Отбор проб крови для анализа коагулограммы - гемостаза

Обновлено: 11.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

Коагулограмма (скрининг): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания к назначению исследования

Коагулограмма (гемостазиограмма) – комплексное гематологическое исследование, направленное на оценку состояния системы гемостаза (свертывание крови), или показателей свертывания крови. В систему гемостаза входят клетки крови (тромбоциты) и специфические вещества (факторы свертывания), растворенные в плазме крови и содержащиеся в тромбоцитах. При нарушении целостности стенки сосуда происходит активация свертывающей системы и образуется сгусток крови, препятствующий кровопотере.

Через некоторое время после остановки кровотечения начинается фибринолиз – процесс растворения тромба после восстановления поврежденной стенки сосуда для возобновления тока крови.

Показаниями к проведению коагулограммы являются состояния, сопровождаемые повышенной кровоточивостью или, наоборот, повышенным тромбообразованием.

Повышенная кровоточивость приводит к геморрагическому синдрому. Он проявляется образованием гематом, точечных кровоизлияний под кожу (петехий), кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из десен), появлением примеси крови в кале, моче, длительными менструальными кровотечениями, а также возможными кровоизлияниями во внутренние органы и полости тела. Наиболее грозным проявлением геморрагического синдрома является кровоизлияние в головной мозг – геморрагический инсульт, который может привести к стремительному нарушению функции мозга вплоть до летального исхода. Наследственное заболевание, связанное с нарушением свертывания крови (уменьшение или отсутствие факторов свертывания) называется гемофилия.

Обратная ситуация – тромбоз – это формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови (тромбов), препятствующих свободному току крови.

Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.

Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.

Подготовка к процедуре

Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, влияющие на показатели коагулограммы, то в зависимости от поставленных перед исследованием целей необходимо или продолжить, или за несколько дней прекратить их прием. Это следует обязательно обсудить с лечащим врачом до сдачи анализа.

При необходимости срочного получения результатов можно обратиться в офисы компании ИНВИТРО, где проводится экспресс-диагностика. В этом случае анализ будет готов примерно через 2 часа.

Некоторые из белков свертывающей системы крови относятся к белкам острой фазы. Они вырабатываются во время стресса, к которому относятся не только физическая и эмоциональная нагрузка, но и болезни. Следовательно, любое стойкое или непродолжительное, но интенсивное напряжение организма может приводить к изменению показателей коагулограммы.

Обезвоживание (дегидратация) является одной из причин сгущения крови и увеличения концентрации факторов свертывания, что также приводит к искажению результата.

Состояние свертывающей системы крови меняется во время беременности, как в сторону усиления, так и в сторону ослабления активности ряда белков.

Применение многих лекарственных средств влияет на свертывающую систему крови. Так, первые поколения оральных контрацептивов приводят к повышенному риску тромбообразования, а антикоагулянты – к кровотечениям. Список препаратов, действующих на активность свертывающей системы, огромен. При получении какой-либо медикаментозной терапии предварительно следует проконсультироваться с лечащим врачом о возможном влиянии конкретного препарата на результат исследования.

Коагулограмма (скрининг)

Синонимы: Гемостазиограмма, коагулограмма. Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram). Краткая характеристика исследования «Гемостазиограмма (коагулограмма), скри�.

Отбор проб крови для анализа коагулограммы - гемостаза

Исследование проб на гемостаз и фибринолиз предполагает применение способов, которые действуют на кровь с момнта ее отбора, предотвращая свертывание и сохраняя цельность тромбоцитов.

Такие способы могут воздействовать либо используя парафинирование, силиконирование и аркуадизацию, которые предохраняют тромбоциты от непосредственного контакта с шероховатостью стеклянных или металлических повехностей, тем самым сохраняя их цельность, в то время как кровь не свертывается некоторое время, либо применяя противосвертывающие вещества, способные блокировать воздействие Са++ (оксалаты оседают его. в то время как цитраты — препятствуют ионизации).

Роль противосвертывающих веществ заключается в том, что они препятствуют развертыванию механизма свертывания, в связи с чем оставшиеся неиспользованными факторы выявляются в аналитических тестах.

Пункция и отбор проб для исследования коагулограммы

Кровь отбирать утром, натощак, или в крайнем случае после не особенно плотного завтрака, лишенного всякого вида жиров (молока, масла, яиц, шоколада). К тому же ужин предыдущего дня также не должен содержать жиров, которые вызывают сдвиги, в частности при определениях фибринолитической системы и функций тромбоцитов. Отбору проб для коагулограммы не должен предшествовать другой отбор крови, поскольку может возникнуть реактивное гиперсвертывание,

Пункцию в вену проделать ловко и решительно; самое незначительное заражение тканевым тромбопластином или контакт крови с кожей могут обусловить крупные погрешности.

В принципе пункцию проводить в предлоктевую вену, естественно после предварительно обусловленного умеренного застоя в 30—50 мм. рт. ст.; чрезмерный и продолжительный венозный застой создает местную фибринолитическую деятельность, которая может повлиять на остальные результаты.

Кожу почистить смоченной в спирте или эфире ватой и подождать пока высохнит. Затем уколоть иглой № 1 или 2. Отдавать предпочтение аркуадизированным иглам, поскольку препятствуют непосредственному контакту тромбоцитов и факторов свертывания с шереховатой поверхностью металла, а это приводит к активации процесса.

Кровь, должна поступать в шприц постоянным потоком, не пенясь, со скоростью примерно 0,5 мл/сек.; объем отбираемой крови расчитать предварительно, в зависимости от намеченных определений.

Далее приступить к распределению: в одну пробирку, без противосвертывающего вещества, для получения сыворотки; в другую — противосвертывающее вещество и кровь, из расчета 1:9 частей, для получения плазмы; 2 капли крови на обработанное парафином стекло микроскопа, для счисления тромбоцитов и приготовление мазка — для морфологии тромбоцитов.

В пробирки кровь стекает по их внутренней стенке, медленно, без пузырьков с воздухом (которые способствуют образованию пены и гемолизу) до знака. Для перемешивания крови и противосвертывающего вещества плавно покачать 2—3 раза пробирку, закупоренную пластмассовой пробкой (отнюдь не взбалтывать резко).

Учебное видео расшифровки коагулограммы в норме и при отклонениях

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оснащение лаборатории для анализа коагулограммы - гемостаза

Методы исследования гемостаза и фибринолиза весьма многочисленны. Их разновидность зависит, в первую очередь, от условий работы и лишь во вторую — от заложенного в ее основу принципа (аппаратура, реагенты).

Принципы основаны на проведение в пробирке реакций тех механизмов, которые ведут к равновесию упомянутых выше 2 явлений. Для получения правильных результатов описанные методы следует применять с соблюдением ряда правил.

Ниже приводятся: необходимое рабочее оснащение (аппаратура, инструменты, стеклянная посуда), его подготовка, способ отбора проб крови и методика работы.

Материалы для исследования гемостаза: ванна-термостат для воды 37°С:; хронометры, отсчитывающие 60 сек.; холодильник-рефрижератор (+4°С; —20°С); микроскоп; центробежка на 6000 об./мин.; тромбоэластограф (не обязательно); регулируемый подогревательный шкаф; фотометр; аналитические весы; измеритель показателя водорода; аппарат для измерения артериального давления; эксикатор; пластмассовые и стеклянные шприцы (Luer) на 5, 10, 20 мл; иглы для пункции вен № 1, 2 и 12; анатомические скрепки без зубцев и Реап; ножницы; комплет I.T.M. типа Франке, для определения времени кровотечения; различные градуированные пробирки (для отбора проб —на 10 и 20 мл; для центрифугирования проб — цилиндрические с круглым дном — стеклянные или пластмассовые; для определения гемолиза 10/100); градуированные пипетки на 1, 2, 5, 10, 25 мл; микропипетки на 0,1 и 0,2 мл; градуированные цилиндры; чашки Берзелиуса; флаконы Эрленмайера; градуированные колбы.

Приготовление оснащения для исследования гемостаза

Материал, необходимый для отбора крови и определений следует тщательно чистить, что составляет основное требование для получения по возможности точных результатов. Стеклянная посуда с царапинами или трещинами должна быть изъята из обращения.

Правильная последовательность действий в процессе чистки посуды следующая: под струей проточной воды удалить основную часть нечистот; тщательно обмыть детергентом; обильно прополоскать проточной водой для удаления детергента; погрузить в ванну с сульфохромистой смесью, ночью; тщательно прополоскать проточной водой, а затем и дистилированной водой; высушить материал в подогревательном шкафу в течение 60—90 мин., при температуре +120°С (микропипетки сушить при температуре +37°С); хранить материал в коробках, защищенных от пыли-(которая также составляет значительный фактор погрешности).

Чистка шприцев зависит от материала, используемого для их изготовления. Так, в отношение стеклянных (Luer) методика одинакова с применяемой остальному стеклянному материалу; что касается пластмассовых — не погружать в сульфохромовую ванну.

После очистки, стеклянной материал простерилизовать 30 мин. при 180°С, в то время как пластмассовый подвергнуть стерилизации путем аутоклавирования.

Иглы для пункции вен хорошо прочистить мандреном, помыть в воде с детергентом, прополоскать под струей проточной воды, затем дистилированной водой, и наконец простерилизовать в подогревательном шкафу, при температуре +180°С.

Одинаковый режим применяется взаимозаменяемым стилетам аппарата типа Франке для определения время кровотечения.

Для создания водоупорности стеклянной посуды и игл используются полимеры, производные органических соединений силикона (в отношении стеклянной посуди) и arquad (для металлов). Этим мероприятием соответствующие предметы покрываются водоупорной очень тонкой, отлично пристающей и однородной стекловидной оболочкой.

Таким образом отбор образца крови осуществляется в отличных условиях (без возможности образования сгустков на игле или в шприце), равно как и исследование тромбоцитов и отдельных плазматических факторов, на действие которых влияет контакт с не водоупорной поверхностью.

Силиконирование и десиликонирование. Стеклянные материалы, обработанные силиконом, десиликонируются следующим образом: хорошо полощаются водой, затем, на сутки, погружаютзя в раствор из 300 мл NaOH 50/100, 1 л ацетона и 1,7 л дистилированной воды.

Последующие этапы одинаковы как для десиликонированных (как отмечалось выше), так и в отношении новых материалов и состоят в следующем: отличное обмывание проточной водой и полоскание дистилированной водой; погружение, на сутки, в сульфохромистую смесь; промывание проточной водой и полоскание дистилированной водой; погружение, на 4—5 часов, в 14% раствор бикарбоната натрия; промывание проточной водой и полоскание дистилированной водой; расположение — горлышком вниз, в металлических корзинах для сушки и отекания воды (24 часа).

Далее проводится силиконирование:
— каждый стеклянный предмет наполнить раствором силикона, погрузить в него, при этом концентрация указана заводом производителей, с таким расчетом, чтобы увлажнилась вся предназначенная к силиконированию поверхность (внутренняя или наружная);
— слить силикон, перевернуть горлышком вниз и оставить сутки, чтобы вся жидкость стекла и посуда подсушилась;
— следует печение при высокой температуре (колеблющейся в зависимости от марки применяемого силикона); в подогревательном шкафу посуду разложить в таком же положении, как при отекании и сушки, тем самым обеспечивая по возможности большую однородность пленки силикона;
— просиликонированные предметы обвернуть в тонкую бумагу до использования, предохраняя их от пыли.

Просиликонированными предметами можно пользоваться полноценно не более 3 раз, после того эффект прогрессивно понижается. Для повторного использования эти предметы следует промыть под струей воды, без употребления щетки, затем высушить в комнатной температуре, в течение суток.

Аркуадизация и дезаркуадизация. Металлические части, которые должны претерпеть процесс аркуидизации подвергаются следующим приемам: мытью проточной водой и полосканию дистилированной водой (использованных игл); обезжириванию, для чего последовательно погружаются на час в спирт, эфир, ацетон (можно заменить двухчасовым погружением в трихлорэтилен или суточным погружением в технический ацетон, при этом растворитель ввести также в просвет иглы с помощью стеклянного шприца); тщательному полосканию дистилированной водой как внутри, так и снаружи; высушиванию в подогревательном шкафу (с турбиной), при температуре 120°С.

После такой обработки предметы погрузить в 2,25% раствор «аркуад 2 С» с дистилированной водой, при температуре +60°С; довести раствор до точки кипения и в таком состоянии продержать 5 мин.; затем тщательно прополоскать дистилированной водой, как внутри, так и снаружи; простерилизовать в подогревательном шкафу при температуре + 180°С и хранить в металлической коробке. Обработанными таким образом иглами можно пользоваться лишь два раза.

В целях повторной аркуадизации требуется предварительная дезаркуадизация, при этом надлежит: хорошо промыть металлические части проточной водой; погрузить в ванну с дистилированной водой и детергентом, прокипятить 15 мин. или продержать в трихлорэтилене 30 мин. при комнатной температуре; после охлаждения хорошо протереть щеткой снаружи для удаления образующихся, при кипячении, комочков аркуада; просвет хорошо прочистить мандреном; хорошо промыть под струей теплой воды и прополоскать дистилированной водой. Лишь после этого предметы можно подвергнуть повторной аркуадизации.

Парафинирование пластинок. Покрыть твердой парафиновой пленкой половину площади стекла микроскопа весьма полезно при отборе проб для счисления тромбоцитов.

Довести парафин до состояния текучести (над пламенем) затем хорошо промыть и обезжирить пластинки, и с помощью пинцета опустать каждую из них, до половины, в парафин и быстро извелчь; после затвердения парафина повторить прием. Таким образом на каждой пластинке образуется двойная пленка парафина. После обработки хранить материал в коробке, для защиты от пыли.

После отбора проба крови у больного, на покрытую парафином часть стекла нанести большую каплю крови, от которой, с помощью пипетки, отберем пробу для счисления тромбоцитов. Тем самым тромбоциты не вступают в контакт с пористостью стекла, не пристают к нему, не образуют агрегаты и результат не искажается.

P.S. В современных лабораториях пользуются одноразовыми шприцами, пробирками и их повторное применение запрещено. Тем не менее, экономические условия могут заставить вернуться к многоразовому использованию шприцов, пробирок.

Коагулограмма, что это за анализ? Норма и расшифровка показателей

Коагулограмма – лабораторное исследование крови, направленное на определение показателей ее свертываемости. Другое название анализа – гемостазиограмма.

Данная проба проводится преимущественно перед хирургическими вмешательствами, поскольку ее результаты позволяют оценить риск открытия кровотечений или образования тромбов.

Проведение коагулограммы необходимо и при других показаниях. Чтобы результаты были достоверными, нужно соблюдать определенные правила подготовки к забору крови.

Общие сведения

Гемостаз является системой, которая отвечает за свертываемость крови. Благодаря этому предотвращаются массивные кровопотери при различных травмах или повреждениях кровеносных сосудов. За деятельность гемостаза отвечает нервная и эндокринная система.

Кровь является главным транспортером кислорода и питательных веществ ко всем клеткам организма. При понижении ее свертываемости могут открываться интенсивные кровотечения даже при незначительных ранениях или повреждениях. Такое отклонение называется гипокоагуляцией.

Но возможен и противоположный сценарий, когда свертываемость крови, наоборот, повышается. В этом случае речь идет о гиперкоагуляции. Вследствие такого процесса в просвете кровеносных сосудов образуются кровяные сгустки – тромбы, которые закупоривают артерию или вену, тем самым препятствуя нормальному кровотоку. Результатом этого становится гипоксия, ишемия тканей, а затем – инсульт и инфаркт.

При нормальной работе гемостаза кровь свободно циркулирует по сосудам, транспортируя полезные вещества и клетки кислорода ко всем внутренним органам. Параллельно с этим она сворачивается таким образом, чтобы своевременно закупоривать бреши в стенках мелких и крупных КС.

Гемостаз формируется из:

Эндотелия – внутреннего слоя, выстилающего стенку сосудов. Если их целостность нарушается, эндотелий начинает вырабатывать вещества, провоцирующие процесс тромбообразования.
Тромбоцитов. Эти красные тельца вырабатываются при повреждении кровеносного сосуда и, склеиваясь друг с другом, закупоривают место разрыва.
Плазменных факторов и ферментов (около 15 элементов). Эти структуры запускают сложные биохимические реакции, под влиянием которых образуются фибриновые сгустки. Последние имеют свойство прекращать кровотечение.

Для чего назначают коагулограмму?

Проведение коагулограммы показано:

перед плановыми операциями, при которых существует определенный риск открытия кровотечений;
во время беременности (каждый триместр, но при наличии гестоза или фетоплацентарной недостаточности проба может проводиться чаще);
при варикозе или повышенном тромбообразовании;
пациентам с патологиями печени, сердечно-сосудистой системы;
больным с аутоиммунными заболеваниями;
при нарушении свертываемости крови, обусловленном теми или иными факторами;
во время приема или перед назначением антикоагулянтов;
для подбора корректной дозы АСК или препаратов на ее основе;
перед назначением оральных контрацептивов (тест проводится раз в 3 месяца);
во время проведения гирудотерапии с целью предотвращения образования геморрагий.

Как правильно подготовиться к анализу

Кровь на коагулограмму сдают из вены или пальца. В день теста нельзя есть, курить, выполнять интенсивные физические упражнения или другие нагрузки. Последний прием пищи должен осуществляться за 12 часов до посещения лаборатории.

Накануне теста необходимо:

исключить жирные и острые блюда;
отказаться от сигарет и спиртного;
ограничить физическую активность;
избегать стрессов, переутомления, психоэмоциональных нагрузок;
прекратить прием антикоагулянтов, НПВП и других препаратов, способных повлиять на свертываемость крови.

Если применение определенных лекарств невозможно, то необходимо известить о прохождении терапии лечащего врача.

Методы исследования

Расшифровка результатов и показатели нормы коагулограммы напрямую зависят от методики ее проведения. Выполнять диагностическую процедуру могут по методу Сухарева или Ли-Уайта.

В первом случае биоматериал берут из пальца, то есть, исследуется капиллярная кровь. Ее помещают в специальную емкость, которую называют капилляром. После этого лаборант начинает покачивать сосуд и засекает время. Затем специалист отмечает в таблице период, когда движение крови замедляется, а затем – полностью прекращается. У здоровых людей эти показатели колеблются в пределах 30 – 120 с (период начала свертывания) и от 3 до 5 минут – период завершения процесса свертывания.

Для проведения пробы по Ли-Уайту берется венозный биоматериал. В этом случае оценивается продолжительность периода, в течение которого образуется плотный сгусток крови. У здорового человека этот процесс занимает от 5 до 10 минут.

Коагулограмма: норма показателей в таблице

Для проведения анализа требуется проведение нескольких сложных биохимических реакций. Это может занять от 24 до 48 часов. Немаловажен и график работы медицинского заведения, а также то, является ли оно отдельной лабораторией или посредником.

Нормальные значения коагулограммы приведены в таблице ниже:

Расшифровка коагулограммы

Коагулограмма является расширенным анализом, который подразумевает изучение целого ряда показателей.

Время свертывания

Это интервал от начала кровотечения до его завершения, сопровождающегося формированием фибринового сгустка. Период свертывания капиллярной крови колеблется в диапазоне от 0,5 до 5 минут. Венозная кровь коагулируется за 5 – 10 минут.

Гипокоагуляция может сопровождать:

тромбоцитопению;
гиповитаминоз С;
гемофилию;
печеночные болезни.

Сниженная скорость сворачивания крови отмечается также при длительном приеме антикоагулянтов, массивных кровотечениях. У женщин такое отклонение нередко возникает на фоне приема пероральных контрацептивов.

Тромбиновое время

Это скорость трансформации фибриногена в фибрин. В норме процесс занимает от 15 до 18 секунд. При укорочении этого интервала говорят о переизбытке фибриногена, при удлинении – о низком содержании белкового вещества в кровяной сыворотке. Также снижение показателей тромбинового времени наблюдается при печеночной недостаточности, гепатите, циррозе.

ПТИ (протромбиновый индекс)

Это соотношение текущей скорости свертывания крови у пациента и общепринятых норм коагуляции.

Показатели нормы – от 97% до 100%. При беременности эти показатели могут возрастать до 150%, что не считается патологическим отклонением. По данных ПТИ можно судить о наличии печеночных патологий. У женщин уровень протромбинового индекса может увеличиваться при пероральном приеме контрацептивов. В остальных случаях завышенный показатель может свидетельствовать о риске развития тромбоза, при снижении ПТИ говорят о склонности к кровотечениям.

АЧВТ (активированное частичное тромбопластиновое время)

Перед исследованием в биоматериал добавляется хлорид кальция, после чего оценивается продолжительность формирования сгустка. В норме этот процесс занимает от 30 до 40 сек. Отклонения от таких показателей отмечается в случае сдвигов в других показателях коагулограммы на 30%. Увеличение периода АЧВТ может говорить о заболеваниях печени или гиповитаминозе К.

АВР (активированное время рекальцификации)

У здоровых пациентов этот период длится от 50 до 70 секунд. Снижение этих показателей может указывать на тромбофилию, повышение же часто говорит о тромбоцитопении или шоковом состоянии. Также удлинение этого интервала наблюдается при ожогах, серьезных травмах и приеме гепариновых антикоагулянтов. При заниженных показателях речь может идти о риске открытия жизнеугрожающих массивных кровотечений.

ВРП (время рекальцификации плазмы)

Этот показатель коагулограммы сопоставляется с АВР. После добавления в исследуемый биоматериал препаратов солей кальция изучается коагуляция цитратной сыворотки. В норме этот процесс занимает 1 – 2 минуты. При его сокращении говорят о гиперактивности гемостаза.

Антитромбин-III

Это антагонист тромбинового фермента, который угнетает действие гемостаза. Норма – 71-115%. При снижении показателя вдвое возникает риск тромбообразвания. Завышенные результаты требуют назначения антикоагулянтов.

Фибриноген

Норма – 2-4 г/л. Это белковая структура, которая синтезируется печеночными тканями, после чего трансформируется в фибрин. Его нити формируют структуру тромбов.

Фибриноген повышается при гипотиреозе, обширных ожогах, инфарктах и инсультах, острых инфекционных патологиях. Высокие показатели вещества наблюдаются у пациентов, перенесших операции, проходящих курс гормонотерапии, а также у беременных женщин.

При значительном снижении показателя речь может идти о:

нарушении гемостаза;
тяжелых печеночных патологиях;
токсикозе беременных;
гиповитаминозе группы В;
дефиците витамина С.

Уровень снижается при приеме анаболических средств, антикоагулянтов, рыбьего жира.

У здоровых людей фибриноген В не выявляется.

Концентрация фибриногена

У здоровых людей показатель колеблется в диапазоне 5,9 – 11,7 мкмоль/л. Снижение фибриногена указывает на патологии печени, повышение – на злокачественные новообразования щитовидной железы или ее гипофункцию.

Фибринолитическая активность

Этот показатель отображает способность крови растворять образовавшиеся сгустки. Такую функциональную задачу выполняет фибринолизин. Его повышение сопровождается интенсивным растворением тромбов с сопутствующими этому процессу кровотечениями.

Показатель РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы)

Этот показатель характеризует молекулярные изменения фибрина, происходящие под влиянием тромбина и плазмина. Норма – 4 мг/100 мл крови. Причины отклонений уровня этого элемента такие же, как и при нарушении концентрации фибриногена.

Ретракция кровяного сгустка

По этому показателю судят о степени уменьшения кровяного сгустка при его полном отделении от плазмы. Нормальные значения – 44-65%. При завышенных показателях речь может идти об анемии, а при заниженных – о тромбоцитопении или эритроцитозе.

Толерантность плазмы к гепарину

Во время исследования в кровь добавляется гепарин, после чего оценивается время образования кровяного сгустка. Показатели нормы – от 7 до 15 минут.

Такая проба помогает определить уровень тромбина в исследуемом биоматериале. При его снижении существует большая вероятность наличия у пациента печеночных заболеваний. Если время свертывания менее 7 мин., то можно заподозрить развитие болезней ССС, либо образование злокачественных опухолей.

Гиперкоагуляция отмечается на поздних сроках беременности и послеоперационного периода.

Тромботест

Базируется на визуальном определении количества фибриногена в крови. Нормой является тромботест 4-5 степени.

D-димер

Этот анализ помогает определить скорость свертывания крови, и период времени, необходимый для растворения сгустка. Благодаря пробе на этот маркер можно своевременно заметить дисбаланс между показателями, и определить его причину (варикозная болезнь, тромбофилия, тромбоэмболия легочной артерии и пр.).

У здоровых людей показатель данного маркера равен 243 нг/мл крови. У будущих матерей он растет по мере увеличения срока гестационного периода.

ДВС-синдром

При слаженной работе организма системы свертывания и противосвертывания имеют четкий баланс. Но если показатели одного из процессов нарушаются, происходит расстройство всего гемостаза. Это особенно опасно для организма беременной женщины.

Осложнением такого разлада становится ДВС, или диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При активации системы свертывания и фибринолиза происходит развитие ДВС-синдрома. При беременности такое состояние чревато отслойкой плаценты, эндометрия, эмболии ОПВ.

Продолжительность кровотечения по Дьюку

Во время этого анализа изучается капиллярная кровь. Для этого подушечка безымянного пальца прокалывается скарификатором, а проступившей кровью специальной лакмусовой бумагой. Проводится такая манипуляция каждые 15 – 30 секунд, при этом прямого контакта с кожей не происходит. После каждого промакивания лаборант засекает время до появления новой капли крови. Кровоточивость прекращается примерно через 1,5 – 2 минуты.

Непосредственное влияние на этот процесс оказывает медиатор серотонина.

Коагулограмма при беременности

Период беременности сопровождается многочисленными и значительными переменами в организме женщины. И система гемостаза не остается в стороне. На протяжении первых дней создается новый круг кровообращения – маточно-плацентарный, – который отвечает за доставку питательных веществ и кислорода к плоду. Таким образом, увеличивается объем циркулирующей крови, меняется ее состав.

Нельзя не принимать в расчет и гормональные изменения. Они тоже вносят серьезные коррективы, ведь в течение всей гестации прогестерон будет доминировать над эстрогенами.

Во время вынашивания ребенка у женщин повышается активность факторов коагуляции. В особенности это касается 7, 8, 10 факторов и фибриногена. Фрагменты фибрина начинают постепенно откладываться на стенках маточно-плацентарной системы. За счет этого происходит подавление процесса фибринолиза.

Таким действиями женский организм пытается, как бы, подстраховать себя на случай открытия маточного кровотечения, или возникновения риска самопроизвольного прерывания беременности – выкидыша. Это, в свою очередь, предотвращает отслойку плаценты, и не допускает образования внутрисосудистых тромбов.

Нормальные показатели гемостаза у женщин при беременности следующие:

Если беременность протекает с осложнениями (ранний токсикоз, гестоз), то регуляция свертывания крови значительно нарушается. Происходит повышение фибринолитической активности, а период жизни тромбоцитов укорачивается. В таких ситуациях крайне важно обратиться к врачу. Если подобное нарушение не устранить, оно может привести к ДВС-синдрому.

Синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания развивается в 3 этапа:

Гиперкоагуляция, которая сопровождается образованием мелких сгустков крови. Такое нарушение приводит к расстройству кровообращения между материнским организмом и плодом.
Гипокоагуляция – состояние, при котором факторы свертывания крови начинают истощаться. Этот процесс сопровождается распадом тромбов.
Акоагуляция – патологическое расстройство гемостаза, при котором кровь прекращает сворачиваться. Это грозное состояние, которое может привести к непредсказуемым для организма беременной женщины последствиям, и спровоцировать серьезные осложнения. Зачастую плод в такой ситуации погибает.

Где пройти обследование и сколько это стоит?

При наличии реагентов и необходимого оборудования любая лаборатория – частная или государственная – может выполнить такое исследование. Стоимость манипуляции зависит от того, какие именно показатели необходимо изучить, какая для этого применяется методика и аппаратура.

Если же говорить в среднем, то обычная коагулограмма стоит от 700 до 1300 рублей. Для проведения расширенного анализа пациенту придется заплатить около 3500 рублей. Хотя стоит учитывать, что беременным женщинам такой анализ проводится обязательно, поэтому для них он обычно бесплатен, как и по системе ОМС.

Особенности преаналитического этапа при коагулологических исследованиях

Вакуумные пробирки с цитратом натрия используются для исследования плазменного и тромбоцитарного звена системы гемостаза. Цитрат натрия – единственный антикоагулянт, который удовлетворяет всем требованиям к стабилизации пробы для выполнения этого вида исследований. Цитрат натрия останавливает реакции свертывания крови, связывая ионы кальция, при этом, в отличие от других антикоагулянтов, в частности, ЭДТА и гепарина, не вызывает изменений в иных звеньях системы гемостаза.

Концентрация цитрата натрия

ВАЖНО! В вакуумных системах для взятия крови применяют раствор цитрата натрия в концентрации 109 ммоль/л (0,109 М) или 129 ммоль/л (0,129 М), что соответствует 3,2% и 3,8% 2-водного трехзамещенного цитрата натрия. При выборе пробирок с цитратом натрия следует обращать внимание не на процентную концентрацию цитрата, а на его молярную концентрацию!

В настоящее время, в соответствии с рекомендациями Института Клинических Лабораторных Стандартов (CLSI), предпочтительным является применение пробирок с концентрацией цитрата натрия 3,2% (109 ммоль/л)!

«Правильная» молярность цитрата натрия принципиально важна в Ca-зависимых тестах! Это наиболее часто выполняемые тесты для диагностики плазменного звена системы гемостаза, в частности ПВ и АЧТВ. Все контрольные материалы и калибраторы, которые предназначены для работы с Ca - зависимыми тестами, произведены на основе концентрации цитрата 109 ммоль/л. И если кровь пациента берется в пробирку с концентрацией цитрата 3,8% (129 ммоль/л), то такой образец содержит больше цитрата, чем контрольный материал, с которым его будут сравнивать. Соответственно, количество Ca 2+ , который будет нейтрализовываться цитратом, прежде чем вступить в реакцию и запустить свертывание, будет больше. А, поскольку кальция в тесте (плазме пациента) и контрольной плазме добавляется одно и то же количество, соответственно, на тест его останется меньше, и это приведет к удлинению ПВ и АЧТВ.

Согласно требованиям ВОЗ, во избежание существенных диагностических ошибок при определении Международного Нормализованного Отношения (МНО), для теста протромбинового времени следует использовать 0,109 М (109 ммоль/л) раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении кровь: антикоагулянт = 9:1. Другие международные источники также рекомендуют использовать в тесте ПВ раствор трехзамещенного цитрата натрия в концентрации (109 ммоль/л). Раствор цитрата натрия с концентрацией 129 ммоль/л (3,8%) не должен быть использован в данном тесте*.

Пробирки с цитратом натрия в концентрации 3,8% (129 ммоль/л) используются для исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза.

Соотношение кровь:антикоагулянт

Важным моментом на преаналитическом этапе коагулологических исследований является четкое соблюдение соотношения кровь:антикоагулянт 9:1. Взятие меньшего количества крови, чем определено ее номинальным объемом, (т. е., недостаточное заполнение пробирки), изменяет соотношение плазмы к антикоагулянту, что, в свою очередь, изменяет коэффициент разведения белков плазмы, а относительный избыток цитрата может нарушить процессы рекальцификации и активации свертывания крови. Если пробирка для взятия крови содержит от 80% до 90% целевого объема заполнения, возможно незначительное артефактное удлинение ПВ и АЧТВ. Однако, если пробирки заполнена кровью менее чем на 80% от ее номинального объема заполнения, ПВ и АЧТВ будут ложно завышены даже у здоровых пациентов, а влияние на другие тесты коагуляции может быть смещенным непредсказуемо. Ложное завышение ПВ и АЧТВ в недостаточно заполненных пробирках более выражено при концентрации цитрата 3,8% в сравнении с 3,2%. Поэтому Международный совет по стандартизации в гематологии (ICSH) категорически не рекомендует анализировать образцы крови пациента из пробирок, заполненных менее, чем на 80% от номинального объема.

Вероятность того, что объем крови может быть больше номинального менее вероятна, поскольку объем вакуума в пробирках четко дозирован и сила аспирации не позволяет избытку крови попасть в пробирку.

Влияние гематокрита

Так как весь связываемый цитратом кальций находится в плазме, то весьма важным при фиксированном соотношении объемов цельная кровь/антикоагулянт 9:1 является учет величины гематокрита в полученном образце крови. При высоком гематокрите (более 55%) возможна «передозировка» пробы раствором цитрата натрия (особенно 3,8% цитратом), что при ее дальнейшем анализе вызовет ложное удлинение значений протромбинового времени и АЧТВ. По сути, в таких образцах соотношение антикоагулянта к плазме изменено так же, как и в недостаточно заполненных образцах.

Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI) Всемирная федерация гемофилии акцентируют внимание на необходимости корректировки соотношения цитрат / кровь при гематокрите> 55%. Для этого рекомендовано использовать формулу:

где C - объем цитрата в миллилитрах (мл), который следует добавить к объему крови (V) в мл для образования образца крови с антикоагулянтом.

Пример: Для Hct 70% при объеме взятия крови 4,5 мл перед добавлением антикоагулянта, получается следующий результат:

то есть, 0,25 мл цитрата необходимо смешивают с 4,5 мл крови.

Если у пациента тяжелая анемия, объем плазмы увеличивается, так что после смешивания с тринатрий цитратом в пробирке может быть достаточно остаточного кальция для продолжения коагуляции в образце, что приводит к активации и возможному сокращению АЧТВ наряду с потреблением факторов свертывания крови, в том числе фибриногена. Однако низкий гематокрит в меньшей степени влияет на результаты, поэтому обычно нет необходимости корректировать соотношение цитрата к крови для образцов, взятых у пациентов с анемией.

Последовательность взятия образцов крови

При взятии крови для выполнения гемостазиологических тестов очень важно во время венепункции не допустить попадания в пробирку с цитратом частичек поврежденных тканей, а также других антикоагулянтов. Это важно, поскольку даже минимальное количество тромбина, который образуется при активации свертывания, резко ускоряет ферментные реакции гемостаза, что ведет к ложному укорочению времени основных скрининговых тестов – АЧТВ и ПВ и искажению других параметров. А попадание в пробу крови других антикоагулянтов может частично заблокировать определенные звенья системы гемостаза и тоже оказать значительное влияние на результаты анализа. В связи с этим, Международный совет по стандартизации в гематологии (ICSH) рекомендует использовать следующую последовательность взятия образцов крови:

1. Пробирка без наполнителя

2. Пробирка с цитратом натрия

3. Пробирка для сыворотки с активаторами свертывания или без них, с гелем или без него

4. Пробирки с гепарином с гелем или без него

5. Пробирки с ЭДТА

6. Пробирки с ингибитором глюкозы

7. Другие пробирки

Если кровь берется только на гемостаз, сначала необходимо взять кровь в пустую пробирку, затем в пробирку с цитратом.

В соответствии с рекомендациями Института Клинических Лабораторных Стандартов (CLSI) после взятия крови в пробирку с цитратом, необходимо, осторожно переворачивая пробирку, проверить полученный образец на предмет образования сгустков. При выявлении сгустков, образец, естественно, отбраковывается.

Сразу после взятия крови в пробирку с раствором цитрата необходимо осторожно перемешать содержимое, переворачивая пробирку 3–4 раза.

Условия центрифугирования

Плазма, обогащенная тромбоцитами – 5 - 7 мин. при 150 - 200 g. Эта плазма используется только для выполнения функциональных тестов тромбоцитов (агрегации, адгезии, трансформации). Оптимальным вариантом является отдельная пробирка с цитратом для этих исследований. Одна часть обогащенной плазмы отбирается для выполнения тестов, а вторая повторно центрифугируется для получения бедной тромбоцитами плазмы, которая является контролем для данных тестов.
Плазма, бедная тромбоцитами (концентрация тромбоцитов < 10 000 /мкл) - 10 - 15 мин. при 1 500 - 2 000 g.Эта плазма является основным материалом для выполнения большинства гемостазиологических исследований: скрининговых тестов коагуляции и фибринолиза, а также для определения факторов, маркеров и ингибиторов различных звеньев свертывающей системы.
Плазма, свободная от тромбоцитов (концентрация тромбоцитов < 1 000 /мкл) – 20 - 30 мин. при 2 000 - 3 000 g.Этот вид материала оптимален для выполнения тестов, на результаты которых могут повлиять как сами тромбоциты, так и секретируемые ими биологически активные вещества, например, тромбоцитарные факторы 3 и 4, протеин S. К таким тестам, в частности, относятся тесты на антифосфолипидные антитела, включая волчаночный антикоагулянт. Плазма, свободная от тромбоцитов также используется для случаев, когда материал требуется заморозить из-за невозможности его быстрого исследования, так как замораживание вызывает повреждение тромбоцитов и выброс их факторов в пробу с соответствующим изменением результатов тестов.

Надежность процедуры центрифугирования следует проверять каждые шесть месяцев или после ремонта центрифуги, чтобы убедиться в том, что количество тромбоцитов в плазме находится в допустимых пределах.

Транспортировка и хранение проб

Допустимый интервал времени между взятием образца и его исследованием зависит от температуры, при которой образец транспортируется и хранится.

В соответствии с рекомендациями Института Клинических Лабораторных Стандартов (CLSI) образцы, предназначенные для исследования показателей гемостаза следует обрабатывать и хранить следующим образом:

Образцы для определения ПВ, не центрифугированные или центрифугированные с плазмой, оставшейся поверх клеток, в закрытой пробирке необходимо хранить при температуре от +18 до +24°C. Они должны быть протестированы в течение 24 часов с момента сбора образца. Хранение при температуре от +2 до +4 °C может привести к холодовой активации фактора VII и, следовательно, повлиять на результаты ПВ. Если пациент находится на терапии гепарином или на пероральной антикоагулянтной терапии препаратами на основе кумарина, ПВ может изменяться в зависимости от времени хранения образца, если только в состав используемого набора реагентов не входит нейтрализатор гепарина.

Образцы для рутинных анализов АЧТВ у пациентов (которые не находятся на терапии гепарином), не центрифугированные или центрифугированные с плазмой, оставшейся поверх клеток в закрытой пробирке, необходимо хранить при температуре от +2 до +4°C или от +18 до +24°C. Они должны быть протестированы в течение четырех часов с момента сбора образца.

Образцы для анализа АЧТВ, предположительно содержащие нефракционированный гепарин, хранят при температуре от +2 до +4°C или от +18 до +24°C. Их следует центрифугировать в течение одного часа после взятия, а плазму протестировать в течение четырех часов с момента сбора образца. Если планируется транспортировка пробы для исследования, например, в централизованную лабораторию, то во избежание перемешивания отцентрифугированного образа, необходимо после центрифугирования плазму удалить и провести исследование в течение четырех часов.

Образцы для других анализов (например, тромбиновое время, протеин С, фактор V и фактор VIII) необходимо хранить при температуре от +2 до +4°C или от +18 до +24°C. Они должны быть отцентрифугированы и протестированы в течение четырех часов с момента взятия образца.

Если невозможно провести определение ПВ в течение 24 часов и АЧТВ и других показателей плазменного звена системы гемостаза в течение 4 часов, плазму следует заморозить. Она может храниться при температуре - 20°C до двух недель или при -70°C - до шести месяцев. Замороженные образцы плазмы следует быстро размораживать при температуре 37°C при осторожном перемешивании. После размораживания их следует анализировать немедленно, или, если это невозможно, допустимо проведение исследования в течение двух часов, но при этом образец до проведения исследования должен храниться при температуре +4°C. Следует учитывать, что замораживание плазмы может повлиять на результат определения АЧТВ.

Список литературы:

1. Kitchen S, Adcock DM, Dauer R, et al. International Council for Standardisation in Haematology (ICSH) recommendations for collection of blood samples for coagulation testing. Int J Lab Hematol. 2021;43:571–580.

3. Вавилова Т.В., Гильманов А.Ж., Мамаев А.Н. Коагулологические исследования. - Клиническая лабораторная диагностика. Национальное Руководство: в 2 т. -Том 1 / под ред. В.В.Долгова, В.В.Меньшикова. –М., ГЭОТАР-Медиа, 2012. –С.749-815.

5. Крюкова В. А. Современные представления о преаналитике коагулологических исследований. Тромбоз, гемостаз и реология, №3 (27), октябрь 2006 г.

6. Преаналитический этап в гемостазиологии / А.А.Козлов, А.Л.Берковский, Е.В.Сергеева, А.В.Суворов – М.: Принт. 2013. – 48 с.

Читайте также: