Осложнения гастростомии - ранние, поздние

Обновлено: 27.03.2024

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) впервые введена в 1980 г. С тех пор она стала методом выбора для пациентов, нуждающихся в длительной нутритивной поддержке или декомпрессии желудка.

Основные показания для ЧЭГ потребность в энтеральном питании у пациентов с неврологическими заболеваниями, обструктивным раком или травмами, вызывающими неадекватное пероральное питание из-за дисфагии или обструкции, или необходимость декомпрессии желудка у пациентов со злокачественной кишечной непроходимостью [1] .

Преимущества ЧЭГ по сравнению с обычной гастростомией заключаются в отсутствии общей анестезии и более низкой частоте осложнений. ЧЭГ считается относительно безопасным и эффективным методом лечения, но незначительные осложнения возникают у 18–38 % всех пациентов, а серьезные осложнения — у 2–4%.

Ученые из Швеции выяснили, какие факторы влияют на развитие осложнений и развитие летального исхода после ЧЭГ.

Кого исследовали и что определяли

В исследование включили пациентов старше 18 лет, которым провели процедуру ЧЭГ в период с 2013 по 2019 год. Характеристики пациентов, смертность от всех причин в течение 30 и 90 дней, причина смерти и наличие каких-либо осложнений в течение 30 дней после процедуры собрали из их медицинских карт.

Первичным результатом была смертность от всех причин на 30-й день, а вторичные исходы включали смертность на 90-й день и мелкие и серьезные осложнения, возникшие в течение 30 дней после процедуры.

Незначительные осложнения включали случайное смещение гастростомической трубки, местную инфекцию, подтекание вокруг стомы, боль в животе, требующую хирургической консультации, или закупорку трубки.

Серьезные осложнения включали аспирационную пневмонию, повреждение органов, сильное кровотечение, требующее переливания крови, внутрибрюшную утечку, требующую хирургического вмешательства, или перитонит, требующий консультации хирурга.

Основной переменной воздействия было показание для процедуры ЧЭГ, классифицированное по трем категориям: неврологические патологии (инсульт, болезнь Паркинсона, заболевание двигательных нейронов и т. д.), злокачественные новообразования (любая обструкция опухолью проксимальнее желудочка, вызывающая потребность в энтеральном питании, или обструкция опухолью дистальнее желудочка, вызывающая необходимость декомпрессии желудка) и другие причины дисфагии (травмы, инфекции, неизвестная дисфагия и т. д.).

Другие переменные, которые могли повлиять на результаты, включали возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), метод лечения, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких) и лабораторные данные (гемоглобин С-реактивный белок, тромбоциты, уровень креатинина), измеряемые непосредственно перед процедурой. Ученые использовали многофакторный логистический регрессионный анализ, чтобы скорректировать смешанные факторы.

Результаты исследования

В исследовании участвовало 389 пациентов (из них 176 женщин) со средним возрастом 72 года. Наиболее частой сопутствующей патологией была ишемическая болезнь сердца, встречавшаяся у 80 (21%) пациентов. Всего 261 (73%) пациенту была проведена гастростомия натяжным методом, при этом наиболее частым показанием к операции было неврологическое заболевание, от которого пострадал 281 (72%) пациент.

Смертность составила 15% (n = 59) через 30 дней и 28% (n = 108) через 90 дней. Наиболее частой причиной смерти было злокачественное новообразование, за которым следовала аспирационная пневмония (таблица 1).

Доступ к материалу ограничен. Материалы сайта предназначены исключительно для работников здравоохранения, имеющих высшее медицинское образование.

Осложнения гастростомии - ранние, поздние

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет», Кемерово, Россия

Стратификация риска осложнений гастростомии у детей

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5): 16‑23

Цель настоящего исследования — разработка комплексной оценки риска неблагоприятного исхода гастростомии у детей и создание на основе многофакторной модели калькулятора, позволяющего выделить группу больных с высоким риском неблагоприятного исхода лечения. Материал и методы. С января 2012 г. до декабря 2016 г. выполнены операции по установке гастростомической трубки, из них 90 лапароскопическим способом и 44 — лапаротомическим. Для поиска наиболее значимых факторов, влияющих на возникновение осложнений после гастростомии, применялся регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии. В число факторов, предположительно влияющих на гастростомические осложнения (ГО), были отобраны: возраст, вес пациента, диагноз, способ хирургического вмешательства (открытая операция или лапароскопия), наличие симультанных операций (антирефлюксная процедура Ниссена, вентрикулоперитонеальное шунтирование, трахеостомия). Результаты. Регрессионный анализ, использованный в исследовании, установил факторы, значимо влияющие на вероятность развития осложнений после гастростомии: возраст и вес пациента, диагноз, способ операции и наличие симультанной операции Ниссена. Показано, что влияние всех отобранных факторов, кроме диагноза (р=0,467), является значимым (р

Введение

Гастростомия — широко распространенная операция у детей, которая выполняется в настоящее время с помощью открытой и эндоскопической хирургии [1—8]. Показаниями для выполнения этой операции служат все заболевания, при которых ребенок не может самостоятельно принимать пищу через рот.

Определяют отношение специалиста к тому или иному хирургическому вмешательству число и характер послеоперационных осложнений. К гастростомическим осложнениям (ГО) принято относить внутрибрюшное кровотечение, повреждение тонкой или толстой кишки в момент пункции желудка, перитонит в результате подтекания желудочного содержимого в брюшную полость, негерметичное стояние гастростомической трубки, перистомальный дерматит, рост грануляций.

Данные о частоте ГО являются ограниченными и представлены в ограниченном числе научных работ. В исследовании R. Wragg и соавт. [9] выявлено 14% неудач у пациентов после чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) и 4% неблагоприятных исходов у больных после лапароскопических операций. Похожие данные опубликованы M. Zanakhshary и соавт. [10]: 14% ГО у пациентов после PEG и 7,7% после лапароскопии [9, 10]. Сообщаемая частота неудач после использования открытых способов установки гастростомических трубок составляет 20—25% [11—14].

Существующие взгляды о причинах происхождения ГО носят противоречивый характер и не позволяют сформировать единое мнение о вероятности и степени риска их развития. Высокая частота послеоперационных неудач наблюдается у пациентов с грубым неврологическим дефицитом, врожденными пороками сердца, хронической дыхательной недостаточностью и метаболическими заболеваниями [15]. Другими предполагаемыми причинами побочных эффектов у пациентов в раннем периоде после гастростомии являются размеры тела ребенка и выбор способа операции [16].

Таким образом, знания о влиянии различных обстоятельств на возникновение ГО ограничены и не позволяют представить полную картину их взаимодействий.

Цель настоящего исследования — разработка комплексной оценки риска неблагоприятного исхода гастростомии у маленьких детей и создание на основе многофакторной модели калькулятора, позволяющего выделить группу больных с высоким риском неблагоприятного исхода лечения и определить прогноз заболевания.

Материал и методы

Научная работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 134 пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями, которые находились в областной детской клинической больнице (Кемерово), городской Ивано-Матренинской детской клинической больнице (Иркутск) на протяжении 15 лет, с 1 января 2002 г. до 31 декабря 2016 г.

Все пациенты были распределены в две клинические группы: 1) основную, включающую 90 детей, прооперированных с применением методов неагрессивной хирургии (лапароскопия); 2) контрольную, состоящую из 44 детей, у которых применялась открытая стратегия установки гастростомы (лапаротомия). Возраст пациентов был с 1-го дня жизни до 12 мес.

Показаниями к установке гастростомической трубки у детей явились нарушения поступления питания в желудок в результате врожденных и приобретенных заболеваний:

1) атрезия пищевода — 70 пациентов;

2) нарушения глотания на фоне неврологических расстройств — 45 пациентов;

3) недостаточная прибавка веса или его потеря на фоне соматических заболеваний, обозначаемая как failuretothrive (FTT) (отказ от роста) — 10 пациентов;

4) нарушение проходимости рта, ротоглотки и верхней трети пищевода в результате сдавления опухолью (лимфангиомы и гемангиомы шеи) — 5 пациентов;

5) невозможность вскармливания при пороках развития челюстных костей и верхней трети пищевода (синдром Пьера—Робена и ларинготрахеальная расщелина) — 4 пациента.

Конструирование наружных желудочных стом совмещалось с выполнением антирефлюксных процедур (АРП) Ниссена (42 больных), нижней трахеостомии (15 больных) и вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ) (9 пациентов).


Для поиска наиболее значимых факторов, влияющих на возникновение осложнений после гастростомии, применялся регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии. Данный вид регрессии позволяет оценить вероятность прогноза наступления рассматриваемого события Y в зависимости от значений выделенной группы факторов. В качестве зависимой переменной выступала переменная Y, характеризующая ГО и принимающая значение Y=1 в случае развития госпитальных осложнений и Y=0 в случае их отсутствия. В качестве факторов, предположительно влияющих на ГО, были отобраны: возраст, вес, диагноз ребенка, способ хирургического вмешательства (открытая операция или лапароскопия), наличие симультанных операций (АРП Ниссена, ВПШ, трахеостомия). Такие показатели, как диагноз, наличие и тип симультанной операции, способ хирургического вмешательства, являются категориальными, поэтому они были включены в модель в виде фиктивных переменных с соответствующими кодировками, представленными в табл. 1. Таблица 1. Кодировки категориальных переменных Примечание. АРП — антирефлюксная процедура; ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование. Количество фиктивных переменных на единицу меньше, чем число уровней (классов) категориальной переменной. Так, для переменной «диагноз», имеющей 5 значений, вводилось четыре фиктивных переменных. Если пациент имел диагноз 1, то фиктивные переменные принимали значения: Х1=1, Х2=0, Х3=0, Х4=0. При диагнозе 2 фиктивные переменные принимали значения: Х1=0, Х2=1, Х3=0, Х4=0, при диагнозе 3 — Х1=0, Х2=0, Х3=1, Х4=0; при диагнозе 4 — Х1=0, Х2=0, Х3=0, Х4=1, при диагнозе 5 — Х1=0, Х2=0, Х3=0, Х4=0.

Для построения бинарной логистической модели использовался статистический пакет для социальных наук SPSS 17, модуль Binarylogisticregression, пошаговый метод Forward LR (метод пошагового включения на основе максимального правдоподобия).

Результаты и обсуждение


Основные результаты регрессионного анализа представлены в табл. 2. Таблица 2. Результаты регрессионного анализа Примечание. B — коэффициент регрессии; SE — стандартная ошибка коэффициента регрессии; Wald — статистика Вальда; Exp (B) — значение экспоненты для коэффициента В; АРП — антирефлюксная процедура.

Регрессионный анализ, использованный в исследовании, установил в качестве факторов, значимо влияющих на вероятность развития ГО, возраст и вес пациента, диагноз, способ операции и наличие симультанной операции Ниссена.

Вероятность наступления ГО также повышается при открытой операции. Снижение риска развития неудач при использовании лапароскопии обусловлено уменьшением общего травматического воздействия хирургического вмешательства на организм маленького ребенка, совершенством конструкции кнопочной гастростомы, обеспечивающей плотное прилегание трубки к гастростомическому каналу и его обтурацию со стороны желудка, улучшенными качествами многоточечной гастропексии.

Применение симультанной операции Ниссена тоже повышает риск развития Г.О. Причина этого влияния состоит в том, что после выполнения фундопликации повышается внутрижелудочное давление, что приводит к истечению содержимого желудка через гастростомический канал наружу.

Наиболее неблагоприятные диагнозы, повышающие риск развития ГО, — атрезия пищевода, нейродефицит и соматические болезни. Наличие опухоли и аномалий верхней челюсти и верхней трети трахеи снижает риск развития ГО.

Причина повышения вероятности появления неудач в группах 1—3 после установки гастростомической трубки состоит в том, что эти клинические состояния сопровождаются снижением мышечного тонуса желудочной стенки миогенного (атрезия пищевода) и нейрогенного (поражение ЦНС, тяжелые соматические заболевания) происхождения.

На основании данных, представленных в исследовании, вероятность развития ГО может быть рассчитана по формуле:

Значение вероятности изменяется в пределах от 0 до 1. Если прогнозная вероятность больше 0,5, то пациент будет отнесен к группе неблагоприятного исхода. При данном пороге классификации чувствительность модели (доля правильно классифицированных пациентов с ГО) составляет 0,805, а специфичность модели (доля правильно классифицированных пациентов без ГО) составляет 0,935.

Следующим шагом выполнялось построение ROC-кривой (Receiver Operating Characteristic) — графика, позволяющего оценить качество бинарной модели. Далее производилась количественная интерпретация ROC-кривой с определением показателя AUC (Area Under Curve) — площади под ROC-кривой, отображающей зависимость чувствительности и специфичности модели при различных порогах классификации. Чувствительность — это способность алгоритма «видеть» больных, а специфичность — способность алгоритма не принимать здоровых за больных. Чем выше показатель AUC, тем большей прогностической способностью обладает логистическая модель. В табл. 3 представлены Таблица 3. Площадь под ROC-кривой Примечание. AUC — площадь под кривой, SE — стандартная ошибка. результаты ROC-анализа, а на рис. 1: Рис. 1. График ROC-кривой. график ROC-кривой.

В итоге классификатор выдает значения чувствительности и специфичности для различных порогов отсечения. Меняя порог классификации, можно менять значения чувствительности и специфичности.


В табл. 4 представлены Таблица 4. Фрагмент таблицы результатов ROC-анализа: зависимость чувствительности и специфичности от порога классификации количественные значения чувствительности и специфичности классификации. Качество построенной модели является очень высоким. Улучшить прогностическую способность модели можно, изменяя порог классификации. Изменяя порог классификации на 0,41, получаем чувствительность, равную 0,902, и специфичность 0,903.

В табл. 5 представлены диапазоны разбиения значений вероятности на уровни риска развития ГО с их качественной характеристикой в группах пациентов с ГО и без них.

Рассмотрим на примерах, как для конкретного пациента можно оценить риск развития ГО.

Пациент № 1. Девочка, возраст — 42 дня, вес — 3800 г, диагноз 3, открытая операция, АРП Ниссена не проводилась.

Пациент № 2. Мальчик, возраст — 88 дней, вес — 5120 г, диагноз 1, лапароскопическая операция, АРП Ниссена не проводилась.

Пациент № 3. Мальчик, возраст — 3 дня, вес — 3662 г, диагноз 1, открытая операция, АРП Ниссена проводилась.


В табл. 6 представлена Таблица 6. Вероятность развития ГО у пациентов № 1, 2, 3 Примечание. АРП — антирефлюксная процедура, ГО — гастростомическое осложнение. информация о значениях факторов, использованных в модели, с учетом кодировок (см. табл. 1) значений показателей для трех пациентов.


Пример расчета риска развития ГО для пациента № 1 (рис. 2): Рис. 2. Расчет прогноза ГО для пациента № 1 с помощью калькулятора.

Так как значение вероятности неблагоприятного исхода меньше 0,41, то прогноз для данного пациента — благоприятный. Так как значение вероятности ГО попадает в интервал 0,007—0,85, то риск развития ГО — средний.


Пример расчета риска развития ГО для пациента № 2 (рис. 3): Рис. 3. Расчет прогноза ГО для пациента № 2 с помощью калькулятора.

Так как значение вероятности неблагоприятного исхода для данного пациента меньше 0,41, то прогноз — благоприятный. Так как значение вероятности ГО меньше 0,007, то риск развития ГО — низкий.


Пример расчета риска развития ГО для пациента № 3 (рис. 4): Рис. 4. Расчет прогноза ГО для пациента № 3 с помощью калькулятора.

Так как значение вероятности неблагоприятного исхода для данного пациента больше 0,41, то прогноз — неблагоприятный. Так как значение вероятности ГО больше 0,85,то риск развития ГО — высокий.

Таким образом, созданный на основе многофакторной модели калькулятор позволяет оценить вероятность осложнений после гастростомии. Алгоритм разделения диапазона коэффициентов на интервалы дает возможность выделить группу больных с высоким риском неблагоприятного исхода лечения и определить прогноз заболевания.

Заключение

Известно, что большинство клинических исходов гастростомии представляет собой итог сложного взаимодействия многих переменных. Результаты логистического регрессионного анализа подтверждают, что осложнения после установки гастростомической трубки у детей возникают вследствие влияния нескольких факторов риска. Наиболее значимые из них — это вес и возраст пациента, способ хирургического вмешательства и наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Таким образом, бинарная логистическая модель, использованная в исследовании, успешно решила задачу классификации пациентов, которым устанавливалась гастростомическая трубка, распределив ранее не известные сущности к тому или иному классу и позволив создать прогностическую шкалу, которая предоставляет возможность определять вероятность и риск возникновения ГО, а также может быть использована для прогнозирования исходов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ИГМУ, заведующий отделением детской хирургии

Ковальков Константин Анатольевич — заместитель директора по хирургической службе

Каган Елена Сергеевна — к.тех.н., доцент, заведующий кафедрой прикладной математики

Гастростома (гастростомия)

Гастростома представляет ведущее в желудок наружное отверстие, необходимое для питания пациента. Отверстие создается при операции, обязательно предполагается его длительное использование. При невозможности питания через естественные пути не более 4 недель, обычно используют зонды в комплексе с внутривенными введениями белковых растворов. Гастростома неестественна и требует регулярного ухода, но предотвращает истощение и смерть больного от голода и жажды.

Рябов Константин Юрьевич

Показания для гастростомы

Верхний отдел пищеварительного канала составляют ротовая полость, глотка и пищевод, гастростома накладывается при долговременном нарушении проводящей функции каждого из этих анатомических отделов в результате травмы или болезни. Полноценное питание имеет важнейшее значение для больного человека, без восполнения увеличенных болезни потерь белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов нельзя надеяться на быстрое восстановление. Нутритивная поддержка с использованием лечебного питания сегодня считается полноправным элементом терапевтического воздействия при любом заболевании и травме.

Для успешного излечения некоторых патологических состояний требуется длительное выключение части пищеварительной трубки «из ежедневного оборота» при фактической возможности естественного питания. Использование внутривенных растворов не способно восполнить все необходимые нутриенты, а проведенный через нос в желудок зонд постоянным давлением вызывает ишемию слизистой оболочки, образуя пролежни, опасные разрывом стенки пищевода. Единственная альтернатива для полноценного питания — гастростома.

Гастростомия в международной клинике Медика24

Показания к наложению гастростомы:

  • со стороны ротовой полости — это, в первую очередь, невозможность питания при распространенных злокачественных процессах дна рта или языка, на время эффективного послеоперационного восстановления обширной травмы лица, лечение тяжелых ожогов пищеварительного тракта;
  • патология глотки — перекрывающие её просвет злокачественные опухоли, состояние после калечащей операции при карциноме, рубцовые сужения после тяжелого ожога, нарушения иннервации с невозможностью глотания при неврологических заболеваниях;
  • непроходимость пищевода и зоны перехода его в желудок рака или рубцового сужения после ожога, осложняющиеся аспирационной пневмонией хронические свищевые ходы в трахею и крупные бронхи, а также необходимость «выключения из оборота» для полноценного восстановления при операциях по поводу травм с разрывом пищевода, воспаленном дивертикуле или свищах, для выполнения вмешательств.

Наши врачи вам помогут

Виды гастростомы

Гастростомию придумали в начале 19 века, но впервые у человека её применили 140 лет назад, и с тех пор были разработаны десятки модификаций операции для минимизации типичных и частых осложнений.

Общепринятой полноценной классификации гастростом не создали, их разделяют по длительности использования:

  • временная, то есть используемая при излечиваемых процессах и травмах, а также для подготовки к операции и послеоперационного восстановления, самая современная тактика — пункция желудка через кожу для установки тонкой трубки;
  • постоянная создается при операции с рассечением стенки желудка скальпелем и созданием крупного отверстия.

Постоянные гастростомические свищи формируются хирургом из передней стенки желудка, рассеченной и особым способом соединённой с кожей, по форме они бывают:

  • трубчатыми, когда в созданный хирургом канал для постоянного ношения вставляется трубочка, а сам канал создается из слизистой или кожи, часто из кожи вместе со слизистой, иногда дополнительно зарастает грануляционной тканью из раны, или делается из предварительно резецированной и подшитой к отверстию в желудке кишке;
  • губовидными, когда наружное отверстие окружено из выступающей над кожей слизистой оболочки желудка, в такой канал вставляют трубку только при кормлении.

В международной клинике Медика24 пациенту предлагается только оптимальное лечение, учитывающее особенности его патологии, его личный интерес и пожелания, потому что наши специалисты умеют всё.

Как выглядит гастростома

Установка гастростомы

Для полноценной нутритивной поддержки и с учётом исходной патологии необходимо дополнять обычное меню пациента специальными смесями, но главное — дать пациенту возможность питания обычными блюдами для восполнения его потребностей при невозможности потребления продуктов естественным образом. Это и есть основная цель гастростомы — накормить, поэтому сформированный хирургическим способом канал должен быть:

  • достаточно широким, чтобы размельчённая пища не закупоривала его;
  • оптимальным по размеру, чтобы была минимальной хроническая травма желудочной стенки;
  • герметичным, защищающим от протекания пищевых масс мимо желудка в брюшную полость;
  • устойчивой формы, предотвращающей слипание отверстия после случайного удаления трубки.

Гастростома формируется тремя хирургическими способами:

  • классическим разрезом передней брюшной стенки и открытым абдоминальным вмешательством, создающим постоянный ход в желудок;
  • лапароскопически с использованием эндоскопического оборудования также создается постоянное отверстие;
  • через кожу эндоскопическим способом формируется временная гастростома, называемая ЧЭГ.

Операция проводится под общим наркозом, также проходит и закрытие гастростомы. ЧЭГ не требует общей анестезии, достаточно местного обезболивания, но необходим специальный одноразовый набор инструментов для эндоскопии и одновременных с ней хирургических манипуляций.

Осложнения гастростомии

В ближайшее после операции время возможны обычные хирургические неприятности в виде неинтенсивного и кратковременного болевого синдрома. Процент других осложнений мизерный.

Оперативно наложенная гастростома, не важно при открытой или лапароскопической операции, чревата небольшим осложнением — воспалением кожи вокруг отверстия подтекания едкого желудочного сока. Использование мазей и паст хорошо защищает кожу.

Регулярный и правильный уход за тканями вокруг отверстия, своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков воспаления, предотвратит возможное инфицирование с развитием перистомального воспаления.

При гастростоме трубчатой формы может выпадать пластиковая трубочка, конечно, пациенту неприятно и даже страшно, но врач легко вернет её на место.

Теоретически возможно образование грыжи передней брюшной стенки под операционным рубцом, в реальной жизни такое осложнение практически не встречается.

При ЧЭГ период восстановления короче и легче, как и сама процедура, отдаленных осложнений тоже меньше, они преимущественно связаны с установленным в желудок тонким зондом — закупоркой просвета пищевыми массами или нечаянным повреждением структуры.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Уход за гастростомой

Гастростома требует ежедневного и многоразового ухода — после каждого приема пищи.

Установленную для постоянной носки или вводимую перед едой в отверстие трубку промывают теплой кипяченой водой, причем постоянную необходимо обрабатывать и до еды. Еженедельно необходимо менять воду в баллоне, удерживающем гастростомическую трубку на месте.

Трубку необходимо контролировать, чтобы не «ушла» внутрь, и ежедневно проворачивать, предотвращая её «врастание» в стенку.

В ежедневном многократном уходе нуждается кожа вокруг отверстия, после еды её промывают, высушивают и накладывают защитные мази без повязок. Повязки помогают инфицированию, волоски вокруг отверстия выбривают с той же целью — минимизировать вероятность развития микрофлоры. Через месяц после операции разрешается принимать душ.

Гастростомическую трубку необходимо менять на новую, срок замены указан в инструкции к ней.

Гастростома неудобна, потому что создает множество мелких ежедневных проблем, но снимает одну большую и фатальную для пациента — помогает ему вылечить острое заболевание или травму, а при тяжелом онкологическом заболевании не дает умереть от голода.

Все остальные проблемы могут не возникнуть, если выбрать правильное лечебное учреждение, где умеют классно оперировать, где подберут оптимальное лечение и программу восстановления. В международной клинике Медика24 все происходит именно так.

Неврологические осложнения коронавируса и COVID-19

В декабре 2019 года в китайском городе Ухань началась эпидемическая вспышка вирусной пневмонии, связанной с новым коронавирусом; первоначально ее называли Уханьским вирусом или новым коронавирусом 2019 года.

То, что изначально было локальной эпидемической вспышкой, превратилось в глобальную пандемию нестабильных и трагических последствий. В феврале 2020 года было установлено официальное таксономическое название нового вируса — коронавирус (CoV) типа, ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) (), и вызываемое им заболевание (coronavirus disease 2019). 30 января 2020 года, Всемирная Организация Здравоохранения объявила эту эпидемию чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, международной важности, а затем и глобальной пандемией.

В данной статье рассматриваются данные, имеющиеся о неврологических осложнениях коронавирусов в целом и в частности.

Коронавирус

Коронавирусы являются инкапсулированными вирусами. Геном представлен одноцепочечной (+)РНК. Нуклеокапсид окружен белковой мембраной и липосодержащей внешней оболочкой, от которой отходят булавовидные шиповидные отростки, напоминающие корону, за что семейство и получило своё название. Коронавирусы относятся к подсемейству Orthocoronavirinae, семейство Coronaviridae, порядок Nidovirales. Семейство Coronaviridae состоит из четырех родов: альфа-, бета-, дельта — и .

Коронавирусы являются возбудителями респираторных, печеночных, кишечных и, иногда, неврологических патологий. Они широко распространены в природе и могут поражать людей и другие виды животных (птицы и млекопитающие, включая летучих мышей, кошек, грызунов и свиней).

Кроме , шесть других коронавирусов могут инфицировать человека:

Коронавирусы обладают большим генетическим разнообразием и высокой способностью к рекомбинации, что объясняет межвидовой скачок появления новых видов коронавирусов, которые поражали людей в последние десятилетия.

Реабилитация после COVID-19

Эпидемиология и пути передачи инфекции

Первые штаммы коронавируса человека были выявлены в годах. До появления SORS были известны лишь несколько штаммов: альфакоронавирус (229Е) и бетакороновирус (OC43).

был обнаружен в Гуандуне, Китай, и вызвал пандемию в период с 2002 года и 2003 год с более чем 8000 подтвержденными случаями заболевания и 774 летальными исходами в 37 странах. Rhinolophus (летучая мышь), у которых были обнаружены положительные антитела, были резервуаром вируса. Промежуточным резервуаром были циветты, от которых вирус перескакивал к людям. Начальными симптомами были вирусный синдром, за которым следовали респираторные симптомы (кашель и одышка), которые в 20% случаев были осложнены атипичной пневмонией. У некоторых пациентов наблюдалась полиорганная недостаточность. Смертность составила 10%.

впервые был обнаружен на Ближнем Востоке (Иордания и Саудовская Аравия) в 2012 году, были подтверждены 2500 случаев заболевания и 858 смертей. Клиническая картина представляла собой респираторный синдром, осложненный атипичной пневмонией, симптомы и почечная недостаточность. возник среди летучих мышей вида Pipistrellus и Perimyotis и, в свою очередь, был передан верблюдам (промежуточный резервуар) и, через зоонозная передачу людям. в Саудовской Аравии, внутрибольничная передача инфекции происходила в нескольких больницах, и многие медицинские работники и родственники пациентов были инфицированы. Во время вспышки болезни в Южной Корее в 2015 году наблюдалась более эффективная передача инфекции между людьми.

Коронавирусы человека 229E, OC43, NL63 и HKU1 являются эндемичными во всем мире и ответственны за 15–30% инфекций верхних дыхательных путей, ринит, ларингит и фарингит, а также отит. Иногда они могут вызвать более серьезные заболевания, такие как бронхит, бронхиолит, обострение астмы или атипичную пневмонию. Вспышки и 1 и 2, вызвали высокую смертность среди более уязвимых групп населения, таких как пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом, а также люди с серьезными хроническими заболеваниями.

передается через дыхательные пути через небольшие капли, которые распыляются на метра при разговоре или кашле. В больницах и закрытых помещениях могут образовываться более крупные аэрозоли с большей способностью к заражению, в которых вирус сохраняется в течение нескольких часов. В больницах и закрытых помещениях могут образовываться более крупные аэрозоли с большей способностью к заражению, в которых вирус сохраняется в течение нескольких часов. Исследования показали, что сохраняется 24 часа на картоне и 72 часа на поверхностях из нержавеющей стали и пластика. была обнаружена в легочных выделениях, крови, фекалиях, слюне и моче инфицированных людей. SARS- бетакороновирус, который содержит одну позитивную нить РНК. Его оболочка, диаметр которой колеблется между 60 и 140 Нм, придает ему округлую или эллиптическую морфологию. Его геном содержит специфические элементы, способствующие репликации вируса и образованию необходимых структурных белков. Полный геном был выделен у девяти пациентов из Уханя и состоит из одной одноцепочечной РНК (29 903 пары оснований), которая тесно связана (88%) с двумя бетакоронавирусами, выделенными у летучих мышей. Геномная последовательность имеет 96,2% и 89% гомологий соответствующих с коронавирусами летучих мышей RaTG13 и ZXC21 и 82% гомологий с . передался людям через промежуточного носителя, вероятно, панголина.

Неврологические осложнения при коронавирусе

Геном содержит переменное число открытых рамок считывания (ORFs), которые представляют собой последовательности РНК между двумя кодонами, один из которых предназначен для инициации трансляции и другой для терминации. Самый большой из них называется ORF 1a/b и кодирует два полипротеина pp1a и pp1ab. Остальная часть ORF кодирует другие вспомогательные и структурные белки. Оставшийся геном кодирует четыре структурных белка, которые необходимы для сборки и инфекционной способности (поверхностный гликопротеин S, белок оболочки E, мембранный и нуклеокапсидый ) , а также другие вспомогательные белки, которые препятствуют иммунному ответу. Гликопротеины располагаются на внешней поверхности оболочки и образуют трехмерный связывающий домен, который облегчает прикрепление вируса к рецептору клетки хозяина. Он состоит из двух субъединиц: S1, которая определяет тропизм специфического рецептора, и S2, которая участвует в процессе слияния клеточной и вирусной мембран.

связывается с рецептором ангиотензинпревращающего фермента II (ACE2) и проникает в клетки, экспрессирующие этот рецептор. Рецептор ACE2 присутствует в альвеолоцитах нижних дыхательных путей, которые являются главной мишенью, сосудистые эндотелиальные клетки, почки и гладкая мускулатура. Остаток глутамина 394 из домена распознается по остатку лизина 31 рецептора ACE2. После связывания происходит изменение конформации белка S, которое облегчает слияние оболочки с мембраной инфицированной клетки и проникновение геномной РНК в внутриклеточное пространство. домен структурно похож на домен .

Оказавшись внутри клетки, активируется процесс трансляции полипротеина; полипротеин, в свою очередь, расщепляется протеолизом на второстепенные белки до образования ряда неструктурных белков вирусного комплекса. Это очень динамичный процесс, в котором синтезируют субгеномную , которая, в свою очередь, переводится в вирусные белки. Окончательная сборка геномной РНК и основных вирусных белков вирионов осуществляется в эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи. Вирионы транспортируются в везикулах и, наконец, высвобождаются для заражения других клеток в новом цикле.

Клинические проявления

Средний инкубационный период составляет пять дней (средний диапазон: 3–7, максимум 14 дней). Во время фазы репликации вируса, у пациентов могут наблюдаться легкие симптомы в результате воздействия вируса и врожденного иммунного ответа. Вовлечение нижних дыхательных путей происходит тогда, когда иммунная система не в состоянии остановить распространение и репликацию вируса, а респираторные симптомы возникают в результате цитопатического воздействия вируса на клетки легких.

Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, сухой кашель, одышка и острый респираторный . Однако многие инфицированные субъекты могут протекать бессимптомно или иметь легкие симптомы, такие как головная боль, непродуктивный кашель, слабость, миалгия и аносмия.

Кашель как проявление инфекции

Ниже показана частота симптомов 1099 госпитализированных пациентов с в Ухане. У некоторых пациентов тяжелый острый респираторный синдром может развиться через неделю после появления симптомов, что может привести к летальному исходу. Общая смертность оценивается в 8% и обусловлена дыхательной недостаточностью с гипоксией или полиорганной недостаточностью.

Приобретенная иммунная система действует во время второго заражения, и вирусная нагрузка снижается. Однако у некоторых пациентов наблюдался тяжелый синдром системного воспалительного ответа, возможно обусловленная высвобождением цитокинов, и напоминающая гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, вызванный другими вирусными инфекциями.

Наиболее уязвимой группой населения являются пожилые и тяжелобольные пациенты. Артериальная гипертензия (24%), сахарный диабет (16%), ишемическая болезнь сердца (6%), цереброваскулярная болезнь (2,3%) и хроническая обструктивная болезнь легких (3,5%) являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями при тяжелых формах .

Частота симптомов, ассоциированных с (n = 1099 пациентов):

  • Кашель - 68%
  • Боль в горле - 14%
  • Слабость - 38%
  • Озноб - 12%
  • Отделение мокроты - 34%
  • Заложенность носа - 5%
  • Одышка - 19%
  • Тошнота, рвота - 5%
  • Миалгия/артралгия - 15%
  • Понос - 4%
  • Головная боль - 14%
  • Гиперемия конъюнктивы - 1%

Неврологические осложнения

Респираторные вирусы могут проникать в центральную нервную систему (ЦНС) (нейроинвазия), поражать как нейроны, так и глиальные клетки (свойство, известное как нейротропизм) и индуцировать различные неврологические патологии (нейровирулентность). Гипотеза о нейроинвазивных и нейровирулентных свойствах основана на следующих доказательствах:

Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифы


Гастростома используется только в конце жизни. Баллон стомы нельзя трогать. Пациента нельзя кормить сутки после установки стомы. Где здесь миф, а где правда?

Публикуем статью из 4-го выпуска журнала «Pallium: паллиативная и хосписная помощь» за 2020 год. В ней бельгийский врач и ученый Люк Ван Ауденхов развенчивает мифы о гастростомах, бытующие среди медиков.

Успех назначения питания через гастростомическую трубку у паллиативных пациентов зависит не только от типа и количества энтерального питания, но и от того, как осуществляется ежедневный уход за трубкой. Состав доступных к приобретению питательных смесей менялся с годами, также эволюционировал и уход за гастростомическими трубками.

Однако некоторые врачи и медсестры, в течение многих лет принимающие участие в уходе за находящимися на энтеральном питании больными, разработали собственную практику и следуют своим многолетним привычкам, подчас не задумываясь, соответствуют ли их подходы современным требованиям.

В этой статье мы рассмотрим пять распространенных мифов о гастростомических трубках для энтерального питания, которые необходимо развенчать для улучшения качества ухода за паллиативными больными.

Миф 1. Гастростомические трубки используются только в конце жизни

Действительно, часть пациентов, получающих питание через трубку (например, пациенты в коматозном состоянии или с онкологическими заболеваниями), находятся на последнем этапе своей жизни. Однако большинство людей, которым установлены трубки для кормления, на самом деле используют их, чтобы выжить! Некоторые дети получают питание через трубку с рождения и на протяжении всей жизни. В Соединенном Королевстве 39% новых взрослых пациентов, покидающих больницу и нуждающихся в энтеральном питании, полностью активны. 80% этих пациентов получают питание через гастростомическую трубку [1].

Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине Врач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание

Миф 2. Пациента нельзя кормить в течение 24 часов после установки чрескожной эндоскопической гастростомической трубки (ЧЭГ)

Практика начинать вводить энтеральное питание через 24–48 часов после эндоскопической установки гастростомической трубки основана на старой догме формирования хирургических гастростом [2]. Однако существует несколько мета-анализов, демонстрирующих, что энтеральное питание можно безопасно начинать через 4–6 часов после установки гастростомы без увеличения риска осложнений [3, 4, 5, 6]. Также нет необходимости при начале питания через гастростому разводить сперва смесь или начинать с раствора глюкозы 5% или раствора электролитов.

Миф 3. Пациентам и их родственникам нельзя прикасаться к гастростомам

Пациенту и лицам, осуществляющим уход, нужно ознакомиться с гастростомической трубкой. Трубку следует рассматривать как часть тела, а не как инородный объект. Производители гастростомических трубок предлагают брошюры для пациентов, где простым языком объясняется, как ухаживать за гастростомической трубкой.

Первые две недели после установки:

  • ежедневно осматривайте и очищайте область стомы, используя стерильную салфетку из нетканого материала и некрасящееся дезинфицирующее средство;
  • не забывайте очищать наружную часть трубки и порт для введения лекарств;
  • тщательно просушивайте область вокруг стомы и держите ее открытой на воздухе;
  • не регулируйте фиксирующий диск на гастростомической трубке;
  • пока стома полностью не сформировалась, пациенту нельзя принимать ванну.

Через две недели после установки:

  • внимательно проверяйте стому на предмет наличия следующих признаков: подтекание, припухлость, раздражение, покраснение, нарушение целостности кожи, болезненность места установки стомы или избыточная подвижность трубки.
  • ежедневно очищайте область стомы: держите кожу вокруг трубки чистой и сухой, используйте мягкое мыло и теплую воду; начинайте возле стомы и двигайтесь кнаружи, совершая круговые движения, трубку можно вращать;
  • внешний фиксирующий диск гибкий, он позволяет вам добраться до любого места вокруг трубки;
  • не забывайте очищать наружную часть трубки и порт для введения лекарств;
  • аккуратно просушивайте область вокруг стомы и держите ее открытой на воздухе.

Миф 4. Катетер Фолея – хорошая альтернатива гастростомическим трубкам

На самом деле использование катетера Фолея в качестве гастростомической трубки небезопасно. Отсутствие внешнего фиксирующего диска делает фиксацию катетера к коже сложной задачей и влечет дополнительные расходы.

На катетере нет сантиметровой маркировки, в результате чего затруднительно контролировать правильное положение катетера. Миграция последнего по ходу желудочно-кишечного тракта может привести к тяжелым осложнениям.

Отсутствие заглушки на катетере часто приводит к попаданию питательной смеси или содержимого желудка на кожу пациента и, как следствие, к раздражению кожи. Выступающая часть катетера под баллоном может привести к хроническому раздражению и к кровотечению из слизистой оболочки желудка.

Эти катетеры часто имеют баллоны большого объема, которые заполняют полость желудка больше, чем баллоны гастростомических трубок того же размера. Катетеры Фолея предназначены для краткосрочного использования в pH-нейтральной среде, поскольку по сравнению с гастростомическими трубками они имеют чрезвычайно короткий срок службы баллона.

Миф 5. Нельзя трогать баллон гастростомической трубки

На самом деле после формирования стомы (приблизительно через 2 недели после установки) требуется проверять объем баллона. Порядок действий: спустите баллон, определите объем, введите воду обратно и при необходимости добавьте стерильной воды до рекомендованного объема. Для профилактики бампер-синдрома гастростомическую трубку следует ежедневно поворачивать на 360° в канале стомы.

Люк Ван Ауденхов, магистр медицинских социальных наук и управления здравоохранением, бакалавр сестринского дела, Лёвенский католический Университет, Бельгия.

1.BANS: Annual BANS Report 2018, Artifi cial Nutrition Support in the U K, 2010 –2015.

2. Zoeller St. et. al. Nutrition in Clinical Practice, vol. 35, Nr. 2, April 2020, pp. 196–204.

3. Stein J. Schulte-Bockholt et al.: Intensive Care Med., 2002, 28, 1656–1660.

4. Bechtold et al., Am. J. Gastroenterol., 2008.

5. Szary et al., J. Clin. Gastroenterol. 2011.

6.Cobell et al., South Med. J. 2014.

7. Bui H. D. et al.: Acute Pancreatitis a complication of Foley catheter gastrostomy. J of Nat. Medical Assoc., vol. 78, N°8, 1986.

Читайте также: