МРТ сухожилий малоберцовых мышц в норме

Обновлено: 18.05.2024

Повреждения сухожилий малоберцовых мышц – довольно редкий диагноз. Реальную частоту встречаемости установить проблематично, учитывая невысокую осведомлённость о ней как пациентов так и собственно травматологов, диагностические трудности, отсутствие диагностического и лечебного протокола. Вывихивание сухожилий малоберцовых мышц из-за наружной лодыжки кпереди наиболее часто встречается в среде молодых, спортивных пациентов, однако не исключено и у более старшей возрастной группы при наличии нестабильности в голеностопном суставе.

Механизм повреждения сухожилий малоберцовых мышц.

-быстрое тыльное сгибание подвёрнутой кнутри стопы.

-резкое сокращение короткой и длинной малоберцовых мышц

Вывих сухожилия приводит к его травматизации о продольно расположенный по задней поверхности малоберцовой кости гребень, что, в конце концов, приводит к его продольному расщеплению по ходу волокон и распластыванию. Встречаются случаи поперечного разрыва, но они намного более редкие. Сухожилия большеберцовой и малоберцовой мышц расположены в одном общем синовиальном влагалище, которое разделяется только на уровне наружной лодыжки.

Анатомия сухожилий малоберцовых мышц.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагается кзади от сухожилия короткой. Онипроходят в одном фиброзно-хрящевом канале, глубиной всего около 5 мм, отграниченные по задней поверхности верхним удерживателем малоберцовых мышц.

Классификация повреждений верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц Ogden.

1 степень – удерживатель частично отслоён от малоберцовой кости что приводит к подвывиху малоберцовых сухожилий

2 степень – удерживатель отделён от фиброзно- хрящевого гребня, что приводит к ущемлению сухожилий между гребнем и удерживателем

3 степень – отрыв фиброзно-хрящевого гребня вместе с надкостницей или кортикальной пластинкой, что приводит к подвывиху сухожилий между костью и оторванным фрагментом

4 степень – удерживатель оторван от пяточной кости, сухожилия вывихиваются под кожу.

Симптомы повреждения сухожилий малоберцовых мышц.

Пациенты часто описывают травму как внезапное резкое тыльное сгибание стопы, при этом часто они чувствуют треск или щелчок в области наружной лодыжки.

Пациенты жалуются на щелчки, треск, ощущение нестабильности и боли по наружной поверхности голеностопного сустава.

При осмотре в случае острой травмы определяется отёк по задней поверхности наружной лодыжки, боль при пальпации сухожилий малоберцовых мышц, при напряжении мышц можно увидеть подвывих сухожилий. При пассивном тыльном сгибании у больного появляется ощущение подвывиха и нестабильности, иногда удаётся пропальпировать вывихиваемое сухожилие.

В диагностике важную роль играет сонография и МРТ, часто при обследовании выявляются такие аномалии как 4-я малоберцовая мышца, низко-расположенное брюшко короткой малоберцовой мышцы.

Лечение повреждений сухожилий малоберцовых мышц.

В среде непрофессиональных спортсменов возможно консервативное лечение. Накладывается циркулярная гипсовая повязка стопа-голень в нейтральном положении, ходьба с дополнительной опорой на костыли сроком на 6 недель. Результат консервативного лечения хороший в 50% случаев. Но для среднестатистического человека, не спортсмена, данного результата может быть вполне достаточно.

В среде профессиональных спортсменов рекомендуется хирургическое лечение.

В случае острой травмы выполняется восстановление целостности удерживателя сухожилий. При застарелых, хронических повреждениях - углубление борозды на задней поверхности малоберцовой кости. Также может быть выполнено замещение удерживателя сухожилий трансплантатом из сухожилия подошвенной мышцы, углубление борозды за счёт пересадк костного блока\остеотомии.

В ряде случаев имеет место так называемое Split повреждение, продольное расслоение сухожилия короткой малоберцовой мышцы. При этом разрыва удерживателя не происходит, так же как и вывиха сухожилий из борозды. Уплощение и распластывание сухожилия можно выявить при МРТ, клиника при данной патологии схожа с клиникой при вывихе малоберцовых сухожилий. Консервативное лечение малоэффективно. Рекомендовано оперативное лечение: в случае острых повреждений тубуляризация сухожилия, в случае хронических повреждений – дебридмент и тенодез проксимальной и дистальной частей с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Также возможно использование ауто или алло-трансплантата.

Помимо вывихов\поперечных и продольных разрывов, повреждение сухожилий малоберцовых мышц может проявляться в виде явлений тендинита и тендиноза. Провоцирующим фактором обычно выступает функциональная перегрузка. Определяется отёк, болезненность в проекции сухожилий малоберцовых мышц, нарушение походки, боль усиливается при ходьбе.

Повреждение может быть на различных уровнях, как проксимальные - выше уровня наружной лодыжки, так и на уровне малоберцового бугорка пяточной кости, нижнего удерживателя малоберцовых мышц, и места прикрепления.

Лечение зависит как от локализации так и от характера повреждения. На ранних стадиях возможно применение консервативных методов. Хронический теносиновит приводит к набуханию, утолщению сухожилия, оно ущемляется в своём канале, что провоцирует дальнейшее ухудшение состояния. В зависимости от того на каком уровне происходит ущемление сухожилия может потребоваться его релиз на уровне верхнего\нижнего удерживателей, остеотомия малоберцового бугорка пяточной кости, удаление дегенеративно-изменённых участков сухожилия с возможной ауто или алло-пластикой.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

МРТ сухожилий малоберцовых мышц в норме

Сухожилия малоберцовых мышц совместно нисходят в латеральном фасциальном ложе голени. В дистальном отделе голени длинная малоберцовая мышца целиком представлена сухожилием, в то время как визуализации доступны и мышечная и сухожильная части короткой малоберцовой мышцы. В дистальном отделе голени сухожилия малоберцовых мышц располагаются скорее кнаружи, чем кзади относительно малоберцовой кости, и это не следует расценивать как признак подвывиха сухожилий. Дистальнее сухожилия малоберцовых мышц лежат сразу позади малоберцовой кости. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы обычно имеет серповидную форму и занимает передне-наружное положение по отношению к сухожилию длинной малоберцовой мышцы. Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц проходит от дистального отдела малоберцовой кости к пяточной и глубокой фасции голени и фиксирует эти сухожилия в позадилодыжковой борозде. Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц представляет собой усиление апоневроза голени. Он визуализируется в виде пучка с сигналом низкой интенсивности, начинающегося от наружной поверхности дистального отдела малоберцовой кости у позадилодыжковой борозды, примерно на 1 см выше ее верхушки. Пяточно-малоберцовая связка проходит в косом задненижнем направлении от верхушки малоберцовой кости. Она прикрепляется к пяточной кости под сухожилиями малоберцовых мышц. Удерживатель сухожилий малоберцовых мышц расположен поверхностно по отношению к ним, в то время как пяточно-малоберцовая связка лежит под сухожилиями. Малоберцовый бугорок, являющийся вариантом нормы, представляет собой вырост пяточной стенки, разделяющий сухожилия малоберцовых мышц. Гипертрофия бугорка является фактором, предрасполагающим к разрыву сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы превращается в узкую полоску по мере приближения к месту своего прикрепления к шиловидному отростку пятой плюсневой кости. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы, направленное кпереди и кнутри, визуализируется в борозде кубовидной кости на пути к месту своего прикрепления у внутреннего отдела подошвенной поверхности стопы. Фронтальная томограмма: сухожилие короткой малоберцовой мышцы, идущее к месту своего прикрепления на основании пятой плюсневой кости. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы входит в кубовидный туннель подошвеннее кубовидной кости и проходит по подошвенной поверхности стопы до места своего прикрепления на основании первой плюсневой кости. Дистальная порция сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошвенной поверхности стопы лучше всего визуализируется на короткоосевых томограммах среднего отдела стопы, но также может быть различима на дистальных аксиальных томограммах голеностопного сустава. Часто сухожилие визуализируется субоптимально в режиме Т1 из-за артефакта магического угла. Обратите внимание на прикрепление сухожилия передней большеберцовой мышцы к первой клиновидной кости. Ход сухожилия длинной малоберцовой мышцы по подошвенной поверхности стопы иногда лучше отображается на аксиальных Т2-взвешенных томограммах с подавлением сигнала от жира из-за сравнительно небольшого влияния эффекта магического угла. На более дистальной аксиальной томограмме сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит глубже мышц третьего фасциального ложа. Обратите внимание на место прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы к основанию пятой плюсневой кости. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подошвенный апоневроз прикрепляются к основанию подошвенной поверхности пятой плюсневой кости, тогда как сухожилие третьей малоберцовой мышцы прикрепляется к основанию ее тыльной поверхности. Обратите внимание на нормальную исчерченность наиболее дистальной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы, которое дает ответвления к нескольким точкам прикрепления. Лучше всего сухожилия малоберцовых мышц определяются на аксиальных томограммах, однако на продольных срезах их также можно визуализировать на пути к месту прикрепления. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы предрасположено к истиранию и разрыву, поскольку проходит в малоберцовой позадилодыжковой борозде. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит в двух фиброзно-костных туннелях. Сначала оно делит позадилодыжковую борозду с сухожилием короткой малоберцовой мышцы. Затем спускается по наружной поверхности пяточной кости, где подвергается фрикционному воздействию кзади от малоберцового бугорка. Последним участком является кубовидный туннель, который расположен по подошвенной поверхности кубовидной кости. На этой томограмме сухожилие длиной малоберцовой мышцы приближается к кубовидному туннелю по наружной поверхности пяточной кости. На этой томограмме сухожилие длиной малоберцовой мышцы визуализируется в начале перехода на подошвенную поверхность кубовидной кости к кубовидному туннелю. Сухожилие длиной малоберцовой мышцы проходит в туннеле под кубовидной костью и удерживается на месте прочным фиброзным пучком, отходящим от длинной подошвенной связки. Последовательные продольные срезы позволяют визуализировать сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое наискось пересекает подошвенную поверхность стопы. Сухожилие на срезах выглядит обычно в виде небольшой линейной структуры с сигналом низкой интенсивности, расположенной под подошвенными мышцами. Визуализируется сухожилие длинной малоберцовой мышцы, на пути к месту своего прикрепления пересекающее наискось подошвенную поверхность стопы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы находится под основанием второй плюсневой кости. Из-за исчерченности и эффекта магического угла прикрепление к плюсневой кости не всегда хорошо визуализируется. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы в пределах позадилодыжковой борозды лежит, как правило, кпереди и кнутри по отношению к сухожилию длинной малоберцовой мышцы. Тем не менее, иногда, сухожилие короткой малоберцовой мышцы располагается кнутри от сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В таких случаях, по мере того, как сухожилия нисходят в дистальном направлении, может складываться впечатление о медиальном подвывихе сухожилия короткой малоберцовой мышцы относительно дистальной верхушки малоберцовой кости. Такое нормальное положение не следует ошибочно расценивать как патологический признак. Обратите внимание на псевдоподвывих сухожилия короткой малоберцовой мышцы относительно дистальной верхушки малоберцовой кости. Такое положение является нормальным.

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В вертикальной части сухожилия позади малоберцовой кости или в его горизонтальной части
о Сухожилие короткой малоберцовой мышцы (КМБМ) поражается чаще, чем сухожилие длинной малоберцовой мышцы (ДКМБ)
• Морфология:
о Расщепление волокон сухожилий встречается чаще, чем их полный разрыв

2. Рентгенография при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Проксимальное смещение сесамовидной малоберцовой кости, расположенной в толще ДКМБ, встречается чаще, чем полный разрыв сухожилия
• При поражении сухожилия малоберцовых мышц может выявляться увеличение малоберцового бугорка пяточной кости

3. Рентгеноскопия:
• Тендовагинография: при стенозирующем тендовагините определяются спайки, препятствующие току контрастного препарата, и неровный контур влагалища сухожилия

(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление волокон сухожилия КМБМ. Поперечный срез сухожилия имеет форму перевернутой буквы V. Сухожилие ДМБМ смещено в область дефекта сухожилия КМБМ.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется выраженное расщепление волокон сухожилия КМБМ, расположенного кпереди от сухожилия ДМБМ. (Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяется слабо выраженное расщепление волокон сухожилия КМБМ. При такой выраженности изменений симптомы могут отсутствовать.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS сухожилия малоберцовых мышц, по-видимому, спаяны друг с другом. Вокруг них выявляется гипоинтенсивный субстрат негомогенной структуры. Такая картина типична для стенозирующего тендовагинита, который может возникать после хирургического вмешательства или в результате травмы. Пациенту перед исследованием была проведена реконструкция пяточно-малоберцовой связки. (Левый) При рентгенографии стопы в косой проекции определяется смещение кзади сесамовидной малоберцовой кости № до уровня пяточно-кубовидною сустава или немного дистальнее его. Проксимальное смещение данной кости является редким, но достоверным признаком разрыва сухожилия ДМБМ.
(Правый) У этою же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS во влагалище сухожилия ДМБМ визуализируется жидкость. Небольшая часть этою сухожилия выявляется дистальнее области разрыва. Разрыв сухожилия ДМБМ возникает редко, при этом может поражаться часть сухожилия, расположенная в борозде кубовидной кости.

4. КТ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Тендовагинит: гиподенсная жидкость во влагалище сухожилия
• Частичный разрыв: гиподенсная зона в истонченном или утолщенном сухожилии
• При расщеплении сухожилия КМБМ его волокна могут выявляться вокруг сухожилия ДКМБ позади латеральной лодыжки
• Полный разрыв: ретракция концов сухожилия

5. МРТ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Феномен «волшебного угла», выявляемый при прохождении сухожилий под малоберцовой костью
• Тендинопатия: при последовательностях, чувствительных к жидкости, интенсивность сигнала ↑ нормы, но ↓, чем у жидкости
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о При рубцевании часто выявляется неровный контур влагалища сухожилий (стенозирующий тендовагинит)
о При МРТ обнаружить стенозирующий тендовагинит достаточно сложно:
- Обычно жидкость отсутствует
- Заподозрить данный диагноз можно по неровному контуру влагалища сухожилия вследствие его рубцевания
о При тендовагините результаты МРТ могут быть ложноположительными:
- Разрыв пяточно-малоберцовой связки позволяет жидкости из полости голеностопного сустава распространяться вокруг сухожилий малоберцовых мышц
• Частичный разрыв
о Истончение сухожилия
о Разрыв сухожилия: КМБМ>>ДМБМ:
- Продольное расщепление волокон сухожилия на различном протяжении
- Ранняя стадия: сухожилие КМБМ часто имеет форму перевернутой буквы V и истончением центральных отделов
- Поздняя стадия: отделение медиальной части сухожилия КМБМ от латеральной:
Сухожилие ДМБМ часто смещается в промежуток между частями сухожилия КМБМ
• Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия:
о Может наблюдаться ретракция частей сухожилия
о Промежуток заполняется жидкостью

(Левый) При рентгенографии в боковой проекции определяется перелом сесамовидной малоберцовой кости, свидетельствующий о повреждении сухожилия ДМБМ. Отломки кости характеризуются неровным контуром и дефектом кортикального слоя. Напротив, часто выявляемый вариант нормы - двойная сесамовидная малоберцовая кость - имеет ровный округлый контур и целый кортикальный слой.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR между отломками сесамовидной кости визуализируется жидкость. (Левый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS между отломками сесамовидной кости определяется жидкость. Также выявляется выраженный отек прилежащих тканей.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются истончение и расщепление дистальнее расположенного отдела сухожилия ДМБМ. Пациент во время бега по неровной поверхности почувствовал «щелчок». (Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление сухожилия КМБМ. Сухожилие ДМВМ смещено в промежуток между двумя частями сухожилия КМБМ. Пяточно-малоберцовая связка не изменена.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется тендинопатия КМБМ и ДМВМ. Отек костного мозга в малоберцовом бугорке свидетельствует об избыточной нагрузке на нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц и может указывать на его разрыв.

6. УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилий, неровность его контура:
о Обычно в случае артрита при допплеровском исследовании наблюдается усиление кровотока
• Тендинопатия: утолщенное сухожилие гетерогенной структуры:
о Часто сочетается с гипертрофией синовиальной оболочки
о В толще сухожилия могут выявляться небольшие анэхогенные щели
• Частичный разрыв:
о Изолированное истончение сухожилия или его дефект; обычно разорванные волокна визуализируются достаточно четко
о Продольное расщепление волокон сухожилия: небольшие гипоэхогенные полосы между волокнами сухожилия, обусловленные наличием жидкости:
- Сухожилие ДМБМ часто смещается в область дефекта сухожилия КМБМ, которое принимает форму буквы V
• Полный разрыв: промежуток между концами сухожилия заполняется жидкостью

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ

8. Терапевтическая тендовагинография:
• Лечение тендовагинита может осуществляться посредством введения кортикостероидных препаратов под контролем УЗИ или рентгеноскопии
• УЗИ:
о Во влагалище сухожилия вводится игла калибра 25G (0,51 мм) о Корректное расположение иглы во влагалище сухожилия подтверждается введением лидокаина
о Под постоянным контролем УЗИ производится введение кортикостероидных препаратов и анестетиков
о После выполнения процедуры вновь проводят УЗИ в продольной проекции для подтверждения заполнения препаратом влагалища сухожилия
• Рентгеноскопия: пальпация сухожилий вдоль латерального края заднего отдела стопы:
о Целевая область располагается на один палец ниже и кпереди от верхушки латеральной лодыжки
о Игла калибра 25G вводится по направлению к кости
о При инъекции лидокаина иглу следует медленно извлекать
о Если лидокаин поступает свободно, то конец иглы находится во влагалище сухожилия
о Подтвердить расположение иглы можно посредством введения йодсодержащего контрастного препарата
о Вводятся длительно действующие анестетики и кортикостероидные препараты
о На экране рентгеноскопа во время процедуры визуализируется распределение контрастного препарата по влагалищу сухожилия, что подтверждает корректность введения иглы
о При стенозирующем тендовагините введение кортикостероидов под давлением способствует лизису спаек, облегчает боль и препятствует развитию рецидивов.

(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется выраженное увеличение малоберцового бугорка. Сухожилие КМБМ толще, чем в норме, а сухожилие ДМБМ, по-видимому, истончено.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в малоберцовом бугорке визуализируется отек костного мозга. У пациента были выявлены симптомы тендовагинита малоберцовых мышц. Несмотря на то, что жидкость вокруг сухожилий отсутствовала, в их влагалище было решено ввести препараты, что привело к уменьшению выраженности симптомов. (Левый) Пациент, предъявлявший жалобы на боли и наличие пальпируемою образования в области латеральной лодыжки. При УЗИ в поперечной проекции на уровне малоберцового бугорка выявляется неизмененное сухожилие КМБМ. Ниже сухожилия располагается кистозное образование, а под ним -сухожилие ДМБМ.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ за -днего отдела стопы в продольной проекции визуализируется киста, которая, наиболее вероятно, соответствует дивертикулу влагалища сухожилий. Сухожилие ДМБМ истончено и разволокнено. (Левый) При УЗИ заднего отдела стопы в поперечной проекции определяется продольное расщепление сухожилия КМБМ. Сухожилие ДМБМ не изменено. В общем влагалище сухожилий выявляется небольшое количество жидкости, окружающей оба сухожилия.
(Правый) При УЗИ области позади малоберцовой кости в продольной проекции во влагалище сухожилий визуализируются жидкость и дивертикул с неровным контуром. Эта картина соответствует тендовагиниту.

в) Дифференциальная диагностика разрыва и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:

1. Перелом бугристости пятой плюсневой кости:
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления сухожилия КМБМ

2. Стресс-перелом кубовидной кости:
• Отек костного мозга, линия перелома

3. Отрывной перелом области прикрепления верхнего удерживателя разгибателей:
• Подвывих сухожилий малоберцовых мышц, боли в области латеральной лодыжки

4. Растяжение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латеральных коллатеральных связок приводит к возникновению отека и болей в области латеральной лодыжки
• Жидкость во влагалище сухожилий малоберцовых мышц может скапливаться в результате ее экстравазации через область разрыва пяточно-малоберцовой связки

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц:
- Вызывает латеральный и передний подвывих сухожилий
- Течение во многих случаях интермиттирующее, вследствие чего при МРТ расположение сухожилий соответствует норме
- Может возникать в результате избыточной нагрузки на удерживатель или острой его травмы
- Иногда вдоль латерального края малоберцовой кости может выявляться небольшой костный фрагмент
о Четвертая малоберцовая мышца:
- Добавочная мышца, располагающаяся выше уровня голеностопного сустава, вариабельная область прикрепления
- Препятствует нормальному скольжению сухожилий
о Низкое расположение брюшка КМБМ:
- Мышца достигает верхушки латеральной лодыжки либо протягивается дальше
- Заполняет свободное пространство позади удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Разрыв латерального коллатерального комплекса связок:
- Также возникает в результате избыточной супинации
о Ревматоидный или серонегативный артрит:
- Приводит к развитию тендовагинита, продольному расщеплению волокон сухожилия, реже - к полному его разрыву
о Малоберцовый бугорок пяточной кости:
- Некоторые авторы считают бугорок случайной находкой
- Большой размер малоберцового бугорка или отек костного мозга в нем свидетельствуют в пользу ущемления сухожилия
о Пронация стопы, особенно вследствие хронической дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Хроническая пронация может приводить к ущемлению сухожилий верхушкой латеральной лодыжки
о Выпуклый задний край малоберцовой кости:
- ↑ нагрузки на сухожилия позади малоберцовой кости
- Существует риск возникновения разрыва удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

2. Классификация разрыва и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Используются различные классификации
• Наиболее распространена классификация, разработанная хирургами-подиатрами:
о Степень I: утолщение сухожилия, расщепление его волокон
о Степень II: истончение сухожилия в результате его частичного разрыва
о Степень III: полный разрыв сухожилия
• Классификация Собела повреждений сухожилия КМБМ:
о Степень 1: уплощение сухожилия
о Степень 2: расщепление части волокон сухожилия < 1 см
о Степень 3: расщепление всех волокон сухожилия < 2 см
о Степень 4: расщепление всех волокон сухожилия > 2 см

3. Краткие анатомические сведения:
• Сухожилия КМБМ и ДМБМ отходят от малоберцовой кости в латеральном отделе голени:
о ДМБМ отходит проксимальнее, чем КМБМ
• В голени ДМБМ располагается над КМБМ, на уровне голеностопного сустава-позади КМБМ, в стопе-под КМБМ
• Сухожилие КМБМ прикрепляется к бугристости основания пятой плюсневой кости:
о В заднем отделе стопы имеет округлый контур, а возле области прикрепления-лентовидный
• Сухожилие ДМБМ проходит в борозде кубовидной кости и прикрепляется на подошвенной поверхности среднего отдела стопы:
о В норме сухожилие ДМБМ веерообразно отдает множество пучков к соответствующим точкам прикрепления
о Прикрепляется в основном к медиальной клиновидной и первой плюсневой костям
о Может отдавать петли к основанию пятой плюсневой кости и сухожилию задней большеберцовой мышцы
• Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Фиксирует сухожилия позади лодыжки
о Прикрепляется к малоберцовой кости, латеральному краю пяточной кости и в некоторых случаях к ахилловому сухожилию
• Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Фиксирует сухожилия к латеральному краю пяточной кости
о Волокна удерживателя сухожилий малоберцовых мышц переходят в удерживатель разгибателей
• Малоберцовый бугорок пяточной кости может достигать достаточно больших размеров, однако выявляется не всегда:
о Сухожилие КМБМ проходит над бугорком
о Сухожилие ДМБМ проходит под бугорком
• Влагалища сухожилий:
о В заднем отделе стопы влагалище у сухожилий общее:
- Пяточно-малоберцовая связка формирует часть дна влагалища сухожилий
о Общее влагалище сухожилий разделяется на отдельные влагалища по мере отхождения сухожилий к точкам прикрепления
о В дистальных отделах сухожилие ДМБМ может иметь дополнительное отдельное влагалище

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли в области латеральной лодыжки
• Другие симптомы:
о Боли и слабость при наружном вращении стопы
о При повреждении удерживателя сухожилий малоберцовых мышц может ощущаться «щелчок» при соскальзывании сухожилия с верхушки малоберцовой кости

2. Лечение:
• Иммобилизация
• Физиотерапия
• Введение кортикостероидных препаратов при рентгеноскопии
• Реконструкция сухожилия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Клиническая значимость слабо выраженного расщепления волокон сухожилия малоберцовой мышцы не установлена, поскольку во многих случаях расщепление бессимптомно

2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализация сухожилий в области изгиба под малоберцовой костью затруднена; необходимы изображения в трех плоскостях
• Небольшое истончение сухожилия КМБМ позади малоберцовой кости не следует ошибочно принимать за его расщепление
• В норме сухожилие КМБМ возле точки прикрепления к пятой плюсневой кости тонкое и плоское; не следует путать данную особенность с частичным разрывом сухожилия
• Четвертую малоберцовую мышцу и низкое расположение брюшка КМБМ можно обнаружить на Т1ВИ
• Следует всегда оценивать состояние не только сухожилий, но и верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

Серия продольных МР-томограмм в режиме TV. голеностопный сустав изнутри кнаружи. На этом наиболее внутреннем срезе визуализируется сухожилие передней большеберцовой мышцы, огибающее медиальный край первой клиновидной кости. Оно найдет точку своего прикрепления у подошвенно-внутреннего края первых клиновидной и плюсневой костей. Определяется мощное ответвление сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое проходит от ладьевидной кости к первой клиновидной. Частично визуализируется верхне-внутренний пучок скакательной связки. Визуализируется несколько пучков передней порции поверхностной дельтовидной связки, идущих от внутренней поверхности медиальной лодыжки. Пучки называются по месту их прикрепления: передний и задний большеберцово-таранный, большеберцово-пяточный, большеберцово-скакательный и большеберцово-ладьевидный. Задние большеберцовые артерия и вена лежат кнутри от большеберцового нерва. Все пучки поверхностной дельтовидной связки берут свое начало от передней и верхней поверхностей медиальной лодыжки. Клапаны вен помогают отличить их от артерий и нервов. Отличия более заметны на последовательностях, чувствительных к жидкости, поскольку сосуды обычно дают сигнал большей интенсивности, чем нервы. Ямка таранной кости, расположенная книзу от хрящевой части сустава, является областью прикрепления заднего пучка глубокой дельтовидной связки. Блок таранной кости, иногда неправильно именуемый куполом таранной кости, сочленяется с пилоном большеберцовой кости. В своем заднем отделе пилон имеет продолжение книзу, которое называется задней лодыжкой. Задний отдел подтаранного сустава в своем передне-заднем размере короче по внутренней стороне, чем по наружной. Средний отдел подтаранного сустава лежит кпереди от него и также имеет большее медиальное продолжение. Межкостная таранно-пяточная связка лежит в тарзальном канале—широком задневнутреннем продолжении тарзального синуса. На этом уровне начинает визуализироваться воронкообразный тарзальный синус. Он будет иметь дальнейшее продолжение кнаружи. Начинают визуализироваться короткая и длинная подошвенные связки. Обратите внимание, что когда стопа не испытывает осевой нагрузки, пяточно-кубовидный сустав в норме выглядит как при подвывихе. Сустав имеет синусоидный контур. В положении стоя пяточная кость сдвигается книзу относительно кубовидной кости. Длинная подошвенная связка превращает борозду кубовидной кости в туннель, в котором проходит сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Нижняя поперечная связка может имитировать свободное тело. Она проходит от задневнутреннего отдела большеберцовой кости к верхушке малоберцовой. Пяточно-кубовидный пучок раздвоенной связки также хорошо визуализируется на этом срезе. Удерживатель сухожилий разгибателей визуализируется на своем пути по тыльной поверхности заднего отдела стопы. Он отдает три пучка в тарзальный синус. Хорошо визуализируется слоистая структура передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Наиболее нижний пучок—связка Бассета (Bassett), считается вариантом нормы и почти всегда визуализируется на МР-томограммах. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы на стопе лежит кпереди от сухожилия длинной малоберцовой. Визуализируется его прикрепление к шиловидному отростку пятой плюсневой кости. Наиболее латеральный срез в этой последовательности: определяется дивергентное положение сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.6.2019

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Что показывает МРТ голеностопного сустава

приходится до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата и 40-60% от числа повреждений нижней конечности. Диагностировать патологии области сочленения ноги и ступни можно с помощью рентгена, КТ и МРТ. Данные рентгенографии и компьютерной томографии в большей степени сфокусированы на визуализации костных тканей. Магнитно-резонансная томография явилась методом комплексной оценки повреждений голеностопного сустава и стопы. Её чувствительность в диагностике травматических повреждений и дегенеративных патологии в среднем составляет 98%, специфичность - 89%, точность - 94%. МРТ голеностопа позволяет получить четкие послойные снимки костей голеностопного сустава, хрящей, связочного аппарата, сухожилий, сосудов и окружающих их мягких тканей.

Что покажет МРТ голеностопного сустава?

Магнитно-резонансная томография дает прекрасную возможность врачам диагностировать такие сложные заболевания, как:

бурситы, фасцииты;
невралгию заднего большеберцового нерва;
энтезопатию ахиллова сухожилия;
атрофию сухожилия;
вальгусную деформацию стопы;
отрывы, разрывы, надрывы мышц и сухожилий.

Ее данные играют важную роль в разработке плана оперативного вмешательства на ноге и ступне или медикаментозного лечения.

Что видно на МРТ голеностопа?

В ходе томографии голеностопного сустава оцениваются следующие анатомические аспекты:

Взаимоотношения суставных поверхностей в голеностопном суставе и выпот стопы.
Состояние подтаранного сустава.
Проверяется, что медиальная и латеральная лодыжки не повреждены. Сухожилия задней и передней большеберцовых мышц, длинного сгибателя пальцев, длинной и короткой малоберцовых мышц не изменены или воспалены.
Нет ли деформации и воспаления по ходу сухожилия задней б/берцовой мышцы.
Дельтовидная связка носит целостный характер.
Перонеальный удерживатель сухожилий не изменен.
Передняя и задняя межберцовые связки не повреждены, щель межберцового синдесмоза равномерна и не расширена.
Передняя малоберцово-таранная связка не определяется за счет отрыва от наружной лодыжки.
Задняя малоберцово-таранная связка утолщена и разволокнена за счет растяжения и определяется на всем протяжении.
Задний край таранной кости не деформирован.
Пяточное (Ахиллово) сухожилие без патологических особенностей. Подошвенная фасция равномерно утолщена, а тарзальный канал не изменен.
Собственно голеностопный и подтаранный суставы не деформированы.
Мышцы не деформированы и однородны по интенсивности МР-сигнала.

МРТ плечевого сплетения (МРТ шейный отдел позвоночника и плечевого сустава)

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

МРТ голеностопного сустава чаще всего проводится без контраста и не требует никакой специальной подготовки. В диагностических клиниках Санкт-Петербурга для томографии голеностопного сустава применяют томографы закрытого и открытого типов. Такое исследование в комфортных условиях занимает около 30 минут. Перед МРТ пациенту необходимо снять с себя все металлические предметы. Для получения качественных МРТ снимков диагностируемый не должен двигаться. Поэтому перед началом обследования необходимо принять комфортное положение. Заключение выдается через час после исследования или высылается по электронной почте.

В большинстве медицинских центров СПб в стоимость томографии голеностопа входит сканирование, запись снимков на электронный носитель и письменное заключение врача-рентгенолога. Некоторые центры в качестве бесплатного бонуса предлагают пройти консультацию у врача-ортопеда по результатам МРТ голеностопного сустава.

Расшифровка

На серии МР-томограмм визуализированы структуры левого голеностопного сустава. Соотношения в голеностопном, подтаранном суставах не нарушены, патологического выпота в полости голеностопного сустава не выявлено. Синовиальная оболочка не дифференцируется. Хрящевое покрытие голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов неравномерно истончено. Суставные полости голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов слева умеренно неравномерно сужены.

Медиальные отделы: патологических сигналов от медиальной лодыжки не выявлено. В краевых медиальных отделах блока таранной кости субхондрально отмечается локальный участок эрозирования размером ~ 2-3мм, без патологических изменений в смежных трабекулярных отделах. Дельтовидная связка определяется на всем протяжении, сигнал от связки неоднородный, общее натяжение связки сохранено. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца, длинного сгибателей пальцев, задней большеберцовой мышцы однородной структуры.

Латеральные отделы: патологических сигналов от латеральной лодыжки не выявлено. Передняя и задняя нижние межберцовые связки сохранены, межберцовый синдесмоз равномерный на всем протяжении. Передняя таранно-малоберцовая связка определяется на всем протяжении, истончена, отмечается слабоинтенсивное повышение сигнала от связки, общая целостность сохранена. Задняя таранно-малоберцовая связка не изменена. Пяточно-малоберцовая связка прослеживается на всем протяжении, типичной структуры. Структура сухожилий малоберцовых мышц однородная, определяется скопление жидкости перитендинозно сухожилиям короткой и длинной малоберцовой мышц.

Задние отделы: определяется удлинение латерального бугорка заднего отростка таранной кости, без патологических изменений сигнала от прилежащих отделов жировой клетчатки, отмечается локальное скопление однородной жидкости в данной зоне. В задних отделах пяточной кости, в области пяточного бугра, субкортикально отмечается локальный участок эрозирования размером ~ 3-4мм, без патологических изменений в смежных трабекулярных отделах. Определяется шиповидное костное разрастание в задненижних отделах пяточной кости, на уровне прикрепления подошвенной фасции и короткого сгибателя пальцев, без патологических изменений сигнала от данной фасции. Пяточное сухожилие однородной структуры. Клетчатка Кагера без особенностей. Тарзальный канал не изменен.

Передние отделы: сухожилия передней большеберцовой мышцы, разгибателей пальцев стопы и большого пальца равномерны по толщине и интенсивности сигнала. Плюсневая пазуха без особенностей.

Заключение: МР-картина частичного повреждения дельтовидной и передней таранно-малоберцовой связок. МР-признаки деформирующего артроза голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов 1-2ст. Теносиновит сухожилий малоберцовых мышц.

Противопоказания

МРТ голеностопа чаще всего запрещено делать людям с:

кардиостимулятором, металлическими клапанами сердца;
имплантами кохлеарного типа;
суставными эндопротезами из стали;
помповыми имплантами и стимуляторами;
металлическими винтами, стентами, штифтами и пластинами;
клипсами и стентами в сосудах.

Если МРТ голеностопного сустава с контрастом, то противопоказанием может стать:

поливалентная лекарственная аллергия;
побочные реакции на препарат с содержанием гадолиния;
почечная недостаточность;
тяжелая форма бронхиальной астмы;
выполнение другого исследования с введением контрастного вещества менее, чем за 36 часов до процедуры; .

Специализация: Врач МРТ и КТ

Где ведет прием: Центр МРТ Мирт

Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. // Дисс. д-ра мед. наук. -Обнинск.-1998.
Громак Г.Б. Диагностика и лечение повреждений в области голеностопного сустава: Метод, рекомендации. Рига, 1981.
Жаданова О.А. МРТ диагностика лимфедемы нижних конечностей // Дисс. канд. мед. наук. М. 1996.
Витько Н.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы / Н.К. Витько, А.Г. Зубанов, Н.Ю. Маркина // Медицинская Визуализация. - № 4. - 2002.
Исакова, Т.М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава / Т.М. Исакова [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. - 'Г.5, №1-2.
Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. -Л., Медгиз, 1961.

Последние статьи о диагностике

Что показывает МРТ коленного сустава

МРТ коленного сустава (МРТ колена) считается одним из самых надежных медицинских исследований, позволяющих оперативно выявить большинство проблем с коленными структурами. Коленный сустав часто

Что показывает МРТ плечевого сустава

Как правило, МРТ плечевого сустава назначается врачом-ортопедом пациентам для исследования таких состояний, как переломы, дегенеративные изменения, суставные повреждения травматического характера, разрывы вращательной манжеты, травмы рабочего характера (например, связанные с вибрацией), травмы спортивного характера, инфекционные и воспалительные процессы, новообразования в мягких тканях и в костях, отеки, болевой синдром, кровотечения вокруг сустава и в мягких тканях, уменьшения возможности движения плеча.

Противопоказания к МРТ

Магнитно-резонансная томография - это безопасное обследование без лучевой нагрузки, но и она имеет ряд противопоказаний в зависимости от модели томографа и протокола обследования - с контрастом или без. Томография нашла широкое применение в нейрохирургической, онкологической, ортопедической и неврологической практике для исследования позвоночника, головного мозга, сосудов, суставов, внутренних органов и мягких тканей.

МРТ или КТ коленного сустава

МРТ или КТ коленного сустава - это два высокоэффективных метода диагностики организма человека, а вот какой из них и в чем лучше, давайте попробуем разобраться. В зону колена входят ткани разного характера: костные ткани - бедренная кость, малая и большая берцовая кость, хрящи суставной поверхности, мениски; мягкие ткани - связки, мышцы сухожилия, сосудисто-нервные пучки, жировое тело. Из-за физики получения изображения кость лучше всего визуализируется на

Читайте также: