Ограничения минимального сегментарного пломбирования. Осложнения
Обновлено: 01.05.2024
Заключительный этап лечения кариеса — пломбирование — на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев проводится с использованием композитов. Эти материалы, в зависимости от степени наполнения, применяются при дефектах всех классов по классификации Блека.
Такое широкое распространение композитов обусловлено их неоспоримыми преимуществами по сравнению с пломбировочными материалами других классов (цементы, амальгама), а именно — высокой эстетикой реставраций, относительной простотой и удобством в использовании, долговечностью реставраций, выполненных по показаниям.
Однако использование композитов, как и любых других пломбировочных материалов, может вызывать развитие осложнений. Их можно условно разделить на непосредственные, или возникающие в короткие сроки после пломбирования, и отдаленные — возникающие через 6–18 месяцев.
Одним из наиболее часто встречающихся непосредственных осложнений является появление чувствительности после лечения зубов с живой пульпой. Это связано с нарушением техники полимеризации пломбировочного материала, полимеризацией больших порций материала, неиспользованием жидкотекучих материалов по периметру реставрации с целью компенсирования «краевого стресса». Иногда последствия «краевого стресса» заметны уже на этапе обработки пломбы в виде «белой линии» по краю реставрации. Это говорит о разгерметизации реставрации и появлении пространства величиной 10–100 мк, достаточного для проникновения микроорганизмов и пищевых раздражителей (например, сладкого).
Умеренно выраженную постоперационную чувствительность можно ликвидировать применением герметиков (например, OptiGuard фирмы Kerr), однако порой может потребоваться частичная или полная замена реставрации.
Также часто встречается неоправданно широкое использование композитов, особенно макрои микронаполненных, при лечении кариозных поражений у пациентов с патологической стираемостью. Неоправданно оно в том случае, если граница пломбы, наложенной по поводу кариозного дефекта 1–2-го классов по Блэку, проходит через окклюзионный контакт. Происходит быстрое стирание или даже выпадение пломбировочного материала, обнажение дентина и развитие упорной гиперестезии, не снимающейся применением герметиков и фторидов. Альтернативой композитам при патологической стираемости может служить амальгама, обладающая необходимой устойчивостью к стиранию и некоторым объемным расширением.
Неоправданно широко в последние 10–15 лет применяются композиты для восстановления коронковой части зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) более 50 %. В результате жевательное давление приводит к отлому оставшихся стенок зуба, что влечет за собой более сложное лечение с применением ортопедических конструкций, а если линия перелома расположена в поддесневой области, то и к удалению зуба, ранее успешно вылеченного__по поводу осложнений кариеса. Даже если не вдаваться в морально-этический аспект создавшейся ситуации, налицо сознательно наносимый вред зубочелюстной системе в целом. Мы считаем, что при ИРОПЗ >50 % необходимо пломбирование вкладками или применение вкладок с последующим покрытием зуба коронками.
Рис. 1
Гранулематозный периодонтит
16-го зуба
Рис. 4
Гранулирующий периодонтит
12-го зуба
Рис. 2
Гранулематозный периодонтит
37-го зуба
Рис. 5
Гранулирующий периодонтит
11-го зуба
Рис. 3
Острый пульпит 36-го зуба
Рис. 6
Гранулирующий периодонтит
21-го зуба
Рис. 7
Гранулематозный периодонтит
21-го зуба
Одним из достоинств композитных материалов, заявляемых фирмами-производителями, является простота в использовании в связи с отсутствием необходимости наложения изолирующих материалов в проекции пульпы зуба. Это положение взято на вооружение практикующими врачами, так как позволяет экономить время врача, средства клиники и давать лучшие эстетические результаты, особенно в больших полостях 3-го и 5-го классов, в сравнении с комбинированным применением прокладочного материала и композита. Действительно, применение изолирующего прокладочного материала заставляет врача считаться с его оптическими свойствами (цветом, прозрачностью, занимаемым объемом) и каким-то образом вносить коррективы в выбор цвета и опаковости используемого композита. Все это существенно усложняет и удлиняет работу врача, поэтому фирмы-производители рекомендуют применять адгезивную систему композитов непосредственно на дентин, утверждая, что образующийся гибридный слой и служит прокладкой, достаточно хорошо защищающей пульпу от действия пломбы. Однако наши многолетние клинические наблюдения показали, что отсутствие изоляции дентина при использовании адгезивных систем и фотокомпозитов при лечении витальных зубов в течение 6–12 месяцев приводит к некрозу пульпы и дальнейшему развитию гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Особенностью течения этого процесса является отсутствие или слабая выраженность симптомов, предшествующих некрозу пульпы.
На наш взгляд, даже правильная работа с адгезивной системой (хорошая изоляция рабочего поля коффердамом, соблюдение вре-менного режима нанесения компонентов) не всегда является залогом успеха лечения. Мы предполагаем, что за 15–20 секунд экспозиции гидрофильные компоненты адгезива успевают достичь пульпы даже при неглубоких кариозных полостях и оказать свое токсическое воздействие. Дальнейшее отсвечивание приводит к полимеризации адгезива и образованию гибридного слоя на поверхности дентина. В литературе практически полностью отсутствуют данные о морфологическом состоянии клеток пульпы после применения адгезивов. Исследования, проведенные на нашей кафедре (В. В. Патюков, 2000) на крысах, свидетельствуют о тканевой инертности полимеризованной порции композита и выраженном токсическом действии неполимеризованного и недополимеризованного композита, причем наиболее выраженный некроз тканей наблюдается именно при действии неполимеризованного адгезива. Рентгенограммы, приведенные ниже, иллюстрируют наши клинические наблюдения.
Таким образом, мы рекомендуем пользоваться цинк-фосфатными или стеклоиономерными изолирующими прокладочными материалами при пломбировании витальных зубов с кариозными дефектами 1–2го классов и фотоотверждаемыми стеклоиономерными материалами при пломбировании полостей 3го, 4го и 5го классов. Следует также учитывать остроту течения кариозного процесса: при остром течении толщину слоя изолирующего материала можно увеличить, а при хроническом кариесе и выраженном склерозе дентина — накладывать изолирующий материал лишь в проекции пульпы. Также считаем неоправданным применение композитов при лечении кариеса у пациентов с патологической стираемостью.
Ограничения минимального сегментарного пломбирования. Осложнения
История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода
Мы знаем уже более 80 лет, что отслойка сетчатки вызывается разрывом, как постулировал Gonin в 1929 г.. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако продолжается дискуссия о том, как закрыть этот разрыв.
К началу XXI в. были разработаны 4 основные хирургические методики, обеспечивающие прилегание первичной регматогенной отслойки сетчатки, т.е. циркляж с дренированием, пневморетинопексия, первичная витрэктомия и минимальное сегментарное пломбирование без дренирования (минимальная экстраокулярная хирургия). У всех этих четырех операций есть один общий момент: найти и закрыть пропускающий жидкость разрыв, который вызвал отслойку сетчатки и который вызовет рецидив отслойки, если не будет заблокирован. Этот момент не зависит (1) от того, ограничена ли хирургия зоной разрыва или распространяется на всю отслойку, и (2) от того, является ли операция экстраокулярной или интраокулярной.
Поскольку регматогенные отслойки очень разнообразны по клиническим проявлениям, каждая из этих четырех операций может охватывать определенный тип отслойки. Однако показания к каждой лежат где-то в серой зоне, поскольку de facto они зависят от опыта конкретного хирурга, оперирующего отслойки сетчатки.
Далее будет описано минимальное сегментарное пломбирование без дренирования субретинальной жидкости: его истоки, последующее развитие двух вариаций и их специфика, применимость, ограничения, осложнения, анатомические и функциональные результаты и недостатки и преимущества этой минимальной экстраокулярной хирургии.
Минимальное сегментарное пломбирование без дренирования для лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки - это экстраокулярная методика, при которой пломба и коагуляты ограничены зоной разрыва. Два компонента этой операции могут быть прослежены на несколько десятилетий в прошлое. Современная минимальная хирургия развивалась маленькими шагами в течение этих лет. Устранение дренирования субретинальной жидкости и применение хирургии только к зоне разрыва было переходом от лечения всей протяженности отслойки к хирургии разрыва сетчатки.
Начиная с Gonin (1929) коагуляция проводилась лишь в зоне разрыва. Однако преимущества этого ограниченного и прицельного лечения были забыты на много лет, и снова была рекомендована коагуляция всей периферии отслоенной сетчатки для создания надежного барьера против рецидива отслойки. Ограничение коагуляции пропускающим жидкость разрывом предпринял снова - во второй раз - Rosengren в 1938 г.. Однако при этой операции возникали рецидивы отслойки, поскольку внутриглазное время жизни пузырька воздуха было иногда слишком коротко для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Впоследствии в лечение отслойки сетчатки была снова интегрирована барьерная концепция. Это привело к коагуляции всей периферии сетчатки, и, в дальнейшем, Schepens в 1957 г. и Arruga в 1958 г. предложили круговую пломбу. Таким образом возникла операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости.
Однако дренирование, которое применялось при этой операции, приводило к опасным и угрожающим зрению осложнениям. Операция сопровождалась серьезными осложнениями, такими как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили у 15,6% пациентов в нашей серии, о которой сообщалось в 1971 г., у 16% в публикации Blagojevic в 1975 г. и у 6,9%, как сообщали Huebner и Воеке. Кроме того, отмечались отслойка сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1988 г., внутриглазная инфекция и ущемление сетчатки и стекловидного тела, как описывали Kreissig и Lincoff.
Операция, позволяющая достичь прилегания сетчатки без дренирования, могла бы устранить две главные опасности дренирования: (1) перфорацию сосудистой оболочки с ее серьезными осложнениями и (2) последующую интравитре-альную инъекцию для восстановления объема, что увеличивает риск внутриглазной инфекции.
Необходимые изменения уже были "ante portas" в 1953 г., когда Custodis предложил другой подход к достижению прилегания сетчатки. Его операция (1) устраняла дренирование субретинальной жидкости и сопутствующие осложнения и (2) ограничивала коагуляцию и пломбу зоной разрыва. Эта операция была полной противоположностью циркляжу с дренированием. Отсутствие дренирования в методике Custodis обеспечивалось применением эластичного эксплантата, пломбы из поливиола, которая прижималась интрасклеральным матрацным швом в проекции отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась диатермии на всю толщину, что впоследствии оказалось губительным для этой исключительной методики.
Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки закрывался, а субретинальная жидкость абсорбировалась. Таким образом, устранялось дренирование, и интраоперационные осложнения сводились к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того, как пропускающий жидкость разрыв будет закрыт, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость, и сетчатка приляжет».
Но, несмотря на все, эта исключительная методика была почти забыта не потому, что она не работала, а по причине неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, вызванных поливиоловой пломбой, прижатой к склере, подвергшейся диатермии на всю толщину. Склера после диатермии некротизировалась, и, если под прижатым эксплантатом (поливиол) находились бактерии, могли возникнуть абсцесс склеры и перфорация. В 1960 г. группа Boston сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях операции Custodis - абсцессе склеры и эндофтальмите, требовавшем даже энуклеации. В результате эта исключительная операция была заброшена в США и Европе. Но, на самом деле, не все в США забыли эту методику - не Lincoff в Нью-Йорке. Он тоже наблюдал осложнения, но, в отличие от остальных, не отказался от методики Custodis.
Минимальное сегментарное пломбирование произошло из криохирургической операции по поводу отслойки сетчатки, предложенной в 1965 г. Lincoff, в которой было два главных изменения: (1) переход от интраокулярной к экстраокулярной хирургии, поскольку отсутствовало дренирование субретинальной жидкости, и (2) переход от хирургии отслойки к хирургии разрыва сетчатки. Разрыв сетчатки представлял собой единственную проблему новой операции.
В последующие годы необходимые для этой специфической хирургии разрыва условия были улучшены методиками более детального исследования глазного дна: бинокулярной непрямой офтальмоскопией, разработанной Schepens, биомикроскопией, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, 4-х правил обнаружения первичного разрыва и, в дальнейшем, 4-х правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации. Сегодня эти 8 правил представляют собой основное руководство для обнаружения пропускающего жидкость разрыва в отслойке, что является необходимым условием для операции, ограниченной зоной разрыва. При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, которое требуется на операцию по поводу отслойки сетчатки, значительно сократилось; однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось.
Если через несколько дней после операции прилегания сетчатки не происходит, должны возникнуть следующие логические вопросы: (1) Не был ли пропущен разрыв? (2) Не пропускает ли запломбированный разрыв жидкость из-за неадекватной тампонады? Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому понятно, почему некоторые хирурги предпочитают операцию, которая обеспечивает прилегание сетчатки на столе и дополнительную профилактику против просмотренных разрывов при помощи циркляжа.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Временное пломбирование баллоном без дренирования при отслойке сетчатки. Преимущества
Чтобы еще более уменьшить хирургическую травму минимального сегментарного пломбирования без дренирования, в 1979 г. Lincoff, Hahn и Kreissig заменили сегментарную губку, подшиваемую к склере, на временную пломбу. Впоследствии был создан баллон Lincoff-Kreissig]. В отличие от губчатой пломбы (1) применение баллона ограничено отслойками с одним разрывом или группой разрывов в пределах одного часа, (2) баллон не фиксируется швами, и (3) он удаляется через 1 неделю.
Обоснованием для удаления баллона через 1 неделю послужили результаты наших более ранних экспериментов по изучению силы криохирургической адгезии и времени, необходимого для развития достаточно сильной адгезии. Таким образом, через 10 лет после того, как были получены экспериментальные данные о силе криохирургической ретинальной адгезии, они были подтверждены применением временной баллонной пломбы, располагаемой под разрывом, окруженным криокоагулятами, и удаляемой через неделю. Операция с баллоном выполняется под местной или субконъюнктивальной анестезией.
Швов для фиксации баллонной пломбы не требуется, а небольшая 1-2 мм рана конъюнктивы, необходимая для введения катетера баллона, закрывается самостоятельно после удаления баллона. После этого сохранение прилегания будет зависеть исключительно от силы ретинальной адгезии, индуцированной трансконъюнктивальной криопексией перед введением баллона, или лазеркоагуляцией, выполненной в послеоперационном периоде после прилегания разрыва на баллонной пломбе.
Операция с баллоном представляет собой верх совершенства в закрытии пропускающего жидкость разрыва ab externo без оставления пломбы на стенке глазного яблока. Разрыв отграничивается окружающими ретинальными адгезиями. Это операция с минимальной хирургической травмой. Операция с баллоном следует постулату Gonin - обнаружить разрыв и ограничить лечение зоной пропускающего жидкость разрыва - и принципу Custodis - не дренировать субретинальную жидкость. С применением баллона были устранены последние осложнения сегментарного пломбирования, инфекция или экструзия и диплопия.
Примеры некоторых отслоек, пролеченных при помощи временной баллонной пломбы:
1. Отслойка с разрывом под прямой мышцей - оптимальное показание, поскольку после удаления баллона диплопия исчезает.
2. Тотальная отслойка при артифакии с явной циркулярной передней тракционной линией (которая, на самом деле, является базисом стекловидного тела), остатками капсулы и без явного разрыва. Здесь лечение также заключается во временной баллонной пломбе в подозрительной зоне для проверки наличия разрыва; после прилегания так называемая тракционная линия имеет тенденцию к исчезновению.
3. Старая отслойка с пигментной демаркационной линией и интраретинальной кистой; здесь также достаточно баллонной пломбы.
4. Баллон также может быть использован в качестве диагностического средства для проверки наличия всего одного разрыва в двух отдельных отслойках.
5. Или баллон может быть применен даже при реоперации по поводу отслойки с ПВР стадии С2.
Почему временное пломбирование с баллоном так сложно принять?
Предпосылками успеха являются: (1) максимум предоперационной диагностики, чтобы не пропустить разрыв; (2) точная локализация разрыва на столе без предварительного дренирования; (3) маркировка отслоенного разрыва на мобильной конъюнктиве (в отличие от операции сегментарного пломбирования губкой, где разрыв может быть точно отмечен на склере) и (4) локализация высоко отслоенного разрыва на еще незначительном вдавлении от парабульбарного баллона при наличии буллезной отслойки с выраженным и дезориентирующим параллаксом.
Преимущества временного пломбирования с баллоном
Преимущества временного пломбирования с баллоном таковы:
1. Операция занимает немного времени, от 10 до 20 минут.
2. Анестезия местная или субконъюнктивальная.
3. Восстановление зрения быстрое и оптимальное.
4. Устранены последние осложнения сегментарного пломбирования, т.е. нет инфекции от пломбы, потому что баллон удаляется, и нет диплопии. Если диплопия имеется, она исчезает после удаления баллона.
Все перечисленные преимущества достижимы при помощи временной, не фиксируемой швами баллонной пломбы без дренирования для лечения первичной отслойки сетчатки.
Но "conditio sine qua non" для успеха при этой минимальной операции - это опыт в хирургии без дренирования. Хирург должен быть экспертом в непрямой бинокулярной офтальмоскопии и должен быть способен правильно расположить баллон в парабульбарном пространстве под высоко отслоенным разрывом.
- Вернуться в содержание раздела "офтальмология" на нашем сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
У минимального сегментарного пломбирования без дренирования есть ограничения; однако более 90% регматогенных отслоек могут быть пролечены при помощи экстраокулярного минимального пломбирования - оставшиеся 10% могут быть разделены на три основные категории.
Первая категория сложных отслоек. В этом типе отслоек пределы минимальной операции достигаются, если разрывы располагаются далеко сзади (примерно в 1%), множественные или на различном расстоянии от лимба (в 2-3%), или имеют размер более 70° по окружности (в 1-2%).
Тампонада расширяющимся газом без дренирования представляет собой следующий уровень минимальной хирургии для этих состояний, но она требует внутриглазной инъекции. Следовательно, в этой первой категории будет достаточно газовой тампонады. Витрэктомия потребуется в редких ситуациях при гигантских разрывах не более 150° с завернутым краем или, как в руках некоторых хирургов, если разрыв более 90°.
Вторая категория сложных отслоек. Это отслойки с локальной витреальной тракцией, вызывающей рецидив отслойки подковообразного разрыва, который был заблокирован ранее, или отслойки с пролиферативной витреоретинопатией более чем в двух квадрантах. При таких отслойках может быть показана первичная витрэктомия.
Однако она не показана сама по себе, если звездчатые складки расположены далее чем в одном часе от подлежащего пломбированию разрыва. В этих сложных отслойках рекомендуется сначала попробовать пломбирование. Однако, если принимается решение о витрэктомии, следует выполнять тщательное удаление пролиферативных преретинальных мембран и передних отделов стекловидного тела. Почему? Потому что дополнительная газовая тампонада, применяющаяся при витрэктомии, может провоцировать переднюю витреоретинальную пролиферацию.
Третья категория сложных отслоек. Эта группа представлена отслойками при артифакии; проблемой здесь являются помутнения оптических сред после операции на переднем отрезке, препятствующие обнаружению разрыва и применению минимального экстраокулярного пломбирования. Однако пределы экстраокулярного минимального пломбирования в этой категории находятся в серой зоне.
На самом деле, показания к витрэктомии в этих глазах после предшествующей операции на переднем отрезке зависят не только от размера разрыва или наличия витреоретинальной пролиферации, но также и от опыта хирурга в диагностике в условиях нарушенной прозрачности оптических сред.
Биомикроскопия с применением новых непрямых широкоугольных контактных линз в сочетании с одновременным вдавлением периферии сетчатки и использование 4 правил обнаружения первичного разрыва могут позволить применить ограниченное проспективное пломбирование и уменьшить потребность в инвазивной хирургии.
Осложнения минимального сегментарного пломбирования
Внутриглазных осложнений после минимального сегментарного пломбирования без дренирования не бывает, за редким исключением в виде отслоек сосудистой оболочки в глазах с высокой миопией (около 0,3%). Остальные осложнения экстраокулярные и обратимые: менее чем в 0,5% может происходить инфицирование или отторжение пломбы и примерно в 1% может возникать диплопия.
Однако диплопия после сегментарного пломбирования может быть сведена к минимуму, если избегать травмы перимизия мышц во время операции, т.е. избегать захватывания мышц острыми инструментами или бесконтрольного натяжения швов-держалок. Кроме того, начиная с первого дня после операции, пациент должен делать бинокулярные упражнения на подвижность во всех направлениях несколько раз в день; они должны выполняться независимо от состояния сетчатки. Это предотвратит развитие мышечных сращений со склерой и окружающими тканями и послеоперационную диплопию.
Причины неудач минимального сегментарного пломбирования. Проблемы
Пропущенные разрывы. При минимальном сегментарном пломбировании, если разрыв не обнаружен, и дренирование не проводилось, сетчатка не приляжет никогда - ни на столе, ни спонтанно через несколько дней после операции. Пропущенный разрыв был причиной первичной неудачи в 62 глазах или в 4,2%, а после реоперации в 12 глазах или в 0,8%.
Неадекватные пломбы. Второй наиболее частой причиной первичной неудачи были неадекватные пломбы, встречавшиеся в 51 глазу или в 3,5%. Это легко исправлялось или перемещением пломбы, или увеличением ее. После реоперации пломба уже не являлась причиной окончательной неудачи.
Пролиферативная витреоретинопатия. Несмотря на тот факт, что ПВР стадии С1-С2 уже имелась до операции в 43 глазах или в 2,9% из 1462 пролеченных отслоек, она являлась причиной первичной неудачи только в 20 глазах (1,4%), а после реоперации причиной окончательной неудачи в 28 глазах или в 1,9%.
Таким образом, наличие ПВР не исключает применение минимального сегментарного пломбирования губкой или баллоном без дренирования. Отсутствие дренирования устраняет нарушение гематоофтальмического барьера. Выполнение криопексии и пломбирования с минимальной травмой этих уязвимых глаз позволяет избежать прогрессирования ПВР.
Отслойка сосудистой оболочки. В 4 из 1462 отслойках развилась послеоперационная отслойка сосудистой оболочки. Это были 4 глаза с высокой миопией. Отслойка сосудистой была причиной первичной и окончательной неудачи в 0,3%. Это меньше, чем опубликованные от 2% до 8,6% после циркляжа с дренированием.
Интраокулярные осложнения минимального сегментарного пломбирования. Минимальная экстраокулярная хирургия выполняется без дренирования субретинальной жидкости. В результате этого интраокулярных осложнений дренирования, таких как кровоизлияние, интраокулярная инфекция, ущемление сетчатки или стекловидного тела, не возникает. Кроме того, также устраняется необходимость в последующем интраокулярном введении газа или физраствора для восстановления внутриглазного давления, а значит, устраняются и присущие этой манипуляции осложнения.
Вторичная глаукома, катаракта или передняя ишемия не возникали, а поскольку операция была экстраокулярной, ятрогенных разрывов не было. Интраокулярных осложнений от криопексии не возникало, поскольку все аппликации проводились под контролем непрямой офтальмоскопии до коагулята средней степени (первое появление побеления в сетчатке). Редко встречалась отслойка сосудистой оболочки в глазах с высокой миопией.
Экстраокулярные осложнения минимального сегментарного пломбирования. Экстраокулярные осложнения, которые могут возникать при минимальном сегментарном пломбировании без дренирования, обратимы. После использования губки Lincoff в 210 глазах одну губку (<0,5%) пришлось удалить, так как она обнажилась: сетчатка осталась прилежать после удаления губки.
Диплопия не возникала, поскольку прилагались усилия, чтобы избежать травмирования прямых мышц во время операции. Если разрыв располагался в зоне прямой мышцы, и планировалась радиальная губчатая пломба, мышца расщеплялась и подшивалась по обе стороны от пломбы. Если требовалась параллельная лимбу пломба, расположенная далеко кпереди, она размещалась кнаружи от мышцы.
Наиболее важными были ежедневные упражнения на подвижность в течение первой послеоперационной недели для противостояния развитию сращений вокруг мышцы. Они выполнялись независимо от состояния сетчатки. В результате ни одна пломба не была удалена из-за диплопии.
В пятой серии (n=500) применялся временный баллон, который удалялся через 1 неделю. В этой серии не было инфекции или обнажения пломбы. Диплопия иногда отмечалась, пока баллон был на месте, но исчезла во всех глазах через несколько часов после удаления баллона.
Читайте также: