Осложнения применения катетера Свана-Ганса. Ценность катетера Свана-Ганса

Обновлено: 28.04.2024

Осложнения установки катетера Свана-Ганца:
- Все осложнения, связанные с катетеризацией центральной вены, включая кровотечение и инфицирование:
+ Частота местных инфекций при средней длительности нахождения катетера в вене в течение 3 сут., по разным данным, колеблется от 18 до 63%.
+ Частота генерализованной инфекции достигает 5%.

- Транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса
- Полная АВ-блокада (особенно часто - у пациентов с предшествующей блокадой левой ножки пучка Гиса)

- Желудочковые тахиаритмии:
+ Клинически незначимые желудочковые аритмии наблюдаются у 30-60% пациентов.
+ У пациентов с ишемией или ИМ желудочковые аритмии могут носить устойчивый характер.

- Инфаркт легкого (частота варьирует от 0 до 1,3%)

- Разрыв легочной артерии:
+ Факторами риска является легочная гипертензия и недавно выполненное сердечно-легочное шунтирование.

- Тромбофлебит
- Тромбообразование (в вене или в камерах сердца)
- Эндокардит
- Запутывание катетера

Как можно снизить вероятность развития осложнений?

- При установке катетера (особенно если используется нетрадиционный доступ или у пациента имеется расширение ПЖ) следует подумать о проведении манипуляции под контролем рентгеноскопии.
- Желательно удалить катетер сразу же после получения результатов исследования.
- Продолжительность нахождения катетера должна быть минимизирована, так как частота развития инфекционных и тромботических осложнений резко возрастает после 3-4 сут.
- Использование порта катетера, предназначенного для введения лекарственных средств, должно быть сведено к минимуму.
- Манипуляции с катетером должны производиться только опытным персоналом.

Что делать, если кривая ДЗЛА патологически изменена?

- Проведите рентген-контроль положения катетера. Кончик катетера должен располагаться в III сегменте легкого ниже уровня ЛП.
- Аспирируйте содержимое катетера и промойте его для удаления тромбов и пузырьков.
- Проверьте правильность подсоединения всех портов, положение задвижек.
- Убедитесь, что датчик правильно откалиброван по отношению к давлению в ПП.
- Проверьте, не перераздут ли баллончик. Попытайтесь дать воздуху выйти, а затем медленно снова раздуйте баллончик.
- Учтите, что регистрируемая патологически измененная кривая действительно может отражать колебания ДЗЛА - с гигантской волной v, как это наблюдается при острой митральной регургитации и некоторых других состояниях.

Если регистрируются бессмысленные значения сердечного выброса, в чем ошибка?

- Убедитесь, что было усреднено хотя бы три значения сердечного выброса и что каждое из них отличается от среднего не более чем на 20%.
- Выполните контрольную рентгеноскопию: действительно ли кончик катетера находится в легочной артерии, а проксимальный порт - в ПП?
- Убедитесь визуально, правильно ли откалиброван компьютер к нужной температуре.
- Если компьютер может отображать не только кривую температуры, но и времени, убедитесь, что оценивается именно кривая температуры.

Осложнения применения катетера Свана-Ганса. Ценность катетера Свана-Ганса

Сердечный выброс. Метод термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса

Известно достаточно большое число методов определения сердечного выброса, однако немногие из них нашли свое применение у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Специфика этой категории пациентов требует применения методов, позволяющих определять СВ в режиме мониторного наблюдения. Прежде всего это подразумевает возможность многократного его измерения в течение коротких промежутков времени. До сих пор не предложен метод, сочетающий в себе достаточную достоверность получаемых результатов с минимальной инвазивностыо.

Несмотря на большое число известных методов определения сердечного выброса, каждый из них обладает целым рядом отрицательных характеристик, в ряде случаев ограничивающих возможности его использования у реанимационных больных.

Метод термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса. Принцип определения сердечного выброса с помощью изотоничекого индикатора, температура которого отличается от температуры крови, был разработан W. Lochner (1953) и G. Fegler (1954). Широкое распространение метод получил после изобретения W. Swan и R. Ganz (1972) многопросветных катетеров с баллоном на конце и встроенным термистором.

Катетер проводят в легочную артерию через специальную канюлю (интродьюсер), введенный в одну из центральных вен (внутреннюю яремную, подключичную или бедренную). В исключительных случаях используют плечевую вену или выполняют венесекцию одной из подкожных вен верхней конечности.

Перед введением дистальный и проксимальный просветы катетера заполняют промывочным раствором (5000 ЕД гепарина на 500 мл физраствора) и присоединяют к тензометрическим датчикам. Затем проверяют герметичность воздушного баллона. Для этого баллон помещают в стерильный сосуд с физраствором и в воздушный канал катетера вводят 1—2 мл воздуха. Поступление пузырьков воздуха из баллона свидетельствует о его негерметичности и требует замены катетера.

После введения дистального конца катетера в вену его положение определяют по форме кривой давления, отображаемой на экране прикроватного монитора или регистратора. Для облегчения прохождения катетера по току крови воздушный баллон раздувают 1—2 мл воздуха. По мере прохождения катетера по камерам сердца (правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия) форма кривой давления и его значения меняются.

После попадания катетера в ствол легочной артерии баллон сдувают. В данной позиции производят измерение сердечного выброса. Для этого в проксимальный просвет катетера вводят тест-раствор, а кривая тераморазведения отображается и/или обрабатывается с помощью термодилюционного блока или термодилютора. Для повышения точности определения сердечного выброса целесообразно пользоваться специальными системами, в которых предусмотрено измерение температуры тест-раствора в емкости, в которой он находится, или в месте соединения шприца с проксимальным входом катетера. Для этого используют дополнительный термодатчик.

Учитывая вариабельность антропометрических характеристик больных, получаемый объем сердечного выброса целесообразно соотносить с поверхностью тела обследуемого, ориентируясь на значения сердечного индекса (СИ).

Для регистрации ДЗЛА в воздушный просвет катетера вводят 1—2 мл воздуха и катетер проводят вперед до появления характерной кривой. После измерения ДЗЛА воздушный баллон сдувают, а катетер подтягивают до уровня ствола легочной артерии.

В настоящее время выпускаются модификации катетера Свана—Ганса с дополнительной функцией непрерывного определения насыщения кислородом смешанной венозной крови (Sv02), а также системы для вычисления фракции изгнания правого желудочка сердца и непрерывного определения сердечного выброса (ССО). Катетер для ССО снабжен дополнительной спиралью, которая располагается между термистором и воздушным баллоном. Принцип определения СВ основан на измерении энергии, необходимой для поддержания температуры спирали на 1 С выше температуры крови, измеряемой термистором катетера. Показатель этой энергии пропорционален объемной скорости кровотока, т. е. сердечному выбросу. Первоначально определяют базовое значение СВ с помощью инъекции индикатора, а в дальнейшем его значение вычисляется на основе вышеуказанного принципа.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В литературе описан целый ряд серьезных осложнений, полученных при катетеризации легочной артерии с помощью катетера Свана—Ганса. Среди них:
• повреждение сонных и подключичных артерий;
• пневмоторакс;
• нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков;
• перфорация стенки предсердия или желудочка сердца;
• тампонада сердца;

• разрыв баллона и воздушная эмболия;
• повреждение трикуспидального клапана или клапанов легочной артерии;
• разрыв легочной артерии;
• завязывание катетера, находящегося в полости сердца, в узел;
• отрыв части катетера и катетерная эмболия;
• тромбирование просвета катетера и тромбоэмболия легочной артерии;
• эндокардит и катетерный сепсис.

В исследовании A.F. Connors и соавт. (1996) при анализе результатов лечения 2184 пациентов отделения интенсивной терапии было обнаружено, что при сравнимой тяжести состояния в группе больных, которым устанавливали катетер Свана-Ганса, летальность была выше на 2 %.

Вышеперечисленные факты настраивают некоторых авторов на весьма скептический лад в отношении данной процедуры. В частности, J.E. Dalen и R.C. Bone (1996) предлагают поставить вопрос перед FDA о запрете на использование катетеров Свана—Ганса до проведения контролируемых рандомизированных клинических исследований.

По нашему мнению, более высокую летальность среди пациентов, у которых использовался катетер Свана—Ганса, можно объяснить тем, что обычно его устанавливают наиболее тяжелым больным.

Многолетний опыт использования катетера Свана—Ганса в отделении реанимации РАМН показал, что при соблюдении правил постановки катетера и ухода за ним вышеперечисленные осложнения встречаются не так часто. Не останавливаясь на осложнениях, присущих любой процедуре катетеризации центральных вен, за 25-летний период использования данных катетеров у более чем 2000 больных мы наблюдали 3 случая завязывания катетера в узел и ни одного случая перфорации стенок сердца, эмболии воздухом или тромбоэмболии. Появление нарушений ритма сердца нередко представляет серьезную проблему, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца.

В этой связи во время катетеризации необходимо иметь шприц с раствором лидокаина, который при необходимости водят непосредственно в один из просветов катетера. У пациентов с «чувствительным» миокардом от катетеризации правых отделов сердца лучше отказаться и использовать альтернативные методы оценки производительности сердца. Многие осложнения могут быть связаны с повторным использованием катетеров, что, по нашему мнению, недопустимо.

Несмотря на справедливость критических мнений в отношении определения СВ термодилюционным методом при катетеризации правых отделов сердца, данный метод является наиболее информативным и достоверным. В этой связи в настоящее время он относится к наиболее распространенным в практике отделений реанимации и интенсивной терапии.

Помимо величины сердечного выброса с помощью катетера Свана—Ганса может быть получен большой объем важной информации. Измеряемое с его помощью среднее давление в правом предсердии соответствует конечно-диастолическому давлению (КДД) в правом желудочке и отражает его преднагрузку. Давление в легочной артерии отражает состояние малого круга кровообращения. Среднее давление заклинивания в легочной артерии соответствует КДД левого желудочка и отражает преднагрузку левого желудочка сердца. Насыщение (Sv02) и парциальное напряжение (Pv02) кислорода в смешанной венозной крови, взятой из ствола легочной артерии, отражают эффективность кислородтранспортной функции кровообращения.

Вместе с тем предложен целый ряд альтернативных способов определения СВ и работы по созданию менее инвазивных методик, удобных для применения у пациентов, находящихся в критических состояниях.

Метод артериальной термодилюции. Метод Фика

Работы, посвященные методу артериальной термодилюции, основываются на недостатках метода терморазведения, выполняемого посредством катетеризации легочной артерии. Помимо осложнений, связанных с этой процедурой, их авторы указывают на возможность получения недостоверных результатов измерения СВ. В частности, Jullien Т. и соавт. (1995), используя контрастную эхокардиографию и доплерографию, показали, что ИВЛ может приводить к выраженной недостаточности трикуспидального клапана и возникающий при этом обратный ток крови существенно искажает результаты измерения СВ.

Положительное давление в грудной клетке во время вдоха при проведении аппаратного дыхания также может сказываться на результатах измерения СВ, показатель которого зависит от того, в какую фазу дыхательного цикла производится инъекция индикатора.

Метод артериальной термодилюции основан на анализе изменений температуры артериальной крови. Индикатор (охлажденный изотонический раствор) вводят в центральный венозный катетер, а кривую терморазведения регистрируют с помощью термодилюционного катетера (4F), введенного в бедренную или плечевую артерию.

Метод артериальной термодилюции может применяться в режиме непрерывного измерения СВ. При этом, в отличие от доступа через легочную артерию, нет необходимости в использовании специального дорогостоящего катетера. После измерения СВ методом артериальной термодилюции полученные данные ударного выброса принимают за базовый уровень. В дальнейшем значения СВ вычисляют исходя из результатов математической обработки кривой артериального давления и базового значения УВ. В исследовании A. Perel (1998) при сопоставлении результатов, полученных на основе непрерывного измерения СВ, с термодилюционным методом коэффициент линейной корреляции составил 0,95.

Несмотря на справедливость замечаний, высказываемых авторами метода артериальной термодилюции, вряд ли его можно признать менее инвазивным, чем термодилюционный метод, осуществляемый с помощью установки катетера Свана—Ганса. В этой связи оба метода применимы у наиболее тяжелой категории пациентов, требующих помимо проведения инфузионно-трансфузионной терапии применения вазоактивных и кардиотонических препаратов.

Метод Фика

Метод разработан и описан A. Fick в 1870 году, который в качестве индикатора предложил использовать кислород. Для измерения СВ определяют количество кислорода, поглощаемое из воздуха за определенный отрезок времени. Одновременно берут пробы артериальной и смешанной венозной, взятой из устья легочной артерии, крови и определяют в них содержание кислорода. При этом необходимо определить разницу в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, то есть измерить количество кислорода, которое связывается каждым кубическим сантиметром крови во время ее прохождения через легкие. Сердечный выброс вычисляют по формуле:
СВ = П02 / (Са02 -Св02),

где СВ — сердечный выброс, л/мин (фактически — количество крови, проходящей через малый круг кровообращения); П02 — потребление кислорода, мл/мин, Са02 — содержание кислорода в артериальной, а Св02 — в венозной крови, мл/л.

Потребление кислорода определяют с помощью спирометра, а артериовенозную разницу по кислороду оценивают, анализируя содержание кислорода в одной из магистральных артерий и легочной артерии.

Поскольку принцип Фика, как любой из методов, основанных на разведении индикатора, подразумевает его равномерное смешивание с кровью, на время проведения исследования необходимо соблюдение следующих условий:
• стабильное состояние дыхания и кровообращения в момент исследования;
• анализ содержания кислорода должен проводиться только в смешанной венозной крови, взятой из ствола легочной артерии, где сходятся все венозные сосудистые пути;
• с помощью прямого принципа Фика нельзя определять СВ при наличии внутрисердечных сбросов крови, поскольку в данном случае часть крови минует малый круг кровообращения.

Несмотря на то что прямой метод определения сердечного выброса по Фику — один из самых точных, в отделениях интенсивной терапии и реанимации он применяется сравнительно редко. Это обусловлено необходимостью сравнительно сложного и дорогостоящего оборудования для оценки потребления кислорода. Вместе с тем в условиях проведения искусственной вентиляции легких эта задача облегчается при использовании современных метаболических мониторов, позволяющих определять содержание кислорода и углекислого газа в контуре вдоха и выдоха. Показатель V02 вычисляют, умножив разницу содержания кислорода на вдохе и выдохе на величину минутного объема дыхания. В настоящее время имеются аппараты ИВЛ со встроенным метаболическим монитором, в которых помимо других параметров осуществляется постоянное измерение V02.

Для получения смешанной венозной крови необходима катетеризация легочной артерии. Связанные с этим проблемы описаны в разделе, посвященном методу терморазведения. Для этих целей можно использовать плавающий катетер с баллоном на конце типа Pulmobal, однако в клинической практике чаще используются термодилюционные катетеры Свана-Ганса, которые от предыдущих отличает наличие встроенного термистора. Поскольку при установленном катетере в легочную артерию СВ проще определить с помощью метода терморазведения, метод Фика может быть оставлен для случаев, когда отсутствует или неисправен регистратор (термодилютор).

Кому и когда нужен катетер Сван-Ганса

Для введения в правые камеры сердца применяется специальный легочной катетер Сван-Ганца. Это устройство позволяет провести катетеризацию легочной артерии. Полученные параметры кровообращения используют для постановки диагноза при различных формах сердечной и легочной недостаточности.

История открытия

Если измерение системного артериального давления легко выполнимо, то попытка определить его в легочной артерии наиболее простым способом была предпринята только в 1970 году американскими кардиологами. Джереми Сван и Уильям Ганц положили в основу методики гибкий катетер, который «заплывает» с потоком крови в легочную артерию, подобно парусной лодке, направляемой ветром.

В качестве паруса был использован раздувающийся баллончик на кончике катетера. В дальнейшем этот эффективный способ был дополнен термодатчиком, он позволил измерить и сердечный выброс. В настоящее время методика Сван-Ганца применяется реже, так как появилось много неинвазивных вариантов, не требующих проникновения в полости сердца. Даже при соблюдении всех правил проведения катетеризация может вызывать осложнения.

Рекомендуем прочитать статью о катетеризации сердца. Из нее вы узнаете о подготовке к процедуре, особенностях проведения катетеризации сердца, восстановлении после и расшифровке результатов.

А здесь подробнее о катетеризации вены.

Особенности и виды

Катетер для исследования кровообращения в системе легочной артерии имеет четыре просвета, каждый из которых соединен с определенной концевой частью и предназначен для измерений параметров кровообращения. В составе устройства имеются:

первый связан с баллончиком на конце, в спавшемся состоянии измеряет давление в артерии легких, а при раздутом – показатель заклинивания;
второй нужен для восприятия температуры. Определяет сердечный выброс методом термодилюции (основан на введении раствора заданной температуры и замера скорости смешивания крови с ним);
третий контактирует с портом, замеряющим давление в правом предсердии, через него можно ввести растворы;
четвертый подает воздух в баллон.

В настоящее время легочные катетеры имеют различные модификации:

с волоконным устройством для постоянного измерения содержания оксигемоглобина;
непрерывное мониторирование сердечного выброса;
дополнительный просвет для ввода одного электрода кардиостимулятора или двух для последовательной стимуляции предсердия, предсердно-желудочкового узла и желудочков, подходит также для ЭФИ сердца;
имеет только порт баллончика (самый экономичный);
по форме похож на S, позволяет пройти в сердце из бедренной вены;
снабжен добавочным портом для внутривенного вливания жидкости.

Показания к установке катетера Сван-Ганца

Измерение показателей кровообращения необходимо во всех случаях, когда требуется экстренная оценка состояния пациента для проведения интенсивной терапии. К наиболее важным показаниям относятся:

острая ишемия миокарда с нарушением сократительной функции левого желудочка;
перенесенный инфаркт сердечной мышцы, его осложнения; и приобретенные пороки сердца при декомпенсации или перед операцией;
недостаточность кровообращения при устойчивости к медикаментам;
хронические болезни легких с закупоркой бронхов (обструктивные процессы);
острая форма дыхательной недостаточности; Перикардит ;
шоковое состояние;
острая почечная недостаточность;
ожоговая болезнь;
острый панкреатит, панкреонекроз; при: снижении сердечного выброса, слабой подвижности стенки левого желудочка, свежем инфаркте, сужении левой венечной артерии больше 75%, пороках, легочной гипертензии, сочетанной сердечной или сопутствующей патологии, у пациентов после 65 лет;
осложненное течение острого нарушения коронарного кровообращения;
тяжелая стенокардия напряжения;
операции на магистральных сосудах, в задней черепной ямке;
тяжелый токсикоз у беременных, отслоение плаценты;
отек легких (для отличия кардиогенного от остальных форм);
сложные формы нарушения ритма;
для отличия констриктивного перикардита от тампонады сердца.

Противопоказания

Большинство состояний, при которых показано определение давления в легочной артерии и основных показателей кровообращения, относятся к тяжелым. Поэтому считается, что абсолютных ограничений для применения этого метода нет. Есть заболевания, при которых резко возрастает риск осложнений. К ним относятся:

полная блокада в области пучка Гиса – повышается опасность остановки сокращений из-за нарушения продвижения импульсов в атриовентрикулярном узле;
повышенная свертывающая активность крови провоцирует формирование тромбов и закупорку артерии легких;
склонность к кровотечениям, в том числе и длительный прием антикоагулянтов;
тяжелый септический процесс.

Как проходит установка

Вначале пунктируют яремную (локтевую, бедренную, подключичную) вену. В нее устанавливают проводник, а через него катетер Сван-Ганца. Раздувают баллон до входа в правое предсердие, затем проводят кончик в желудочек до тех пор, пока он не заклинит артерию легких. Это обычно происходит на глубине 40 — 50 см от начала введения.

Затем воздух выпускают, а через второй порт вливают физиологический раствор заданной температуры для измерения сердечного выброса при его разведении в крови (термодилюция). На всем протяжении процедуры катетеризации измеряют давление и снимают ЭКГ для определения расположения катетера, выявления нарушений ритма при его продвижении по полостям сердца.

Смотрите на видео о том, как проходит постановка катетера Сван Ганца:

Мониторирование показаний после установки

Полученные данные замеров давления имеют вид кривых, на которых выделяют волны:

А – появляется после сокращения предсердий (после Р на ЭКГ);
Х – диастола предсердия;
С – систола желудочков, закрытие клапанов сердца;
Y – наполнение предсердий (после Т на ЭКГ).

Если поваляются аномалии форм этих волн, то это означает признак патологии в определенной части сердца.

Давление заклинивания легочной артерии измеряется при раздутом баллончике. Оно примерно равно давлению в левом предсердии, а значит, показывает нагрузку на левую половину сердца. Для исследования сердечного выброса применяют термодатчик, который фиксирует полученную температуру через короткие интервалы времени. Для выявления насыщения крови кислородом фиброоптическое волокно измеряет диапазон световой волны, которая отражается от гемоглобина.

Возможные осложнения

До того, как будет начата процедура катетеризации легочной артерии, больному сообщают обо всех возможных осложнениях и получают его письменное согласие на проведение диагностики. К наиболее частым неблагоприятным последствиям относятся:

блокада внутрижелудочковой проводимости, полная блокада сердца;
желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция;
инфаркт доли легкого;
проникновение воздуха в грудную клетку;
разрыв легочной артерии;
закупорка, запутывание катетера;
повреждение нервных волокон;
травмирование клапана сердца;
инфицирование, прободение артерии легких.

Рекомендуем прочитать о радиочастотной абляции сердца. Вы узнаете о сути методики, показаниях к проведению и противопоказаниях, этапах лечения, осложнениях и стоимости РАС.

А здесь подробнее об операции при мерцательной аритмии.

Катетер Сван-Ганца предназначен для исследования правой половины сердца, измерения давления, показателя заклинивания легочной артерии, сердечного выброса. Такая диагностика проводится при затруднении распознавания тяжелых состояний, связанных с нарушением работы сердца или легких. Полученные данные обрабатывают и используют для выбора тактики лечения. Процедура сопровождается серьезными осложнениями, что снижает ее информационную ценность.

Проводится катетеризация сердца для подтверждения серьезных патологий. Может быть выполнено обследование правых отделов, полостей. Его также проводят при легочной гипертензии.

Даже при такой неприятной патологии, как мерцательная аритмия, операция становится выходом для пациента. Видов хирургического лечения несколько - лабиринт, прижигание, MAZE. Что происходит до, во время и после?

Если проводится коронарография сосудов сердца, то исследование покажет особенности строения для дальнейшего лечения. Как делают ее? Сколько длится, вероятные последствия? Какая нужна подготовка?

Проводится катетеризация вены при необходимости регулярного или быстрого введения лекарства. Может быть выбрана центральная, яремная, подключичная, периферическая, пупочная вена. Техника проведения по Сельдингеру проста, но могут быть осложнения, в том числе у детей.

Такая процедура, как радиочастотная абляция проводящих путей сердца, требует определенной подготовки. И хоть катетерная РАС показана при многих видах аритмий, радиочастотная абляция проводящих путей сердца может иметь и осложнения, а также требует реабилитации.

Такое исследование, как биопсия сердца, не делается без особой необходимости. Например, важна эндомиокардиальная биопсия после пересадки сердца. Как проводится и как проходит для пациента биопсия сердца?

Устанавливают искусственное сердце как временный вариант до получения донора. Аппарат действует по принципу обычного, но имеет сложные системы и механизмы. Такое кровообращение в кардиохирургии спасло много жизней, но может принести осложнения.

Проводится баллонная ангиопластика в случае закупорки артерий. Транслюминальная коронарная или чрезкожная ангиопластика может сочетаться со стентированием коронарных артерий нижних конечностей.

Такое важное исследование, как допплеровская эхокардиография, позволяет выявить проблемы с сердцем у взрослых и детей. Как проводится эхокардиография с допплеровским анализом и цдк, с цветным допплеровским картированием? Безопасно ли для ребенка?

Читайте также: