Недостатки пневморетинопексии. На что обратить внимание?

Обновлено: 03.05.2024

Преимущества пневморетинопексии. Эффективность

При оптимальном клиническом сценарии пневморетинопексия имеет несколько преимуществ перед первичной витрэктомией и/или пломбированием склеры в лечении регматогенной отслойки сетчатки. Пневморетинопексия обычно выполняется в офисе или как короткая процедура в амбулаторной операционной. В мультицентровом исследовании, опубликованном Tornambe, средний стационарный койко-день, включая реоперации, был 0,6 в группе пневморетинопексии и 2,7 - в группе пломбирования склеры. Врач тратит меньше времени на ожидание доступности операционной, выполнение процедуры и послеоперационные обходы.

Однако следует отметить, что со времени этой публикации в 1989 г. большинство операций, включая пневморетинопексию, первичную витрэктомию и пломбирование склеры, в настоящее время выполняются амбулаторно.

Пневморетинопексия обычно менее болезненна для пациента, восстановление происходит быстрее и в более комфортной домашней обстановке. Имеются также значительные экономические преимущества для пациента и страховщика в виде экономии расходов на операционную, анестезию и госпитализацию. Определено, что стоимость пневморетинопексии составляет с учетом реопераций 25-50% от стоимости пломбирования склеры.

Пневморетинопексия - технически несложная процедура. Значительных интраоперационных осложнений очень мало. Когда они происходят, обычно это заключается в неправильном расположении введенного воздуха или газа, как правило, в субретинальном пространстве. Это происходит только в 0-4% случаев, однако послеоперационные осложнения пнев-моретинопексии редки, за исключением новых и/или пропущенных разрывов сетчатки.

Но частота эпиретинальных мембран, кистозного макулярного отека, макулярных отверстий и ПВР равняется или превышает опубликованную частоту риска для пломбирования склеры и витрэктомии. Функциональные визуальные результаты этих трех методик в значительной степени противоречивы. Хорошо известно, что и пневморетинопексия, и витрэктомия в отличие от пломбирования склеры не индуцируют значительной миопии и астигматизма. Эти индуцированные изменения рефракции могут в некоторых случаях приводить к значительной анизометропии, требующей применения контактных линз или даже рефракционной хирургии.

Крупное мультицентровое сравнительное исследование пломбирования склеры и пневморетинопексии выявило значительные визуальные преимущества последней. Для глаз с дооперационной отслойкой макулы длительностью менее 2 недель доля наивысшей корригированной остроты зрения 0,4 и выше была 80% при пневморетинопексии и 56% - при пломбировании склеры. Однако два ретроспективных сравнительных исследования Han и McAllister не выявили статистически достоверных различий в визуальных исходах между этими двумя операциями. Подобные данные для первичной витрэктомии недоступны для полноценного сравнения, однако не следует недооценивать позитивное влияние удаления плавающих помутнений и взвеси из стекловидного тела.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пневморетинопексия

Пневморетинопексией (ПР) называют минимально инвазивную методику хирургического устранения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Методика заключается в интравитреальном введении газа, лазеркоагуляции или криопексии пораженных уччастков и веедения пациента после операции.

Из истории метода

Первая попытка лечения РОС с помощью введения внутрь глаза специального газа датируется 1911 годом. В 1938 году Rosengren пролечил большую группу пациентов с РОС, вводя внутрь глаза воздух, одновременно дренируя субретинальную жидкость и прижигая пострадавшие участки сетчатки. Эра современной методики пневморетинопексии началась в 1985 году, когда офтальмологи Hilton и Grizzard в США, а также Dominguez в Испании опубликовали результаты своей клинической практики. Пневморетинопексия стала набирать в США популярность, правда в зависимости от местоположения хирургов и их практического стажа, методика могла сильно отличаться от исходной. Заданного клинического сценария обычно придерживалось не более 55% специалистов. Причем, новички, со стажем до 10 лет, выбирали ее в качестве метода воздействия при РОС в два раза чаще, офтальмологов, имевших стаж 20 лет и более.

Преимущества метода пневморетинопексии

Популярность пневморетинопексии принесла ощутимые преимущества как пациентам, так и врачам. Пациенты, достаточно знающие о методе, обычно предпочитают его за минимальную инвазивность операции. Вместе с тем, она практически не сопровождается болезненностью, зрение восстанавливается быстро, осложнений после операции очень мало. Это способствует быстрому восстановлению и возврату к повседневной жизни.

Эта процедура удобна и для хирурга. Она выполняется быстро, так как технически проста, не требует госпитализации пациента. Такие несомненные ее преимущества, в сочетании с адекватной стоимостью, сделали пневморетинопексию методом выбора при лечении первичной отслойки сетчатки.

Особенности процедуры

Необходимо принимать во внимание, что при проведении пневморетинопексии, для достижения желаемого успеха, обязательна высокая степень понимания между пациентом и хирургом. Ведь частая причина невозможности блокирования разрывов – недостаточная тампонада из-за непонимания ситуации пациентом. Ведь ему должна быть понятна важность местоположения пузырька газа сразу после операции. Задача хирурга – адекватное предоперационное обучение больного правильному положению головы. Зачастую, наиболее эффективно это сделать, взяв голову пациента его же руками и поместить в правильное положение. Значительно облегчает понимание ситуации, привлечение к обучению близких пациента.

Еще один значимый момент – физическая способность пациента к сотрудничеству. К примеру, люди с артритом, патологиями спины или шеи, а также иными физическими ограничениями, часто оказываются неподходящими для пневморетинопексии кандидатами. Лучшим кандидатом для проведения процедуры считается молодой человек, имеющий высокую мотивацию и ясный ум. Таким образом, ключ к успеху пневморетинопексии – тщательный отбор кандидатов.

Показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии

Процедура идеально подходит при острой факической отслойке сетчатки из-за одиночного разрыва или из-за небольшой группы разрывов, локализованных на глазном дне в верхних 8 часах. При этом особенно важно тщательное предоперационное обследование. Прозрачность внутриглазных сред должна обеспечивать полную визуализацию разрывов. То есть, секторальная катаракта, внутриглазные кровоизлияния или помутнения задней хрусталиковой капсулы – это относительные противопоказания к проведению операции. Стоит учитывать, что артифакические и афакические отслойки возникают обычно из-за множественных мелких разрывов. Но если обзор периферии при таком случае достаточен для визуализации всех разрывов сетчатки, можно применить пневморетинопексию.

Если разрыв единичный, его легко блокировать газовой тампонадой. В случае нескольких разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, необходимо чтобы они располагались рядом. Для разрывов, удаленных друг от друга более, чем на 90-120°, требуется введение большого количества газа. Поэтому такие случаи являются относительным противопоказанием.

Разрывы сетчатки легче блокировать в верхних 8 часах, так как газ в стекловидном теле всплывает. Хотя расположенные внизу прилежащей сетчатки разрывы, легко отграничиваются посредством барьерной лазеркоагуляции, разрывы сетчатки при отслоении в нижних 4 часах являются относительным противопоказанием проведения пневморетинопексии.

Существует и ряд других противопоказаний. Операцию не проводят при необходимости воздушных перелетов. Ведь воздушный пузырек в глазу, в этом случае представляет серьезную опасность для органа зрения. Данный случай - абсолютное противопоказание.

Подходящими для пневморетинопексия кандидатами, также не являются люди с пролиферативной витреоретинопатией, когда имеется выраженная тракция. Ведь операция не способна ослабить ее силу. Чтобы успех вмешательства был долговременным, сращение при формировании должно быть прочнее силы тракции.

Спорный вопрос проведения процедуры при хронических отслойках сетчатки. Дело в том, что всасывание субретинальной жидкости происходит вследствие насосной функции, которая присуща пигментному эпителию. Эта функция более эффективна, когда субретинальная жидкость не вязкая, т.е. при острых отслойках. При хронических отслойках вязкость ее повышена и проведение пневморетинопексии может сопровождаться образованием карманов хронической СРЖ, которая из-за медленного всасывания способна месяцами персистировать.

В случае отслойки сетчатки, сочетающейся с глаукомой при выполнении, стоит принимать во внимание несколько моментов. Если у пациента установлен дренаж или фильтрационная подушка, которые функционируют, то пневморетинопексия подойдет лучше пломбирования склеры. Расширяющийся газовый пузырек, конечно, опасен свойством значительно повышать ВГД, однако его расширение, как правило, происходит одновременно с всасыванием субретинальной жидкости. Это обеспечивает необходимое пространство для расширения пузырька и ВГД не нарушается. Относительными противопоказаниями операции у пациентов с глаукомой, считаются лишь отслойки с малым объемом СРЖ или с густой хронической СРЖ из-за высокого риска подъема ВГД в этом случае.

Сегодня в клинической практике пневморетинопексию применяют и для лечения отслоек с разрывами в нескольких квадрантов, для чего размер газового пузыря увеличивается посредством выполнения второй инъекции, которую назначают на следующий после операции день. Также может применяться тактика обеспечения прилегания одному разрыву за 72 часа, после чего положение пациента изменяется и достигается блокировка другой зоны в следующем квадранте.

Таким образом, можно сделать вывод, что применение пневморетинопексии может стать результативным при крупных разрывах, когда они имеют верхнюю локацию, без значительной витреоретинальной тракции. В нижних отделах глазного дна пневморетинопексию при разрывах сетчатки, как правило, пока не применяют.

При факичных отслойках также возможно проведение операции. Применяемая тактика позиционирования пациента со «свисающей головой» (8 часов) и последующая лазеркоагуляция или криопексия показывают очень хорошие результаты.

Методика пневморетинопексии уже широко применяется в определенных случаях с крупными и множественными разрывами в верхней части глазного дна и, при доработке, имеет все шансы стать универсальной, применяемой и в нижних 4 часах сетчатой оболочки.

Ретинологи нашей клиники имеют огромный опыт лечения любых отслоек сетчатки любыми современными безопасными методами, включая пневморетинопексию.

Если применение этой малоинвазивной щадящей технологии в определенных случаях затруднительно, пациентам подбираются другие варианты лечения - не менее эффективные и безопасные. Это гарантировано врачебным опытом наших специалистов, а также наличием новейшей аппаратуры для диагностики и лечения болезней и патологических состояний глаз.

Недостатки пневморетинопексии. На что обратить внимание?

История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода

Мы знаем уже более 80 лет, что отслойка сетчатки вызывается разрывом, как постулировал Gonin в 1929 г.. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако продолжается дискуссия о том, как закрыть этот разрыв.

К началу XXI в. были разработаны 4 основные хирургические методики, обеспечивающие прилегание первичной регматогенной отслойки сетчатки, т.е. циркляж с дренированием, пневморетинопексия, первичная витрэктомия и минимальное сегментарное пломбирование без дренирования (минимальная экстраокулярная хирургия). У всех этих четырех операций есть один общий момент: найти и закрыть пропускающий жидкость разрыв, который вызвал отслойку сетчатки и который вызовет рецидив отслойки, если не будет заблокирован. Этот момент не зависит (1) от того, ограничена ли хирургия зоной разрыва или распространяется на всю отслойку, и (2) от того, является ли операция экстраокулярной или интраокулярной.

Поскольку регматогенные отслойки очень разнообразны по клиническим проявлениям, каждая из этих четырех операций может охватывать определенный тип отслойки. Однако показания к каждой лежат где-то в серой зоне, поскольку de facto они зависят от опыта конкретного хирурга, оперирующего отслойки сетчатки.

Далее будет описано минимальное сегментарное пломбирование без дренирования субретинальной жидкости: его истоки, последующее развитие двух вариаций и их специфика, применимость, ограничения, осложнения, анатомические и функциональные результаты и недостатки и преимущества этой минимальной экстраокулярной хирургии.

Минимальное сегментарное пломбирование без дренирования для лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки - это экстраокулярная методика, при которой пломба и коагуляты ограничены зоной разрыва. Два компонента этой операции могут быть прослежены на несколько десятилетий в прошлое. Современная минимальная хирургия развивалась маленькими шагами в течение этих лет. Устранение дренирования субретинальной жидкости и применение хирургии только к зоне разрыва было переходом от лечения всей протяженности отслойки к хирургии разрыва сетчатки.

Начиная с Gonin (1929) коагуляция проводилась лишь в зоне разрыва. Однако преимущества этого ограниченного и прицельного лечения были забыты на много лет, и снова была рекомендована коагуляция всей периферии отслоенной сетчатки для создания надежного барьера против рецидива отслойки. Ограничение коагуляции пропускающим жидкость разрывом предпринял снова - во второй раз - Rosengren в 1938 г.. Однако при этой операции возникали рецидивы отслойки, поскольку внутриглазное время жизни пузырька воздуха было иногда слишком коротко для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Впоследствии в лечение отслойки сетчатки была снова интегрирована барьерная концепция. Это привело к коагуляции всей периферии сетчатки, и, в дальнейшем, Schepens в 1957 г. и Arruga в 1958 г. предложили круговую пломбу. Таким образом возникла операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости.

Однако дренирование, которое применялось при этой операции, приводило к опасным и угрожающим зрению осложнениям. Операция сопровождалась серьезными осложнениями, такими как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили у 15,6% пациентов в нашей серии, о которой сообщалось в 1971 г., у 16% в публикации Blagojevic в 1975 г. и у 6,9%, как сообщали Huebner и Воеке. Кроме того, отмечались отслойка сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1988 г., внутриглазная инфекция и ущемление сетчатки и стекловидного тела, как описывали Kreissig и Lincoff.

Операция, позволяющая достичь прилегания сетчатки без дренирования, могла бы устранить две главные опасности дренирования: (1) перфорацию сосудистой оболочки с ее серьезными осложнениями и (2) последующую интравитре-альную инъекцию для восстановления объема, что увеличивает риск внутриглазной инфекции.

Необходимые изменения уже были "ante portas" в 1953 г., когда Custodis предложил другой подход к достижению прилегания сетчатки. Его операция (1) устраняла дренирование субретинальной жидкости и сопутствующие осложнения и (2) ограничивала коагуляцию и пломбу зоной разрыва. Эта операция была полной противоположностью циркляжу с дренированием. Отсутствие дренирования в методике Custodis обеспечивалось применением эластичного эксплантата, пломбы из поливиола, которая прижималась интрасклеральным матрацным швом в проекции отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась диатермии на всю толщину, что впоследствии оказалось губительным для этой исключительной методики.

Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки закрывался, а субретинальная жидкость абсорбировалась. Таким образом, устранялось дренирование, и интраоперационные осложнения сводились к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того, как пропускающий жидкость разрыв будет закрыт, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость, и сетчатка приляжет».

Но, несмотря на все, эта исключительная методика была почти забыта не потому, что она не работала, а по причине неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, вызванных поливиоловой пломбой, прижатой к склере, подвергшейся диатермии на всю толщину. Склера после диатермии некротизировалась, и, если под прижатым эксплантатом (поливиол) находились бактерии, могли возникнуть абсцесс склеры и перфорация. В 1960 г. группа Boston сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях операции Custodis - абсцессе склеры и эндофтальмите, требовавшем даже энуклеации. В результате эта исключительная операция была заброшена в США и Европе. Но, на самом деле, не все в США забыли эту методику - не Lincoff в Нью-Йорке. Он тоже наблюдал осложнения, но, в отличие от остальных, не отказался от методики Custodis.

Минимальное сегментарное пломбирование произошло из криохирургической операции по поводу отслойки сетчатки, предложенной в 1965 г. Lincoff, в которой было два главных изменения: (1) переход от интраокулярной к экстраокулярной хирургии, поскольку отсутствовало дренирование субретинальной жидкости, и (2) переход от хирургии отслойки к хирургии разрыва сетчатки. Разрыв сетчатки представлял собой единственную проблему новой операции.

В последующие годы необходимые для этой специфической хирургии разрыва условия были улучшены методиками более детального исследования глазного дна: бинокулярной непрямой офтальмоскопией, разработанной Schepens, биомикроскопией, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, 4-х правил обнаружения первичного разрыва и, в дальнейшем, 4-х правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации. Сегодня эти 8 правил представляют собой основное руководство для обнаружения пропускающего жидкость разрыва в отслойке, что является необходимым условием для операции, ограниченной зоной разрыва. При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, которое требуется на операцию по поводу отслойки сетчатки, значительно сократилось; однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось.

Если через несколько дней после операции прилегания сетчатки не происходит, должны возникнуть следующие логические вопросы: (1) Не был ли пропущен разрыв? (2) Не пропускает ли запломбированный разрыв жидкость из-за неадекватной тампонады? Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому понятно, почему некоторые хирурги предпочитают операцию, которая обеспечивает прилегание сетчатки на столе и дополнительную профилактику против просмотренных разрывов при помощи циркляжа.

Ключевым критерием оценки хирургических методик лечения регматогенной отслойки сетчатки является анатомический успех. Кумулятивная частота первичного успеха в рассмотренных работах была 75,5%, а окончательная частота успеха 97,4%. Это ниже, чем опубликованная частота при витрэктомии (85%) и пломбировании склеры (88% - 1440/1630).

Для пневморетинопексии, как правило, отбираются случаи с простой анатомией, поэтому сравнение подобных специально отобранных случаев пневморетинопексии и пломбирования склеры может выявить большее различие частоты успеха. Проспективное рандомизированное мультицентровое исследование, сравнивающее пневморетинопексию и пломбирование склеры, выявило более низкую частоту первичного успеха при пневморетинопексии (73%) по сравнению с пломбированием склеры (82%), но сходную окончательную частоту успеха (99% и 98% соответственно). Ретроспективное сравнительное исследование McAllister выявило более высокую частоту успеха пломбирования склеры (96%) по сравнению с пневморетинопексией (71%).

Однако когда были исключены афакичные и артифакичные глаза с повреждением задней капсулы, частота успеха пневморетинопексии повысилась до 81%. Подобное исследование Han выявило более высокую частоту анатомического успеха пломбирования склеры (84% против 62%), но одинаковую окончательную частоту успеха (98%). Эти данные подтверждают факт, что при регматогенной отслойке сетчатки пломбирование склеры и первичная витрэктомия имеют более высокую частоту первичного успеха, однако окончательная частота анатомического успеха одинакова.

Пневморетинопексия имеет более низкую частоту первичного успеха по двум основным причинам: (1) разблокирование первичного разрыва и (2) новые и/или пропущенные разрывы сетчатки. И пломбирование склеры, и первичная витрэктомия перманентно ослабляют витреоретиналь-ную тракцию, поэтому разблокирование разрыва встречается относительно редко.

При пневморетинопексии ослабления тракции не происходит, поэтому хориоретинальная адгезия, полученная при помощи лазер- или криопексии, должна быть достаточно сильной, чтобы преодолеть эти тракционные силы, действующие на сетчатку. Новые и/или пропущенные разрывы сетчатки более часто встречаются при пневморетинопексии, чем при витрэктомии или пломбировании склеры. Одним из факторов, объясняющих пропущенные разрывы, может быть объем обследования сетчатки при каждой из методик. Все пациенты тщательно обследуются перед любой из этих трех операций, но пломбирование склеры и первичная витрэктомия предоставляют дополнительные возможности в плане обследования.

Во время операции пломбирования склеры обычно выполняется обследование под анестезией с вдавлением склеры после вскрытия конъюнктивы, что позволяет обнаружить не выявленные до этого разрывы. Витрэктомия, особенно с применением широкоугольных обзорных систем, делает возможным тщательное обследование периферии сетчатки с большим увеличением под анестезией. Кроме того, при витрэктомии удаляются помутнения оптических сред, такие как уплотненная задняя капсула, кровь или помутнения в стекловидном теле, что обеспечивает более качественный обзор периферии сетчатки.

После пневморетинопексии появляются новые разрывы сетчатки. Считается, что пузырек газа в витреальной полости создает дополнительную витреоретинальную тракцию, особенно если он расположен между сетчаткой и задней гиалоидной мембраной. Эти разрывы могут возникать в любом квадранте, но 76% локализуются в верхних двух третях сетчатки и 52% располагаются в пределах 3 часов от первичного причинного разрыва.

Большинство (59%) новых разрывов возникают в течение первого месяца после операции. Для снижения риска новых и/или пропущенных разрывов сетчатки предлагается круговая профилактическая периферическая барьерная лазеркоагуляция. Tornambe обнаружил, что частота успеха после одной операции составляет 55% при фокальной ретинопексии и 85% после круговой ретинопексии. Предположительно эта разница объясняется меньшим числом неудач вследствие новых и/или пропущенных разрывов в группе круговой ретинопексии.

Пневморетинопексия определенно занимает свое место наряду с пломбированием склеры и первичной витрэктомией в созвездии хирургических методик лечения регматогенной отслойки сетчатки. Очевидно, что в большинстве клинических ситуаций пневморетинопексия имеет более низкую частоту первичного анатомического успеха после одной операции, чем другие методики. Во время обсуждения информированного согласия на операцию с пациентом при описании рисков и пользы различных вариантов лечения пневморетинопексия выглядит довольно привлекательно.

Пациенты часто выбирают пневморетинопексию, несмотря на ее более низкую частоту первичного успеха, из-за таких преимуществ, как меньшая болезненность, более быстрый возврат к работе и любимым занятиям, меньший хирургический риск и более низкая стоимость. Разумно начать с пневморетинопексии в благоприятной ситуации, а затем перейти к пломбированию склеры или витрэктомии, если успех не достигнут. Окончательная частота успеха с учетом реопераций одинакова для этих трех методик. Следовательно, пневморетинопексия должна иметь место в арсенале любого витреоретинального хирурга среди методик лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Ретинопексия — пневматическая и лазерная

Ретинопексией называют технологию хирургического лечения отслойки сетчатки. Термин образован из двух частей «ретина» (retina — сетчатка) и «пексия» (pеху – хирургическая фиксация).
В настоящее время используют две основные технологии – лазерную и пневматическую (газом), криоретинопексия (воздействие низкими температурами) применяется редко.

Пневматическая (газовая) ретинопексия — ПРП

В полость стекловидного тела с помощью специальной иглы вводят газ, который внутри глаза превращается в пузырь и прижимает место разрыва и отслойки.
После процедуры необходимо держать голову в определенном положении, чтобы пузырь давил на место отслоения и провести процедура лазерной коагуляции, которая «припаяет» отслоенную сетчатку. Удаления газа обычно не требуется – через несколько недель от рассасывается самостоятельно.

Рис.1 Этапы пневморетинопексии: 1 — введение газа, 2 — расширение пузыря, его давление на место разрыва, 3 — прилегание сетчатки, рассасывание газа

История метода

Современная методика пневморетинопексии берет свое начало от 1985 года, когда ее технологию одновременно предложили офтальмологи Hilton и Grizzard (США), а также Dominguez (Испания). [2] В США эта операция получила широкое клиническое распространение. В зависимости от стажа хирургической практики офтальмологов, а также места их локации сама методика лечения имела значительные вариации исполнения. Так, хирурги, имевшие практический стаж до 10 лет, в случае РОС выполняли пневморетинопексию как методику выбора значительно чаще (в 65% случаев) в сравнении со специалистами, чей хирургический стаж превышал 20 лет.

Рост популярности данной технологии стал следствием преимуществ исполнения для врача и хороших послеоперационных результатов для пациента:

Минимальная инвазивность вмешательства (микропрокол).
Нет выраженной боли, использование местной анестезии.
Быстрое восстановление зрения.
Минимум возможных послеоперационных осложнений.
Быстрая реабилитация (возвращение к повседневной жизни).
Хирурги также заинтересованы в выборе этой процедуры: она быстрая, несложная технически, выполняется амбулаторно.

Вышеупомянутые преимущества и невысокая стоимость операции стали причиной возросшего к нему интереса при лечении первичной отслойки сетчатки. [3]

Видео нашего специалиста

Используемые газы

В зависимости от размера и локализации разрыва и отслоения сетчатой оболочки могут использоваться воздух, фторид серы (SF6), перфторпропан (C3F8) и другие перфторуглероды. [4]

Важность положения пациента

Процедура пневморетинопексии для достижения высокого результата подразумевает полное взаимопонимание и сотрудничество хирурга и пациента. Ведь самая частая причина неудачной блокировки имеющихся разрывов – недопонимание со стороны пациента важности правильного положения после операции, как фактор неадекватной тампонады. [5]

Пациенту должна быть четко разъяснена главенствующая роль местоположения газового пузырька газа в раннем периоде после операции. Хирургу необходимо уделять особое внимание предоперационному обучению пациента, в том числе и правильному положению головы. Для этого проще взять голову пациента его/ее руками и придать ей единственно верное положение. Также может облегчить понимание, привлекая к обучению близких пациента.

Рис.2 Положение головы пациента в зависимости от места разрыва

Первые несколько часов после инъекции газа нужно провести лицом вниз, чтобы пузырь располагался в центральной зоне сетчатки (макуле), далее рекомендуемое положение будет зависеть от локализации отслоения (рекомендует витреоретинальный хирург).

Кроме того, для успешного проведения операции пациенту необходимо быть физически здоровым. Так, люди с артритом, патологиями шеи и спины, либо с иными физическими ограничениями, не могут в полной мере сотрудничать с хирургом при пневморетинопексии, а потому считаются менее подходящими кандидатами.

Если говорить об «идеальном» сценарии вмешательства, то он возможен при острой отслойке сетчатки на факичном глазу (с собственным хрусталиком), с одиночным разрывом, либо плотной группой небольших разрывов в верхнем отделе глазного дна (не ниже 8 часов).

Роль хрусталика глаза

При планировании вмешательства также необходимо тщательное предоперационное обследование. Для выявления имеющихся разрывов, особенно важна прозрачность внутриглазных сред. При отслойке на глазах со здоровым естественным хрусталиком практически не характерно появление множества мелких разрывов, как в случае с артифакическими (с искусственным хрусталиком) и афакическими (после удаления хрусталика) глазами. И все же, когда визуализация периферических отделов сетчатки достаточна, и все разрывы хорошо определяются, случаи отслойки сетчатки можно лечить посредством проведения операции пневморетинопексии.

Особенно легко при помощи газовой тампонады блокируется одиночный разрыв сетчатки. Несколько разрывов сетчатки в 8 часах верха периферии блокировать также не представляет труда, поскольку в жидком стекловидном теле газ всплывает. В случае множественных разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, они должны находиться друг к другу максимально близко.

Противопоказания

Как для любой хирургической операции, для пневморетинопексии существуют свои противопоказания. Они бывают относительными и абсолютными. [6]

К относительным противопоказаниям относят:

Секторальную катаракту, кровоизлияния в полость глаза, помутнения задней хрусталиковой капсулы на глазу с ИОЛ.
Отслойки сетчатки с разрывами в нижних 4 часах. Такие разрывы, расположенные близко друг от друга, легко отграничиваются посредством барьерной лазерокоагуляции.
Отслоение с разрывами, отстоящими друг от друга более чем на 90-120°. Они требуют большого объема газа, вводимого внутрь глаза.
Хронические отслойки сетчатки с вязкой субретинальной жидкостью (СРЖ), богатой белком. Это объясняется тем, что всасывание субретинальной жидкости происходит посредством насосной функции, которой наделен пигментный эпителий. Данный процесс более продуктивен при жидкой СРЖ, характерной для острых отслоек. Пневморетинопексия в этом случае может осложниться возникновением локализованных карманов с СРЖ, которые из-за медленной резорбции существуют месяцами.
Отслойки сетчатки с малым количеством СРЖ либо с хронической густой СРЖ. Это объясняется тем, что расширение газового пузырька происходит, как правило, одновременно с резорбцией СРЖ, что опасно значительным повышением уровня ВГД особенно для пациентов с глаукомой.
Сочетание отслойки сетчатки с глаукомой. В данном случае для пневматической ретинопексии наиболее подходят пациенты, имеющие трубчатый дренаж или функционирующую фильтрационную подушку.

К абсолютным противопоказаниям относят:

Отслойки с выраженной витреоретинальной тракцией, обусловленной пролиферативной витреоретинопатией. Ведь газовая ретинопексия не способна ослабить тракции, а достижение стабильного успеха возможно лишь при сращении, которое прочнее, действующей тянущей силы со стороны стекловидного тела. В этом случае предпочтительнее проведение микроинвазивной витрэктомии.
Регматогенные отслойки сетчатки с большими разрывами в нижних 4 часах глазного дна.
Абсолютная непрозрачность внутриглазных сред (катаракта, гемофтальм и пр.)
Необходимость воздушных перелетов в послеоперационном периоде. Они категорически противопоказаны при наличии в глазу газового пузырька после ПРП.
При наличии относительных противопоказаний к проведению пневморетинопексии вопрос о ее целесообразности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Лазерная ретинопексия — ЛРП

Фиксация сетчатки с подлежащей сосудистой оболочке с помощью нанесения лазерных коагулятов (микроожогов) может осуществляться как отдельная процедура, так и после ранее проведенных склерального пломбирования или газовой ретинопексии. [7]

Рис.3 Схема лазерной ретинопексии (после склерального пломбирования)

Отдельно процедура эффективна при небольших, локальных отслоениях сетчатки. Но даже в этом случае приходится оказывать давление на склеру, чтобы достичь прилежания сетчатки (транспупиллярная лазерная ретинопексия с поддавливанием склеры).

Чаще лазерная ретинопексия проводится через несколько дней после введения газа или наложения склеральной пломбы, т.к. сетчатка хотя и прилежит к сосудистой оболочке, но не фиксирована к ней и без дополнительных «спаек» может произойти рецидив отслойки.

Пациентам нашей клиники доступны все современные методы лечения отслоек сетчатки, включая лазерную и газовую ретинопексию. При невозможности проведения лечения с помощью этой малоинвазивной щадящей технологии, будут подобраны другие, не менее эффективные и безопасные варианты, что гарантировано опытом наших специалистов и наличием новейшего оборудования для диагностики и лечения заболеваний глаз.

Стоимость операций

Пневморетинопексия — 25 000 рублей, лазерная — от 13 000 до 23 000 рублей за 1 сеанс в зависимости от категории слжности. Со всей стоимостью услуг Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Отзыв после лечения

Карчин Кирилл, 34 года

Признателен врачам клиники, что спасли мой глаз.

У меня была травма глаза (просто ребенок ткнул пальцем и вот такое!). Сперва обратился в поликлинику — окулист уже направил сюда. Оказалось что на глазном дне были разрывы сетчатки (видмо, из-за моей близорукости) что и привело к беде.

Сперва была операция с воздухом, через 3 дня сделали лазерную коагуляцию на одном глазу. Ещё через две недели — на другом («здоровом») — там тоже были дырки на сетчатке.

Приятного мало, но поговорив с другими пациентами этой клиники (после витрэктомии, у которых был наркоз + собственные хрусталики из-за какого-то масла удалили поставили на их метсо линзы искусственные) понимаю что легко отделался.

Главное — не тянуть с обращением и лечением, особенно если вы еще молоды. Зрение пригодится!

Читайте также: