Метастазы в конъюнктиву: признаки, гистология, лечение, прогноз
Обновлено: 13.05.2024
Метастатические опухоли века глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз
Метастатический рак век встречается нечасто (1-14). В одной серии наблюдений из 240 злокачественных опухолей век метастатические опухоли составили всего три случая (2). В обзоре 30 случаев метастазов в веки в десяти случаях первичной опухолью являлся рак молочной железы, в семи случаях—меланомы кожи, опухоль легкого—в пяти, и желудка—в одном случае, отмечены отдельные случаи метастазирования в веки новообразований толстой кишки, щитовидной железы, околоушной слюнной железы и трахеи (3). В более современной серии наблюдений из 20 случаев метастазов в веки первичной опухолью являлась меланома кожи (20%), меланома сосудистой оболочки (20%), карцинома молочной железы (15%), меланома конъюнктивы (15%), почечноклеточная карцинома (10%) и карциномы щитовидной железы, простаты, легкого и слюнной железы (по 5% каждая) (1).
Изредка в веки метастазируют и другие первичные опухоли, например, лейомиосаркома пищевода (11) и нейроэндокринная карцинома (13). В нескольких случаях первичное новообразование остается недиагностированным. Как и в случае метастазирования в сосудистую оболочку, метастазы в веки, вероятно, развиваются чаще, чем принято считать, но многие из них не диагностируются, поскольку возникают уже у пациентов с обширным метастазированием.
а) Клинические проявления. Клинически метастазы век обычно выглядят как солитарные подкожные узлы, симулирующие халязион. В отличие от халязиона, однако, признаки воспаления не выражены, отмечается более быстрый рост и, со временем, развивается изъязвление. Кроме того, у большинства пациентов в анамнезе имеется упоминание о раковой опухоли, и у многих к моменту развития новообразования век уже развилась метастатическая болезнь. В частности, метастаз рака молочной железы в веко часто развивается в виде диффузного образования с нечеткими границами, симулирующего какой-либо воспалительный процесс, например, блефарит (9). Метастаз меланомы в веко часто выглядит как глубокий синюшный или черный узелок. Мы наблюдали пациента, у которого метастаз в веко был первым симптомом диссе-минации меланомы сосудистой оболочки (5).
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ВЕК
Узловой, несколько отграниченный метастаз рака молочной железы в медиальной части нижнего века правого глаза у 52-летней женщины. Обратите внимание на неизмененный эпидермис, покрывающий метастаз. То же новообразование, что и на рисунке выше, крупным планом. Подкожный метастаз рака молочной железы в медиальную часть верхнего века. Гистологический препарат метастаза рака молочной железы, в плотной фиброзной строме видны ацинусы и тяжи, образованные злокачественными опухолевыми клетками (гематоксилин-эозин, х100). Блефароптоз и утолщение верхнего века, вызванные метастазом рака предстательной железы. Опухоль разрослась назад, в лобную кость и мягкие ткани глазницы. Гистологический препарат метастаза рака простаты пациента, показанного на рисунке выше, видны дольки злокачественных опухолевых клеток. Наблюдалась положительная иммуногистохимическая реакция клеток на простат-специфический антиген (гематоксилин-эозин, х100).
Метастаз бронхогенной карциномы в нижнее веко. У этого же пациента развился метастаз в височной ямке. Метастаз илеоцекальной карциноидной опухоли в нижнее веко. Метастаз почечноклеточной карциномы в верхнее веко у 62-летнего мужчины. Была выполнена биопсия образования века, после чего в результате проведенного обследования выявлена опухоль почки. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны злокачественные клетки с прозрачной цитоплазмой, характерные для почечноклеточной карциномы. Метастаз почечноклеточной карциномы в верхнее и нижнее веки правого глаза у престарелого пациента. Глазное дно того же пациента, что и на рисунке выше, вблизи диска зрительного нерва виден метастаз почечноклеточной карциномы в сосудистую оболочку.
МЕТАСТАЗЫ МЕЛАНОМЫ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ В ВЕКИ
Малозаметный мелкий метастаз синего цвета, возникший через несколько лет после лечения меланомы сосудистой оболочки контралатерального глаза. Крупная меланома сосудистой оболочки противоположного глаза той же пациентки, что и на рисунке выше, до лечения; видно пигментированное образование и плоское скопление субретинальной жидкости. Мультифокальный сине-серый кожный метастаз у другой пациентки; в анамнезе данных о меланоме сосудистой оболочки не было. Глазное дно той же пациентки, что и на рисунке выше, видна впервые диагностированная грибовидная проросшая сетчатку меланома правого глаза. Проводилась брахитерапия. Метастаз меланомы сосудистой оболочки в верхнее веко у 51-летней женщины, этот метастаз был единственным проявлением системного метастазирования. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны веретенообразные и эпителиоидные клетки меланомы (гематоксилин-эозин, х100).
б) Патологическая анатомия. Гистологическая картина метастаза в веко варьирует в зависимости от природы первичной опухоли и степени дифференцировки метастатического очага. Некоторые опухоли, например, меланома (5), рак молочной железы (6) или почечноклеточная карцинома (4,7) имеют характерные признаки. Метастаз рака молочной железы иногда создает гистиоцитоидную картину, что усложняет диагноз (6,9,10). Первичная муцинозная карцинома, развивающаяся из потовой железы, может иметь почти идентичную гистологическую картину. В некоторых случаях метастаз в веко настолько низко дифференцирован, что на основании только лишь микроскопической картины диагностировать первичную опухоль не представляется возможным.
в) Лечение. Помимо лечения первичной опухоли может потребоваться специфическое лечение метастаза в веко. Мелкое растущее новообразование может быть иссечено целиком. Более крупные новообразования требуют подтверждения диагноза с помощью трепан-биопсии или бритвенной биопсии. Возможно выполнение игольчатой биопсии, но обычно при этой методике берется слишком маленькое количество ткани, что усложняет диагностику. Если пациент получает специфическую химиотерапию по поводу первичной опухоли, возможно наблюдение за метастазом века и оценка его реакции на проводимое лечение. Лучевая терапия проводится в случаях, когда нерезектабельное новообразование не реагирует на проводимую химиотерапию и на другие методы системного лечения.
г) Список использованной литературы:
1. Bianciotto С, Demirci Н, Shields CL, et al. Metastatic tumors to the eyelid: report of 20 cases and review of the literature. Arch Ophthalmol 2009;127(8):999-1005.
2. Aurora AL, Blodi FC. Lesions of the eyelids. A clinicopathologic study. Surv Ophthalmol 1970;15:94-104.
3. Riley FC. Metastatic tumors of the eyelids. Am f Ophthalmol 1970;69:259-264.
4. Shah SU, Say EA, Chandana D, et al. Renal cell carcinoma metastasis to the eye and ocular adnexa in 38 patients. 2015; in press. [Presented as a poster at the American Academy of Ophthalmology. November, 2014, Chicago IL.]
5. Shields JA, Shields CL, Augsburger JJ, et al. Solitary metastasis of choroidal melanoma to contralateral eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1987;3:9-12.
6. Hood Cl, Font RL, Zimmerman LE. Metastatic mammary carcinoma in the eyelid with histiocytoid appearance. Cancer 1973;31:793-800.
7. Kindermann WR, Shields JA, Eiferman RA, et al. Metastatic renal cell carcinoma to the eye and adnexae. A report of 3 cases and review of the literature. Ophthalmology 1981;88:1347-1350.
8. Mansour AM, Hidayat AA. Metastatic eyelid disease. Ophthalmology 1987;94: 667-670.
9. Mottow-Lippa L, Jakobiec FA, Iwamoto T. Pseudoinflammatory metastatic breast carcinoma of the orbits and eyelids. Ophthalmology 1981;88:575-580.
10. Tomasini C, Soro E, Pippione M. Eyelid swelling: think of metastasis of histiocytoid breast carcinoma. Dermatology 2002;205:63-66.
11. Esmaeli B, Cleary KL, Ho L, et al. Leiomyosarcoma of the esophagus metastatic to the eyelid: a clinicopathologic report. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18:159-161.
12. Benson JR, Querci della Rovere G, Nasiri N. Eyelid metastasis. Lancet 2001;20: 1370-1371.
13. Bachmeyer C, Henni AM, Cazier A, et al. Eyelid metastases indicating neuroendocrine carcinoma of unknown origin. Eye 2004;18:94-95.
14. Kaden IH, Shields JA, Shields CL, et al. Occult prostatic carcinoma metastatic to the medial canthal area. Diagnosis by immunohistochemistry. Ophthal Plastic Reconstr Surg 1987;3:21-24.
Метастазы
Метастазы – вторичные злокачественные опухоли различных органов и тканей, возникшие в результате гематогенного, лимфогенного или имплантационного распространения злокачественных клеток первичного новообразования. Могут обнаруживаться в любом органе. На ранних стадиях протекают бессимптомно. В последующем клинические проявления зависят от локализации метастаза. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов анализов и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, хирургические вмешательства.
Общие сведения
Метастазы – отдаленные очаги онкологического процесса, возникшие при перемещении злокачественных клеток по организму. Выявляются у лиц любых возрастов, однако наибольшее количество поражений обнаруживаются у пациентов старше 50 лет. Могут появляться при большинстве злокачественных опухолей и поражать любые органы. Чаще всего злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы, легкие и печень. Несколько реже встречаются метастазы в кости, надпочечники, почки и центральную нервную систему. Редко диагностируются метастатические поражения поджелудочной железы, селезенки, кожи, скелетных мышц и сердечной мышцы.
Нарушения функции различных органов, обусловленные ростом метастазов, являются ведущей причиной смертности при онкологических заболеваниях. Появление вторичных очагов ухудшает прогноз и делает невозможным радикальное лечение злокачественной опухоли либо создает существенные ограничения при выборе методов терапии. Диагностику и лечение метастазов осуществляют специалисты в области онкологии и других специальностей (в зависимости от локализации вторичного очага).
Этиология и патологическая анатомия метастазов
Без соответствующего лечения со временем метастазы возникают почти при всех злокачественных опухолях, однако сроки их появления могут существенно варьировать. Иногда метастазы обнаруживаются через несколько лет после развития первичного процесса, иногда – через несколько месяцев, а иногда и вовсе становятся первым проявлением онкологического заболевания, поэтому временной интервал между развитием первичной опухоли и возникновением метастазов не удается установить даже приблизительно.
Специалисты считают, что в некоторых случаях злокачественные клетки могут мигрировать в различные органы, образовывая «спящие очаги», которые в последующем активизируются и начинают быстро расти. Однако причины, по которым метастазы при одном и том же заболевании появляются и развиваются с разной скоростью, пока не установлены. Можно лишь перечислить ряд факторов, способствующих быстрому возникновению и прогрессированию вторичных образований.
В числе таких факторов – большое количество мелких сосудов вокруг первичного новообразования, особенности расположения и гистологического строения первичного очага, иммунные расстройства и возраст пациентов (у молодых метастазы возникают и прогрессируют быстрее, чем у пожилых). Большое значение имеет противоопухолевая терапия – после такой терапии трудно прогнозировать вероятность и возможное время появления метастазов. Иногда вторичные очаги возникают спустя несколько лет после прохождения курса лечения, на фоне изменения каких-то жизненных условий или без всяких видимых причин.
Клетки первичной опухоли могут распространяться по организму тремя путями: лимфогенным (по лимфатическим сосудам), гематогенным (по кровеносным сосудам) и имплантационным. Имплантационное метастазирование становится возможным после разрушения капсулы органа и выхода злокачественных клеток в ту или иную естественную полость. Например, клетки рака яичника через брюшную полость могут мигрировать на поверхность печени, а клетки первичного рака легких через плевральную полость – на поверхность плевры.
Преобладающий путь метастазирования определяется происхождением и степенью злокачественности опухоли. Клетки соединительнотканных и эпителиальных новообразований чаще мигрируют по лимфатическим путям. При опухолях высокой степени злокачественности преобладает гематогенное распространение. В большинстве случаев лимфогенные метастазы появляются раньше гематогенных. В первую очередь страдают регионарные лимфоузлы. Затем злокачественные клетки могут распространяться дальше по лимфатической системе.
Знание особенностей лимфотока в той или иной анатомической зоне позволяет определять возможные пути метастазирования и выявлять вторичные скопления злокачественных клеток (за исключением случаев микрометастазирования). Гематогенные метастазы возникают на значительном удалении от органа, пораженного первичным процессом, поэтому для их обнаружения приходится проводить комплексное обследование с учетом наиболее вероятных областей метастазирования.
Разные виды рака с различной частотой метастазируют в те или иные органы. Так, рак молочной железы, рак почек, рак предстательной железы и рак щитовидной железы чаще всего дают метастазы в легкие, кости и печень. При раке желудка, раке яичников, раке толстой кишки, раке тела матки и раке поджелудочной железы поражаются печень, брюшина и легкие. Рак прямой кишки и рак легкого распространяются в печень, надпочечники и легкие (при раке легкого страдает второе легкое). Меланома дает метастазы в печень, легкие, кожу и мышцы.
Среди вторичных новообразований преобладают солидные узловые формы, реже встречаются язвенные поверхности (например, при поражении кожи), слизеобразующие объемные образования (метастазы Крукенберга) и другие типы опухолей. Размер метастазов может варьировать от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. Возможно одиночное поражение определенного органа, множественное поражение определенного органа, а также одиночные или множественные вторичные очаги в нескольких органах. Отдельно стоит упомянуть так называемые «пылевые» метастазы – множественные мелкие очаги в брюшной полости, провоцирующие развитие асцита.
По своей гистологической структуре вторичные новообразования обычно соответствуют первичной опухоли. Вместе с тем, в отдельных случаях метастазы могут иметь гистологическое строение, отличающееся от строения первичного рака. Обычно такие отличия выявляются при метастазировании опухоли полого органа в паренхиматозный орган (например, при метастатическом раке печени, возникшем вследствие первичного рака толстой кишки). Иногда из-за различия в структуре первичного и вторичного очагов возникают сложности при дифференцировке метастазов и множественного рака.
Симптомы метастазов
На начальных стадиях метастазы обычно протекают бессимптомно. В последующем клинические проявления зависят от локализации вторичного новообразования. Местная симптоматика сочетается с общими признаками онкологического заболевания: гипертермией, потерей аппетита, уменьшением массы тела вплоть до раковой кахексии, общей слабостью и анемией. При метастазах в лимфатические узлы наблюдается увеличение их размера, определяемое при пальпации или в процессе визуального осмотра.
Узлы обычно безболезненные, мягко-эластической консистенции. Чаще всего метастазы локализуются в шейных, паховых, подмышечных и надключичных лимфоузлах. При достаточно большом размере такие очаги могут быть обнаружены уже на этапе обычного осмотра. Выявление метастазов в некоторых лимфатических узлах (забрюшинных, парааортальных, узлах брюшной полости, узлах средостения) возможно только при проведении инструментальных исследований, поскольку эти анатомические образования недоступны для объективного обследования. Подозрение на наличие таких метастазов может возникнуть при их значительном увеличении, вызывающем сдавление близлежащих анатомических образований.
Проявления гематогенных метастазов определяются их локализацией. При вторичных очагах в головном мозге возникают головокружения, распирающие головные боли, тошнота, рвота и очаговые неврологические расстройства. При метастазировании в спинной мозг появляются боли, быстрая утомляемость при физической нагрузке, нарушения деятельности тазовых органов, прогрессирующие расстройства движений и чувствительности. При метастазах в легких наблюдаются частые рецидивы воспалительных заболеваний (бронхита, пневмонии, гриппа, ОРВИ), в последующем присоединяется одышка и кашель с примесью крови в мокроте.
Метастазы в печень проявляются тяжестью и болями в правом подреберье, нарушением печеночных функций, увеличением и бугристостью печени. На поздних стадиях выявляются желтуха, асцит и прогрессирующая печеночная недостаточность. Вторичные новообразования в костях вызывают мучительные боли, гиперкальциемию и патологические переломы. Возможно сдавление спинного мозга, нервных и сосудистых стволов. При метастазах в брюшину возникает асцит, обусловленный нарушением регуляции процесса выделения и всасывания жидкости тканями брюшины.
Метастазы в кожу представляют собой плотные, быстро растущие одиночные или множественные узлы телесного, синеватого или розоватого цвета. В последующем наблюдается их распад и изъязвление. При некоторых первичных новообразованиях (например, при карциноме молочной железы, раке толстого кишечника, раке яичника и раке мочевого пузыря) симптомы вторичных кожных опухолей могут имитировать клиническую картину рожистого воспаления. Реже (обычно – при опухолях молочной железы) выявляются склеродермоподобные метастазы.
Диагностика метастазов
Диагноз устанавливается на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Из-за высокой склонности к развитию метастазов любое злокачественное новообразование является показанием для расширенного обследования (даже если признаки поражения других органов отсутствуют). Больным с подозрением на метастазы назначают общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ крови на маркеры рака. Пациентов направляют на рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ и МРТ головного мозга, КТ и МРТ спинного мозга, сцинтиграфию костей скелета, рентгенографию костей скелета и другие исследования.
Наличие метастазов окончательно подтверждают при проведении гистологического либо цитологического исследования измененной ткани. Забор гистологического материала из мягких тканей осуществляют путем инцизионной, сердцевинной или щипковой биопсии. При поверхностном расположении метастазов используют скарификационную биопсию, при поражении костей – трепан-биопсию. Материал для цитологического исследования получают путем взятия обычных отпечатков или мазков-отпечатков. Для забора жидкости проводят аспирационную биопсию.
Дифференциальную диагностику метастазов осуществляют с первичными новообразованиями и с множественным раком (при одновременном или почти одновременном обнаружении нескольких очагов в одном или разных органах). В некоторых случаях требуется дифференцировка с дегенеративно-дистрофическими и воспалительными процессами. Так, симптоматическую пневмонию при метастазах в легких необходимо дифференцировать с обычной пневмонией, мелкие метастазы в позвоночник на фоне предшествующего остеопороза – с возрастными изменениями позвоночника и т. д.
Лечение метастазов
Тактика лечения определяется индивидуально с учетом вида рака, состояния первичной опухоли, общего состояния больного, чувствительности клеток к тому или иному типу лечебного воздействия, количества, локализации и размера метастазов. Возможно использование радиотерапии, химиотерапии, иммунохимиотерапии, гормонотерапии, классических хирургических вмешательств, радиохирургии, криохирургии и эмболизации питающих артерий. Как правило, при метастазах применяется комбинация нескольких методов лечения (например, химиотерапии и лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства и т. д.). Показания к оперативному лечению и объем вмешательства также зависят от количества и локализации метастазов.
При метастазах в регионарные лимфатические узлы обычно проводят лимфаденэктомию в сочетании с удалением первичного новообразования. При контролируемых первичных опухолях и одиночных метастазах в отдаленные органы в некоторых случаях возможно радикальное иссечение вторичных очагов. При множественных метастазах хирургическое вмешательство, как правило, не показано. Исключением являются ситуации, когда паллиативная операция может отсрочить летальный исход или улучшить качество жизни больного (например, краниотомия для снижения опасного внутричерепного давления, вызванного метастатической опухолью мозга).
Прогноз при метастазах
До недавнего времени наличие метастазов рассматривалось, как свидетельство скорой гибели пациента. Сейчас ситуация постепенно меняется, хотя наличие вторичных опухолей по-прежнему рассматривается, как крайне неблагоприятный прогностический признак. Использование новых методов диагностики и лечения в ряде случаев позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных. При определенных условиях стало возможным радикальное лечение метастазов некоторых локализаций, например, одиночных очагов метастатического рака печени или метастатического рака головного мозга.
В целом прогноз при метастазах определяется степенью запущенности онкологического процесса, возможностями конкретного лечебного учреждения (некоторые лечебные и диагностические методики доступны только в крупных центрах), видом, локализацией и стадией первичной опухоли, возрастом больного, состоянием его иммунной системы, степенью истощения, уровнем нарушения функций различных органов и пр. Средняя продолжительность жизни при метастатическом раке печени составляет около полугода, поражении головного мозга – несколько недель, при метастазах в кости – несколько лет, при вторичных новообразованиях в почках – 1-3 года.
Метастазы в конъюнктиву: признаки, гистология, лечение, прогноз
Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз
Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство (posttransplant lymphoproliferative disorder — PTLD) — важное патологическое состояние, развивающееся вследствие поликлональной и/или моноклональной лимфоцитарной пролиферации примерно в 3% случаев у пациентов, которым была выполнена трансплантация органов, получающих интенсивную им-муносупрессивную терапию (1-10). Некоторые из этих больных в прошлом перенесли инфекцию вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus — EBV); также методами Southern-блоттинга, полимеразной цепной реакции и гибридизации in situ вирус Эпштейна-Барр выявляется в пораженных тканях (3-10).
Вирус поражает различные ткани — центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, шейные лимфоузлы и миндалины, но все же чаще диагностировалось поражение области глаз, в том числе конъюнктивы и глазницы (5-10).
а) Клиническая картина. Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство может развиваться в глазнице, на веках, конъюнктиве, сосудистой оболочке и сетчатке. Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство конъюнктивы клинически выглядит так же, как и другие описанные выше лимфоидные новообразования, и мы не будем здесь подробно останавливаться на этом вопросе. Это состояние следует подозревать при выявлении у любого пациента, получающего иммуносупрессивную терапию после трансплантации органа, новообразования конъюнктивы «цвета лосося».
ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО КОНЪЮНКТИВЫ
Показан случай посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства на фоне инфекции вируса Эпштейна-Барр.
Внешний вид маленького мальчика, наблюдается образование в области внутренней спайки век. Шесть месяцев назад пациент перенес пересадку почки по поводу рефлюск-нефропатии и гиподисплазии (почки). Красно-розовое образование в области внутренней спайки век, крупным планом. Внешний вид образования во время его удаления. Гистологический препарат, видны пласты аномальных лимфоидных и плазматических клеток (гематоксилин-эозин, х200). При иммуногистохимическом исследовании наблюдается положительная реакция на CD20 (х250). Положительная реакция гибридизации in situ на вирус Эпштейна-Барр, наблюдается окрашивание ядер в черный цвет (х250).
б) Патологическая анатомия. Хотя гистологические и иммуногистохимические характеристики этих образований варьируют, они состоят из лимфоцитов В-клеточного ростка; встречаются как высокодифференцированные, так и низкодифференцированные опухоли. Предложенная патологоанатомическая классификация посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства может использоваться для прогнозирования (4).
в) Лечение. Лечение поражения конъюнктивы при посттрансплантационном лимфопролиферативном расстройстве определяется распространенностью поражения и результатами гистологического исследования. Следует попытаться ослабить иммуносупрессию и позволить иммунной системе хозяина восстановиться. Как и при других лимфоидных опухолях глазницы мелкие локализованные новообразования иссекаются, а при крупных образованиях для подтверждения диагноза выполняется биопсия и проводится лучевая терапия. Новые схемы терапии включают в себя назначение ритуксимаба (3). Прогноз зависит от распространенности процесса, некоторые пациенты полностью выздоравливают, у других заболевание приводит к летальному исходу.
г) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004;111; 1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Iu LP, Yeung JC, Loong F, et al. Successful treatment of intraocular posttransplant lymphoproliferative disorder with intravenous rituximab. Pediatr Blood Cancer 2015;62:169-172.
4. Knowles DM, Cesarman E, Chadburn A, et al. Correlative morphologic and molecular genetic analysis demonstrates three distinct categories of posttransplantation lymphoproliferative disorders. Blood 1995;85:552-565.
5. Strazzabosco M, Corneo B, Iemmolo RM, et al. Epstein-Barr virus-associated post-transplant lympho-proliferative disease of donor origin in liver transplant recipient. J Hepatol 1997;269:26-34.
6. Douglas RS, Goldstein SM, Katowitz JA, et al. Orbital presentation of posttransplantation lymphoproliferative disorder: a small case series. Ophthalmology 2002;109: 2351-2355.
7. Pomeranz HD, McEvoy LT, Lueder GT. Orbital tumor in a child with posttransplantation lymphoproliferative disorder. Arch Ophthalmol 1996;114:1422-1423.
8. Clark WL, Scott IU, Murray TG, et al. Primary intraocular posttransplantation lymphoproliferative disorder. Arch Ophthalmol 1998;116:1667-1669.
9. Chan SM, Hutnik CM, Heathcote JG, et al. Iris lymphoma in a pediatric cardiac transplant recipient: clinicopathologic findings. Ophthalmology 2000;107: 1479-1482.
10. Walton RC, Onciu MM, Irshad FA, et al. Conjunctival pos-transplantation lymphoproliferative disorder. Am J Ophthalmol 2007;143:1050-1051.
Большинство метастазов раковых опухолей в область глаза поражают увеальный тракт и глазницу. Метастазы в веки и конъюнктиву встречаются реже, описания зачастую ограничиваются отдельными случаями (1-11). В одной серии наблюдений выполнены биопсии 2455 новообразований конъюнктивы, был диагностирован только один случай метастаза (3). В недавно описанной серии из 1643 новообразований конъюнктивы диагностированной 13 случаев метастазов в конъюнктиву (1).
В более раннем исследовании из 10 случаев метастазов в конъюнктиву в четырех случаях первичной являлась опухоль молочной железы, в двух случаях—опухоль легких, в двух—меланома кожи, опухоль гортани — один случай и еще один случай — недиагностированная опухоль (4). У большинства таких пациентов первичное злокачественное новообразование уже диагностировано, но иногда метастаз в конъюнктиву является первым проявлением рака (6,7,9).
Некоторые новообразования поражают конъюнктиву и эписклеральные ткани вследствие прямого распространения опухоли соседних структур, например, тканей век, глазницы или придаточных пазух носа. Мы предпочитаем называть такое распространение «вторичной опухолью конъюнктивы» в отличие от истинных метастазов. Примерами таких опухолей являются карцинома сальной железы века, меланома сосудистой оболочки и рабдомиосаркома глазницы. Эти опухоли описаны в других разделах настоящего атласа и других атласах.
а) Клиническая картина. Клинически метастаз в конъюнктиву выглядит как желтая или мясного цвета быстро растущая масса, нодулярная или на широком основании. Новообразование может быть диффузным или мультифокальным. Метастаз меланомы в конъюнктиву обычно пигментирован, но может быть и беспигментным (1, 4, 9).
МЕТАСТАЗ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В КОНЪЮНКТИВЕ
Метастаз меланомы кожи в конъюнктиву может быть первым проявлением метастатической болезни. Иногда встречаются нетипичные формы метастазов, в том числе с поражением палпебральной конъюнктивы.
б) Патологическая анатомия. Гистологически метастазы в конъюнктиву различаются в зависимости от природы первичной опухоли и степени дифференцировки метастатического фокуса. Некоторые опухоли, например, меланома, рак молочной железы или почечноклеточная карцинома, имеют характерные признаки (4-11). Низкодифференцированные опухоли для подтверждения первичной локализации могут потребовать иммуногистохимических исследований.
в) Лечение. Помимо лечения первичной опухоли может потребоваться проведение специфического лечения метастазов в конъюнктиву. Мелкие новообразования подлежат иссечению. При более крупных новообразованиях для подтверждения диагноза может потребоваться инцизионная биопсия. Возможно выполнение игольчатой биопсии, но с помощью этого метода, как правило, захватывается меньшее количество ткани, что усложняет диагностику.
Если пациент получает специфическую химиотерапию по поводу первичной опухоли, возможно в течение некоторого времени лишь наблюдать метастаз в конъюнктиву с целью оценки эффекта проводимого лечения. Если метастаз в конъюнктиву не реагирует на химиотерапию, проводится лучевая терапия в виде внешнего облучения в дозе 3000-4000 сГр. В некоторых случаях показана брахитерапия с помощью аппликатора.
Опухоли конъюнктивы
Опухоли конъюнктивы – доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.
Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии.
Доброкачественные опухоли конъюнктивы
Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция, при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.
Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.
Дермоид (дермоидная киста конъюнктивы, липодермоид) – врожденная кистозная опухоль конъюнктивы, содержащая элементы эктодермы. Как и стационарные невусы, составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований конъюнктивы. Может быть одно- или двухсторонней. Обычно локализуется снаружи от роговицы. Представляет собой овальный эластичный узел желтоватой окраски. Может прорастать роговицу. Дермоиды большого размера могут ограничивать движения глазного яблока. Лечение - хирургическое иссечение.
Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером, в последующем – электрокоагуляция.
Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.
Переходные опухоли конъюнктивы
Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.
Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.
Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.
Злокачественные опухоли конъюнктивы
Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями, либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.
Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.
Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы. Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.
Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.
При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока, при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
Читайте также: