МРТ при травме круглой связки

Обновлено: 28.04.2024

Признаки травмы круглой связки

а) Терминология:
• Круглая связка (КС): уплощенная связка, берущая начало от ямки бедренной кости и прикрепляющаяся к границам нижней вертлужной вырезки

б) Визуализация:
• МРТ: нормальная связка гипоинтенсивная и гомогенная в области ямки бедренной кости
• Растянутая/удпиненная на нейтральных изображениях
• Расширяется, уплощается и делится на два или три пучка в области вертлужной впадины:
о Обычно два пучка в проксимальной части
о Может быть полосатой: данное явление не должно быть ошибочно принято за частичный разрыв
• У детей содержит артерии
• Прямая МР-артрография улучшает визуализацию
• Увеличена и вытянута при РДТБС

(Слева) На рисунке коронарного среза показана нормальная крутая связка, берущая начало от ямки бедренной кости и идущая к нижней поверхности вертлужной впадины. Круглая связка может иметь два или три пучка.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется нормальная КС Место прикрепления связки к ямке бедренной кости должно быть гипоинтенсивным и гомогенным с отсутствием жидкости или контраста внутри вещества. Связка должна быть визуализируема от ямки до нижней поверхности вертлужной впадины на всех последовательностях МРТ. Аксиальные томограммы помогают подтвердить разрыв. (Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 37 лет, получившей травму, определяется частичный разрыв проксимальной части КС высокой степени. Только несколько волокон остаются неповрежденными. Наиболее распространенным местом разрыва служит проксимальные 1/2.
(Справа) МР-артрография, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациентки определяются некоторые неповрежденные волокна КС, прикрепляющиеся к ямке.

в) Патология:
• Полные разрывы: высокоскоростная травма
• Частичные разрывы: в сочетании с разрывами губы
• Дегенерация: остеоартрит, РДТБС
• Градация на основе данных МРТ:
о Дегенерация: ↑ интенсивности сигнала от внутреннего вещества утолщенной КС (не настолько выражено, как у жидкости)
о Частичный разрыв: ослабленная, волнообразная, отмечается частичный разрыв волокон (неровность периферических волокон), ↑ интенсивности сигнала
о Полный разрыв: отсутствие неповрежденных волокон; отсутствие КС

г) Клинические особенности:
• Заклинивание, ограничение подвижности, щелчки
• Потеря опоры на ногу
• Хирургическая обработка поврежденной части связки артроскопическим доступом

д) Диагностическая памятка:
• Патологически крупная связка в области прикрепления к ямке бедренной кости и ↑ интенсивности сигнала от внутреннего вещества: дегенерация
• Частичный разрыв при разрыве некоторых волокон (неровность/волнообразность)
• При отсутствии связки необходимо уточнить наличие предшествующих артроскопий или травм

МРТ – ведущий метод диагностики при травматических повреждениях суставов

При травмах различных суставов важно получить наиболее точную информацию о целостности связок, менисков, наличии отека и воспаления. Лучше всего с поставленной задачей справляется магнитно-резонансная томография. МРТ выполняется для оценки повреждений, полученных в результате спортивных травм и в быту. МРТ также проводится для диагностики в тех случаях, когда у пациента не было травмы, но присутствует болевой синдром.

Главная задача для МРТ – выявление повреждения связок и оценка мягкотканных структур. Диагностика артроза при выполнении МРТ также возможна. Томография позволяет выявить отек мягких тканей и определить его выраженность. Также МРТ видит изменения в тканях вокруг суставов.

Для диагностики травматических изменений применяются и другие исследования. Компьютерная томография и рентгеновское исследование превосходят МРТ в возможности выявления переломов костей, но существенно уступают в возможности оценки мышц, связок, менисков, отека и воспаления. По этой причине при острых травмах иногда возникает необходимость, выполнения как КТ для оценки целостности костей, так и МРТ для диагностики повреждений мягкотканных структур.

Для выполнения процедуры исследуемый сустав помещается внутрь томографа таким образом, чтобы центр сустава находился в середине магнита. МР-томограф для наилучших результатов исследования должен иметь напряженность магнитного поля 1,5 Тесла или 3,0 Тесла. МРТ суставов не требует предварительной подготовки, выполняется вне зависимости от приема пищи. Важно сообщить врачу перед исследованием, если у Вас в теле есть металл (например, осколки от ранения или имплантированные металлические протезы или устройства). В большинстве случаев это не препятствует выполнению процедуры. Противопоказанием к томографии будет наличие кардиостимулятора или наличие металла вблизи от головного мозга или глаза.

Чаще всего МРТ суставов выполняется по-отдельности: либо правый, либо левый сустав. Это обусловлено тем, что катушка МР-томографа, куда помещается сустав при исследовании, рассчитана как раз только для одного сустава. Исключением является МРТ тазобедренных суставов, потому что при их обследовании используется катушка для таза, которая позволяет одновременно обследовать оба сустава.

Наиболее часто выполняется МРТ для обследования коленного сустава. Метод также позволяет исследовать плечевой, тазобедренных, голеностопный и лучезапястный суставы.

При МРТ коленного сустава оцениваются передняя и задняя крестообразный связки, медиальный и латеральный мениски, коллатеральные связки и собственная связка надколенника. Изучаются изменения в мыщелках бедренной и большеберцовой костей, в головке малоберцовой кости. Отдельно оценивается капсула сустава и скопление жидкости в ней.

Главной задачей при МРТ плечевого сустава – выявить повреждения сухожилий мышц вращательной манжеты (наиболее важные из них – надостная, подостная и подлопаточная мышцы) и суставной губы. МРТ показано при затруднении движений в суставе и при наличии нестабильности.

Повреждение связок тазобедренного сустава в результате травм встречается реже. В этом суставе чаще всего оценивается артроз или воспаление.

МРТ локтевых, голеностопных и лучезапястных суставов выполняется не так часто как коленных. При этих исследованиях также изучается повреждение связок, мышц, костей, оценивается выраженность отека и воспаления.

Исследование суставов в Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии выполняется с того самого времени, когда в центре был установлен первый в СССР МР-томограф. Начиная с 1984 г. сотрудники отдела выполняют исследования суставов, накопив за это время колоссальный практический опыт.

МРТ при травме круглой связки

МРТ-артрограмма при патологических изменениях круглой связки тазобедренного сустава

а) Аббревиатура:
• Круглая связка (КС)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Отрыв от ямки головки бедренной кости или разрыв средней трети
• Морфология:
о Разрыв может быть частичным или полным

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется травматический разрыв крутой связки. В области ямки головки бедренной кости видны волокна, характеризующиеся аморфной структурой. Вышележащие волокна утолщены, имеют неровный контур. Нижележащие волокна не изменены.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: также выявляются истонченные, прерывающиеся волокна круглой связки, характеризующиеся неровным контуром. При хирургическом вмешательстве был обнаружен полный разрыв связки.

2. МРТ при патологических изменениях круглой связки тазобедренного сустава:
• В норме КС характеризуется гипоинтенсивным сигналом, слегка повышенным в области прикрепления к ямке головки бедренной кости:
о В структуре связки могут четко выделяться передний и задний пучки
• Поверхностный разрыв:
о Удлинение или истончение связки
о Неровный контур связки о Затек жидкости в связку
• Глубокий разрыв:
о Нарушение целостности связки
о Утолщение разорванных волокон связки
о Связка может полностью отсутствовать
о Чтобы отличить полный разрыв связки от частичного, следует изучить как коронарные, так и аксиальные срезы
• Гипертрофия связки:
о Связка толще, чем глубина ямки головки бедренной кости
• Рубцевание связки:
о Неровный контур связки, подпаивание к прилежащим структурам
о Может выявляться после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ и МР-артрография одинаково эффективны для выявления полного разрыва
о МР-артрография характеризуется более высокой точностью диагностики частичного разрыва

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в области ямки головки бедренной кости круглая связка отсутствует. Ниже визуализируется небольшое количество оставшихся волокон связки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: отмечается частичный разрыв круглой связки. Место прикрепления к ямке головки бедренной кости выглядит интактным, однако связка натянута слабо, имеет неровный контур и характеризуется наличием зон истончения. Жировая подушка, располагающаяся под связкой в вертлужной ямке, не изменена.

в) Дифференциальная диагностика патологических изменений круглой связки тазобедренного сустава:

1. Ятрогенное иссечение:
• Данная связка часто подвергается резекции при открытых хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе по поводу дисплазии или бедренно-вертлужного импинджмента

2. Врожденное отсутствие:
• Встречается при дисплазии тазобедренного сустава

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Бедренно-вертлужный импинджмент
о Уменьшение латерального центрально-краевого угла
о Разрыв суставной губы или повреждение суставного хряща

2. Стадирование и классификация патологических изменений круглой связки тазобедренного сустава:
• Выделяются частичный, полный и дегенеративный разрывы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли в области тазобедренного сустава, нестабильность сустава
• Частичный или полный разрыв круглой связки достаточно часто выявляется после проведения артроскопии тазобедренного сустава

2. Лечение:
• Удаление поврежденных фрагментов или хирургическое восстановление

3. Этиология:
• Вывих бедра
• Избыточное отведение или травматическое скручивание
• Падение на согнутое колено
• Нетравматический разрыв у танцоров балета, бедренно-вертлужный импинджмент
• Дегенеративные изменения

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Роль связки все еще остается предметом споров.

МРТ в диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава

В жизни мы часто сталкиваемся с болевыми ощущениями в коленных суставах. Они могут быть связаны с перенесенной травмой или же возникнуть «на ровном месте», когда кажется, что никаких неблагоприятных воздействий на сустав не было. Коленный сустав принимает на себя существенную нагрузку от веса человеческого тела, поэтому проблемы с суставом ограничивают нашу двигательную активность и заставляют обращаться к врачам.

В большинстве случаев при обращении к травматологу с жалобами на боли в области коленного сустава, врач назначит выполнение магнитно-резонансной томографии. МРТ позволяет оценить повреждения мягких тканей, включая связки, мениски, суставная капсула и прилежащие ткани.

Также МР-томография оказывается полезной для диагностики состояния суставного хряща и костей, образующих коленный сустав.

Магнитно-резонансная томография – это метод исследования, основанный на магнитном поле, он не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения, поэтому считается безвредным. Исследование выполняется в положении лежа на спине. Коленный сустав располагается внутри специальной радиочастотной катушки, после чего погружается в томограф. Обследование не требует специальной подготовки и может быть выполнено в любое время дня.

МРТ коленного сустава чаще всего не требует введения контрастных препаратов. Для исследования связок и менисков стандартная МРТ так же информативна, как и исследование с контрастированием. Однако, в редких случаях, когда речь идет об опухолевом поражении сустава, использование контрастного средства может дать дополнительную важную диагностическую информацию.

Выбор томографа с оптимальной напряженностью магнитного поля для исследования суставов является важным фактором получения правильного диагноза. Лучших результатов для исследования коленного сустава удается добиться на высокопольных томографах с напряженностью поля 1,5 Тесла и 3,0 Тесла.

Возможность диагностики разрывов и повреждений крестовидных и коллатеральных связок коленного сустава – большое преимущество МРТ. Травмы этих связок можно исследовать также с помощью УЗИ, однако его информативность уступает томографии. Рентгеновские методы исследования (КТ, рентгеновское исследование) хоть и информативны для выявления переломов костей, но для диагностики патологии связок оказываются бессильными.

Важной спортивной травмой является повреждение менисков. Наиболее часто разрывы менисков встречаются в футболе. При подозрении на патологию менисков не обойтись без МРТ коленного сустава. Латеральный и медиальный мениски одинаково хорошо видны во время исследования.

Кроме первичной травмы, МРТ используется в диагностике изменений после выполненных оперативных вмешательств, включая резекцию менисков и протезирование передней крестовидной связки.

Помимо связок, при МРТ коленного сустава исследуются изменения костей, образующих сустав. Деформация суставных поверхностей отложениями кальция – остеофитами – встречается при артрозе. Дефекты и повреждения суставного хряща, участки субхондрального склероза важны для постановки диагноза и определения тактики лечения. МР-исследование позволяет выявить отек и асептический некроз в костях и определить их выраженность. Отломки остеофитов или хондромные тела в полости сустава (в народе называемые «суставной мышью») могут доставлять существенные неудобства, однако при их своевременном выявлении при МРТ врач-травматолог сможет предложить лечение, направленное на устранение причины боли, а не просто обезболивающие препараты.

МРТ также является ведущим методом диагностики воспалительных заболеваний коленного сустава. Исследование отлично показывает патологическое скопление жидкости в полости сустава при бурсите, а также утолщение и разрастание синовиальной оболочки при синовите. Реже встречается воспалительное поражение костей, что также успешно выявляется с помощью МРТ.

Исследование коленного сустава – наиболее частая процедура среди МРТ суставов, выполняемых в Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии. Врачи нашего центра имеют большой опыт выполнения таких исследований, начинающийся с самых первых томографических обследований в нашей стране.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Круглая связка (КС) бедра; связка головки бедренной кости
2. Определение:
• Уплощенная связка, берущая начало от ямки бедренной кости и прикрепляющаяся к краям нижней вертлужной вырезки

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Полный или частичный разрыв круглой связки на МР-артрографии
о Увеличение связки в области прикрепления к ямке бедренной кости
• Морфология:
о Содержит артерии в детском возрасте
о Увеличена и продолговатая при развивающейся дисплазии тазобедренного сустава (РДТБС)

2. МРТ при травме круглой связки:
• Растянутая/удпиненная на нейтральных изображениях
• Расширяется, уплощается и делится на два или три пучка в области вертлужной впадины:
о Обычно два пучка в области проксимальной части; лучше визуализируются на аксиальных томограммах
о Может быть полосатой и не должна быть ошибочно принята за частичный разрыв
о Разрывы обычно возникают возле места прикрепления к ямке бедренной кости

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Советы по протоколу исследования:
о Последовательности коронарного, сагиттального и косого аксиального среза:
- Рекомендуется использовать Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира и последовательности, чувствительные к скоплениям жидкости; оценка всех срезов

(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 37 лет, получившей травму, определяется частичный разрыв проксимальной части КС высокой степени. Только несколько волокон остаются неповрежденными. Наиболее распространенным местом разрыва служит проксимальные 1/2.
(Справа) МР-артрография, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациентки определяются некоторые неповрежденные волокна КС, прикрепляющиеся к ямке.

в) Дифференциальная диагностика травмы круглой связки:

1. Разрывы губы вертлужной впадины (как причина боли в тазобедренном суставе):
• Иногда сопутствующие патологические изменения при разрыве круглой связки

2. Внутрисуставные инородные тела: тазобедренный сустав:
• Отсутствие источника или места прикрепления
• Необходимо искать место донорства суставного хряща

3. Тазобедренный сустав, заклинивающий кнаружи (как источник боли в тазобедренном суставе):
• Патологические изменения сухожилия подвздошно-поясничной или портняжной мышц

4. Первичный процесс синовиальной оболочки:
• Диффузный процесс по всему суставу:
о Пигментный виллезонодулярный синовит
о Синовиальный хондроматоз

5. Синовиальная складка:
• Локализация: медиальнее шейки бедренной кости, губы, связки
• Отдельная от круглой связки структура

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Полный разрыв:
- Высокоскоростная травма
- Травма при силовом отведении бедра
о Частичный разрыв:
- Длительная боль в тазобедренном суставе
- Ассоциированы с разрывами губы
- Микронестабильность
о Дегенерация:
- Остеоартрит
- Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава
• Сопутствующие состояния:
о Разрывы губы, остеоартрит

2. Стадирование, степени и классификация травмы круглой связки:
• Классификация Грея и Виллара:
о Полный разрыв, частичный разрыв или дегенерация
• Градация на основе данных МРТ:
о Полный разрыв: отсутствие неповрежденных волокон; отсутствие КС
о Частичный разрыв: ослабленная, волнообразная, отмечается частичный разрыв волокон (неровность периферических волокон), ↑ интенсивности сигнала
о Дегенерация: ↑ интенсивности сигнала от внутреннего вещества утолщенной КС (не настолько выражено, как у жидкости)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дегенерация на уровне прикрепления к ямке бедренной кости
• Трудно достичь при артроскопии: для подтверждения полноты исследования поможет лучевая визуализация

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Заклинивание, ограничение подвижности, щелчки
о Хроническая боль в тазобедренном суставе
о Боль при отведении бедра
о Симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при других внутрисуставных патологиях

2. Лечение:
• Хирургическая обработка поврежденной части связки артроскопическим доступом

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Синовит, внутрисуставные инородные тела
• При отсутствии связки необходимо получить сведения о раннее выполненной артроскопии и/или полученных травмах

2. Советы по интерпретации изображений:
• Патологически крупная связка в области прикрепления к ямке бедренной кости и ↑ интенсивности сигнала от внутреннего вещества: дегенерация
• Частичный разрыв при разрыве некоторых волокон (неровность/волнообразность)

3. Рекомендации по отчетности:
• При щелчках и потере опоры на ногу в анамнезе диагностировать разрыв круглой связки достаточно сложно

ж) Список использованной литературы:
1. Chang CY et al.: Use of MR arthrography in detecting tears of the ligamentum teres with arthroscopic correlation. Skeletal Radiol. 44(3):361-7, 2015

Читайте также: