Особенности слизистой желудка. Пищеварительный лейкопидез.
Обновлено: 04.05.2024
Введение. В России заболеваемость раком желудка среди мужчин составляет 32,8 случаев на 100000 населения, среди женщин - 22,8 случаев на 100000 населения, количество пациентов с выявленным ранним раком желудка не превышает из них 20% [6].
Интерес исследователей к раннему раку желудка в значительной мере обусловлен тем, что он является своеобразной «переходной» формой между предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка и развитым раком желудка, и его изучение позволяет точнее понять морфогенез опухоли и обосновать методы своевременной диагностики и профилактики [8].
Как показали исследования P. Correa, формирование интестинального рака желудка закономерно протекает через ряд последовательных дискретных морфологических стадий: неатрофический гастрит, атрофический гастрит, метаплазия эпителия кишечного типа, прогрессирующая дисплазия и рак insitu, завершающийся инвазивным раком (каскад Корреа). Указанный процесс охватывает обычно период от 20 до 30 лет [11].
Атрофический гастрит характеризуется дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, глубокой диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки желудка выделяют слабую (1 степень), умеренную (2 степень) и выраженную (3 степень) атрофии. Примерно в 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (кишечная, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, дисплазия эпителия). Кишечная метаплазия является, вероятно, внезапным и полным превращением делящихся клеток в клеточные линии, обладающие морфологическими свойствами и метаболизмом, полностью отличающимися от таковых в нормальном желудочном эпителии [1]. Ее находят у практически здоровых людей пожилого возраста в регионах с высокой частотой рака желудка, почти в 100% случаев при атрофическом гастрите и раке желудка, в 81-100% - при язвах желудка и в 47-54% - при язвах двенадцатиперстной кишки [13]. Выделяют полную кишечную метаплазию (тонкокишечную) и неполную кишечную метаплазию (толстокишечную). При полной метаплазии видны все клетки, которые встречаются в слизистой оболочке тонкой кишки, они выстилают регулярно расположенные тубулярные структуры. Бокаловидные клетки секретируют преимущественно сиаломуцины, а сульфомуцины в них почти не выявляются. Бокаловидных клеток вдвое больше, чем каемчатых [1]. Глубокие отделы ямок идентичны кишечным криптам. Они выстланы бескаемчатым эпителием, который содержит клетки Панета. При неполной метаплазии железы утрачивают регулярность, имеющуюся при полной метаплазии. Клетки Панета не выявляются. Желудочные железы замещаются кишечным эпителием, секретирующим преимущественно сульфомуцины. Поверхностные отделы желез почти не отличаются от глубоких, что свидетельствует о нарушении созревания и об абберантной дифференциации. Некоторые авторы считают, что неполная метаплазия развивается из полной и для перехода одного вида кишечной метаплазии в другой требуется в среднем пять-шесть лет [1].
В незрелых клетках обнаруживаются признаки преждевременной инволюции, что ведет к клеточной атипии и развитию диспластических процессов [13]. Именно поэтому морфологическому заключению придается важное значение, поскольку клинический диагноз должен включать развернутую характеристику дисплазии, в связи с тем, что именно она является непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазию в соответствии с Падуанской классификацией разделяют по градациям на дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени. Известно, что дисплазия - это истинная неоплазия, только без признаков инвазии. Дисплазия высокой степени уже через несколько месяцев своего существования может перейти в ранний рак [2, 15]. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем через 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования ставить вопрос о лечебном вмешательстве, например, о проведении эндоскопической подслизистой резекции участка дисплазии.
Материалы и методы. В ходе работы нами в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова было обследовано 86 больных хроническим атрофическим гастритом: 38 мужчин и 45 женщин в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст 65,3±1,5 лет). Было сформировано 3 возрастные группы исследуемых: 1 группа (50-59 лет) - 34 пациента, 2 группа (60-69 лет) - 27 пациентов, 3 группа (от 70 лет и старше) - 25 пациентов.
Диагноз заболевания верифицировали на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки желудка.
Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus GIF-E» (Япония) по общепринятой методике. Выполняли прицельную биопсию слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Два биоптата брали из антрального отдела в 1-2 см от привратника и два - из средней трети по малой кривизне.
В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции, очагов атрофии. При воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка наблюдали пятнистую гиперемию, отек, подслизистые кровоизлияния, гиперплазию складок. При атрофическом процессе наблюдали бледность, истонченность, повышенную ранимость, сглаженность слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, просвечивание сосудов.
Прицельные биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с международной классификацией хронического гастрита (Dixon M. Et al., 1996). Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.
Результаты. В работах различных авторов [3, 9, 10] неоднократно указывалась ценность эндоскопического метода исследования в возможности выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Диагноз “хронический гастрит” должен быть исключительно клинико-морфологическим, а при постановке окончательного диагноза необходимо, прежде всего, ориентироваться на результаты гистологического анализа, поскольку данные эндоскопического и морфологического исследований нередко могут не совпадать. Однако часто в повседневной клинической практике врачи ориентируются только на данные эндоскопического исследования.
В нашем исследовании также проводился анализ эндоскопических и морфологических признаков атрофии слизистой оболочки желудка.
Данные по выявлению атрофических изменений слизистой оболочки желудка, полученные в процессе эндоскопического исследования, в сравнении с морфологическими данными представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная оценка морфологических и эндоскопических данных в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка.
Из представленных данных следует, что и фиброгастродуоденоскопия и гистологическое исследования у больных хроническим гастритом позволили верифицировать атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Однако совпадение эндоскопического заключения с морфологическим анализом имело место только в 54,6% случаев (у 47 пациентов). Причем результаты эндоскопического исследования различались в зависимости от локализации атрофических изменений в разных отделах желудка. Так, наибольший процент совпадений отмечали при локализации атрофии в антральном отделе желудка (в 80,0% случаев), наименьший - при одновременной локализации атрофии в антральном отделе и в теле желудка (в 35,3% случаев).
Согласно полученным данным, можно утверждать, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопического исследования и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,6% случаев. Примерно у половины больных атрофические изменения слизистой оболочки желудка, выявленные морфологическим методом, остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки, что обосновывает необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.
При оценке степени атрофии слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (таблица 2), установлено, что в группах № 1 и № 2 преобладает 1 степень атрофии (у 47,1% и 32,9% соответственно), а в группе больных № 3 - 2 степень атрофии (у 68,8%). Стоит отметить, что значимо чаще (p<0,05) для 1 группы больных была характерна атрофия 1 степени по сравнению с больными группы № 3. Также значимые различия (p<0,001) установлены в частоте встречаемости атрофии 2 степени в группе больных № 3 по сравнению с группами больных № 1 и № 2. Ни одного случая атрофии 3 степени у больных хроническим гастритом нами не выявлено.
Таблица 2. Распределение атрофии слабой и умеренной степеней у больных различных возрастных групп.
Для больных хроническим атрофическим гастритом были характерны также диспластические изменения слизистой оболочки желудка - кишечная метаплазия и дисплазия. Кишечная метаплазия была выявлена у 54 больных хроническим атрофическим гастритом (62,8%). Необходимо отметить не только выявление кишечной метаплазии, но и её тип, так как именно метаплазию по толстокишечному типу считают предраковым изменением слизистой оболочки желудка. Данные о типах кишечной метаплазии представлены в табл. 3.
Таблица 3. Типы кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.
Среди больных хроническим атрофическим гастритом в 35 случаях (64,8%) обнаружена метаплазия по тонкокишечному типу, а у 19 пациентов (35,2%) - по толстокишечному типу, но без статистически значимых различий (p>0,05). Стоит отметить, что у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 1 метаплазия по тонкокишечному типу была обнаружена в 42,8% случаев, что достоверно чаще (p<0,05), чем у больных группы № 3 (20%). С другой стороны, у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 3 метаплазию по толстокишечному типу верифицировали в 68,4% случаев, что по сравнению с группами больных № 1 и № 2 (15,8%) достигало статистически значимых различий (p<0,001).
Диспластические изменения слизистой оболочки желудка обнаружены у 13 больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (15,1% обследованных). Следует учесть, что показатель частоты дисплазии, равный 15,1%, является весьма серьезным, так как дисплазия обладает высоким риском развития рака желудка. Однако для разных степеней дисплазии этот риск отличается. Поэтому было проведено более подробное изучение диспластических изменений слизистой оболочки желудка по степени выраженности. Чаще всего была выявлена дисплазия слизистой оболочки желудка 1 степени - у 9 больных хроническим атрофическим гастритом (10,4% случаев), значительно реже встречалась дисплазия 2 степени - у 4 больных (4,6% случаев). Важно отметить, что дисплазию слизистой оболочки желудка 3 степени (тяжелую) у больных хроническим атрофическим гастритом мы не обнаружили. Данные о распределении дисплазии у больных различных возрастных групп представлены в табл. 4.
Таблица 4. Диспластические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.
Учитывая полученные данные, можно констатировать, что диспластические изменения наиболее характерны для больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 3 (9 пациентов, 69,2%). Причем в этой возрастной группе достоверные различия (p<0,05) с другими возрастными группами были выявлены как для дисплазии 1 степени, так и для дисплазии 2 степени. При этом у больных группы № 1 дисплазия 2 степени нами не обнаружена.
Рис. 1. Распределение атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.
Выводы:
- Рутинное эндоскопическое исследование не является достоверным методом выявления атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Примерно у половины больных (45,4% случаев) атрофические изменения слизистой оболочки желудка остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки.
- Тонкокишечная метаплазия у больных хроническим атрофическим гастритом наиболее часто выявлялась в группе больных № 1, толстокишечная метаплазия - в группе больных № 3, что свидетельствует о повышении риска развития рака желудка с возрастом.
- Диспластические изменения слизистой оболочки желудка были обнаружены у 15,1% больных хроническим атрофическим гастритом. При этом в 69,2% случаев диспластические изменения имели место в группе больных № 3. Причем в этой возрастной группе достоверные различия (p<0,05) с другими возрастными группами были выявлены как для дисплазии 1 степени, так и для дисплазии 2 степени.
Список использованных источников:
Подписано в печать: 10.02.2018
Особенности слизистой желудка. Пищеварительный лейкопидез.
Пищеварение в тонкой кишке. Функции тонкой кишки.
Слизистая оболочка тонкой кишки образует многочисленные круговые (циркулярные) складки — постоянные (анатомические), а продольные и косые — непостоянные (физиологические), увеличивающие во много раз ее всасывающую поверхность и участвующие в процессе продвижения пищи. По мере приближения подвздошной кишки к толстому кишечнику количество продольных складок увеличивается. Также в слизистом слое расположены многочисленные железы, секретирующие кишечный сок, в состав которого входят различные ферменты, участвующие в переваривании пищи.
Процесс переваривания продуктов питания происходит не только в полости тонкого кишечника, а также в непосредственной близости от ворсинок (пристеночное пищеварение) и внутри клеток слизистой оболочки (внутриклеточное пищеварение). Следовательно, процесс расщепления питательных веществ в ЖКТ имеет сложный характер и при нарушении одного из этапов может начаться развитие заболеваний.
В тонком кишечнике происходит всасывание питательных веществ, которые участвуют в разнообразных метаболических процессах в организме» Сложность этого процесса можно понять на очень простом примере. Так, ионы кальция не будут всасываться в отсутствии ионов, в состав которых входит фосфор (например, Р048+). Или аминокислоты, из которых состоят белки» оптимально всасываются только при их определенном соотношении в просвете кишечника. Перечень таких примеров можно продолжить. Также следует отметить, что многие вещества не просто проходят сквозь клетки или между ними. Для переноса определенных ингредиентов в клетках существуют специфические транспортные системы, для нормального функционирования которых необходима энергия.
В 80-х годах прошлого века также выяснилось, что не все сложные молекулы пищевых продуктов полностью расщепляются в кишечнике. Показано, что, например, в кишечнике всасываются достаточно большие части молекул белков. По мнению ряда авторов, это является определенной защитной реакцией организма и постоянной стимуляцией иммунной системы.
При рентгенологическом исследовании выявляются различные виды движения тонкой кишки: смешивающие, маятникообразные и перистальтические.
Пространство кишечника не является стерильным. В нем в норме представлены бактерии — микрофлора, которые участвуют в процессе переваривания пищи, а также синтезируют витамины — витамин В12 и фолиевую кислоту, а также ряд других соединений.
Отток крови от желудка, тонкого и толстого кишечника, за исключением прямой кишки, происходит в так называемую воротную вену, которая ее переносит в печень.
Это важный физиологический факт. Во-первых, в печени синтезируются не только соединения, необходимые для ее функциональной активности, но много биологически активных соединений — факторы свертывания крови, различные типы липопротеинов и т.д., которые переносятся для других органов и тканей. Во-вторых, печень является центральным органом, где происходит обезвреживание многих токсических соединений, поступающих в организм с пищей и образующихся в процессе жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, которые в ряде случаев могут замещать бактерии нормальной микрофлоры.
Переход пищи из тонкой кишки в толстую происходит ритмически и регулируется специальной заслонкой, расположенной в первом отделе толстого кишечника — слепой кишке, и состоящей из двух складок, в основании которых находится слой кольцевой мускулатуры — сфинктер.
Желудок. Функции и строение желудка. Ферменты желудка.
Желудок — орган, который полностью расположен в брюшной полости, представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудок пережеванная и смоченная слюной пища попадает из пищевода, где начинается очередной этап пищеварения. Выделяют следующие части желудка:
- малая и большая кривизна;
- кардия — часть желудка, прилежащая к пищеводу;
- пилорус (привратник) — место непосредственно перед переходом желудка в двенадцатиперстную кишку;
- дно (фундус), или свод, — часть желудка, которая располагается левее и выше кардии;
- пилорический сфинктер — мышечное образование, препятствующее забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок в норме;
- тело желудка — от дна до пилорического сфинктера. В желудке происходит всасывание некоторых продуктов (глюкозы, этилового спирта, соли, воды) и второй этап переваривания пищи.
Внутренняя поверхность желудка представлена слизистой оболочкой, которая образует продольные складки. Слизистая покрыта слизью, которая защищает ее от действия соляной кислоты и ферментов. В слизистой оболочке расположены специфические железы, участвующие в синтезе соляной кислоты, пищеварительных ферментов, слизи и других биологически активных соединений. Вся совокупность этих соединений называется желудочным соком. Причем состав желудочного сока при каждом приеме пищи определяется ее составом. И это еще одна из причин, почету надо хорошо пережевывать пищу, — сигнал, поступивший из ротовой полости, должен быть получен головным мозгом, который, в свою очередь, определенным образом реагирует на него, регулируя выделение желудочного сока определенного состава и количества для обеспечения адекватного расщепления ингредиентов пищи. Важную роль в регуляции пищеварения играет центральная нервная система, которая была доказана академиком И. П. Павловым. Даже при виде определенной пищи или мысли о ней образуется желудочный сок определенного состава.
Основным ферментом желудочного сока является пепсин, под действием которого происходит расщепление белков на более мелкие фрагменты.
Натощак желудок периодически сокращается (перистальтика, моторная функция желудка), что может вызвать так называемые голодные спазмы. При попадании первой порции пищи в желудок на определенный промежуток времени перистальтика прекращается, и начинается процесс переваривания. По мере переваривания пищи сокращения возобновляются и она начинает продвигаться к выходу из желудка — к привратнику. К этому моменту перистальтика желудка активируется, что способствует перемешиванию пищи с желудочным соком и ее лучшему перевариванию.
Необходимо подчеркнуть, что в процессе продвижения пищи из желудка в кишечник активное участие принимают мышцы передней брюшной стенки — прямые и косые мышцы передней брюшной стенки (брюшной пресс), а также мышцы желудка, которые имеют автономную иннервацию. В положении стоя или при ходьбе мышцы сокращаются и стимулируют перистальтику кишечника, тогда как в положениях сидя или лежа они расслаблены, и нормальная перистальтика желудка практически прекращается.
На границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой также находится сфинктер, затрудняющий попадание содержимого кишечника обратно в желудок.
В результате действия ферментов желудочного сока и моторной функции желудка в двенадцатиперстную кишку поступает более однородный пищевой комок, по консистенции напоминающий кашицу.
После желудка начинается кишечник, в котором выделяют тонкую и толстую кишки, имеющие отличительные черты строения и физиологические функции. В этих отделах ЖКТ выделяют также отдельные части.
В состав тонкого кишечника входит двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. По тонкому кишечнику пища продвигается в течение 7—8 часов.
ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ
Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит: новые технологии эндоскопической диагностики
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1): 19‑24
Helicobacter pylori является основной причиной развития хронического гастрита и вызывает большой спектр патологических изменений слизистой оболочки желудка. Эндоскопическое исследование с выполнением биопсии в настоящее время является основным методом диагностики патологических процессов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите. Однако рутинное эндоскопическое исследование в белом свете имеет ограниченные возможности диагностики H. pylori-ассоциированного гастрита и связанных с ним предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка. С внедрением новых эндоскопических технологий, таких как увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, появилась возможность детально и углубленно изучить минимальные структурные изменения слизистой оболочки, возникающие под влиянием инфекции H. pylori. Воспалительные, атрофические и метапластические изменения слизистой оболочки желудка, возникающие под воздействием инфекции H. pylori, сопровождающиеся изменением микроструктуры слизистой оболочки желудка, диагностируются при применении увеличительной эндоскопии. В настоящее время эрадикация H. pylori является ключевым инструментом в терапевтическом лечении хронического гастрита и язвенной болезни, а также наиболее перспективной стратегией по канцерпревенции рака желудка. Эрадикационная терапия Н. pylori позволяет улучшить состояние слизистой оболочки желудка, что также может быть изучено с помощью эндоскопического осмотра с увеличением. Таким образом, современные эндоскопические технологии открывают новые перспективы не только в диагностике предопухолевых состояний и изменений, но и в выявлении инфекции H. pylori, а также контроле эффективности эрадикационной терапии.
Хронический гастрит является самым распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта, которым страдает от 50 до 80% взрослого населения земного шара [1]. Основной причиной возникновения хронического гастрита является инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. По данным многочисленных исследований, H. pylori-ассоциированный хронический гастрит составляет приблизительно 80% среди всех форм гастритов [2]. Эта инфекция вызывает большой спектр патологических изменений слизистой оболочки желудка, в числе которых атрофический гастрит и кишечная метаплазия, являющиеся предраковыми состояниями, на фоне которых могут развиваться предраковые изменения слизистой оболочки (дисплазия низкой и высокой степени) и в ряде случаев рак желудка [3—6]. Поэтому в настоящее время диагностика и своевременная терапия H. pylori-ассоциированного гастрита рассматриваются как глобальная стратегия профилактики рака желудка [7, 8].
Эндоскопическое исследование с выполнением биопсии слизистой оболочки желудка сегодня является основным методом диагностики хронического гастрита [9—13]. Однако возможности эндоскопии в белом свете имеют ограниченные возможности в диагностике H. pylori-ассоциированного гастрита и связанных с ним предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка [14]. Только в ряде случаев при выраженных воспалительных и атрофических изменениях слизистой оболочки могут определяться специфические эндоскопические признаки, такие как множественные нодулярные образования [15, 16] при активном хроническом H. pylori-ассоциированном гастрите, исчезновение желудочных складок и визуализация сосудов подслизистого слоя [17] при атрофии, а также очаги пепельного или белесоватого цвета [18, 19] при развитии кишечной метаплазии. Однако эти признаки имеют очень низкую чувствительность, в особенности у пациентов с минимальными воспалительными и начальными атрофическими изменениями [20]. С внедрением новых эндоскопических технологий, таких как увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, появилась возможность детально и углубленно исследовать минимальные структурные изменения слизистой оболочки, возникающие под влиянием инфекции H. pylori.
Узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging — NBI) — это оптическая эндоскопическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны и повышающих контрастность получаемого изображения, что позволяет получить детальную картину сосудистого рисунка тканей [21]. Увеличительная эндоскопия (High-Magnification Endoscopy) проводится с помощью специальных эндоскопов, имеющих на дистальном конце оптическую линзу и позволяющих детально изучить слизистую оболочку с оптическим увеличением более чем в 100 крат. Совместное применение увеличительной и узкоспектральной эндоскопии дает возможность подробно оценить поверхность эпителия и микрососуды слизистой оболочки желудка [22].
При эндоскопическом осмотре с увеличением слизистой оболочки желудка оцениваются два основных компонента [23]: микрососудистый рисунок и микроструктура поверхности эпителия. В микрососудистой архитектонике поверхностных слоев слизистой оболочки желудка различают две главных составляющих: субэпителиальную капиллярную сеть (subepithelial capillary network — SECN) и собирательные венулы (collecting venules — CV). Микроструктура поверхности слизистой оболочки желудка представлена желудочными ямками и бороздами различной формы. Ямки гистологически соответствуют желудочным железам, в которых выделяется несколько основных компонентов: устье, краевой ямочный эпителий, представляющий область, окружающую устье железы, а также промежуточная часть — выступающая зона между устьями желез. Таким образом, рисунок поверхности эпителия сформирован в основном промежуточной частью, окаймленной краевым ямочным эпителием.
Микроанатомия слизистой оболочки имеет неодинаковое строение в разных отделах желудка [24]. Согласно K. Yao и соавт. [25], в норме в теле желудка микрососудистая архитектоника представлена субэпителиальной капиллярной сетью, имеющей форму «пчелиных сот», которые расположены по периферии от ямок. Полигональные петли истинных капилляров окружают каждую желудочную ямку, формируя под эпителием сеть, ветви которой сходятся в собирательные венулы, имеющие вид «морской звезды». Структура поверхности эпителия нормальной слизистой оболочки тела желудка представлена ямками округлой формы, устья которых представлены в виде точек.
Слизистая оболочка антрального отдела желудка имеет другую картину. Микрососудистая архитектоника нормальной слизистой оболочки антрального отдела желудка представлена закрученными (coil-shaped) микрососудами, которые располагаются внутри эпителиальных структур. Собирательные венулы визуализируются реже, так как они залегают в более глубоких частях собственной пластинки, чем в теле желудка, и распространяются в косом направлении. Рисунок поверхности эпителия представлен ямками овальной или линейной формы, устья желез не визуализируются, так как имеют косое направление.
Важным признаком нормальной слизистой оболочки тела желудка, не подвергшейся инфицированию H. pylori, является наличие правильно расположенных собирательных венул (regular arrangement of collecting venules — RAC). По данным К. Yagi и соавт. [26], этот признак имеет высокую чувствительность и специфичность (93,8 и 96,2% соответственно). Напротив, отсутствие собирательных венул является характерным признаком H. pylori-ассоциированного гастрита, имеющим чувствительность и специфичность, по данным G. Anagnostopoulos и соавт. [27], 100 и 92,7% соответственно. Поэтому самым первым признаком начавшегося воспалительного процесса, индуцированного H. pylori, является исчезновение собирательных венул при сохранении округлой формы ямок и капиллярной сети. Это, вероятно, связано с воспалительной инфильтрацией, разрушением микрососудистой структуры и изменением кровотока, а также дегенерацией поверхностного эпителия. Подчеркивая важность описания собирательных венул, S. Nakagawa и соавт. [28] выделили несколько типов рисунка. Правильный тип (regular, R-тип) определяется наличием правильно расположенных собирательных венул, что характерно для нормальной слизистой оболочки. Скрытый тип (obscured, О-тип) характеризуется полным отсутствием собирательных венул и наблюдается при возникновении гастрита. Дополнительно был выделен неправильный тип (irregular, I-тип) с хаотично расположенными собирательными венулами, что встречается в случае развития атрофических изменений слизистой оболочки.
Дальнейшее прогрессирование воспалительных и дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка, возникающее под воздействием инфекции H. pylori, сопровождается характерными изменениями микроструктуры слизистой оболочки желудка, наблюдаемыми при применении увеличительной эндоскопии [29]. При активном воспалении ямки расширяются, окружаются зоной эритемы, появляются разделительные борозды, полностью исчезает капиллярная сеть. Также отмечается, что с увеличением степени воспалительного процесса ямки приобретают более расширенную и удлиненную форму [30]. При развитии атрофических изменений слизистой оболочки микроструктура ее поверхности эпителия (ямки и борозды) не прослеживается, субэпителиальная капиллярная сеть разрушена и не определяется, а микрососудистая архитектоника представлена только хаотично расположенными собирательными венулами. Указанные изменения детально описаны в различных классификационных системах.
С целью объективизировать и описать все изменения слизистой оболочки, происходящие под действием H. pylori, многими специалистами были созданы различные классификационные системы. Одной из первых работ, посвященных изучению рисунка поверхности слизистой оболочки при хроническом гастрите, явилась работа N. Sakaki и соавт. [31]. С помощью увеличительного фиброскопа FGS-ML II («Machida», Токио, Япония) с увеличением в 30 раз впервые подробно описана микроструктура слизистой оболочки желудка при различных воспалительных и дегенеративных изменениях. Было выделено четыре основных типа ямочного рисунка слизистой оболочки желудка, для которых впоследствии были определены наиболее характерные гистологические изменения: А — точечные ямки (нормальная слизистая оболочка), В — короткие линейные ямки (хронический гастрит), С — полосатые борозды (атрофия и кишечная метаплазия), D — ячеистые борозды (выраженная атрофия и кишечная метаплазия). Созданная классификация широко используется Японскими специалистами и по настоящее время [32]. С внедрением современной эндоскопической аппаратуры, изменения микроструктуры слизистой оболочки, возникающие при хроническом гастрите, были детально описаны в так называемой «Z-классификации», созданной K. Yagi и соавт. [33] (табл. 1). В рамках этой классификационной системы тип Z-0 описывает нормальную слизистую оболочку, типы Z-1 и Z-2 являются типичными проявлениями H. pylori-гастрита, а тип Z-3 наблюдается при развитии атрофических изменений (см. табл. 1). Позднее этими же авторами «Z-классификация» была переработана и дополнена новыми типами, детально описывающими минимальные воспалительные изменения. Новая классификационная система получила название «АВ-классификация» [34], поскольку описывает не только воспалительные изменения в теле желудка («body» — «В»), но и особенности слизистой оболочки антрального отдела и атрофические изменения («atrophic mucosa and antral mucosa» — «А»). Однако эти признаки не были валидизированы в Европейских странах, к тому же критерии различных типов имеют субъективный описательный характер и могут интерпретироваться различными специалистами по-разному. В связи с этим ведущими европейскими и японскими специалистами была разработана упрощенная классификационная система [35], описывающая четыре типа рисунка слизистой оболочки, включающих основные типы гистологических изменений (табл. 2): нормальная слизистая оболочка (тип 1), хронический гастрит (тип 2 и тип 3), атрофические изменения (тип 4). В антральном отделе желудка важным и наиболее характерным признаком хронического воспаления является исчезновение капиллярной сети [36].
Таблица 1. Z-классификация изменений микроструктуры поверхности и микрососудистого рисунка при хроническом гастрите по Yagi
Таблица 2. Классификация изменений микроструктуры поверхности и микрососудистого рисунка при хроническом гастрите по Anagnostopoulos
Отдельной и очень важной задачей эндоскопического увеличительного исследования является диагностика кишечной метаплазии. Согласно исследованию A. Bansal и соавт. [37], виллезный и гребневидный рисунок соответствуют гистологическому диагнозу кишечной метаплазии с высокой чувствительностью и специфичностью (80 и 100% соответственно). Однако наиболее ярким и характерным для кишечной метаплазии признаком является обнаружение так называемых светло-синих гребней (Light blue crests — LBC) — тонких светло-синих линий на гребнях эпителия или борозд [38]. Этот феномен возникает только при осмотре в узком спектре света вследствие отражения короткой длины волны (400—430 нм) от поверхности ткани, имеющей реснитчатую поверхность, какую имеют щеточная каемка клеток кишечной метаплазии и двенадцатиперстной кишки. По данным N. Uedo и соавт. [38], выявление светло-синих гребней как предиктора кишечной метаплазии имеет высокую чувствительность и специфичность — 89 и 93% соответственно. Однако светло-синие гребни обнаруживаются не во всех участках кишечной метаплазии, поэтому необходимо использование других признаков при проведении эндоскопического исследования. Альтернативной характеристикой кишечной метаплазии являются краевые матовые полосы (marginal turbid band) — белые непрозрачные полосы, окаймляющие эпителиальные структуры [39]. Этот феномен возникает благодаря расширению и укорочению промежуточной части между ямками желез желудка. Как правило, краевые матовые полосы характеризуют недавнее развитие кишечной метаплазии, в то время как светло-синие гребни в большей степени связаны с давно присутствующими очагами. В исследовании J. An и соавт. [39] чувствительность, специфичность и точность краевых матовых полос в диагностике кишечной метаплазии составляла 100, 66,0 и 81,7% соответственно. Этот признак можно легко выявить при развитии кишечной метаплазии в теле желудка, однако в антральном отделе желудка краевые матовые полосы иногда трудно дифференцировать от краевого железистого эпителия структур нормальной слизистой оболочки.
В настоящее время эрадикация H. pylori является ключевым инструментом в терапевтическом лечении хронического гастрита и язвенной болезни, а также наиболее перспективной стратегией по канцерпревенции рака желудка. Однако в гистологическом каскаде изменений слизистой оболочки желудка существует так называемая «точка невозврата», при достижении которой эрадикационная терапия не может приводить к регрессии патологических изменений и предотвратить развитие рака желудка. Именно поэтому чем раньше начинается лечение, тем эффективнее происходит восстановление слизистой оболочки [40].
Эрадикация H. pylori приводит к излечению и восстановлению при неатрофическом гастрите, однако при развитии атрофии слизистой оболочки желудка и кишечной метаплазии, результаты исследований по эффективности эрадикации являются противоречивыми. Как показывают исследования, эрадикация H. pylori устраняет воспалительную инфильтрацию, улучшает функциональные способности тела желудка, замедляет или даже останавливает прогрессирование атрофии, а в некоторых случаях процессы атрофии могут подвергнуться обратному развитию. Однако в настоящее время нет убедительных данных о том, что эрадикация H. pylori может привести к регрессу кишечной метаплазии [41]. Таким образом, эрадикационная терапия H. pylori позволяет улучшить состояние слизистой оболочки желудка, что сопровождается изменениями микроструктуры слизистой оболочки, наблюдаемыми при проведении увеличительной эндоскопии.
В исследовании K. Yagi и соавт. [42] при наблюдении за пациентами через 2 мес после лечения определялись два признака успешной терапии: исчезновение эритемы и отека между желудочными ямками, а также изменения структуры ямок — увеличенные белые ямки становятся точечными. Также исследователи отмечают и изменение микрососудистой архитектоники в виде снижения плотности нерегулярной капиллярной сети. Известно, что для восстановления слизистой оболочки необходимо несколько месяцев после проведения успешной элиминации инфекции H. pylori, поэтому контрольное исследование следует проводить не ранее, чем через 2—3 мес после эрадикационной терапии. Однако, по данным исследования T. Tahara и соавт. [30], даже через 12 нед сохраняются незначительные изменения в микроструктуре слизистой оболочки, проявляющиеся в минимальной нерегулярности ямок и капиллярной сети. Поэтому полное восстановление слизистой оболочки — это длительный процесс, требующий эндоскопического контроля и наблюдения.
Однако, по данным исследований, при умеренной и выраженной атрофии, а также в случаях возникновения кишечной метаплазии изменения микроструктуры слизистой оболочки после успешной эрадикационной терапии в короткие сроки (3 мес) не наблюдались. Вероятно, для наблюдения за динамикой атрофических и метапластических изменений требуются гораздо более продолжительные интервалы наблюдения. Учитывая эти факты, достоверно говорить об эффективности элиминации H. pylori приходится только у пациентов без атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки.
Таким образом, современные эндоскопические технологии открывают новые перспективы не только в диагностике предопухолевых состояний и изменений, но и в выявлении инфекции H. pylori, а также контроле эффективности эрадикационной терапии. Использование увеличительной и узкоспектральной эндоскопии в комплексной диагностике пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом позволит возвести диагностический процесс на принципиально иной уровень, что в дальнейшем может привести к повышению качества наблюдения за такими больными и, как следствие, эффективности мер по профилактике рака желудка.
Кишечная метаплазия желудка
Кишечная метаплазия желудка – это нарушение клеточной дифференцировки, в результате чего на отдельных участках слизистой желудка появляется кишечный эпителий. Патология сопутствует хроническому атрофическому гастриту. Метаплазия желудка проявляется неспецифическими диспепсическими расстройствами: тяжестью в эпигастрии, ранним насыщением, периодическими болями в животе. Для диагностики назначают ЭФГДС с окраской метиленовым синим и забором биоптатов, тестирование на хеликобактерную инфекцию, лабораторные анализы (гастропанель). Лечение включает эрадикационную терапию H. pylori, симптоматические препараты с учетом клинической картины.
МКБ-10
Общие сведения
Кишечная (интестинальная) метаплазия является одной из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии и онкологии. Такое состояние может переходить в дисплазию — облигатную предраковую патологию гастральной слизистой. Истинная частота проблемы не установлена, поскольку она не имеет патогномоничных признаков и редко выявляется вовремя. Кишечная метаплазия желудка — это морфологическое понятие, которое отражает сущность патологических изменений в гастральной зоне, поэтому по общепринятой классификации пациенты имеют диагноз хронического гастрита.
Причины
Пусковым фактором развития кишечной метаплазии желудка является персистирование возбудителя H. pylori. Хеликобактерная инфекция становится причиной хронического гастрита, который со временем переходит в атрофическую форму и сопровождается замещением нормальных клеток слизистой оболочки желудка. При наличии H. pylori патологические изменения происходят одновременно в теле и антральном отделе органа, что является прогностически неблагоприятным.
Факторы риска
Не у всех пациентов с хеликобактерной инфекцией одинаково быстро развивается кишечная метаплазия, что указывает на наличие дополнительных факторов риска. К таковым относят психоэмоциональные стрессы, длительный стаж курения и злоупотребления алкоголем. На состояние слизистой желудка негативно влияет прием медикаментов, в частности антибиотиков, НПВС и кортикостероидов. К возможным провоцирующим факторам относят профессиональные вредности, генетическую предрасположенность, сопутствующие соматические болезни.
Патогенез
Механизм интестинальной метаплазии представляет собой комбинацию нескольких факторов: изменяющуюся экспрессию генов, воздействие эпигенетики, активизацию факторов роста и транскрипции. Патология сопровождается снижением синтеза желудочных муцинов (MUC1, MUC5AC) и выработкой интестинальных муцинов MUC2. В соответствии с этим выделяют полную форму метаплазии с типично кишечными муцинами и смешанный желудочно-кишечный вариант.
При кишечной метаплазии в стенке желудка определяются бокаловидные клетки, которые в норме присутствуют только в кишечнике. Изредка они дополняются клетками Панета, абсорбирующими клетками со щеточной каемкой. Происходит реорганизация эпителия, смещение пролиферативных зон от перешейка желудочных желез к их основанию, изменение стромальных клеток по кишечному типу. Клеточные элементы начинают выделять сиаломуцины и сульфомуцины.
Симптомы
Клинические проявления кишечной метаплазии желудка соответствуют хроническому гастриту и объединяются в синдром желудочной диспепсии. Они протекают с эпизодами обострения и ремиссии, которые могут быть спровоцированы погрешностями в питании или внешними стрессовыми факторами. Всего лишь 5% пациентов вовремя обращаются к врачу с такими симптомами, остальные предпочитают игнорировать их или проводить самолечение, что затрудняет своевременную диагностику патологии.
При метапластических изменениях гастральной слизистой пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в желудке, ощущение переедания после употребления обычных объемов пищи. Состояние дополняется чувством раннего насыщения, вздутием и распиранием в верхних отделах живота. При сопутствующей хеликобактерной инфекции возможно появление желудочных болей по утрам натощак либо при длительном перерыве между приемами пищи в течение дня. Боли зачастую уменьшаются после еды.
В редких случаях нарушения пищеварения при хроническом гастрите с метаплазией дополняются тошнотой и рвотой. Больные также могут жаловаться на отрыжку воздухом, метеоризм, урчание в кишечнике. Расстройства стула не характерны для желудочной диспепсии, однако при длительном существовании патологии и вовлечении других отделов ЖКТ возможна диарея, запоры, неустойчивость стула. Из-за сокращения объема пищи и нарушения ее переваривания снижается масса тела.
Осложнения
Кишечная метаплазия является промежуточной стадией желудочного канцерогенеза. Процесс начинается с хронического гастрита, затем происходит атрофия и метаплазия, после чего возникает дисплазия — ключевое предраковое состояние с ежегодным риском прогрессирования в рак на уровне 6%. Прохождение этих этапов занимает несколько лет, но с учетом поздней обращаемости пациентов к врачу своевременная диагностика предраковых состояний — редкое явление в онкологии.
При атрофии слизистой желудка нарушаются процессы переваривания и всасывания пищи, прежде всего, витаминов и микроэлементов. Возникают множественные авитаминозы, которые клинически проявляются негативными изменениями кожи и ногтей, постоянной слабостью, ухудшением работоспособности и когнитивных функций. Характерно снижение иммунитета, повышенная восприимчивость к сезонным респираторным инфекциям. Нехватка железа и витамина В12 становится причиной анемии.
Диагностика
При кишечной метаплазии желудка требуется обследование у врача-гастроэнтеролога. В случае выявления диспластических процессов в слизистой оболочке пациента направляют на консультацию онколога. При первичном осмотре необходимо выяснить жалобы и анамнез заболевания, наличие факторов риска, семейный анамнез по раку желудка. Для диагностики патологии применяется ряд исследований:
- Гастроскопия. Эндоскопия желудка с биопсией из разных участков слизистой — «золотой стандарт» для подтверждения кишечной метаплазии. С целью быстрого определения локализации метапластических очагов при ФГДС вводится раствор метиленового синего. Полученные биоптаты подлежат гистологической диагностике для выявления бокаловидных и других типов клеток, характерных для кишечной стенки.
- Дополнительные методы визуализации. Для комплексной оценки состояния пищеварительного тракта гастроэнтерологу необходимы результаты УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии ЖКТ с контрастированием. При неспецифических диспепсических жалобах и похудении у людей старшего возраста выполняется колоноскопия для исключения рака кишечника.
- Анализы наH. pylori. Для выявления хеликобактерной инфекции используют следующие методы: определение антител в крови методом ИФА, дыхательный уреазный тест, ПЦР кала. Наиболее информативным способом диагностики хеликобактериоза является исследование биоптатов слизистой желудка, полученных при ЭФГДС.
- Лабораторный комплекс. Помимо диагностики хеликобактерной инфекции, пациентам необходимо выполнить клинический и биохимический анализы крови, микроскопию кала, анализ кала на дисбактериоз. Обязательно проводится гастропанель с определением уровня пепсиногенов, базального и стимулированного гастрина.
Лечение кишечной метаплазии желудка
Тактика ведения пациента определяется с учетом провоцирующих факторов патологии, наличия сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны. При подтвержденной хеликобактерной инфекции основным методом лечения является эрадикация возбудителя по 3-компонентной или 4-компонентной схеме. После уничтожения H. pylori удается достичь регресса кишечной метаплазии в антральном отделе желудка.
Для коррекции клинических последствий атрофии и метаплазии желудка требуется симптоматическая терапия. Она подбирается по индивидуальной схеме, которая включает заместительные препараты желудочного сока и пищеварительных ферментов, гастропротекторы, прокинетики. Для нормализации метаболических процессов показаны препараты железа, витаминно-минеральные комплексы. Ограниченную эффективность демонстрируют физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение.
При метаплазии желудка не требуются малоинвазивные или хирургические вмешательства, поскольку такое состояние не является облигатным предраковым процессом. Возможность оперативного лечения рассматривается у пациентов с дисплазией, которая в 25-60% случаев вызывает рак желудка в течение последующих 5 лет жизни. В таких ситуациях рекомендована резекция пораженного участка без дополнительной биопсии.
Прогноз и профилактика
Кишечная метаплазия – прогностически неблагоприятное состояние, поскольку она выступает маркером атрофии слизистой и одним из предикторов аденокарциномы желудка. Срок жизни пациентов зависит от своевременности ее выявления, успешности эрадикационной терапии, наличия участков дисплазии. Профилактика патологии включает ликвидацию внешних и внутренних факторов риска, скрининговую гастроскопию для пациентов из группы высокого риска по развитию рака желудка.
2. Оптимизация лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: какими возможностями мы располагаем сегодня?/ Н.В. Харченко, Г.Д. Фадеенко, Ю.М. Степанов. – 2016.
3. Влияние Helicobacter pylori на морфологическое состояние слизистой оболочки желудка/ И.М. Павлович, А.В. Гордиенко, С.С. Бацков, Д.В. Лавренчук// Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2013. – №2.
4. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: от природы феномена к прогнозу/ С.И. Мозговой// Сибирский научный медицинский журнал. – 2009. – №3.
Читайте также: