Отек заглоточного пространства - лучевая диагностика

Обновлено: 26.04.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Заглоточное пространство (ЗГП)

2. Синонимы:
• Выпот в ЗГП, доброкачественное скопление жидкости в ЗГП

3. Определение:
• Скопление стерильной жидкости в жировой клетчатке ЗГП

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление жидкости в ЗГП без кольца накопления контраста
• Локализация:
о Заглоточное пространство:
- Спереди от предпозвоночных мышц (предпозвоночный отдел околопозвоночного пространства)
- Сзади от глотки (слизистого пространства глотки)
- ЗГП продолжается от основания черепа сверху до верхнего отдела средостения снизу
• Размер:
о Переднезадний размер - несколько миллиметров
о Протяженность отека в краниокаудальном направлении может быть различной
• Морфология:
о Деформация ЗГП за счет скопления жидкости
о Пространство четко отграничено от глотки и предпозвоночных мышц

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Боковая проекция:
- Расширение предпозвоночных тканей различной степени выраженности
- Невозможно отличить ЗГП от околопозвоночного
- Невозможно понять, инфицировано ли содержимое ЗГП
о Наличие кальцификатов на уровне позвонков С1-С2 характерно для тендинита длинной мышцы шеи

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. ЗГП расширено за счет наличия в нем жидкостного содержимого низкой плотности, которое не накапливает контрастное вещество. Контуры предпозвоночных мышц и глотки четкие. Обратите внимание на реактивный шейный лимфаденит с двух сторон характерный для стрептококкового фарингита.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная проекция. У пациента с тонзиллитом также наблюдается отек ЗГП. Контраст в заглоточном пространстве не накапливается. Обратите внимание на увеличенную глоточную миндалину, плотность которой понижена. В гортаноглотке, кпереди от выпота, имеется газ.

3. КТ при отеке заглоточного пространства:
• КТ с КУ:
о Однородное скопление жидкости низкой плотности без кольца накопления контраста
о Следует искать возможные причины:
- Инфекционный процесс в области шеи или другие воспалительные изменения:
Локальное скопление жидкости с кольцом периферического накопления контраста (абсцесс)
Локальный неравномерный участок интенсивного накопления контраста (флегмона)
- Венозный тромбоз/перевязка внутренней яремной вены:
Деформация внутренней яремной вены при наличии в ней сгустка
- Деформация вен при синдроме верхней полой вены
- Кальцификация при тендините длинной мышцы шеи:
В острый период кальцификаты обнаруживают на уровне С1-С2 позвонков
В хроническую стадию кальцификаты могут отсутствовать (симптомы длятся более месяца)

4. МРТ при отеке заглоточного пространства:
• Т1ВИ:
о Линейный или чечевицеобразный участок жидкостной плотности (низкой) между глоткой и предпозвоночными мышцами
• Т2ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности (аналогичный спинномозговой жидкости)
• DWI:
о Помогает дифференцировать абсцесс (ограничение диффузии) от отека
• Т1ВИ с КУ:
о Отсутствует периферическое кольцо накопления контраста
о Возможно неинтенсивное накопление контраста в отечных тканях или в сосудах, проходящих через жидкость

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием позволяет быстро оценить состояние тканей ЗГП, их контуры и интенсивность накопления контраста
о КТ с контрастированием позволяет визуализировать другие области шеи, в которых может находиться первичный очаг
• Протокол исследования:
о Контрастирование обязательно; исследование должно захватывать область от основания черепа до верхнего средостения:
- Позволяет обнаружить накопление контраста, характерное для целлюлита/абсцесса
- Позволяет оценить состояние окружающих мягких тканей и сосудов, в которых может крыться причина скопления жидкости в ЗГП

(Слева) При КТ с КУ у пациента с жлобами на боли в области шеи определяется умеренное расширение ЗГП за счет жидкостного содержимого низкой плотности. У пациента диагностирован тендинит длинной мышцы шеи. Обратите внимание, что левая длинная мышца шеи несколько увеличена, плотность ее понижена, а контуры менее четкие. Впрочем, подобные изменения обнаружить непросто. Признаков тромбоза внутренней яремной вены или отека глубоких клетчаточных пространств шеи нет.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция. Неоднородные кальцификаты кпереди от атлантоосевого сустава, являются признаком острого тендинита длинной мышцы шеи. Отмечается небольшой отек ЗГП.

в) Дифференциальная диагностика отека заглоточного пространства:

1. Заглоточный абсцесс:
• ЗГП деформировано за счет скопления в нем жидкости, передний край пространства имеет выпуклый контур
• Периферическое кольцо накопления контраста, особенно характерное для зрелых абсцессов
• Скопление газа и жидкости в ЗГП характерно для абсцесса, либо для некротизирующего фасциита, если в анамнезе нет данных об операциях в области глотки
• Часто предпозвоночные мышцы или ткани глотки сложно дифференцировать от жидкости
• Клиника интоксикации, боль в горле и в области шеи

2. Физиологическая гипертрофия заглоточной жировой клетчатки:
• Случайная находка
• Характерна для детей или пациентов с синдромом Кушинга
• ЗГП не деформировано
• КТ с/без контрастирования: Плотность жировой ткани; отрицательные значения единиц Хаунсфилда
• МРТ: Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ, выпадение сигнала на Т1/Т2ВИ FS

3. Липома заглоточного пространства:
• Деформирует ЗГП
• КТ с/без контрастирования: плотность жировой ткани; отрицательные значения единиц Хаунсфилда
о Однородная ткань с сигналом жировой плотности
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, исчезновение сигнала на Т1 ВИ FS

4. Плоскоклеточный рак гортаноглотки:
• Плоскоклеточный рак задней стенки глотки может прорастать в окружающие ткани
• Может также локализоваться на задней стенке ротоглотки
• Солидная инфильтративная опухоль, накапливающая контрастное вещество
• Может прорастать в предпозвоночные мышцы околопозвоночного пространства

(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Исследование выполнено через 8 недель после завершения курса химиотерапии у пациента с плоскоклеточным раком небной миндалины. В ЗГП наблюдается жидкость. Гиперинтенсивные скопления жидкости также имеются в подкожной и глубокой клетчатке шеи. Черпалонадгортанные складки также отечные.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Скопление жидкостного содержимого в ЗГП. У пациента, недавно перенесшего переднюю дискэктомию, сформировалось псевдоменингоцеле (ликворея). Вдоль операционной раны жидкость распространяется кпереди в передние отделы шеи.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Скопление лимфы, транссудат, целлюлит, ликворея (псевдоменингоцеле)
о Воспалительно-инфекционные заболевания головы и шеи (целлюлит, транссудат):
- Фарингит, инфекции со стороны зубов, синусит
- Ангиоотек (анафилактические реакции, прием ингибиторов АПФ)
- Кальцификаты при остром тендините длинной мышцы шеи:
Отложения гидроксиапатита кальция в местах крепления длинной мышцы шеи
Заболевание разрешается самостоятельно, эффективен прием НПВС
- Болезнь Кавасаки (идиопатический острый васкулит, который возникает у детей и подростков и разрешается самостоятельно):
Дополнительные находки: лимфаденопатия заглоточных лимфоузлов ± гипертрофия небных миндалин
о Лучевая или химиотерапия в ближайшем прошлом (лимфангиэктатический отек)
о Нарушение венозного кровотока на шее (транссудат):
- Резекция внутренней яремной вены при радикальной или модифицированной шейной лимфодиссекции
- Тромбоз внутренней яремной вены
- Синдром верхней полой вены
- Постангинальный венозный тромбоз (синдром Лемьера)
- Опухоли, сдавливающие крупные вены или обтурирующие их просвет
о Формирование псевдоменингоцеле-осложнение передней шейной дискэктомии (ликворея)
о Травмы (хлыстовая травма шеи)

2. Микроскопия:
• Гистологическое исследование не требуется, т.к. состояние разрешается самостоятельно, либо при устранении причинного фактора

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Появление жидкости в ЗГП обычно не вызывает каких-либо симптомов; пациента могут беспокоить жалобы, связанные с причинным заболеванием:
- Последствия лучевой терапии, синдром верхней полой вены, недавние вмешательства в области головы и шеи, воспалительные заболевания головы и шеи
- Тендинит длинной мышцы шеи: ригидность мышц шеи, боли в горле, субфебрильная лихорадка

2. Демография:
• Возраст: любой, в зависимости от причины
• Пол: М=Ж

4. Лечение:
• Дренирования не требуется
• Специфического лечения не требуется
• Необходимо попытаться найти причину и лечить ее:
о При венозном тромбозе назначаются антикоагулянты
о При инфекционно-воспалительных заболеваниях головы и шеи проводится антибактериальная терапия или хирургическое лечение
о При тендините длинной мышцы шеи назначаются глюкокортикоиды ± НПВС

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Достаточно частая находка при КТ с контрастированием у пациентов с различными заболеваниями шеи
• Важно дифференцировать выпот от абсцесса:
о ЗГП деформировано за счет скопления в нем жидкости, передний край пространства имеет выпуклый контур
о Периферическое кольцо накопления контраста, особенно характерное для зрелых абсцессов
о Для заглоточного абсцесса характерен целлюлит окружающих тканей
о Консультация оториноларинголога при подозрении на заглоточный абсцесс

2. Советы по интерпретации изображений:
• После исключения заглоточного абсцесса необходимо заняться поиском причинного заболевания:
о Инфекционно-воспалительные заболевания на шее
о Кальцификаты в местах крепления предпозвоночных мышц (тендинит длинной мышцы шеи)
о Нарушение венозного оттока: тромбоз или перевязка внутренней яремной вены, синдром верхней полой вены
о Лучевая или химиотерапия в недавнем прошлом

3. Рекомендации по отчетности:
• Следует указать, что ЗГП имеется только жидкость; сдавливания окружающих тканей и периферического кольца накопления контраста нет
• В списке состояний для дифференциальной диагностики упоминать заглоточный абсцесс не следует, т.к. это может стать поводом для хирургического вмешательства

ж) Список использованной литературы:
1. Al-Natour MS et al: Superior vena cava syndrome with retropharyngeal edema as a complication of ventriculoatrial shunt. Clin Case Rep. 3( 10):777-80, 2015
2. Katsumata N et al: Characteristics of cervical computed tomography findings in kawasaki disease: a single-center experience. J Comput Assist Tomogr. 37(5):681-5, 2013
3. Paik NC et al: Tendinitis of longus colli: computed tomography, magnetic resonance imaging, and clinical spectra of 9 cases. J Comput Assist Tomogr. 36(6):755-61,2012
4. Hoang JKetal: Multiplanar CT and MRI of collections in the retropharyngeal space: is it an abscess? AJR Am J Roentgenol. 196(4):W426-32, 2011
5. Kurihara N et al: Edema in the retropharyngeal space associated with head and neck tumors: CT imaging characteristics. Neuroradiology. 47(8):609-15, 2005
6. Chong VFet al: Radiology of the retropharyngeal space. Clin Radiol. 55(10)740-8,2000
7. Mukherji SKet al: Radiologic appearance of the irradiated larynx. Part I. Expected changes. Radiology. 193(1): 141-8, 1994
8. Glasier CM et al: CT and ultrasound imaging of retropharyngeal abscesses in children. AJNR Am J Neuroradiol. 13(4):1191-5, 1992
9. Davis WL et al: The normal and diseased infrahyoid retropharyngeal, danger, and prevertebral spaces. Semin Ultrasound CT MR. 12(3):241 -56,1991
10. Davis WL et al: Retropharyngeal space: evaluation of normal anatomy and diseases with CT and MR imaging. Radiology. 174(1):59-64, 1990

Отек заглоточного пространства - лучевая диагностика

Заглоточный абсцесс - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Скопление гноя в ЗГП вне лимфатического узла

б) Визуализация:
• Рентгенограмма в боковой проекции: расширение предпозвоночных тканей
• КТ с КУ: расширение заглоточного пространства за счет скопления содержимого низкой плотности
• Выпуклая передняя граница
• Накопление контраста в стенках говорит о наличии абсцесса

(Слева) Схема аксиальной плоскости, показаны локализация и очертания типичного заглоточного абсцесса. Глотка или шейный отдел пищевода оказываются смещены кпереди, пред-позвоночные мышцы уплощены.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. 10-месячный ребенок с клиникой фебрильной лихорадки в течение пяти дней. Заглоточное пространство деформировано за счет наличия крупного скопления жидкости овальной формы. Глотка смещена кпереди, сонные влагалища с обеих сторон смещены в латеральные стороны. Отмечается минимальное накопление контраста в стенках абсцесса. (Слева) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция, этот же пациент. Заглоточный абсцесс смещает глотку и пищевод кпереди. Снизу он продолжается в верхнее средостение.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Абсцесс, причиной которого стал мети-циллин-резистентный золотистый стафилококк, распространяется в верхнее средостение. Эвакуация гноя из средостения осуществлялась шейным доступом. Несмотря на смещение дыхательных путей и сужение их просвета, стридора или других признаков дыхательной недостаточности не было.

в) Дифференциальная диагностика:
• Отек заглоточного пространства
• Нагноение заглоточных лимфоузлов
• Плоскоклеточный рак гортаноглотки
• Лимфатическая мальформация
• Нейрофиброма

г) Патология:
• Прорыв гноя из лимфатического узла ведет к формированию заглоточного абсцесса
• Наиболее распространенные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Haemophilus, Streptococcus
• Более редкие причины:
о При дисците или наличии воспаления в предпозвоночном пространстве инфекционный процесс может распространяться кпереди
о Проникающее инородное тело глотки
о Абсцесс средостения, распространяющийся краниально

д) Клинические особенности:
• Клиническая картина интоксикации: лихорадка, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ
• Чаще всего встречается у детей младше шести лет, все чаще начинает встречаться у взрослых
• Следует полностью оценить распространенность процесса в краниокаудальном направлении
• КТ с контрастированием обеспечивает лучшую визуализацию при наличии сосудистых осложнений:
о Тромбоз или тромбофлебит внутренней яремной вены
о Формирование псевдоаневризмы внутренней сонной артерии отмечается редко, говорит об инфицировании метициллин-резистентным S. aureus
о Сужение диаметра внутренней сонной артерии встречается достаточно часто, клинических последствий обычно не имеет
• Сужение просвета глотки — стридор

а) Терминология:
• Выпот в заглоточном пространстве, доброкачественное скопление жидкости в заглоточном пространстве
• Скопление стерильной жидкости в жировой клетчатке заглоточного пространства

б) Визуализация:
• Заглоточное пространство четко отграничено от глотки и предпозвоночных мышц
• КТ без контрастирования: Расширение границ заглоточного пространства с появлением в нем содержимого жидкостной плотности
• МРТ: Линейный или чечевицеобразный участок жидкостной плотности (низкой на Т1ВИ, высокой на Т2ВИ)
• КТ/МРТ с контрастированием: в стенках контраст не накапливается

(Слева) Схема в аксиальной проекции. Заглоточное пространство (ЗГП) деформировано за счет отека. Обратите внимание, что спереди заглоточное пространство выстлано средним листком глубокой фасции шеи, а сзади - глубоким листком глубокой фасции шеи.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. В заглоточном пространстве (ЗГП) имеется жидкостное содержимое В низкой плотности без периферического кольца накопления контраста. Причиной появления жидкости стал тромбоз правой внутренней яремной вены. Также отекли ткани правого сонного пространства и жировая клетчатка заднего шейного пространства. (Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Жидкостное содержимое в заглоточном пространстве (ЗГП) без кольца накопления контраста. Можно определить причину отека: обратите внимание на целлюлит вокруг нижней челюсти и утолщение подкожной мышцы шеи, возникшие в результате инфекционного процесса со стороны зубов.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Заглоточное пространство (ЗГП) увеличено в размерах за счет тонкой симметричной полоски жидкости, интенсивность которой равна интенсивности ликвора. Причиной появления жидкости стал тромбоз правой внутренней яремной вены. Обратите внимание, что вместо участка выпадения сигнала в правой яремной вене определяется гиперинтенсивный сигнал.

в) Дифференциальная диагностика:
• Заглоточный абсцесс
• Физиологическая гипертрофия жировой клетчатки заглоточного пространства
• Липома заглоточного пространства
• Плоскоклеточный рак гортаноглотки

г) Патология:
• Различные факторы, способные вызвать скопление транссудата в заглоточном пространстве, целлюлит или скопление лимфы

д) Клинические особенности:
• Проходит самостоятельно, либо при разрешении основного заболевания

е) Диагностическая памятка:
• В первую очередь следует дифференцировать от заглоточного абсцесса:
о Для абсцесса характерно наличие периферического кольца накопления контраста, расширение заглоточного пространства
о Требуется экстренная консультация оториноларинголога
• Следует искать возможную причину, которая может требовать лечения:
о Веноокклюзионная болезнь
о Лучевая или химиотерапия в недавнем прошлом
о Инфекционный процесс в глотке, зубах, околоносовых пазухах
о Тендинит длинной мышцы шеи
о Болезнь Кавасаки

2. Определения:
• Заглоточное пространство: расположено по средней линии позади задней стенки глотки и пищевода, от основания черепа до уровня третьего грудного позвонка и средостения
• Скопление жидкого гноя в ЗГП = заглоточный абсцесс

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление жидкости в ЗГП, вызывающее сдавливание окружающих тканей, в сочетании с клиникой общей интоксикации
• Локализация:
о Расширение ЗГП, кзади от глотки и кпереди от предпозвоночных мышц; может распространяться от основания черепа до средостения
• Морфология:
о Аксиальная плоскость: Овальная форма, выпуклый передний край

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции, 12-месячный ребенок с сепсисом. Отмечается значительное утолщение предпозвоночных мягких тканей.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция, этот же пациент. Четко выявлена причина утолщения предпозвоночных тканей - крупный заглоточный абсцесс с выпуклой передней поверхностью. Жидкостное содержимое распространяется в заднее средостение.

2. Рентгенография при заглоточном абсцессе:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма в боковой проекции:
- У детей: необходимо выполнять на вдохе и с разогнутой шеей:
У маленьких детей сгибание шеи может привести к ложному расширению предпозвоночных тканей
Рентгеноскопия в боковой проекции: позволяет отличить истинное расширение от ложного
- Информативность исследования невелика, поскольку оно не позволяет оценить распространенность процесса и четко дифференцировать целлюлит/флегмону от абсцесса
о Расширение предпозвоночных тканей
о В редких случаях в ЗГП обнаруживается воздух, что, при отсутствии сведений о травме глотки, говорит в пользу абсцесса
о Нормальная толщина предпозвоночных тканей
- С2: ≤ 7 мм в любом возрасте
- С6: ≤ 14 мм у детей младше 15 лет, < 22 мм у взрослых

3. КТ при заглоточном абсцессе:
• КТ с КУ:
о Расширение ЗГП за счет скопления содержимого низкой: плотности + накопление контраста в стенках абсцесса:
- На ранних стадиях накопление контрастного вещества может быть незначительным
- Толстые стенки, в которых накапливается контрастное вещество, характерны для зрелого абсцесса
- Предпозвоночные мышцы тоже могут быть отечными
- Газ обнаруживается редко
о Оценить наличие осложнений:
- Нарушение проходимости дыхательных путей
- Достаточно часто встречается сужение просвета внутренней сонной артерии
- Формирование псевдоаневризмы внутренней сонной артерии отмечается редко, говорит об инфицировании метициллин-резистентным S. aureus
- Тромбоз внутренней яремной вены
- Поражение средостения

4. МРТ при заглоточном абсцессе:
• У пациента с интоксикацией выполняется редко:
о Сужение просвета дыхательных путей, сложно контролировать состояние пациента
• Может быть полезным для того, чтобы отличить опасное пространство от скопления жидкости в ЗГП:
о Опасное пространство находится позади ЗГП, продолжается в средостение

5. УЗИ при заглоточном абсцессе:
• Невозможно полностью оценить распространение процесса в глубокие ткани и в краниокаудальном направлении
• Информативность очень сильно зависит от опыта диагноста и переносимости процедуры пациентом
• Полезно для оценки проходимости яремной вены

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием: выполняется быстро, позволяет обнаружить абсцесс и признаки осложнений
• Протокол исследования:
о Спиральная аксиальная КТ от основания черепа до карины
о Болюсное введение части контрастного вещества перед введением полной дозы позволяет улучшить контрастирование мягких тканей при быстром спиральном сканировании

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Ребенок пяти месяцев жизни. В заглоточном пространстве имеется скопление жидкости неправильной формы, распространяющееся в левую половину пространства. Вероятнее всего, гной прорвался из лимфоузла. Обратите внимание на наличие двусторонней шейной лимфаденопатии без признаков нагноения.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. У ребенка имеется аллергия на йодсодержащий контраст. В правой половине заглоточного пространства четко визуализируется абсцесс. Окружающие ткани интенсивно накапливают контрастное вещество.

в) Дифференциальная диагностика заглоточного абсцесса:

1. Отек заглоточного пространства:
• Венозная или лимфатическая обструкция:
о При тромбозе или резекции внутренней яремной вены, осложнение лучевой терапии
• Воспаление окружающих тканей:
о Фарингит, тонзиллит, тендинит длинной мышцы шеи
• Скопление жидкости без четких стенок или кольца накопления контраста:
о Форма полумесяца на аксиальных срезах, выпуклый передний край

2. Нагноение заглоточных лимфоузлов:
• Латеральный заглоточный лимфоузел с центральным участком пониженной плотности, признаки целлюлита окружающих тканей при КТ с контрастированием
• Скопление гноя в воспаленном лимфатическом узле (нагноение) = внутриузелковый абсцесс
• При отсутствии лечения может развиться в заглоточный абсцесс

3. Плоскоклеточный рак гортаноглотки:
• Пожилой пациент без интоксикации ±лимфаденопатия
• Солидное мягкотканное образование, прорастающее в глубокие ткани и накапливающее контрастное вещество

4. Лимфатическая мальформация:
• Одно- или многокамерное кистозное образование шеи, не накапливающее контраст, в том числе в стенках (за исключением случаев инфицирования)

5. Нейрофиброма:
• Может иметь низкую плотность при КТ
• Множественные и плексиформные нейрофибромы при нейрофиброматозе I типа

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции, ребенок трех лет, шея находится в нейтральном положении. Определяется выбухание предпозвоночных мягких тканей. Как можно понять по куполу легкого, снимок сделан на выдохе.
(Справа) Этот же ребенок, рентгеноскопия в боковой проекции. Снимок сделан во время глубокого вдоха. Видно, что толщина предпозвоночных тканей в норме.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекционного процесса из области головы и шеи (фарингит, тонзиллит) в заглоточные лимфоузлы:
- Реактивное воспаление лимфоузла → внутриузелковый абсцесс
- Прорыв гноя из лимфоузла → заглоточный абсцесс
- Наиболее распространенные микроорганизмы: S. aureus, Haemophilus, Streptococcus
о При дисците или воспалении в предпозвоночном пространстве инфекция распространяться кпереди:
- Более частая причина заглоточного абсцесса у взрослых
- Пиогенная природа, либо туберкулез
о Проникающее инородное тело глотки:
- Обычно травма происходит в случаях, когда ребенок бежит с инородным телом во рту:
Соска, зубная щетка, игрушка
о Распространение абсцесса средостения в краниальном направлении:
- Абсцесс, локализующийся в опасном пространстве, может привести к медиастиниту и разрыву пищевода

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Интоксикация: Лихорадка, ознобы, лейкоцитоз, повышение СОЭ
о Дисфагия, боль в горле, затруднения при глотании жидкости, дегидратация
• Другие признаки/симптомы:
о Отек или выбухание задней стенки глотки
о Реактивный шейный лимфаденит
• Клиническая картина:
о Ослабленный ребенок с сильными болями в горле и ограничением подвижности шеи, особенно разгибания
о В редких случаях пациент обращается с симптомами дыхательной недостаточности (стридор)

3. Течение и прогноз:
• При ранней диагностике и агрессивном лечении прогноз благоприятный
• Осложнения возникают при дальнейшем распространении инфекции:
о Сужение просвета глотки → нарушение проходимости дыхательных путей и стридор
о Распространение инфекции через опасное пространство в средостение → медиастинит:
- Смертность составляет 50% (значительно ниже у младенцев)
о Поражение сонного пространства:
- Тромбоз или тромбофлебит внутренней яремной вены
- Часто обнаруживается сужение просвета внутренней сонной артерии, к неврологическим последствиям приводит редко
- В редких случаях-псевдоавнеризма и/или разрыв внутренней сонной артерии, обычно в случаях, когда возбудителем выступает метициллин-резистентный золотистый стафилококк
о Абсцесс околопозвоночного пространства → эпидуральный абсцесс
о Аспирационная пневмония
о В редких случаях развивается синдром Гризеля:
- Воспалительный нетравматический подвывих атлантоосевого сустава
- Растяжение и ослабление атлантоосевых связок на фоне инфекционного процесса в области головы и шеи

4. Лечение:
• Срочная консультация оториноларинголога
• Внутривенная антибактериальная терапия, контроль за проходимостью дыхательных путей, восполнение потери жидкости
• Вскрытие абсцесса при его крупных размерах или наличии осложнений

1. Следует учесть:
• Рентгенограмма в боковой проекции: скрининговый инструмент первой линии
• Оптимальный метод исследования - КТ с контрастированием:
о Дифференцировать ЗГП от околопозвоночного
о Дифференцировать абсцесс от отека
о Оценить распространение процесса в краниокаудальном направлении
о Оценить наличие осложнений со стороны сосудов и дыхательных путей
о Для наилучшего накопления контраста в стенках абсцесса рассмотреть возможность болюсного введения части контрастного вещества перед введением полной дозы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Трудно дифференцировать от отека ЗГП
• Признаками абсцесса являются выпуклость переднего контура ЗГП или скопление жидкости овальной формы
• Еще одним признаком абсцесса является периферическое кольцо накопления контраста, но оно может отсутствовать на ранней стадии формирования абсцесса, а также при быстром выполнении исследования
• Важно полностью оценить протяженность абсцесса и исключить наличие осложнений
• Консультация оториноларинголога обязательна

Заглоточный абсцесс

Заглоточный абсцесс — это гнойное воспаление расположенной в заглоточном пространстве клетчатки. Возникает в результате травмирования глотки или распространения гноеродных микроорганизмов из находящегося в носоглотке или ухе инфекционного очага. Заглоточный абсцесс проявляется интенсивной болью в горле, приводящей к нарушению глотания и отказу от пищи; гнусавостью или охриплостью голоса, затруднением дыхания, повышением температуры тела, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. Диагностика заболевания осуществляется с применением фарингоскопии, бакпосева мазка из зева, ПЦР-диагностики, RPR-теста. Лечение большинства заглоточных абсцессов - это хирургическое вскрытие и дренирование. Оно проводится на фоне системной комплексной терапии антибактериальными, противовоспалительными и гипосенсибилизирующими препаратами.

Общие сведения

Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современная отоларингология отмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.

Причины

Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатеза или рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины, дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.

Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе.

Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелой ангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствием туберкулеза или сифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличие сахарного диабета, злокачественной опухоли, ВИЧ-инфекции.

Классификация

Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;
мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;
гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;
смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Симптомы заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста — нарушение сосания.

Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.

Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.

Осложнения

Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитию застойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновением абсцесса головного мозга или гнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.

Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия — удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной вены или флебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойного медиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.

Диагностика

Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведения фарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Лечение заглоточного абсцесса

Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.

Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.

Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.

Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (дезлоратадин, лоратадин, фенспирид), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.

Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удаление опухолей глотки и аденоидов, тонзиллэктомия).

Читайте также: