Огнестрельные ранения глаза. Классификация огнестрельных травм глазницы
Обновлено: 19.05.2024
Актуальность. По данным ВОЗ за 2009 год на долю суицидов приходится 1,4% экономических потерь, вызываемых заболеваниями. Популярным орудием самоубийства является огнестрельное оружие (используется в 53% случаев). Такие ранения отличаются неблагоприятным сочетанием глубины и обширности поражения, что определяется кинетической энергией снаряда, наличием раневых каналов и контузией тканей.
Цель. На примере конкретного клинического случая показать необходимость правильно оценить характер, распространенность поражения, выявить наличие сочетанных повреждений, принять меры для сохранения зрения и достижения максимального функционального результата при огнестрельном ранении орбиты.
Материалы и методы. Больной В., 43 года, поступил в июле 2009 г., в ГКБ № 3, г. Челябинска, отделение офтальмологии, с жалобами на общую слабость, боль в левой половине лица, невозможность самостоятельно открыть левый глаз. Из анамнеза: решил покончить с жизнью из – за больших долгов, т. к. накануне не удалось вскрыть вены, самостоятельно нагрел на костре металлическую трубку с патроном от автомата «Калашникова» и выстрелил в левый глаз.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание не терял. АД 110/80, ЧСС 75, дыхание 16 в мин, кожные покровы обычного цвета. При осмотре: на коже лба множественные следы от пороховых газов, в области наружной трети брови слева входное отверстие раневого канала 0,7 х 0,8 см с неровными краями, прикрыто сгустком крови, кровотечения нет; гематома век, экзофтальм (разница 3мм), ограничение подвижности глазного яблока во все стороны, круговой хемоз, субконьюнктивальное кровоизлияние. Рефлекс тусклый, в стекловидном теле кровь. Vis.OS = pr. luc. сertae. Tn = N.
На рентгенограммах черепа слева - инородное тело (пуля) в верхней челюстной пазухе, дефект нижней стенки орбиты около 0,5 см.
VisOD = 0,1н/к, Tn =18 мм. рт. ст. Последствие контузии несколько лет назад, не обследовался. Передние отделы без патологии, грубая деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы четкие. На периферии с 2 до 4ч. ретиношизис, переходит в старую обширную плоскую отслойку сетчатки, распространяющуюся от макулы на весь нижний сегмент. Грубые фиброзные изменения во внутреннем листке сетчатки в виде шварт, разрывов и дефектов не обнаружено.
Консультация нейрохирурга: ЗЧМТ нет, огнестрельное ранение головы без проникновения в полость черепа. Консультация челюстно - лицевого хирурга (ЧЛХ): инородное тело верхней челюстной пазухи, перелом нижней стенки глазницы слева; психиатра: нарушение адаптации, депрессивный синдром, неудавшийся суицид; травматолога: несвежие резаные раны предплечий правой и левой руки.
На основании обследования выставлен диагноз: комбинированное проникающее огнестрельное ранение орбиты, верхнечелюстной пазухи, ретробульбарная гематома, контузия II - III степени, подозрение на проникающее ранение склеры, гемофтальм левого глаза; рвано - размозженая рана наружной трети брови, проникающая в орбиту слева. Посттравматическая старая отслойка сетчатки, последствие контузии тяжелой степени правого глаза.
Под эндотрахеальным наркозом офтальмологами проведена ревизия глазного яблока, раны брови: ран склеры во всех сегментах не обнаружено, рана брови проникает в орбиту на 3,0 см, промыта, дренирована. Одновременно ЧЛХ внутри ротовым доступом удалено инородное тело (пуля): 2,4 х 1,0 х 0,7 см, костные осколки нижней стенки глазницы и передней стенки верхнечелюстной пазухи.
После операции:VisOS = 0,02н/к.Tn =19 мм. рт. ст Экзофтальм уменьшился на 1,5 мм, движения глазного яблока ограничены кверху икнаружи. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены расширены. В макуле инаружном сегменте на периферии грубое перераспределение пигмента, преретинальные геморагииот точечных до 2рd. прикрывают разрывы хориоидеи. Вэкваториальной зоне разрыв сетчатки параорально на 2 - 3ч. Во внутреннемсегменте единичные геморагии.
ЭФИ OD: амплитуда «в» волны ЭРГ снижена.
ЭФИ OS: грубые изменения в наружных и внутренних слоях сетчатки.
Эхография OD: в стекловидном теле - грубый преретинальный пленчатый эхосигнал, увеальные оболочки 0,8 мм, субтотальная отслойка сетчатки.
Эхография OS: в задних отделах стекловидного тела – подвижные средней интенсивности эхосигналы, ЗОСТ, увеальные оболочки до 1,7 мм, прилежат.
Выполнена аргон - лазерная коагуляция сетчатки (АЛК) на левом глазу с 1ч до 5ч по границам разрыва после местной противоотечной, рассасывающей и общей антибактериальной терапии.
Результаты. Через 4 недели пациент осмотрен повторно. VisOS = 0,09н/к. Глазное дно с линзой Гольдмана: деструкция стекловидного тела. Вторичная рубцовая с грубой фиброплазией сетчатки и задней мембраны стекловидного тела макулодистрофия. Обширные зоны атрофии сосудистой оболочки в верхнем наружном сегменте. АЛК не показана.
Выводы. Особенностью данного наблюдения является комбинированное травматическое повреждение орбиты, глазного яблока, верхнечелюстной пазухи с наличием в ней крупного инородного тела огнестрельного происхождения с экстраорбитальным путем внедрения, которое не привело к повреждению жизненно важных структур черепно - лицевой зоны. Своевременное хирургическое вмешательство окулиста и ЧЛХ, правильный выбор доступа к инородному телу, последующая медикаментозная и лазерная терапия в послеоперационном периоде предотвратили развитие септических осложнений, привели к физическому выздоровлению больного, позволили сохранить зрение.
Публикация:
Оценка характера повреждения орбиты при огнестрельном ранении (случай из практики) / Е.А.Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.В. Аксенфельд // Материалы XVII науч.–практ. конф. офтальмологов. – Екатеринбург, 2009. – С.32–34
Огнестрельные ранения глаза. Классификация огнестрельных травм глазницы
При огнестрельных ранениях глазницы тяжесть и характер повреждения зависят от ряда моментов, а именно: от рода орудия, живой силы снаряда, расстояния, с которого произведен выстрел, от направления полета снаряда, а также от строения и плотности костного края или стенки глазницы, которую на своем пути встречает снаряд.
Тесная топографо-анатомическая связь глазницы с полостью черепа дает полное основание относить огнестрельные ранения глазницы к черепно-мозговым ранениям. Близость придаточных полостей носа, особенно лобной и решетчатой, которые при этом часто повреждаются, создает также благоприятные условия для проникновения инфекции в полость черепа со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ввиду того что при повреждениях глазницы на первый план выступают обычно явления со стороны органа зрения, раненые направляются прежде всего в глазные учреждения.
Если окулист не обратит достаточного внимания хотя бы на слабо выраженные мозговые явления, то это может привести к весьма тяжелому исходу. Уже в условиях мирного времени нам пришлось наблюдать случаи смертельного исхода вследствие того, что при огнестрельных ранениях глазницы окулисты фиксировали свое внимание преимущественно на состоянии век и глазного яблока.
Такой узкий подход еще более опасен при боевых травмах глазницы. Следовательно, при всяком огнестрельном повреждении глазницы необходимо весьма тщательное и детальное исследование. Большое значение для судьбы раненого имеет своевременное и тщательное рентгенологическое исследование. С помощью такого исследования уже вскоре после ранения удается выяснить степень вовлечения в травму смежных областей, например, проникновение осколка в полость черепа и т. д.; в зависимости от этого, окулист делает вывод о необходимости консультации с соответствующими специалистами.
В обстановке мирного времени огнестрельные ранения глазницы встречаются сравнительно редко. Как можно судить по имеющимся статистическим данным, процент огнестрельных повреждений глазницы с каждой войной все больше увеличивается. Объясняется это характером современного боя и применением самых разнообразных видов оружия. Уже во время первой мировой войны можно было отметить преобладание осколочных ранений над пулевыми. Еще более возросло число осколочных ранений во время Великой Отечественной войны, вследствие более широкого применения артиллерийских снарядов с большим разрывным действием, а также авиабомб, мин и ручных гранат.
При осколочных ранениях, наряду с обширными разрушениями мягких тканей, отмечается и более тяжелое повреждение костных стенок глазницы. В зависимости от того, встречает ли снаряд на своем пути плотные костные края глазницы или ее тонкие стенки, могут наблюдаться самые разнообразные виды огнестрельных переломов, начиная от едва диференцируемых трещин и до обширных дефектов. Чаще всего приходится наблюдать оскольчатые переломы. Во время Великой Отечественной войны нам встречались также дырчатые дефекты костных стенок глазницы с отходящими в радиальном направлении трещинами. Иногда в самом дефекте может быть ущемлен отломок кости, повернувшийся вокруг своей оси.
Исключительное многообразие огнестрельных ранений глазницы создает необходимость в какой-то их классификации. Из предложенных классификаций наиболее целесообразной нам представляется классификация, в которой отражается ход раневого канала и отношение осколка к содержимому и костным стенкам глазницы. Более всего этим условиям отвечает классификация, предложенная в последнее время А. Б. Кацнельсоном. Автор делит все огнестрельные ранения глазницы на прямые, с приложением силы снаряда к стенкам и краям глазницы, и непрямые, с приложением силы снаряда на некотором расстоянии от глазницы.
Прямые ранения в свою очередь делятся на: 1) поперечные (куда автор относит и диагональные ранения) и 2) осевые. В каждой из этих групп выделяются слепые и сквозные ранения, причем в расчет принимается отношение осколка не к организму в целом, а только к глазнице. Касательные ранения автором выделены в отдельную группу. Таким образом, Кацнельсон различает следующие типы прямых огнестрельных ранений глазницы: а) поперечные (диагональные) сквозные; б) поперечные (диагональные) слепые; в) осевые сквозные; г) осевые слепые; д) касательные.
Ранения глазницы: классификация, признаки
Среди боевых травм органа зрения ранения глазницы занимают видное место. В годы Великой Отечественной войны на их долю падало около 25% всех повреждений органа зрения. Однако эта цифра, по данным отдельных авторов, заметно колебалась, в зависимости от этапа эвакуации, на котором собирались статистические данные, и характера боевых действий.
Боевые повреждения глазницы могут наноситься различными видами огнестрельного и холодного оружия; они возникают также как следствие тупой травмы (при ударах тяжелыми предметами, при ушибах во время падения, при воздействии взрывной волны).
Ранения глазницы могут быть обусловлены непосредственным воздействием ранящего агента на ее стенки и содержимое (прямые и касательные травмы) либо являются результатом распространения па нее трещин и переломов с соседних костей черепа (непрямые травмы). Хотя некоторые авторы (Лагранж) отрицают возможность непрямых повреждений глазницы, хорошо известны случаи, когда огнестрельные переломы чешуи лобной кости, верхней челюсти и скуловой кости распространялись на соответствующие стенки глазницы.
В годы Великой Отечественной войны боевые ранения глазницы очень редко наносились холодным оружием. Основная масса их имела огнестрельный характер, причем на долю пулевых ранений приходилось менее 20%, а на долю осколочных — более 80% ранений. По единодушному мнению исследователей, осколочные ранения глазницы протекали тяжелее пулевых. Благодаря своим неровным краям осколки оказывали более обширное размозжающее действие на ткани глазницы и смежных областей. При этом, конечно, необходимо учитывать, что в статистику не могли попасть тс пулевые повреждения, которые вели к гибели раненых на поле боя.
Боевые повреждения глазницы сравнительно редко бывают изолированными. В большинстве случаев они сочетаются с повреждением других отделов органа зрения (глазного яблока, его придатков) или комбинируются с повреждением других органов (черепа и мозга, челюстей и лица, придаточных пазух носа). Так, в период Великой Отечественной войны соотношение изолированных и комбинированных ранений глазницы составляло 1:4. Объяснить такую частоту комбинированных повреждений можно сложностью анатомических взаимоотношений глазницы и соседних с нею областей. Тяжесть ранений глазницы определяется не столько характером повреждения ее стенок, сколько сопутствующими изменениями со стороны смежных областей и глазного яблока. Нередко ранение глазницы является лишь незначительной составной частью обширной травмы лица или головы.
Огнестрельные ранения глазницы отличаются большим разнообразием клинической картины. Различна тяжесть повреждений окружающих мягких тканей, костей и содержимого глазницы, различны расстройства подвижности и положения глазного яблока, различны изменения на дне глаза, нарушения функций органа зрения и, наконец, весьма многообразны сопутствующие повреждения мозга, лица, челюстей, носа и его придаточных пазух.
В силу большого клинического многообразия ранений глазницы в настоящее время не существует общепринятой классификации их. Почти каждый автор, занимавшийся этим вопросом, предлагал свою классификацию (Н. И. Шимкин, Лагранж, Я. К. Варшавский, А. Н. Мурзин и Н. Н. Лозанов, Б. Д. Шлыкова, Н. С. Полозова,. Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, Д. А. Лукин, А. Б. Кацнельсон, И. Э. Барбель, Б. Л. Поляк и др.). Нашу классификацию ранений глазницы вы можете просмотреть в нашей статье "классификация ранений глазницы".
В первую очередь важно установить, является ли ранение изолированным или оно комбинируется с повреждениями других органов (черепа и мозга, челюстей и лица, носа и придаточных пазух и других органов).
Если ранение глазницы комбинируется с ранением черепа, то следует установить, является ли оно проникающим или непроникающим в полость черепа.
Вторым признаком, подлежащим выяснению, является отношение раневого канала к стенкам и полости глазницы. Если раневой канал проходит через глазницу, то имеется прямое ранение ее. Если раневой канал идет вне глазницы и не касается непосредственно ее костных стенок, но в них обнаруживаются трещины и переломы, связанные с раневым каналом, ранение глазницы следует считать непрямым. К касательным ранениям глазницы относят такие, при которых раневой канал лишь затрагивает ее край или костную стенку, не проникая в полость глазницы.
Большого внимания заслуживает третий признак классификации, который относится к направлению раневого канала (сагиттальное, поперечное, вертикальное и др.). При косом направлении раневого канала его следует отмечать как сагиттально-косое, поперечно-косое или вертикально-косое, в зависимости от того, к какому из основных трех направлений раневой канал расположен ближе. Направление раневого канала нередко определяет тяжесть повреждения стенок и содержимого глазницы, а также смежных с нею органов.
Четвертый признак классификации устанавливает очень важный факт наличия или отсутствия повреждения костных стенок глазницы.
Пятый признак относится к вопросу о наличии или отсутствии инородных тел в самой глазнице или в окружающих ее тканях и органах.
Помимо этих пяти признаков, необходимо в диагнозе повреждения глазницы дополнительно отмечать характер сочетанного с ним ранения глазного яблока.
Изолированные ранения глазницы могут иметь место при повреждениях костных краев или наружной стенки ее. К изолированным ранениям глазницы относятся и такие, при которых ранящий агент повреждает только ее содержимое (без нарушения целости костей). Иногда при этом в полости глазницы остаются инородные тела.
Комбинированные ранения глазницы и других органов могут иметь место при повреждениях любой стенки ее, если при этом поражаются и смежные, отделы лица и черепа.
При сагиттальном или сагиттально-косом направлении раневого канала вместе со стенками глазницы нередко ранятся средняя черепная ямка и расположенные кзади от нее отделы черепа и мозга.
При поперечном и поперечно-косом направлении раневого канала могут иметь место различные повреждения смежных органов, в зависимости от того, проходит ли раневой канал в переднем или в заднем отделе глазницы. При прохождении осколка или пули через передний отдел глазницы возникает открытый перелом наружной (и иногда внутренней) стенки ее, и повреждается одно или оба глазных яблока, но остается неповрежденной ткань мозга. При прохождении раневого канала ближе к вершине глазницы, могут остаться неповрежденными глазные яблоки, но повреждаются обычно зрительные нервы и мозг.
При вертикальном и вертикально-косом направлении раневого канала обычно повреждаются верхняя и нижняя стенки глазницы и часто, одновременно с ними — лобная и гайморова пазухи носа, череп и мозг. При наличии длинного раневого канала такие ранения комбинируются иногда с повреждениями шейной части позвоночника, крупных сосудов и носоглотки.
При расположении раневого канала вблизи вершины глазницы нередко наблюдается травматический «синдром верхней глазничной щели» вследствие разрыва или сдавления проходящих здесь глазодвигательного, блокового и отводящего нервов и первой ветви тройничного нерва (офталмоплегия, потеря кожной чувствительности в области верхнего века и лба, потеря чувствительности роговицы, нарушения трофики ее).
Ранение верхней стенки глазницы может иногда сопровождаться развитием пульсирующего экзофталма. Возникновение его находится в связи с сопутствующим переломом костей основания черепа и разрывом внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе.
Ранения нижней стенки глазницы обычно сочетаются с переломами верхней челюсти и повреждением гайморовых пазух. Иногда при этом повреждается нижнеглазничный нерв, и развивается рефлекторный блефароспазм.
При ранениях внутренней стенки глазницы часто наблюдаются сопутствующие повреждения носа, решетчатой пазухи и слезных путей. Такие ранения нередко сопровождаются носовым кровотечением и эмфиземой глазницы. Иногда развивается травматический дакриоцистит.
Хотя обычно при огнестрельных ранениях имеет место одновременное повреждение нескольких стенок глазницы, все же в клинической картине нередко преобладают симптомы, характерные для поражения какой-нибудь одной стенки.
Среди комбинированных глазнично-черепных ранений наиболее тяжелыми являются те, где имеется налицо проникающее повреждение черепа и мозга. Одновременное повреждение придаточных пазух носа создает большую опасность развития гнойного минингита или менинго-энцефалита. Наиболее часто с огнестрельными ранениями глазницы сочетаются повреждения гайморовой и лобной пазух.
Диагностика ранений глазницы несложна, когда они сопровождаются видимыми повреждениями мягких тканей или отчетливым нарушением целости костей глазничной области; когда имеется кровотечение из глазницы или видно инородное тело в пей; когда видно сопутствующее повреждение глазного яблока.
Не представляет, например, трудности распознавание перелома края глазницы при наличии зияющей раны с обнажением кости. В таких случаях уже простой осмотр позволяет иногда определить характер костных повреждений.
Гораздо сложнее диагностика в тех случаях, когда трещины и переломы костей глазницы скрыты от глаза врача. При ранениях глазничной области края раны мягких тканей нередко сближаются и прикрывают поврежденную кость. В таких случаях требуется всестороннее комплексное обследование пострадавшего. Для целей диагностики должны быть использованы анамнез, осмотр, пальпация, осторожное зондирование раны, рентгенологическое исследование. Кроме того, в случае надобности следует проанализировать данные исследования глазного яблока и его придатков, а также и материалы неврологического, ринологического и стоматологического исследований.
Чем ближе расстояние, с которого произошел выстрел или взрыв, тем обширнее повреждение мягких тканей в области входного отверстия. Отек век и хемоз конъюнктивы иногда бывают настолько значительны, что глазная щель закрывается, и осмотр приходится проводить с помощью векоподъемников.
Вид и размер входного отверстия не всегда соответствуют характеру повреждения глазницы. Кровоподтеки и отечность могут наблюдаться не только на стороне ранения, но распространяются иногда и на противоположную неповрежденную сторону. Небольшая рана может вести в глубокий раневой канал; поверхностные па вид раны могут сопровождаться переломом стенок глазницы.
Наличие видимых или определяемых при пальпации деформаций краев и стенок глазницы свидетельствуют о наличии перелома костей. Однако пальпация глазничного края дает представление лишь о более или менее крупных костных дефектах; при малых же дефектах кости она зачастую не дает необходимых ощущений из-за утолщения мягких тканей на почве отека и инфильтрации их.
Существенное значение для диагностики повреждений костей глазницы имеют: наступившее после ранения смещение глазного яблока; появление эмфиземы век и глазницы; развитие параличей двигательных нервов; потеря чувствительности по ходу первой и второй ветвей тройничного нерва; контузионные изменения на дне глаза (кровоизлияния, разрывы сосудистой оболочки и сетчатки, разрыв зрительного нерва и т. п.); травматические изменения со стороны носа (трещины и переломы носовых костей, искривления перегородки и т. п.).
Некоторые услуги для уточнения наших сведений о характере костных повреждений глазницы, о подвижности костных отломков, о наличии и локализации инородных тел в глазнице и смежных с нею областях может оказать осторожное зондирование. Однако, во избежание новых повреждений и смещений, зондирование допустимо только после предварительной рентгенографии. С особой осторожностью зондирование должно производиться в тех случаях, когда раневой канал имеет направление в сторону полости черепа.
В более поздние сроки косвенными признаками переломов глазницы могут служить сращенные с костью рубцы, остеомиэлитические свищи, травматический синусит (фронтит, этмоидит, гайморит), травматический дакриоцистит.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Рентгенологическая диагностика огнестрельных травм глаза и глазницы
При поперечных ранениях глазницы, когда снаряд проходит через одну глазницу, раневой канал имеет направление от виска к носу или обратно. Внутренняя стенка глазницы меньше всех остальных способна противостоять травме. Однако рентгенографически перелом внутренней стенки определяется с трудом. Часто выводы приходится делать на основании косвенных признаков, например, на основании затемнения клеток решетчатой полости, стушеванности контура внутреннего орбитального края и перелома области переносья.
При прохождении острого, удлиненного инородного тела через внутреннюю стенку глазницы костный дефект может совершенно не диференцироваться. Нам пришлось наблюдать случай ранения обеих глазниц гвоздем длиной в 8 см и толщиной в 0,3 см. На рентгенограммах можно было видеть, как гвоздь пробил обе внутренние стенки глазницы. При повторном исследовании глазниц после удаления гвоздя обнаружить какие-либо признаки костного дефекта не удалось, несмотря на исследования в самых разнообразных проекциях.
Степень и характер повреждения наружной стенки глазницы зависят в значительной степени от того, через какую часть стенки прошел снаряд. Передний отдел наружной стенки образован плотными отростками лобной и скуловой кости, а задний — тонкой пластинкой большого крыла основной кости. Если снаряд проходит через тонкую часть наружной стенки, то в ней может образоваться небольшой дефект. При прохождении через плотный край обычно наблюдается оскольчатый перелом.
При поперечных ранениях нередко приходится наблюдать случаи, когда осколок проникает во вторую глазницу, повредив на своем пути внутренние стенки обеих глазниц и кости носа. Во время Великой Отечественной войны сравнительно редко приходилось наблюдать случаи сквозного ранения обеих глазниц с раневым каналом от виска к виску; такой ход раневого канала чаще наблюдается при пулевых ранениях.
Когда раневой канал при поперечных ранениях проходит ближе к верхней или нижней стенке глазницы, то, наряду с повреждением наружной и внутренней стенки, вовлекается и соответствующая близлежащая стенка. При этом нередко приходится наблюдать значительную деформацию глазницы вследствие перелома всех ее стенок.
Диагональные ранения глазницы дают картину, довольно сходную с поперечными. Иногда снаряд, пройдя в диагональном направлении через глазницу сверху вниз, оставляет череп вблизи наружного слухового хода. В двух случаях мы обнаружили выходное отверстие в области шеи.
При осевых ранениях могут наблюдаться самые разнообразные повреждения как содержимого глазницы, так и ее костных стенок. В основном больше страдает та стенка, через которую или вблизи которой проходит снаряд. Нередко при таких осевых ранениях повреждается несколько стенок глазницы, особенно при проникновении крупного осколка. Глазницу можно рассматривать как замкнутую полость, и крупный снаряд, проникая в глазницу, вызывает давление, действующее, подобно взрывной силе, по всем направлениям.
Наиболее опасны при осевых ранениях повреждения верхней стенки глазницы, особенно при одновременном повреждении лобной пазухи. При рентгенологическом исследовании нужно обращать сугубое внимание на состояние задней стенки лобной пазухи, так как при ее повреждении всегда создается потенциальная возможность проникновения инфекции в полость черепа даже через продолжительный срок после травмы. Выяснить состояние задней стенки лобной пазухи можно на боковой рентгенограмме; определенную пользу в таких случаях может оказать снимок в проекции, применяемой обычно для исследования канала зрительного нерва.
Во время Великой Отечественной войны довольно часто приходилось сталкиваться с касательными ранениями глазницы. В зависимости от глубины расположения раневого канала, наблюдаются повреждения только мягких тканей или нарушение целости костных стенок глазницы. И при касательных ранениях опаснее всего те ранения, при которых снаряд прошел касательно к верхней стенке глазницы.
Здесь мы приводим только схему возможных повреждений глазницы. В действительности огнестрельные ранения глазницы более многообразны и, конечно, полностью не могут быть отражены в одной классификации. Предпочитая ту или иную классификацию, рентгенолог не должен пользоваться ею как шаблоном. При изучении рентгенограмм он не должен удовлетворяться поверхностным осмотром снимков, а должен тщательно и кропотливо изучить как весь снимок черепа в целом, так и отдельные его части, обращая при этом внимание на расположение костных отломков, трещин, инородных тел и т. д.
Такой подход в значительной степени поможет рентгенологу более отчетливо представить ход раневого канала и тем самым более глубоко оцепить те изменения, которые могут наблюдаться со стороны органа зрения и смежных с ним областей.
Проникающие ранения глазного яблока
Проникающие ранения глазного яблока – тяжелые состояния, требующие неотложной медицинской помощи, поскольку они нередко сопровождаются травматизацией, инфицированием и выпадением внутренних глазных структур. Причиной ранений, как правило, становятся острые предметы: осколки стекла, нож, гвоздь и пр. В отдельную группу принято выделять огнестрельные ранения глаз, так как они нередко сопровождаются опасными для человеческой жизни повреждениями и отличаются особой тяжестью состояния.
Виды ранений
Ранения глазного яблока подразделяют по местоположению проникающей травмы, выделяя:
- Роговичные, с зоной поражения только роговицы.
- Склеральные, затрагивающие исключительно склеру.
- Корнеосклеральные, которые задевают, и роговицу, и склеру.
При этом, размер и форма раны, как и объем повреждения, обусловлены видом, скоростью и размером травмирующего объекта. Изолированные ранения как роговицы, так и склеры встречаются довольно редко. Как правило, затрагиваются и структуры, которые лежат намного глубже, что сопровождается выпадение оболочек, стекловидного тела, возникновением внутриглазных кровоизлияний из разорвавшихся сосудов, повреждением хрусталика, сетчатки и пр.
Диагностика ранений глаз
Основным методом диагностики в случае ранений глаз, является осмотр органа зрения со щелевой лампой. В сложных случаях, при невозможности точной оценки глубины поражения роговицы, наличие подтекания из глаза жидкости выявляют с помощью вводимого раствора флуоресцеина. Более точные данные о состоянии орбиты, а также остальных структур глазного яблока, в случае потери прозрачности оптических сред, помогает получить УЗИ - ультразвуковое исследование глаза. Для исключения попадания инородного тела внутрь глаза, пациентам с проникающими ранениями органа зрения назначается рентгенография.
Принципы лечения
Любые проникающие ранения глаз являются неотложными состояниями и требую срочной хирургической обработки. Оперативное вмешательство при этом направлено на восстановление целостности анатомии глаза и ликвидацию возможности инфицирования. В случае несущественного поражения внутренних оболочек и их выпадения, выполняют вправление структур обратно. Травмированный помутневший хрусталик, обычно, удаляют, во избежание развития воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления. Вопрос об имплантации искусственного хрусталика в процессе хирургической обработки проникающего ранения с удалением травматической катаракты, решается в каждом случае индивидуально. Главными факторами в это момент становится состояние поврежденного глаза, самочувствие пациента, объем ранения глаза и выраженность его воспаления. Если существует высокий риск возникновения осложнений (что бывает очень часто), имплантацию хрусталика на несколько месяцев откладывают. В послеоперационном периоде, обязательно проводят профилактику инфекционных осложнений. Она включает терапию антибиотиками (внутривенные и внутримышечные инъекции), уколы в прилегающие к глазу ткани, а также длительное закапывание средств с противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В случае необходимости выполняется противостолбнячная прививка. Спустя 1,5-3 месяца, швы с роговицы могут быть сняты, что зависит от размера ранения глазного яблока, его местоположения и течения восстановительного периода. Швы со склеры не снимают, так как их закрывает конъюнктива.
Последствия проникающих ранений глаз
Риск последствий ранений глаза связан не только с объемом поражения, но и со сроками обращения за хирургической помощью. Проникающие ранения практически никогда не проходят бесследно. В связи с этим, хирургическая обработка раневой поверхности и дальнейшее лечение в специализированном стационаре обязательны.
Заживление ран роговицы сопровождается изменением ее кривизны и возникновением полупрозрачных и непрозрачных рубцов. При центральном положении, такие рубцы существенно снижают остроту зрения. Кроме того, при любом местоположении роговичной либо корнеосклеральной раны, возникает разной степени выраженности астигматизм. Травматические изменения в анатомии глазных структур переднего отрезка, могут провоцировать повышение внутриглазного давления - развитие вторичной глаукомы. При ранениях радужки нередко наблюдается ухудшение диафрагмальной функции зрачка, возникает двоение видимых предметов. Ранения сетчатой оболочки, как правило, сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело. При рубцевании ранения из-за поверхностного натяжения ткани, возможна отслойка сетчатки.
Вышеописанные состояния требуют дальнейшего офтальмологического лечения - хирургического или лазерного, сроки и объемы которого определяются в каждом случае строго индивидуально.
Но самым грозным и опасным последствием проникающих ранений глазного яблока, является попадание патогенных микроорганизмов во внутренние структуры глаза, что ведет к развитию массивного инфекционного процесса -эндофтальмита, который крайне опасен для глаза. В случае его развития,
назначается общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, не исключено и хирургическое вмешательство - операция витрэктомии.
Симпатическая офтальмия
Когда во внутриутробном развитии происходит закладка тканей эмбриона, орган зрения изолируется. При этом, наша иммунная система в норме о его существовании, даже не подозревает. Однако, после тяжелых ранений глаз, когда выполняются неоднократные хирургические вмешательства, вырабатываемые глазом антигены попадают в кровь и воспринимаются иммунной системой, как чужие. Человеческая иммунная система не терпит чужаков и реагирует мощной воспалительной реакцией – симпатической офтальмией. Это аутоагрессивная, реакция организма, направленная на уничтожение собственных тканей.
Коварность ее в том, что процесс воспаления протекает не только в раненом глазу, он перекидывается и на ранее здоровый, парный глаз.
Наличие симпатической офтальмии определяется специальными иммунологическими тестами крови. Подобное состояние крайне тяжелое и требует незамедлительного активного лечения, как правило, в условиях специализированного стационара. Нередко, вопреки всем проводимым мероприятиям, купировать процесс воспаление так и не удается. В этом случае, с целью сохранения парного глаза, ранее травмированный глаз приходится удалять.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения в "МГК" рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.
Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:
Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.
Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по телефону 8 (499) 322-36-36 или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Читайте также: