипертензии (1-4% всех АГ):
- Обозначается термином «реноваскулярная гипертензия» о Атеросклероз:
- Наиболее распространенная причина СПА (60-90% случаев)
о ФМД:
- Вторая наиболее распространенная причина СПА в целом (10-30% случаев)
- Наиболее распространенная причина реноваскулярной гипертензии у детей и молодых взрослых

3. Течение и прогноз:
• Атеросклероз: неблагоприятный прогноз после ангиопластики/ хирургического лечения СПА:
о Спорные результаты в отношении контроля гипертензии, плохие результаты в отношении замедления снижения функции почек:
- Продолжается обсуждение преимуществ стентирования над ангиопластикой
о Невозможно предсказать, кто ответит на лечение, визуально успешное лечение не всегда связано с клиническим улучшением
• ФМД: благоприятный прогноз после ангиопластики СПА:
о Улучшение течения или контроль гипертензии
о Возможны рестенозы

4. Лечение стеноза почечной артерии:
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
• Транслюминальная ангиопластика: успешная коррекция СПА при внеустьевом поражении в 80% случаев; при устьевом стенозе - в 25-30%
• Хирургическая реваскуляризация: эффективное лечение (шунтирование) в 80-90% случаев

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СПА/оккпюзию ПА при односторонней сморщенной почке
2. Советы по интерпретации изображений:
• Атеросклеротический СПА: в проксимальных 2 см ПА
• СПА при ФМД: средний или дистальный отделы ПА ± внутрипочечные ветви и картина «четок»

ж) Список использованной литературы:
1. Albert TS et al: An international multicenter comparison of time-SUP unenhanced MR angiography and contrast-enhanced CT angiography for assessing renal artery stenosis: the renal artery contrast-free trial. AJR Am J Roentgenol. 204(1): 182-8, 2015
2. Chrysant GS et al: Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 16(7):497-503, 2014
3. Voiculescu A et al: Duplex ultrasound findings before and after surgery in children and adolescents with renovascular hypertension. Ultrasound Med Biol. 40(12):2786-93, 2014
4. Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 12(4)4 33-43, 2009

Методы обследования стеноза почечной артерии трансплантата почки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Стеноз почечной артерии трансплантата (СПАТ)
2. Определения:
• Сужение почечной артерии трансплантата (ПАТ)

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Локальное повышение пиковой систолической скорости (ПСС) с постстенотическим турбулентным током
• Локализация:
о Чаще всего в области артериального анастомоза
о Может возникать на любом участке артерии трансплантата; возможно диффузное поражение
о В подвздошной артерии, проксимальнее трансплантата почечной артерии (псевдо-СПАТ)
• Хирургическая анатомия:
о Чаще всего: конец артерии трансплантата в бок наружной подвздошной артерии:
- При трансплантации как от живых, так и от умерших доноров
о Участок аорты донора вместе с одной или несколькими почечными артериями анастомозируют с наружной подвздошной артерией реципиента:
- Только от умерших доноров
о Редко: конец артерии трансплантата в конец внутренней подвздошной артерии или ее ветви:
- От живых или умерших доноров

(Левый) При допплерографии сегментарной артерии нижнего полюса трансплантата почки со стенозом почечной артерии визуализируется медленная малая волна со сниженным индексом ускорения =55,6 см/с 2 .
(Правый) КТ артериография, выполненная после выявления медленной малой волны при допплерографии трансплантата от живого неродственного донора. Имеется перекрутв проксимальном отделе почечной артерии. Подвздошная артерия не изменена. При операции произошел избыточный поворот почки.

3. Сцинтиграфия:
• Изотопная ренография: более низкая чувствительность (75%) и специфичность (67%) в отношении СПАТ
• Удлиненное время прохождения препарата МАГЗ

4. КТ при стенозе почечной артерии трансплантата почки:
• КТА:
о Комплексное исследование сосудов, в том числе подвздошных артерий и аорты.
о Трехмерные изображения с высоким пространственным разрешением, возможность поворота для оптимальной проекции
о Точный, неинвазивный метод
о Ограничения: нефротоксичность, артефакты от металлов в виде полос

5. МРТ при стенозе почечной артерии трансплантата почки:
• МРА:
о Комплексное исследование сосудов
о Трехмерные изображения с возможностью поворота для оптимальной проекции
о Высокая чувствительность (67-100%) и высокая специфичность (75-100%)
о Отсутствие ионизирующего излучения и нефротоксичного йодированного контраста:
- Ограниченное использование вследствие риска нефрогенного системного фиброза при нарушении функции почки
о Артефакты от хирургических скоб и металлических протезов могут привести к гипердиагностике стеноза или неинформативности исследования
• МРА без контрастирования позволяют повысить диагностическую ценность и точность:
о Для пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, у которых лучше избегать введения контраста с гадолинием

6. Ангиография:
• Золотым стандартом считается стандартная антиография, однако это инвазивный метод с возможными осложнениями
• Подтверждение стеноза (стенозы >50% при ангиографии считаются значимыми)
• Градиент обратного давления в стенозе >10-20 мм рт. ст. указывает на выраженный стеноз
• Ангиография углекислым газом используется для уменьшения нагрузки йодированный контрастом
• Возможно выполнение эндоваскулярного вмешательства

7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая, энергетическая, спектральная допплерография -методы выявления стеноза почечной артерии трансплантата (СПАТ)
• Рекомендации по исследованию:
о Для правильного измерения ПСС требуется точный угол при допплерографии
о Требуется оптимизация частоты повторения импульсов и регулировки усиления

(Левый) Допплерографический срез через анастомоз почечной артерии у пациента с острым повреждением почки через год после трансплантации от умершего донора. В анастомозе визуализируется цветовой дефект наложения с пиковыми скоростями, превышающими 385 см/с.
(Правый) При цифровой субтракционной ангиографии у этого же пациента подтвержден выраженный стеноз (>90%) в области анастомоза S3, скорректированный путем ангиопластики.

в) Дифференциальная диагностика стеноза почечной артерии трансплантата почки:

1. Резкие изгибы и кинкинг почечной артерии:
• Изгибы и кинкинг могут увеличивать пиковую скорость при отсутствии стеноза
• Поворот почки или неправильное положение трансплантата могут привести к функциональному артериальному стенозу
• КТА или MPA могут быть методами первоначального обследования
• Однако для определения функционального значения может потребоваться ангиография
• Не торопитесь диагностировать стеноз с ограничением потока при отсутствии постстенотического турбулентного тока

2. Псевдостеноз почечной артерии:
• Стеноз проксимальнее почечной артерии, вызывающий снижение кровотока
• Диффузный атеросклероз в аорте, общей или наружной подвздошной артерии

3. Артериовенозная фистула трансплантата:
• В типичных случаях - участок в почке с артефактом наложения и вибрированием тканей.
• Высокоскоростная спектрограмма с низкой резистентностью
• После биопсии

(Левый) Фронтальный срез при МРА без контрастирования, выполненной при подозрении на стеноз почечной артерии поданным допплерографии у пациента с отсроченной функцией трансплантата и гипертензией, развившейся через три месяца после трансплантации от умершего донора. Визуализируется две почечные артерии с выраженным стенозом в устье нижней артерии и диффузной неровностью контуров в верхней артерии .
(Правый) При цифровой субтракционной ангиографии у этого же пациента подтверждено диффузное поражение верхней артерии с чередованием стенозов и расширений, а также более локализованный стеноз нижней артерии.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хирургическое повреждение во время изъятия органа или трансплантации:
- Технические сложности наложения анастомоза, реакция н, шовный материал, повреждение зажимами
- Угловое отклонение, кинкингили перекрут
- Механическое сдавливание, приводящее к турбулентному потоку
о Антителоопосредованное повреждение сосудов при отторжении
о Гиперплазия интимы
о Стеноз почечной артерии чаще встречается у пожилых доноров почек
о Часто встречается в трансплантатах от живых доноров: отсутствует участок донорской аорты
о К предрасполагающим факторам у реципиента относятся атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, пожилой возраст

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Склероз артериальной стенки → сужение просвета
• Распространенное поражение артерий при клеточном отторжени

3. Микроскопия:
• Хирургическое повреждение, воспаление, склероз артериально стенки, тромб

1. Проявления стеноза почечной артерии трансплантата:
• Основные симптомы:
о В любом периоде после трансплантации, максимальная распространенность в 6 месяцев и обычно в течение трех лет:
- Основной симптом-гипертензия: развившаяся de novo, прогрессирующая или резистентная к лечению
- Острое повреждение почек
- Прогрессирующее снижение функции почек:
Почечная недостаточность после назначения ингибиторов АПФ
- Экхимоз в области трансплантата/подвздошной артерии
- Сердечная недостаточность
- Перегрузка объемом
- Острый отек легких

2. Эпидемиология:
о Наиболее частое поражение сосудов трансплантата
- 2-10% случаев

3. Течение и прогноз:
• Основная причина потери трансплантата при современной эффективной иммуносупрессивной терапии
• Повышенная заболеваемость и смертность пациентов при отсутствии лечения
• Благоприятный прогноз при успешном лечении стеноза/хирургической ревизии

4. Лечение стеноза почечной артерии трансплантата:
• Чрескожная транслюминальная ангиопластика:
о С/без стентирования:
- Частота осложнений: 5-10%
• Хирургическая коррекция-второстепенный метод
• Лечение стеноза подвздошной артерии также возможно путем ангиопластики и стентирования

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть
• Изгибы и кинкинг имитируют стеноз почечной артерии трансплантата
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите локальное повышение пиковой скорости кровотока в почечной артерии по сравнению со скоростью в подвздошной артерии и постстенотический турбулентный поток

Стеноз почечных артерий - симптомы и лечение

Что такое стеноз почечных артерий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Илларионовой Ирины Николаевны, сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Илларионовой Ирины Николаевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз почечной артерии — это патология, при которой сужается просвет и уменьшается кровоток в одной или обеих почечных артериях и их ветвях. Заболевание часто приводит к устойчивому повышению артериального давления.

Причины заболевания

Примерно 90 % случаев стеноза почечной артерии вызваны атеросклерозом. Он может быть изолированным или поражать несколько сосудов. Чаще всего причиной атеросклеротического стеноза становятся бляшки, которые образуются на стенке аорты и разрастаются в просвет почечной артерии.

Менее чем в 10 % случаев стеноз возникает из-за фибромускулярной дисплазии — группы заболеваний, при которых поражаются стенки артериального сосуда. Причины патологии неясны, чаще ею страдают женщины молодого возраста [4] .

Другие причины, такие как системные васкулиты, частичное закрытие артерий тромбом и опухолевые заболевания, к стенозу почечной артерии приводят значительно реже.

Распространённость

Из-за старения населения атеросклеротический стеноз становится всё более распространён. Чаще всего встречается атеросклероз коронарных артерий, поражение почечных артерий находится на втором месте. Заболевание выявляется у 1–5 % больных гипертонией [1] [2] .

У пациентов с ишемической болезнью сердца, возникающей на фоне атеросклероза, почечные артерии поражены в 35–55 % случаев, при атеросклерозе артерий нижних конечностей — в 22–59 %. После 65 лет стеноз почечных артерий выявляется у 6,8 % пациентов: у 9,1 % мужчин и у 5,5 % женщин [3] .

Факторы риска

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стеноза почечных артерий

Первое время стеноз почечной артерии протекает без выраженных симптомов. В дальнейшем болезнь проявляется в зависимости от её причины и возраста, в котором она началась.

Симптомы при фибромускулярной дисплазии

Фибромускулярной дисплазией преимущественно страдают женщины 30–50 лет. Болезнь чаще всего протекает со вторичной злокачественной гипертонией, то есть повышением артериального давления выше 180/120 и повреждением внутренних органов.

Симптомы при атеросклеротическом поражении почечной артерии

Заболевание зачастую развивается у пациентов старше 55 лет. Оно сопровождается тяжёлой артериальной гипертонией, устойчивой к лечению, и ухудшением работы почек.

В запущенной стадии при отёке лёгких появляется кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность и цианоз кожи, выраженная потливость. Пульс учащается, артериальное давление повышается. Могут появиться выраженные свистящие хрипы (сердечная астма) и признаки правожелудочковой недостаточности, например набухание вен шеи и отёки рук и ног.

При инфаркте почки возникает тупая боль в нижней части спины на поражённой стороне, повышается температура тела, появляется тошнота и/или рвота. В дальнейшем может развиться нефросклероз — сморщивание почки с нарушением её функции [5] .

Патогенез стеноза почечных артерий

При стенозе почечной артерии уменьшается кровоснабжение тканей почек и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — гормональные факторы, регулирующие объём крови и кровяное давление. При этом почка длительное время продолжает стабильно работать.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.

При дальнейшем развитии стеноза резко снижается приток крови, что приводит к декомпенсации РААС. В результате уменьшается кровенаполнение клубочков, скорость клубочковой фильтрации и растёт уровень сывороточного креатинина — остаточного продукта, который образуется в мышцах при разрушении креатина. Он входит в цикл, снабжающий организм энергией для сокращения мышц. После интенсивной физической нагрузки креатинфосфат превращается в креатин, а затем — в креатинин, который фильтруется в почках и выделяется с мочой. Он почти полностью выводится почками, поэтому его уровень в крови показывает их функцию.

При последующем развитии стеноза почечной артерии:

Сужаются сосуды и снижается содержание кислорода в органах и тканях.
Развивается артериальная гипертензия.
В сосудах разрастается соединительная ткань.
На внутренней стенке почечной артерии образуются атеросклеротические бляшки.
Почечная артерия может полностью закрыться.

Компенсацию сниженной функции почки, поддержание баланса натрия и воды берёт на себя противоположная почка. Если поражены обе почки, либо вторая почка отсутствует, то выделение натрия и воды из крови резко снижается и артериальная гипертензия становится объём-зависимой. Это означает, что задержка натрия и воды в организме приводит к повышению объёма циркулирующей крови и, соответственно, артериального давления [6] [7] .

Классификация и стадии развития стеноза почечных артерий

Стеноз почечной артерии относится к реноваскулярным, то есть почечно-сосудистым заболеваниям.

По причине развития выделяют:

атеросклеротический стеноз — образование бляшек в стенках сосудов;
врождённую фибромускулярную дисплазию — аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением;
стеноз, вызванный аутоиммунным заболеванием, например системным васкулитом;
субтотальные тромботические окклюзии — закрытие просвета артерии тромбом;
разрастание опухолей в почечную артерию.

Стеноз почечных артерий подразделяется на односторонний и двусторонний, гемодинамически значимый и незначимый.

При гемодинамически значимом стенозе артерия сужается более чем на 70 %, кровоток ускоряется.

Стеноз может поражать проксимальный отдел артерии, центральный и дистальный или охватывать всю артерию, а также распространяться на её ветви. Обычно развивается проксимальный стеноз почечной артерии.

Стадии артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии:

стадия компенсации — давление в норме или умеренно повышено, снижается лекарствами, функция почки не ухудшена;
стадия относительной компенсации — давление стабильно повышенное, но снижается лекарствами, почка немного уменьшена, её функция умеренно снижена;
стадия декомпенсации — тяжёлая артериальная гипертензия, устойчивая к лечению, почка уменьшается, её функция значительно снижена;
злокачественная артериальная гипертензия — устойчиво высокое давление, размеры почки выражено уменьшены, её функция угнетена.

Осложнения стеноза почечных артерий

К осложнениям стеноза почечной артерии относятся: прогрессирующая нефропатия, отёк лёгких, синдром Пикеринга и артериальная гипертензия.

Нефропатия

Основное осложнение стеноза почечной артерии — прогрессирующая нефропатия. При заболевании уменьшаются размеры и ухудшается работа почки, затем она полностью перестаёт выполнять свои функции.

Прогрессирующая почечная недостаточность приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как устойчивая сердечная недостаточность и внезапный отёк легких.

Отёк лёгких

Патогенез отёка лёгких недостаточно изучен. Предполагают три основных механизма его развития: задержка в организме натрия, развитие дисфункции сердца и повреждение барьера между воздухом в альвеолах и кровью.

При одностороннем стенозе почечных артерий функции повреждённой почки берёт на себя противоположная, увеличивая выделение натрия.

Пациенты с двухсторонним стенозом почечных артерий склонны к избыточному накоплению воды во внеклеточном пространстве с развитием отёка лёгких. Патология развивается из-за сниженного давления в почечных артериях, что приводит к росту уровня ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает рост артериального давления и задержку натрия.

Синдром Пикеринга

Впервые описан в 1998 году Томасом Пикерингом и его коллегами. Включает гипертонию, внезапный отёк лёгких и двусторонний стеноз почечной артерии.

Артериальная гипертензия

При стенозе почечной артерии часто наблюдается устойчивая к терапии артериальная гипертензия. Она приводит к дисфункции и выраженному увеличению объёма и массы левого желудочка. Возникающая диастолическая дисфункция (нарушение расслабления) способствует увеличению диастолического давления левого желудочка, давления в полости левого предсердия и лёгочных венах. Кроме диастолической дисфункции, при отёке лёгких снижается систолическая функция левого желудочка. Это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение почек, и в результате возникает порочный круг.

Диагностика стеноза почечных артерий

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование — неинвазивный, безрадиационный и доступный метод диагностики, который может применяться при почечной недостаточности и аллергии на контрастное вещество. Позволяет оценить строение почечных артерий и движение крови по сосудам.

Недостатки метода: требует много времени, точность результатов сильно зависит от квалификации оператора, процедура технически сложна для пациентов с ожирением и метеоризом.

Компьютерная томографическая ангиография — отличный метод визуализации почечных артерий и окружающих структур. Позволяет быстро и с высокой точностью обнаружить стеноз почечной артерии.

Недостатки метода: использование йодированного контраста и ионизированного излучения. Кроме того, выраженный кальциноз почечной артерии может скрывать сужение просвета сосуда и затруднять оценку стеноза.

Магнитно-резонансная ангиография — неинвазивный метод, который позволяет получить качественные анатомические изображения почечных артерий и окружающих структур. Его точность в меньшей степени, чем ультразвукового триплексного ангиосканирования, зависит от оператора. Исследование высокочувствительно и специфично для обнаружения стеноза почечной артерии.

Недостатки метода: высокая цена; противопоказана пациентам с ферромагнитными имплантатами и нарушением функции почек со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл / мин / 1,73 м² ; не используется для оценки стеноза при установленном стенте.

Катетерная ангиография почек — оптимальный метод диагностики стеноза почечной артерии. Позволяет измерить движение крови по сосудам и при необходимости восстановить проходимость артерии.

Недостатки метода: инвазивность, использование йодсодержащего контраста и ионизированного излучения, риски кровотечения, расслоения и повреждения сосудов, иногда требующие хирургического вмешательства.

Лабораторные исследования

При лабораторном обследовании можно выявить синдром почечной недостаточности — снижение скорости клубочковой фильтрации с умеренной азотемией (повышенным уровнем в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Дифференциальную диагностику проводят с первичной артериальной гипертонией и другими вторичными гипертензиями [9] .

Лечение стеноза почечных артерий

Цель лечения — контролировать уровень артериального давления и сохранить функции почек. Оно включает медикаментозную терапию, хирургическую реконструкцию и восстановление проходимости артерий (реваскуляризацию) со стентированием или без него.

Медикаментозная терапия

Для лечения гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, применяют:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [10] .

Если нет противопоказаний, то предпочтительны ИАПФ или БРА. Однако высокое давление при стенозе почечной артерии часто плохо снижается и приходится назначать несколько антигипертензивных средств. Дозировку и препараты врач подбирает индивидуально. Также пациентам может быть назначен аспирин и гиполипидемические препараты, чтобы замедлить развитие атеросклероза.

Образ жизни

Пациентам с атеросклеротическим стенозом почечной артерии важно отказаться от курения, контролировать вес и уровень сахара в крови.

Хирургические методы

Хирургическая реваскуляризация включает:

аорторенальное и экстраанатомическое шунтирование — создание нового пути для притока крови, в обход заблокированной артерии;
одностороннюю нефрэктомию — удаление почки;
реконструкцию сосудов;
почечную и трансаортальную эндартерэктомию — операции по очистке артерии от тромба .

Хирургическое вмешательство может быть показано при фибромускулярной дисплазии и аневризме. Однако из-за рисков и серьёзных осложнений, связанных с операцией, обычно при стенозе почечной артерии предпочтительнее чрескожная реваскуляризация, при которой катетер вводят в сосуд через прокол кожи [11] [12] [13] .

Прогноз. Профилактика

Эффективность лечения и прогноз зависят от коррекции факторов риска: избыточного веса, уровня холестерина и сахара в крови. Своевременная диагностика и приём лекарств, назначенных врачом, позволяют снизить риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Вероятность, что они могут возникнуть без лечения, крайне высока, поэтому пациентам необходимо ежегодно проходить обследование.

При установке стента в первый год посещать доктора следует один раз в шесть месяцев, далее — один раз в год. Повторные стенозы артерии после почечной реваскуляризации в первый год встречаются в 2–8 % случаев, в течение пяти лет — от 15 до 60 %. При этом почечная функция постепенно снижается и может развиться ишемическая нефропатия [3] .

Атеросклероз почечных артерий

Атеросклероз почечных артерий — это отложение липидных бляшек в артериальных сосудах, кровоснабжающих почки, приводящее к их стенозированию. Состояние проявляется реноваскулярной гипертензией, для которой характерны высокие цифры АД и рефрактерность к стандартной терапии. Позже присоединяются признаки снижения функциональной активности почек. Для диагностики используют инструментальные методы (дуплексное УЗИ ренальных артерий, МР- или КТ-ангиографию почечных сосудов), лабораторные анализы (липидограмма, анализ мочи, определение СКФ). Лечение включает прием гиполипидемических и гипотензивных средств, методики хирургической коррекции.

МКБ-10

Общие сведения

Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после коронарного атеросклероза. Оно наблюдаются в 90% случаев реноваскулярной гипертензии. Заболевание встречается у 7% больных старше 65 лет. Характерны половые различия: атеросклероз артерий почек регистрируется у 9,1% пожилых мужчин и у 5,5% женщин. Типично сочетание почечно-сосудистой локализации процесса и атеросклероза брюшной аорты, артерий нижних конечностей.

Причины

Атеросклероз почечных артерий является одним из проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов, поэтому в его развитии участвуют такие же причины. Точная этиология поражения эндотелия (внутреннего сосудистого слоя) не установлена. В современной кардиологии ведущей является теория о полиэтиологическом характере атеросклероза. Для формирования патологии необходимо сочетание эндогенных и экзогенных воздействий.

Поражение ренальных артерий обусловлено управляемыми и неуправляемыми факторами риска. Неуправляемых причин существует всего три:

возраст: частота заболевания возрастает после 50-55 лет;
пол: чаще болеют мужчины;
наследственная предрасположенность: наличие в роду ИБС и атеросклероза.

В возрастной структуре определяется увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет, что обусловлено гормональными изменениями в постменопаузе.

Большое значение придается управляемым факторам риска, которые значительно повышают вероятность атеросклероза. Специфические изменения, как правило, обнаруживаются на фоне дислипидемии, которая в свою очередь является результатом неправильного питания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз повышают риск поражения почечных сосудов. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.

Патогенез

Отложение холестериновых бляшек на поверхности артерий объясняется несколькими патогенетическими механизмами. Проникновению ЛПНП в макрофаги сосудистой стенки способствует локальное повреждение эндотелия и наличие хронического воспалительного процесса. В дальнейшем происходит разрушение пораженных клеток, при этом липиды накапливаются в межклеточном пространстве. На поздних стадиях атеросклероза развивается кальциноз.

Когда почечные артерии стенозируются липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и юкстагломерулярного аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Повышается выработка ренина, который связывается с рецепторами и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение почечных клубочков и канальцев сопровождается нарушениями концентрационной и выделительной функции — в организме задерживается вода и натрий.

Классификация

Существуют 2 типичные локализации атеросклеротических бляшек: место отхождения почечной артерии от брюшной аорты (74%) и средние отделы сосуда (16%). В 10% случаев процесс захватывает бифуркацию ренальной артерии, ее дистальные ветви. В клинической практике используется классификация реноваскулярной гипертензии, как основного проявления атеросклероза почечных артерий. Выделяют 3 стадии болезни:

Период компенсации. Для этого этапа характерно умеренное повышение артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечные функции не нарушены.
Относительная компенсация. На фоне развивающегося атеросклероза наблюдается стабильная гипертензия, для контроля которой требуется комбинация нескольких медикаментов. Снижается выделительная функция.
Декомпенсация. Возникает рефрактерная к медикаментозному лучению гипертония с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции прогрессирующе нарушаются вплоть до ХПН 4-5 стадии.

Симптомы

Основной симптом атеросклеротического сужения почечных артерий — реноваскулярная гипертензия. Выявляется повышение давления до высоких цифр (систолическое АД 170 мм рт. ст. и более), которое плохо купируется медикаментами. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. О возможном развитии атеросклероза также свидетельствует внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.

При длительно протекающей ишемической нефропатии атеросклеротического генеза развивается застойная сердечная недостаточность. Становятся заметными отеки на ногах, которые появляются к вечеру. Кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Характерна одышка при повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. По ночам периодически беспокоят приступы удушья, для облегчения которых больные садятся и опираются на вытянутые руки.

Вторая группа клинических симптомов связана с поражением паренхимы почек. Характерно повышение частоты мочеиспусканий в ночное время, из-за чего у человека нарушается качество сна. На ранних этапах возникают беспричинная апатия и усталость, снижение аппетита. Наблюдается тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи. Появляется покалывание и чувство «ползания мурашек», возможны кратковременные судороги икроножных мышц.

Осложнения

Патология почечных сосудов ассоциируется с крайне высоким риском сердечно-сосудистых кризов. Длительно существующий стеноз артерий в 2 раза повышает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато поражением органов-мишеней: сердца, головного мозга, сетчатки глаз.

Ишемия почечной паренхимы приводит к хронической болезни почек, которая со временем прогрессирует в терминальные стадии ХПН. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа со снижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Таким пациентам для продления жизни требуется заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).

Диагностика

Обследование организует терапевт-кардиолог совместно с нефрологом. Физикальные данные неспецифичны: выявляется отечность нижних конечностей, характерно выслушивание сердечных шумов и абдоминального сосудистого шума. Для обнаружения атеросклероза почечных артерий проводится комплекс лабораторно-инструментальных мероприятий, который включает:

Лабораторные методы. В биохимическом анализе крови повышено содержание креатинина и мочевины, снижено количество общего белка. Липидограмма показывает повышение холестерина и триглицеридов. В анализе мочи определяется протеинурия, гипоизостенурия. Измеряется скорость клубочковой фильтрации (СКФ), по результатам которой ставят степень ХПН.
УЗИ почек и почечных артерий. Предпочтительным является дуплексное цветное сканирование, которое показывает локализацию, степень и протяженность участка стеноза. С помощью дуплексного УЗИ измеряют скорость кровотока в почечной артерии, индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно при поражении дистальных отделов сосуда.
КТ-ангиография. Томографическое рентгеноконтрастное исследование — самый точный диагностический метод. При ангиографии получают трехмерное изображение артерий почек и аорты, на которых хорошо видны атеросклеротические бляшки. Для пациентов со сниженной СКФ целесообразно использовать МР-ангиографию почечных артерий.
ИДСА. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография дает точное морфологическое изображение пораженного атеросклерозом сосуда. Методика также применяется для внутриартериального измерения давления. Исследование в основном выполняется в рамках подготовки к хирургическому лечению.

Лечение атеросклероза почечных артерий

Консервативная терапия

Лечение представлено комплексом мероприятий, которые применимы при признаках атеросклероза любой локализации. Пациентам назначают диету с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли, рекомендуют нормализовать массу тела. Медикаментозная схема направлена на коррекцию гипертензии, улучшение мочевыделительных функций и снижение риска кардиоваскулярных осложнений. Чаще всего для терапии применяют следующие группы препаратов:

Гиполипидемические средства. С учетом степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов подбирают оптимальную фармакологическую группу: фибраты, статины, препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимают длительно или пожизненно.
Гипотензивные препараты. Основной задачей терапии является достижение оптимального уровня АД, для чего назначают комбинацию из 2-3 лекарств. При одностороннем стенозе используют ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Также применяются бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов.
Антиагреганты. Препараты назначаются для улучшения реологических свойств крови, профилактики тромботических осложнений. Средства принимаются длительно в невысоких дозах, при склонности к тромбозу в схему лечения добавляют непрямые антикоагулянты.

Хирургическое лечение

К оперативной коррекции прибегают у больных с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертензии. Операция показана при быстром прогрессировании двустороннего атеросклероза почечных сосудов или поражении артерии единственной функционирующей почки. Используется несколько методов хирургических вмешательств, таких как:

Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная операция является методом выбора благодаря малой инвазивности и низкому проценту осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии .
Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому рекомендуется намного реже. Предполагает проведение трансаортальной эндартерэктомии или установку аортально-ренального шунта.

Прогноз и профилактика

Выполнение комплекса медикаментозных и малоинвазивных мероприятий восстанавливает кровоток в пораженной почечной артерии и улучшает состояние больного. Прогноз для таких пациентов благоприятный: при дальнейшей коррекции атеросклероза риск осложнений минимальный. Профилактика включает неспецифические методы: коррекцию образа жизни для ликвидации причин заболевания, регулярное обследование людей из группы риска.

1. Стенозы почечных артерий у больных с генерализованным атеросклерозом: (Обзор)/ Г. А. Розыходжаева// Терапевтический вестник Узбекистана. – 2011.

2. Атеросклероз почечной артерии как морфологическая причина ишемического поражения почек/ Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов, Е.В. Каменев, В.А. Германов, Н.В. Морковских// Вестник медицинского института «Реавиз». – 2008.

3. Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. – 2013.

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артерий – это сужение диаметра одной или обеих почечных артерий либо их ветвей, сопровождающееся снижением перфузии почки. Проявляется развитием реноваскулярной артериальной гипертензии (до 200/140-170 мм рт ст.) и ишемической нефропатии. Диагностика основывается на проведении лабораторных исследований, УЗДГ сосудов почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии, сцинтиграфии. В лечении применяется медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование почечных артерий, шунтирование, эндартерэктомия.

Стеноз почечных артерий является одной из наиболее значимых проблем в современной урологии. Патология развивается вследствие врожденных и приобретенных изменений артериальных сосудов, приводящих к снижению почечного кровотока и развитию нефрогенной гипертензии. В отличие от паренхиматозной гипертензии, обусловленной первичным заболеваниями почек (гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, гидронефрозом, поликистозом, опухолями, кистой, туберкулезом почки и пр.), при стенозе почечных артерий формируется вторичная симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия, не связанная с поражением почечной паренхимы.

Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, регистрируется у 10-15% пациентов с эссенциальной и у 30% с нефрогенной гипертензией. Заболевание может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями: сердечно-сосудистой недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью.

Наиболее частыми причинами стеноза почечных артерий выступают атеросклероз (65-70%) и фибромускулярная дисплазия (25-30%). Атеросклеротический стеноз встречается у мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом атероматозные бляшки могут локализоваться в проксимальных сегментах почечных артерий близ аорты (в 74%), средних сегментах почечных артерий (в 16%), в зоне бифуркации артерий (в 5%) или в дистальных ветвях почечных артерий (в 5% случаев). Атеросклеротическое поражение почечных артерий особенно часто развивается на фоне сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертонии, ИБС.

Патология, обусловленная врожденной сегментарной фибромускулярной дисплазией (фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий), в 5 раз чаще регистрируется у женщин старше 30-40 лет. В большинстве случаев стенозирующее поражение локализуется в среднем сегменте почечной артерии. В соответствии с особенностями морфологических и артериографических характеристик различают интимальную, медиальную и перимедиальную фибромышечную дисплазию. Стеноз почечных артерий при фибромускулярной гиперплазии часто имеет двустороннюю локализацию.

Примерно в 5% наблюдений болезнь вызывается прочими причинами, в числе которых выделяют артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, васкулиты, болезнь Такаясу, тромбозы или эмболии почечной артерии, сдавление сосудов почки извне инородным телом или опухолью, нефроптоз, коарктацию аорты и пр. Сужение почечных сосудов активирует сложный механизм ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается устойчивой почечной гипертензией.

Стеноз почечных артерий характеризуется двумя типичными синдромами: артериальной гипертензией и ишемической нефропатией. Резкое развитие стойкой гипертонии в возрасте младше 50 лет, как правило, заставляет думать о фибромышечной дисплазии, у пациентов старше 50 лет – об атеросклеротическом стенозе. Артериальная гипертензия при данной патологии устойчива к гипотензивной терапии и отличается высокими показателями диастолического АД, достигающими 140-170 мм рт. ст. Гипертонические кризы при вазоренальной гипертонии редки.

Развитие артериальной гипертензии часто сопровождается церебральными симптомами – головной болью, приливами, тяжестью в голове, болями в глазных яблоках, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, ухудшением памяти, расстройством сна, раздражительностью. Перегрузка левых отделов сердца способствует возникновению сердечной недостаточности, что проявляется сердцебиением, болями в сердце, чувством стеснения за грудиной, одышкой. При тяжелом стенозе может развиваться рецидивирующий отек легких.

Вазоренальная гипертензия развивается поэтапно. В стадии компенсации наблюдается нормотензия или умеренная степень артериальной гипертензии, корригируемая медикаментами; функция почек остается не нарушенной. Стадия относительной компенсации характеризуется стабильной артериальной гипертензией; умеренным снижением функции почек и небольшим уменьшением их размеров.

В стадии декомпенсации артериальная гипертензия приобретает тяжелый, рефрактерный к гипотензивной терапии характер; функции почек значительно снижены, размеры почек уменьшены до 4-х см. Артериальная гипертензия может носить злокачественный характер (быстрое начало и молниеносное прогрессирование), со значительным угнетением почечных функций и уменьшением размеров почек на 5 и более см.

Нефропатия проявляется симптомами ишемии почки – чувством тяжести или тупыми болями в пояснице; при инфаркте почки – гематурией. Нередко развивается вторичный гиперальдостеронизм, характеризующийся мышечной слабостью, полиурией, полидипсией, никтурией, парестезиями, приступами тетании.

Сочетание стеноза почечных артерий с поражением других сосудистых бассейнов (при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите) может сопровождаться симптомами ишемии нижних или верхних конечностей, органов ЖКТ. Прогрессирующее течение патологии приводит к опасным сосудистым и почечным осложнениям – ангиопатии сетчатки, острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Типичным диагностическим признаком стеноза почечных артерий является выслушивание шумов в верхних квадрантах живота. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, при аускультации – усиление верхушечного сердечного толчка, акцент II тона на аорте. В процессе офтальмоскопии выявляются признаки гипертонической ретинопатии.

Биохимическое исследование крови характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи – протеинурией, эритроцитурией. УЗИ почек выявляет типичное для стеноза почечных артерий равномерное уменьшение ишемизированной почки в размерах. С целью оценки степени стеноза и скорости почечного кровотока используется УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий.

Данные экскреторной урографии характеризуются снижением интенсивности и задержкой появления контрастного препарата в пораженной почке, уменьшением размеров соответствующего органа. Проведение радиоизотопной ренографии дает информацию форме, размерах, положении и функциональном состоянии почек, а также об эффективности почечного кровотока.

Эталонным методом диагностики стеноза почечных артерий служит селективная почечная артериография. По полученным ангиограммах выявляется локализация и протяженность стеноза, определяются его причины и гемодинамическая значимость. Дифференциальная диагностика проводится с первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, заболеваниями паренхимы почек.

Медикаментозная терапия является вспомогательной, поскольку не ликвидирует первопричины артериальной гипертензии и ишемии почки. Симптоматические антигипертензивные препараты и блокаторы АПФ (каптоприл) назначают при пожилом возрасте или системном поражении артериального русла. Ангиографически подтвержденный стеноз служит показанием к различным видам хирургического лечения. Наиболее распространенным типом вмешательства при фиброзномышечной дисплазии является эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование почечных артерий.

При атеросклеротическом стенозе методами выбора служат шунтирование (чревнопочечное, брыжеечнопочечное, аортопочечное) и эндартерэктомия из почечной артерии. В некоторых случаях показано проведение резекции стенозированного участка почечной артерии с реимплантацией в аорту, наложением анастомоза «конец в конец» либо протезированием почечной артерии сосудистым аутотрансплантатом или синтетическим протезом. Патология, обусловленная нефроптозом, требует выполнения нефропексии. При невозможности проведения реконструктивных операций прибегают к нефрэктомии.

Хирургическое лечение стеноза почечных артерий позволяет добиться нормализации АД у 70-80% пациентов с фибромускулярной дисплазией и 50-60% с атеросклерозом. Период послеоперационной нормализации артериального давления может занимать до 6 месяцев. Для устранения остаточной артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. Больным рекомендуется диспансерное наблюдение врача-нефролога и кардиолога. Профилактика включает своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к развитию стеноза.

Читайте также: