Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
Обновлено: 02.05.2024
Все причины носового кровотечения и обследование при них
Носовое кровотечение - одно из наиболее частых неотложных состояний в оториноларингологии, лечение которых может потребовать привлечения врачей других специальностей.
Хотя обычно носовые кровотечения безобидны и связаны с банальными причинами, иногда они возникают как осложнение серьезных, порой неизлечимых заболеваний, трудно поддаются остановке и могут стать причиной смерти. Поэтому к диагностике и лечению носовых кровотечений следует относиться серьезно. Наиболее частые источники носового кровотечения приведены списком ниже. В зависимости от этиологии различают носовые кровотечения, связанные с местными причинами и обусловленные системным заболеванием. Наиболее важные в клиническом отношении заболевания, которые могут вызвать носовое кровотечение, приведены списком ниже. Двумя наиболее частыми источниками носового кровотечения являются:
1. Киссельбахово сплетение (примерно в 90% случаев), локализующееся в передней части перегородки носа. Слизистая оболочка в этом месте особенно ранима, плотно сращена с подлежащим хрящом и поэтому легко поддается механическим повреждениям и недостаточно устойчива к функциональным нагрузкам.
2. Другим источником носовых кровотечений являются капиллярные гемангиомы, которые иногда локализуются в передней трети перегородки носа. Полагают, что эти доброкачественные ангиоматозные новообразования темно-красного цвета с четко очерченными границами образуются в результате механического раздражения.
Причины носового кровотечения:
I. Локальные причины носового кровотечения:
а) Идиопатическое носовое кровотечение. Обычно это легкое или повторные носовые кровотечения у детей и подростков.
б) Сосудистые. Микротравмы киссельбахова сплетения.
в) Передний сухой ринит. Связан с химическим или термическим повреждением слизистой оболочки носа или перфорацией его перегородки. Кровотечение часто незначительное или в виде примеси крови в выделениях из носа. Ощущение сухости в носу, образование корок.
г) Влияние факторов внешней среды. Пребывание в условиях высокогорья, пониженного атмосферного давления; сухой кондиционированный воздух.
д) Травма. Переломы костей носа и его перегородки, переломы лицевого черепа или основания передней черепной ямки. Обычно возникает профузное кровотечение, непосредственно связанное с травмой. Повреждение внутренней сонной артерии представляет прямую угрозу для жизни или может привести к образованию аневризмы, которая проявляется эпизодами кровотечения.
е) Инородное тело носа или ринолит. Проявляются незначительным кровотечением из одной половины носа, зловонным запахом и длительными гнойными выделениями.
ж) Кровоточащий полип перегородки носа. По гистологическому строению представляет собой телеангиэктатическую гранулему или гемангиому с выраженной склонностью к кровотечениям даже при незначительной травме.
з) Опухоли. Злокачественные опухоли носа и особенно околоносовых пазух часто проявляются кровянистыми выделениями из носа Опухоли носоглотки, особенно ангиофиброма, могут вызвать профузное, опасное для жизни кровотечение.
II. Причины вторичного носового кровотечения:
а) Инфекция. Острые заразные заболевания, такие как грипп, корь, брюшной тиф, а также катаральное воспаление. Носовые кровотечения обычно непродолжительные и незначительные и возникают обычно у детей и подростков.
б) Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, атеросклероз и артериальная гипертензия. Кровотечение артериальное, часто пульсирующее и обильное, склонно рецидивировать, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.
в) Болезни крови и нарушение свертывания крови. Тромбопатия, например тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбастения (болезнь Гланцманна) и конституциональная тромбопатия Виллебранда, миелопролиферативные заболевания (например, эссенциальная тромбоцитемия).
г) Коагулопатия. Например, гемофилия, болезнь Вальденстрема, недостаточность протромбина или передозировка антикоагулянтов, недостаточность фибриногена и авитаминоз К и С.
д) Васкулопатия. Например, цинга, цинга грудных детей (болезнь Меллера-Барлоу), геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Кровотечение при этих заболеваниях обычно поверхностное, темной кровью.
е) Уремия и печеночная недостаточность.
ж) Эндокринные заболевания. Например, викарные менструации, связанные с эндометриозом, носовые кровотечения в период беременности; феохромоцитома, вызывающая периодические гипертонические кризы, связанные с выбросом большого количества катехоламинов.
з) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с типичными изменениями слизистой оболочки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Кровотечения рецидивирующие, незначительные или умеренные, часто мультифокальные, в основном из передней и задней части перегородки носа; не поддаются консервативному лечению.
Кровоснабжение полости носа:
1 - киссельбахово сплетение; 2 - внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 - клиновидно-нёбная артерия;
4 - глазная артерия; 5 - передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.
Диагностика носового кровотечения. Ниже приведены этапы диагностики при носовых кровотечениях. У некоторых больных установить источник кровотечения бывает чрезвычайно трудно или даже невозможно. Кровотечение из задней части полости носа и из среднего и верхнего носовых ходов всегда связано с серьезной патологией и требует безотлагательного обследования больного с привлечением при необходимости врачей других специальностей и назначения соответствующего лечения. Источником такого кровотечения может быть передняя или задняя решетчатые артерии или клиновидно-нёбная артерия.
Этапы диагностики носового кровотечения:
1. Сбор анамнеза.
2. Установление источника и причины кровотечения:
- Кровотечение из передней части полости носа: ковыряние в носу, идиопатическое кровотечение, передний ринит, инфекционные заболевания.
- Кровотечения из средней и задней частей полости носа: артериальная гипертензия, артериосклероз, переломы костей носа, опухоли.
- Поверхностное кровотечение: геморрагический диатез, нарушения свертывания крови, болезнь Рандю-Ослера-Вебера.
3. Измерение артериального давления и исследование системы кровообращения.
4. Исследование свертывания крови.
При необходимости:
5. КТ носа и околоносовых пазух (например, при подозрении на опухоль).
6. Обследование терапевтом для исключения системных заболеваний.
Дифференциальный диагноз включает кровотечение из носа, которое возникает из источника, расположенного вне полости носа, например опухоли носоглотки или гортани или нижних дыхательных путей (кровохарканье), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а также из поврежденных сосудов в области основания черепа (например, внутренней сонной артерии) с истечением крови через клиновидную пазуху или слуховую трубу.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
У пострадавших с тяжелой тупой травмой таза рентгенологическое исследование сосудов может использоваться как в диагностических, так и в лечебных целях. Ангиография помогает установить локализацию кровотечения и позволяет провести лечение методом чрескатетерной эмболиза-ции. Из специальной литературы следует, что показаниями к проведению ангиографии являются нестабильная гемодинамика, значительные гематомы таза и забрюшинного пространства, а так же, выявленное при КТ исследовании усиление сигнала. Отсутствие на КТ участков повышенной плотности тканей не отменяет проведение ангиографии в тех случаях, когда врач сомневается в отсутствии продолжающегося тазового кровотечения. Если источник кровотечения установлен, окончательный гемостаз методом чрескатетерной эмболизации достигается в 80-100% случаев.
Еще одним дополнительным преимуществом ранней ангиографии при тяжелой травме является возможность выявления повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и их оперативное лечение с одновременным проведением ангиоэмболизации. Метод ангиографии сравнительно безопасен, что немаловажно, так как среди пострадавших преобладают люди молодого возраста.
Необходимо в кратчайшие сроки выявить пациентов, нуждающихся в проведении ангиографии по жизненным показаниям. Даже в травматологических центрах, где ангиография с целью достижения гемостаза является каждодневной практикой, для проведения исследования требуется постоянная готовность персонала и оборудования в любое время суток. Время от определения показаний к ангиографии до окончательного гемостаза может затянуться. Это связано с необходимостью катетеризации артерии, проведения диагностической ангиографии, поиска кровоточащего сосуда и последующей эмболизации. По некоторым данным, достижение гемостаза методом ангиоэмболизации требует от одного до пяти часов, в среднем 2,5 часа.
Если принято решение о проведении рентгенологического исследования сосудов, пострадавшего быстро переводят в кабинет ангиографии. Во время процедуры может отсутствовать возможность продолжения интенсивной терапии и другого обследования. Это ограничивает показания к ангиографии, причем эти ограничения варьируют в разных клиниках. К пострадавшим с политравмой надо подходить с позиции помощи тяжелобольным. В идеале, кабинет ангиографии должен быть оснащен высококлассной аппаратурой для мониторинга и всеми необходимыми средствами для продолжения оказания медицинской помощи. В ином случае все необходимое доставляется вместе с пациентом.
Отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии может быть связано с ранением кровеносного сосуда. В этом случае проведение ангиографии становится жизненно необходимым. Состояние подобных пострадавших такое же, как у пациентов с проявлениями гипотензии, вызванной внутрибрюшным кровотечением. Не вызывает сомнений, что пациентов с интраперитонеальным кровотечением можно спасти при условии срочной транспортировки в операционную и быстрого проведения гемостаза.
Ангиография проводится сразу после катетеризации артериального сосуда. Как правило, первой должна быть выполнена «струйная» аортография. При выявлении ранений крупных кровеносных сосудов таза специалист по ангиографии должен определить, какой именно сосуд поврежден. Следует помнить о возможности ретроперитонеального кровотечения в отдаленной от таза локализации. Наиболее типичным примером является комбинированный перелом таза и поясничного отдела позвоночника. При этом кровотечение бывает обусловлено повреждением поясничной артерии, что часто выявляется при проведении ангиографического исследования.
Если при аортографии повреждение артериального сосуда не установлено, следует продолжить исследование методом селективной ангиографии. Механизм травмы и модель перелома позволяют предположить повреждение внутренней подвздошной артерии, и изображение именно этого сосуда должно быть получено в первую очередь. Прежде, чем завершить исследование, следует получить изображение всего сосудистого русла таза по причине возможного обнаружения нескольких источников кровотечения. По некоторым данным, в 57% выявленных повреждений сосудов, имели место кровотечения разной локализации.
При проведении эмболизации необходимо руководствоваться тремя основными принципами. Первый состоит в том, что при выполнении процедуры предпочтительнее снизить кровопотерю до безопасного уровня, чем вызвать обширные очаги ишемии и некроза. Во-вторых, если ишемия и некротические изменения неизбежны, они должны быть минимизированы. Наконец, эмболизация должна проводиться безотлагательно. Исходя из этих трех принципов, специалист может выбрать метод сосудистой окклюзии, опираясь на полученные ангиографические данные.
В идеале, для эмболизации желательно выбрать наиболее подходящий артериальный сосуд. Если при селективной ангиографии достигнуто место кровотечения, то для эмболизации часто выбирают гемостатический гель (Gelfoam). Каждый кусочек Gelfoam поочередно погружается в шприц и вводится под контролем рентгеноскопии. Гель действует на протяжении нескольких недель, а затем растворяется, при этом кровотечение не возобновляется. При большом диаметре кровоточащего артериального сосуда используют спирали, изготовленные из нержавеющей стали. Вызываемая ими окклюзия бывает иногда недостаточной, тогда ее можно дополнить введением гемостатической губки.
При существенной кровопотере проведение селективной эмболизации может быть невыполнимо. В некоторых случаях из-за слишком большой кровопотери проведение селективной эмолизации просто невозможно. Таких пациентам лучше оказать помощь методом эмболизации «вслепую». Для этого проводится инъекция двух миллиметровых кусочков Gelfoam во внутреннюю подвздошную артерию. Гель растекается и закупоривает большинство сосудов в русле внутренней подвздошной артерии. Такого объема геля вполне достаточно, чтобы предотвратить его попадание в капиллярную сеть таза и сохранить движение крови по коллатералям. Применение такой техники позволяет избежать ишемических осложнений. Тем не менее, в публикациях описано несколько случаев выраженных ишемических проявлений вследствие двусторонней эмболизации внутренних подвздошных артерий и при эмболизации ягодичных артерий.
Эмболизация при помощи спиралей впервые описана Sclafani et al, которые предложили использовать ее для предупреждения осложнений, вызванных попаданием гелеоб-разного гемостатического вещества в капиллярное русло. По опубликованным материалам, такими осложнениями могут явиться трофические нарушения кожных покровов, парез нижних конечностей, мионекроз и половое бессилие. Техника эмболизации включает введение микроспиралей через специальные коаксиальные катетеры в неповрежденные сосуды, расположенные дистальнее места повреждения. Затем гемостатической губкой проводится эмболизация того участка артерии, который расположен выше места повреждения. Микроспирали защищают капиллярный кровоток от окклюзии гелем. После завершения эмболизации проводится ангиографический контроль коллатерального кровообращения. Техника позволяет выключить из кровообращения поврежденные сосуды, и обеспечивает окклюзию только поврежденного участка артерии.
Спираль можно использовать для остановки кровотечения, вызванного ранением проксимальной порции внутренней подвздошной артерии. В таких случаях гель вводится дистальнее места повреждения. Для предотвращения миграции кусочков геля в капилляры необходимо тщательно контролировать их размер. В противном случае гель будет препятствовать ретроградному кровотоку по коллатеральным сосудам. Спираль располагают в более проксимальных участках подвздошной артерии для предупреждения распространения геля ретроградным путем.
Последний технический момент эмболизации касается сосудов с окклюзией на ангиограмме. Вероятнее всего, так выглядят поврежденные сосуды, кровотечение из которых самостоятельно прекратилось еще до проведения ангиографии. Поскольку иногда возникает искушение игнорировать такие сосуды, авторы рекомендуют соблюдать осторожность, ведь каждый хирург, заметивший во время операции затромбированную артерию, обязательно наложит на нее лигатуру, чтобы не допустить отсроченного кровотечения. К тому же, некоторые повреждения сосудов вызывают спазм артерии, что при диагностическом исследовании выглядит как окклюзия. Тогда, после разрешения спазма, кровотечение возобновляется. При наличии технической возможности, целесообразно выполнить эмболиза-цию подобных сосудов.
Частота проведения ангиографии варьирует в широких пределах и, по-видимому, зависит от показаний к проведению исследования, которые в каждом стационаре имеют свои особенности. Например, там, где предпочтение отдается другим способам гемостаза, таким как MAST или наружная фиксация, ангиография проводится не часто, в 3-5% случаев.56-67 В клиниках, где ангиография используется как основная техника остановки кровотечения и выполняется на ранних этапах лечения, частота использования метода составляет 20%.29'85 Чем раньше выполняется ангиография, и чем разнообразнее показания к ней, включая определение степени стабильности гемодинамики, тяжести перелома, результаты КТ и т.п., тем выше частота применения метода.
Опубликованы результаты, достигающие 70-90% случаев.
Имеющиеся в стационарах статистические данные по больным травматологического профиля могут так же влиять на потребность в ангиографии и частоту ее проведения. Например, в городских стационарах не так часто встречаются пострадавшие после автоаварии. В таких стационарах преобладают случаи переломов таза, вызванные воздействием вертикальной силы, характерной для падения с высоты. По разным источникам, среди тяжелых переломов таза (таких, как перелом заднего таза, или «открытая книга», или переломы со смещением), потребовавших трансфузии более 4 доз крови, доля кровотечений требующих эмболизации составляет приблизительно 20%.
Результаты эмболизации невозможно недооценить. Быстро нормализуются гемодинамические показатели, исчезают признаки продолжающегося кровотечения. В то же время, при венозном кровотечении и кровотечении из костных фрагментов, техника ангиоэмболизации не приводит к желаемому результату. Несмотря на достигнутый при эмболизации гемостаз, большинство пострадавших продолжает нуждаться в трансфузионной терапии. В своих работах Matalon и Athanasoulis показали, что полный гемостаз удалось получить только в 40% случаев,96 в каждом из которых после эмболизации потребовалась трансфузия от 3 до 10 доз крови, а в 20% — более 10 доз. Такой объем трансфузии можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего, показания к переливанию крови могут диктоваться критическим состоянием пострадавшего или несбалансированными показателями гематокрита.
Во-вторых, не всегда удается выявить первоисточник кровопотери в полости таза, или же помимо него, имеется кровопотеря в других областях тела. Все пострадавшие были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с явными признаками выраженного кровотечения. Гемодинамические расстройства у пострадавших этой группы, как правило, обусловлены кровоточащей поверхностью перелома. Пациенты нуждаются в срочном возмещении кровопотери, причем первые признаки стабилизации гемодинамики появляются после трансфузии от 4 до 6 доз крови. Примером являются сохраняющиеся нарушения гемодинамики после проведения фиксации такого перелома таза по типу «открытой книги». Окончательный гемостаз достигается ангиографической техникой. Во второй группе пострадавших кровотечение не бывает столь интенсивным и носит прерывистый характер. Первые несколько дней объем требуемой гемотрансфузии составляет 6 доз крови, а при проведении КТ может быть выявлена большая забрюшинная гематома.
В таких случаях трудно разобраться в причинах снижения гематокрита. Возможно, его низкий показатель обусловлен продолжающимся тазовым кровотечением, или источник кровопотери имеет другую, не тазовую локализацию, а возможно, речь идет о гемодилюции. При большом разведении крови нет необходимости в проведении ангиографии. Но если есть сомнения в отсутствии тазового кровотечения, ангиографическое исследование может быть успешным в плане диагностического поиска.
Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
Вопрос о необходимости быстрого выявления пострадавших с переломами таза, имеющих высокую степень риска в отношении тазового кровотечения, не требует обсуждений. Установить локализацию источника кровотечения могут помочь сведения, касающиеся характера повреждения, а, следовательно, механизма травмы. Как правило, повреждение, приводящее к увеличению объема таза (АР или «открытая книга»), более вероятно вызовет значительное тазовое кровотечение по сравнению с повреждением, уменьшающим его объем (LC).
Прежде всего, необходимо диагностировать кровотечение и определить его локализацию. У пострадавших с продолжающимся тазовым кровотечением, реанимационные и лечебные мероприятия проводятся одновременно. Приоритетным направлением в лечении остается остеосинтез с использованием разной техники проведения операции. Если кровотечение не остановлено, окончательный гемостаз может быть выполнен путем ангиографической эндоваскулярной эмболизации, и/или путем применения хирургической техники. При обследовании стабилизированных больных можно использовать методы дополнительной визуализации.
Если при КТ определяется очаг повышенной плотности, это является веским аргументом в пользу повреждения артериального сосуда. Из этого следует, что продолжает сохраняться серьезная угроза кровотечения, особенно в тех случаях, когда не произведена репозиция костных отломков.
Тяжелые АР повреждения в большинстве случаев сопровождаются значительной кровопотерей. Если механизм травмы известен, нетрудно представить тяжесть перелома, что имеет, по-видимому, прямое отношение к объему кровопотери. Повреждения с полным отрывом половины таза сопровождаются самым сильным кровотечением и могут привести к падению АД.
Переломы могут быть единственной причиной кровотечения, или кровопотеря может быть комбинированной, когда дополнительный источник кровотечения находится за пределами таза, чаще всего в брюшной полости. Наиболее вероятным источником кровопотери при таких переломах будет кровоточащая поверхность зоны перелома и/или диффузное кровотечение из поврежденного венозного сплетения. Диффузное кровотечение может быть артериальным, например, при повреждении ветвей половых или запирательных артерий. Переднезадняя компрессия дает впечатляющее рентгенологическое изображение.
Но, даже при внимательном изучении снимков отрыв небольшого фрагмента заднего таза может быть пропущен, особенно в случаях состоявшегося наружного остеосинтеза. Moreo et al. проанализировали 92 случая переломов таза с переливанием более 6 доз крови за 24 часа, и оказалось, что у 28% больных был только односторонний перелом переднего таза, обнаруженный при обзорной рентгенографии. Столь необычный показатель (трансфузии) для казалось бы незначительных переломов авторы объяснили тем, что они были частью повреждений задней части таза, особенно связок. Объем трансфузии в этих случаях составил в среднем 11,2 доз.
Повреждения, вызванные латеральной компрессией, нередко сочетаются с несовместимыми с жизнью травмами туловища, но, как правило, не приводят к кровопотере, обусловленной переломами таза. Средний объем трансфузии при LC переломах обычно составляет от 2 до 4 доз. С возрастом эти цифры могут измениться, так как у пожилых людей сосуды заднего таза имеют значительные атероскле-ротические изменения и могут легко травмироваться при компрессионных переломах. Если линия перелома при LC травме проходит по верхнему краю большой седалищной вырезки, то могут наблюдаться относительно редкие повреждения таких сосудов, как верхняя ягодичная артерия или соответствующая вена.
Прямое воздействие костного фрагмента может быть причиной ранения других сосудов, например, ветвей запирательных и половых артерий. В любом случае, если имеется LC перелом, и сохраняются расстройства гемодинамики, следует провести повторное, более внимательное обследование для выявления сопутствующих повреждений, вызывающих кровопотерю, например, внутрибрюшных.
Во многих случаях при лапаротомии диагностируется как тазовое, так и внутрибрюшное кровотечение. Если в брюшной полости обнаружена гематома, следует быстро восстановить целостность передней брюшной стенки, и транспортировать больного в кабинет ангиографии. Немедленный хирургический контроль распространенной гематомы является ошибочной тактикой. Но при отсутствии возможности быстрого проведения ангиографии, выполнение открытой операции станет неизбежным.
Хирургическое вмешательство может быть успешным при ранении крупного сосуда, но в большинстве случаев крайне сложно провести хирургический контроль кровотечения из поврежденных мелких сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. К тому же, вскрытие передней брюшной стенки при лапаротомии и обследование гематомы приводят к нарушению тампонады костных фрагментов и поврежденных венозных сосудов, поэтому кровотечение может заметно усилиться.
В проанализированной группе летальность составила 83%, главным образом от кровотечения. Авторы обратили внимание на задержку оперативного вмешательства в связи с неуверенностью в необходимости хирургической помощи при продолжающемся кровотечении. Это привело к несвоевременному выполнению операции и увеличению кровопотери, что в конечном итоге ухудшало исход.
За прошедшее после публикации время ангиография стала более доступной, и является методом выбора в оказании помощи подобным пациентам.
При подозрении на ранение крупных сосудов, таких как общая подвздошная или наружная подвздошная артерии, возможно, лучшим вариантом спасения будет остановка кровотечения хирургическим путем. Подобные пациенты почти всегда находятся в состоянии глубокого геморрагического шока с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей.
Единственными симптомами, на основании которых можно заподозрить такой тип повреждения, являются быстро увеличивающийся в объеме живот, и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий. В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым обследованием гематомы для выявления травмированного сосуда. Следует исключить ранение проксимальных ветвей внутренней подвздошной артерии.
При повреждениях общей подвздошной и наружной подвздошной артерий можно выполнить временное шунтирование. При необходимости может быть принято решение о целесообразности проведения прямого шунтирования, или экстраанатомического шунтирования для восстановления кровотока в нижних конечностях. Остановка кровотечения из поврежденных крупных венозных сосудов достигается с помощью их легирования или временного шунтирования.
После остановки кровотечения из крупных сосудов, выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно выполнить непосредственно во время операции для обнаружения и проведения эмболизации других потенциальных источников кровопотери. Во время ангиографии можно провести временное тампонирование таза для уменьшения капиллярного кровотечения.
Во время лапаротомии возможна ситуация, когда тазовое кровотечение будет столь интенсивным, что, скорее всего, приведет к неблагоприятному исходу еще до проведения ангиографического исследования. Среди пострадавших с профузным кровотечением показатель летальности очень высок. В этой связи для остановки кровотечения можно воспользоваться некоторыми техническими приемами. Один из них — проведение ангиоэмболизации непосредственно на операционном столе, но кроме стремления выявить источник значительного артериального кровотечения требуется и соответствующее обеспечение, в частности, передвижная рентгеноскопическая установка.
Для достижения гемостаза лучше использовать эмболизацию «вслепую» с чрескатетерным введением гемостатического геля Gelfoam.
Следующий технический прием, позволяющий осуществить гемостаз, состоит в перевязке внутренней подвздошной артерии в проксимальном отделе. Но при возможности использовать другие методы желательно не применять данный способ остановки кровотечения. Это связано с несколькими причинами. Первая заключается в том, что односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии не всегда бывает успешной. Двухстороннее лигирование более эффективно по конечному результату, но в большинстве случаев нецелесообразно.
Во-вторых, васкуляризация таза очень богатая, поэтому кровотечение может продолжаться за счет коллатерального периферического кровообращения. Наконец, перевязка даже одной внутренней подвздошной артерии не позволяет в дальнейшем выполнить ангиоэмболизацию. Проведение эмболизации через контралатеральную одноименную артерию занимает очень много времени, и редко приводит к ожидаемому результату. Если перевязка внутренней подвздошной артерии произведена, то можно дополнительно провести тугое тампонирование таза для остановки диффузного капиллярного кровотечения.
Кроме лигирования сосудов можно непосредственно в операционной провести окллюзию внутренней подвздошной артерии «вслепую».49 Для этого одна или обе внутренние подвздошные артерии удерживаются в проксимальной части с помощью фиксирующей петли, дистальнее которой проводится инъкционное введение смеси гемостатических препаратов. Один из последних вариантов остановки кровотечения заключается в окклюзии артериального сосуда с помощью баллонных катетеров.100 Оба способа применяются не так часто, и с определенной долей успеха.
Не так давно была описана техника тампонирования полости таза и забрюшинного пространства как составная часть концепции «damage control» в отношении тяжелых переломов таза. Доступ для проведения тампонады может быть осуществлен разрезом по Пфанненштилю или нижнесрединным разрезом, брюшина не вскрывается. Затем вскрывается апоневроз с соблюдением мер предосторожности во избежание вскрытия брюшины, и открывается предпузырное пространство (полость Ретциуса).
Мочевой пузырь смещается в латеральном направлении или кзади, и тупым путем вскрывается ретроперитонеальное пространство. Тампонада кровотечения проводится марлевыми салфетками. Ретроперитонеальное пространство закрывается непрерывным швом для усиления тампонирующего эффекта. Эта техника может быть успешно использована при необходимости лапаротомии по поводу сопутствующей травмы органов брюшной полости.
Положительный эффект от тампонирования в сочетании со стабилизацией таза, описывается в двух сериях клинических наблюдений. В ряде клиник, в том числе там, где работают авторы, иногда применяется техника тампонирования с одновременной внешней фиксацией перелома, что дает хорошие результаты, и быструю стабилизацию гемодинамики у пострадавшего.
Советы по остановке носового кровотечения
Первичный осмотр:
• Общее состояние пациента:
• Основные показатели жизнедеятельности
• Краткий анамнез для определения источника и причины кровотечения
• Первичные мероприятия для контроля кровотечения:
- Рукой сожмите нижнюю половину носа или используйте носовую клипсу для контроля кровотечения из передних отделов. При остановке кровотечения подержать еще 15 минут, затем отпустить для окончательной проверки. Сдавление переносицы или костей носа никак не влияет на носовое кровотечение.
- Очистите нос от сгустков. Возможно использование аспиратора или аккуратного сморкания
- Используйте назальные деконгестанты, например, оксиметазолин
- Продолжайте сжимать нос при подготовке к передней риноскопии с помощью носового расширителя, а лучше эндоскопа для полости носа - Поместите марлевые турунды размерами около 0,5x3 см вдоль дна полости носа и на место кровоточащего сосуда
- Если источник кровотечения расположен в задней трети полости носа,рассмотрите возможность чрезротовой инъекции в клиновидно-небную артерию
• Осмотр полости носа:
- Эндоскопия 0-градусным эндоскопом. При его отсутствии осмотреть передние отделы можно с использованием носового зеркала и яркого налобного осветителя.
Передняя риноскопия:
а Позиция I.
б Позиция II.
• Контроль кровотечения из передних отделов:
- Каутеризация небольшого кровоточащего сосуда нитратом серебра или хромовой кислотой.
- Следует избегать химической каутеризации у пациентов с нарушением заживления (например, при волчанке). В этих случаях место прижигания некротизируется и кровотечение возобновляется, поэтому лучше использовать рассасывающийся материал, способствующий образованию сгустков, например, гелевую губку.
- Передняя тампонада выполняется в случае неэффективности вышеперечисленных мер. Тампон размещают по перегородке и у источника кровотечения, каждый раз предварительно смазывая дно вазелином. Имеются готовые варианты, например, тампоны Merocel, но их введение требует такой же осторожности. Не следует думать, что кровотечение можно остановить, если просто затолкать что-то в нос.
- У пациентов с проблемным заживлением ран недопустимо использовать нерассасывающиеся материалы. Биодеградируемые материалы, такие как Gelfoam, или окисленная целлюлоза (Surgicel; John-son&Johnson, NewBrunswick, NJ) применяют тем же способом, как и другие материалы для тампонады. В любом случае, подобные продукты более предпочтительны, т.к. не требуют удаления через 3-4 дня.
- Для профилактики синуситов назначаются антибиотики широкого спектра действия
• Контроль кровотечения из задних отделов:
- Задняя тампонада используется только в случае идентификации источника кровотечения и неэффективности передней тампонады
- Задний тампон должен захватывать хоаны и клиновидно-небную артерию. Коммерческие назальные баллоны или катетер Фолея помещаются в задние отделы носа и раздуваются с использованием солевых растворов.
Катетер должен быть несколько выдвинут кпереди и зафиксирован. Между крылом носа и катетером подкладывают марлю для профилактики некроза.
- Большинство пациентов с задней тампонадой подлежат госпитализации, необходимо отслеживать дыхательную функцию и насыщение кислородом, в некоторых случаях через маску
- Для профилактики синусита используются антибиотики широкого спектра действия - Если кровотечение продолжается после двух дней тамонады необходимо рассмотреть возможность электрокоагуляции под контролем эндоскопа, эндоскопической эндоназальной перевязки клиновидно-небной артерии или эмболизации внутренней верхнечелюстной артерии.
а Тампонада полости носа: 1 - передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 - полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.
Читайте также: