МРТ при повреждении нижней суставно-плечевой связки
Обновлено: 28.04.2024
Повреждение нижней суставно-плечевой связки – это травматическое нарушение целостности нижней суставно-плечевой связки различной степени выраженности.
HAGL – это отрыв нижней суставно-плечевой связки в области прикрепления к плечевой кости (является подтипом разрыва нижней суставно-плечевой связки).
Классификация
- Повреждение суставно-плечевой связки (встречается при 15-30% передних вывихов плеча);
- Частичный разрыв;
- Полный разрыв.
ABIHL (anterior band IGHL) – разрыв переднего участка нижней суставно-плечевой связки;
PHAGL (PBIHL) – разрыв заднего участка суставно-плечевой связки;
BHAGL – авульсивный перелом плечевой кости в области прикрепления нижней суставно-плечевой связки;
HAGL - разрыв в области подмышечного кармана с интактным передним участком нижней суставно-плечевой связки;
“Плавающая” нижняя суставно-плечевая связка – комбинированное повреждение HAGL и Банкарта;
Растяжение IGHL (нижней суставно-плечевой связки);
Рубцевание IGLLC (комплекса нижней суставно-плечевой связки и суставной губы).
Патогенез
Возникает у 1-4% пациентов с привычными вывихами в плечевом суставе. Повреждение HAGL встречается при переднем вывихе головки плечевой кости, повторяющихся микротравмах (чаще у волейболистов), также у мужчин в возрасте 20-50 лет, у 4% пациентов с передней нестабильностью.
Эпидемиология
Чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет.
Визуализация
Рентгенография, КТ-артрография, МРТ, МР-артрография.
Клинические проявления
Анамнез в виде недавнего вывиха с резким болевым синдромом, нестабильность плечевого сустава, ограничение в движений сустава, крепитация, отек мягких тканей, появление гематомы.
Лучевая диагностика
Рентгенография
Обычно без визуализируемой патологии. При BHAGL определяется мелкий костный фрагмент в области медиальных отделов метафиза плечевой кости.
Рис. 1. Костный вариант отрыва нижней плече-суставной связки (BHAGL)
МРТ-семиотика
Т2-ВИ FS: утолщение или прерывание гипоинтенсивного сигнала от нижней суставно-плечевой связки, перилигаментозный отек. При HAGL определяется перерыв волокон нижней суставно-плечевой связки в области прикрепления к плечевой кости, перилигаментозный отек и кровоизлияние, смещение разорванных волокон связки книзу на коронарных срезах. HAGL, вовлекающий передние отделы нижней суставно-плечевой связки (ABIGL) лучше видны на аксиальных срезах. Переломы Хилла-Сакса и контузия костной ткани сопутствуют менее часто, чем повреждения Банкарта.
Растяжение и повреждение IGHL часто сопровождается формированием аксиллярного суставного кармана (жидкостного затека) с двойным контуром, в котором иногда визуализируются фрагменты связки (рис. ниже).
КТ-артрография, МР-артрография: экстравазация контрастного препарата.
Дифференциальный диагноз
- Повреждение ALPSA
- Повреждение Банкарта;
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы;
- Минимальная экстравазация контраста при МР/КТ – артрографии без наличия разрыва капсулы сустава.
Рис.2. T2-ВИ FS: Разрыв нижней суставно-плечевой связки и окружающим отеком (синяя стрелка) с участком интактной связки (белая стрелка).
Рис.3. Т1-ВИ FS МР-артрография: Разрыв переднего участка нижней суставно-плечевой связки (узкая стрелка), эктравазация контраста в мягкие ткани (широкая стрелка)
Рис.4. МР-артрография в режиме Т1-ВИ при отведении и наружной ротации (положении ABER): разрыв нижней суставно-плечевой связки с четко определяемым участком разрыва (черные стрелки).
Пример описания
Описательная часть: определяется повышение МР сигнала и нарушение целостности нижней суставно-плечевой связки на фоне умеренного перилигаментозного отека.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР- картина разрыва нижней суставно-плечевой связки.
МРТ при повреждении нижней суставно-плечевой связки
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрыве суставно-плечевой связки от плечевой кости
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Разрыв латеральной нижней суставно-плечевой связки
• Если отрывной перелом: костный отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости
2. Определение:
• Отрыв нижней суставно-плечевой связки от места прикрепления к плечевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разорванные волокна нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к плечевой кости на косых фронтальных изображениях
2. Рентгенография:
• Данные обычно нормальные
• Костный отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости: отрыв небольшого костного отломка около медиальной половины метафиза плечевой кости
3. КТ при отрыве суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• КТ-артрография:
о Утечка контраста через разрыв нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к плечевой кости
(Слева) На рисунке с повреждением в виде отрыва суставно-плечевой связки от плечевой кости показан передний пучок нижней суставно-плечевой связки, который разорван около прикрепления к плечевой кости. Разрыв направляется кзади к подмышечному карману нижней суставно-плечевой связки.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2 FS определяется симптом J повреждения в виде отрыва суставной связки от плечевой кости. Нижняя суставно-плечевая связка оторвана от места прикрепления к плечевой кости, что приводит к ее свисанию в виде буквы J. Суставная жидкость вытекла через постоянный разрыв связки у пациента с нестабильностью после предшествующего вывиха.
4. МРТ при отрыве суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• Т2ВИ FS:
о Низкоинтенсивный сигнал от разорванных волокон нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к плечевой кости о Околосвязочный отек и кровотечение
о Симптом J: разорванная латеральная часть нижней суставно-плечевой связки свисает вниз на фронтальных изображениях: - Нормальная интактная нижняя суставно-плечевая связка в форме буквы U приобретает форму буквы J
о Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости с захватом переднего пучка нижней суставно-плечевой связки лучше виден на осевых изображениях
о Переломы Хилла-Сакса и ушибы костей встречаются реже, чем повреждения Банкарта
• Прямая МР-артрография:
о Утечка контраста через разрыв: острый или крупный несросшийся разрыв
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Косые фронтальные Т2-взвешенные изображения с жироподавлением
(Слева) На артрограмме Т1 FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется повреждение в виде отрыва суставно-плечевой связки от плечевой кости, которое также захватывает переднюю часть нижней суставно-плечевой связки. Передний пучок нижней суставно-плечевой связки оторван от места прикрепления и наблюдается утечка контраста. При отрыве суставно-плечевой связки от плечевой кости с нестабильностью часто требуется оперативное вмешательство.
(Справа) На осевой MPT PDBИ FS можно видеть повреждение в виде свежего отрыва суставно-плечевой связки от плечевой кости с разрывом в переднем пучке нижней суставной-плечевой связки в месте прикрепления. Медиальная часть переднего пучка нижней суставно-плечевой связки извилистая, имеется отек и кровотечение в перикапсулярных мягких тканях.
в) Дифференциальная диагностика отрыва суставно-плечевой связки от плечевой кости:
1. Разрывы медиальной части нижней суставно-плечевой связки:
• Разрывы среднего слоя или отрыв нижней суставно-плечевой связки от суставной впадины происходят на медиальной стороне
2. Повреждение Банкарта:
• Разрыв передненижней губы; ассоциированный вдавленный перелом Хилла-Сакса встречается чаще
3. Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы:
• Также встречается после переднего вывиха
• Отек и кровотечение в мышце кпереди
4. Утечка контраста:
• Во время инъекции при МР/КТ артрографии может возникнуть перерастяжение — утечка контраста вниз, имитирующая отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих плеча
о Повторная микротравма:
- Разрывы подмышечной части при избыточной нагрузке, описанные у игроков в волейбол
• Сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв ротаторной манжеты у пожилых пациентов
2. Стадирование, градации и классификация отрыва суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости с разрывом прикрепления переднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
о Частый; нестабильность после переднего вывиха
• Подмышечный карман при отрыве суставно-плечевой связки от плечевой кости с интактным передним пучком нижней суставно-плечевой связки
• Костный отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости: костный отрыв места прикрепления нижней суставно-плечевой связки от плечевой кости
• Подвижная нижняя суставно-плечевая связка: отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости и повреждение Банкарта:
о Приводит к подвижной связке без прикрепления
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Страх вывиха при отведении и наружной ротации
• Другие признаки/симптомы:
о Ограничение наружной ротации
о Крепитация
2. Демография:
• Возраст:
о 20-25 лет:
- Несколько повышенный средний возраст, чем при повреждениях Банкарта
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 4% пациентов с передней нестабильностью
3. Течение и прогноз:
• Малые разрывы без нестабильности могу срастаться
• Большие разрывы обычно не срастаются
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости в случае переднего вывиха при отсутствии разрыва губы
ж) Список использованной литературы:
1. Magee Т: Prevalence of HAGL lesions and associated abnormalities on shoulder MR examination. Skeletal Radiol. 43(3):307-13, 2014
2. Maldjian C et al: Evaluation of contrast extravasation as a diagnostic criterion in the evaluation of arthroscopically proven HAGL/pHAGL lesions. Radiol Res Pract. 2014:283575, 2014
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Отрыв суставно-плечевой связки от суставной впадины:
о Разрыв нижней суставно-плечевой связки около суставного края/губы
• Отрыв задней суставно-плечевой связки от плечевой кости
• Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости:
о Разрыв нижней суставно-плечевой связки в месте прикрепления к плечевой кости
о Более частый, чем внутритканевые разрывы нижней суставно-плечевой связки
2. Определение:
• Разрыв нижней суставно-плечевой связки встречается обычно после вывиха плеча
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утечка контраста через нижнюю суставно-плечевую связку при МР-артрографии
• Локализация:
о Нижняя часть плечевого сустава
(Слева) Разорванная нижняя суставно-плечевая связка захватывает как передний пучок, так и подмышечный карман нижней суставно-плечевой связки. Разрывы, захватывающие передний пучок нижней суставно-плечевой связки часто вызывают нестабильность, а в случае крупных разрывов может потребоваться хирургическая пластика.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ пациента со свежим передним/нижним вывихом определяется разрыв нижней суставно-плечевой связки с окружающим отеком. Часть подмышечного кармана нижней суставно-плечевой связки может разорваться после как переднего, так и нижнего (luxation erecti) вывиха. Также видна часть интактной нижней суставно-плечевой связки.
2. МРТ признаки повреждения нижней суставно-плечевой связки:
• Т2ВИ FS:
о Т2 высокий сигнал отека в и около нижней суставно-плечевой связки
о Утолщенный и прерывистый низкий сигнал от волокон нижней суставно-плечевой связки
о Нечасто: перелом Хилла-Сакса или ушиб кости
• Прямая МР-артрография:
о Утечка контраста сквозь дефект нижней суставно-плечевой связки
о При артрографии с отведением и наружной ротацией лучше виден разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки
о Застарелый сросшийся разрыв нижней суставно-плечевой связки: локальное утончение или утолщение нижней суставно-плечевой связки с расслаблением
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Используют Т2ВИ для поиска связки и околосвязочного отека
(Слева) Осевая МР-артрограмма Т1ВИ, пациент с разорванной нижней суставно-плечевой связкой после нижнего вывиха плеча. Передний пучок нижней суставно-плечевой связки разорван и разволокнен, а контраст вытекает в передние мягкие ткани.
(Справа) На артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки и вытекший контраст. Также визуализируется часть интактного переднего пучка нижней суставно-плечевой связки. Разрывы нижней суставно-плечевой связки после вывиха встречаются чаще у пожилых пациентов. Малые разрывы часто срастаются без операции.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Повреждение Банкарта:
• Разрыв губно-связочного комплекса захватывает губу
2. Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости:
• Разрыв нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к плечевой кости
3. Отрыв передней связки от периостальной манжеты:
• Отрыв передней связки от периостальной манжеты
• Передний пучок нижней суставно-плечевой связки интактный, но связан с периостальной манжетой, которая разорвана или отслоилась до интактной губы
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих:
- Передний пучок нижней суставно-плечевой связки
- Различная степень захождения нижней суставно-плечевой связки в подмышечный карман
о Нижний вывих:
- Разрыв подмышечного кармана нижней суставно-плечевой связки
о Задний вывих:
- Если около места прикрепления к плечевой кости: отрыв задней суставно-плечевой связки от плечевой кости
• Сопутствующие патологические изменения
о Растянутая/разорванная передняя капсула
о Разрыв ротаторной манжеты у пожилых пациентов
2. Стадирование, градации и классификация повреждения нижней суставно-плечевой связки:
• 1 степень: растянутая нижняя суставно-плечевая связка:
о Частая (15-30%) после переднего вывиха
о Может срастаться при расслаблении
• 2 степень: частичный разрыв
• 3 степень: полный разрыв нижней суставно-плечевой связки, в том числе передних и нижних пучков:
о Встречается очень редко
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разрыв через нижнюю суставно-плечевую связку с кровотечением
• После переднего вывиха: разорванный передний пучок нижней суставно-плечевой связки с вывихнутой головкой плечевой кости
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Свежий вывих
о Боль в плечевом суставе
о Нестабильность, страх вывиха: хронический разрыв
2. Демография:
• Возраст:
о >40 лет:
- Разрыв нижней суставно-плечевой связки с разрывом ротаторной манжеты часто после вывиха у пациентов в возрасте > 50 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 1-4% пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью
3. Течение и прогноз:
• Малые разрывы обычно срастаются при консервативной терапии
• Крупные разрывы могут быть хроническими и вызывают развитие нестабильности
4. Лечение:
• Защищают плечевой сустав, затем проводят курс физиотерапии
• Крупные хронические разрывы: восстанавливают и выполняют капсулорафию
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Разрыв нижней суставно-плечевой связки у пожилых пациентов после вывиха
МРТ-артрограмма при отрыве нижней суставно-плечевой связки (НСПС) и разрыве средней суставно-плечевой связки (ССПС)
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Повреждаться могут передний и нижний пучки нижней суставно-плечевой связки (НСПС), подмышечный карман, средняя суставно-плечевая связка (ССПС)
• Отрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки (НСПС):
о Разрыв может возникать в средней трети или плечевом конце
• Отрыв заднего пучка НСПС
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируются изменения, соответствующие отрыву переднего пучка НСПС. Связка разорвана в области прикрепления к плечевой костив. Культя связки вследствие ретракции имеет волнистый контур и напоминает букву «J». Область прикрепления НСПС к суставной впадине лопатки не изменена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: отмечается отслаивание переднего пучка НСПС от плечевой кости. Связка медиальнее разрыва утолщена. Передненижняя суставная губа интактна. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется отрыв заднего пучка НСПС, возникший после вывиха плеча. Наблюдается распространение контрастного препарата в мягкие ткани через дефект в заднем пучке НСПС.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: прерывистый контур заднего пучка НСПС определяется лучше. Отмечается распространение контрастного препарата через дефект в капсуле сустава. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется разрыв подмышечного кармана вследствие нижнего вывиха. Наблюдается распространение жидкости через дефект. Наличие жидкости латеральнее плечевой кости обусловлено отрывным переломом ее большого бугорка.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируются передний и задний край дефекта подмышечного кармана.
• Отрыв переднего пучка НСПС:
о Как правило, лучше определяется на коронарных срезах
о Распространение контрастного препарата через дефект в средней трети или плечевом конце НСПС:
- Этот признак можно выявить при артрографии перед проведением МРТ
о Книзу от сустава может визуализироваться скопление жидкости
о Волокна НСПС имеют волнистый прерывистый контур
о Симптом «J» (можетотсутствовать): культя связки вследствие ретракции напоминает букву «J»
о Возможные ошибки: в зависимости от угла поворота плечевой кости и степени растяжения сустава контур множества пучков подмышечного кармана может становиться волнистым:
- Эту особенность не следует путать с затеком контрастного препарата
• Отрыв заднего пучка НСПС:
о Распространение контрастного препарата через дефект в связке в мягкие ткани кзади или книзу
о Волнистый прерывистый контур заднего пучка НСПС
• Разрыв ССПС:
о На аксиальных и сагиттальных косых срезах следует обращать внимание на прерывистый контур волокон
о Разрыв может возникать в месте отхождения связки или в ее средней трети
о Возможные ошибки: врожденное отсутствие связки (передний пучок НСПС будет утолщен)
• Повреждение подмышечного кармана:
о Прерывистый контур пучков, затек контрастного препарата за пределы полости сустава
4. Рентгенография:
• Снимок следует получать только после полного заполнения сустава контрастным препаратом:
о При истинном повреждении связки должен отмечаться затек контрастного препарата
о Если затек контрастного препарата визуализируется только при МРТ, он может быть обусловлен перерастяжением сустава
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируется отрыв переднего пучка НСПС, возникший в ее средней трети. Наблюдается затек контрастного препарата в мягкие ткани книзу от сустава.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение жидкости через дефекте нижней части суставной капсулы. По данным МРТ и артроскопии описанный дефект был изолированным. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируется утолщенная культя связки в форме буквы «J», что является не постоянным, но частым признаком отрыва переднего пучка НСПС.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: отмечаются разрыв ССПС и разрыв Банкарта. Почти во всех случаях разрыв ССПС сочетается с одним из вариантов повреждения Банкарта. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется распространение жидкости через дефект в нижней части капсулы сустава. Также выявляется передне-задний разрыв верхней суставной губы. Данная комбинация встречается при нижнем вывихе плеча.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируются передний и задний края крупного дефекта в подмышечном кармане. В противоположность этому, при затеке контрастного препарата вследствие ятрогенного перерастяжения сустава, дефект, как правило, будет точечным.
б) Дифференциальная диагностика отрыва переднего и заднего пучков нижней суставно-плечевой связки (НСПС), разрыва средней суставно-плечевой связки (ССПС):
1. Повреждение Банкарта:
• Разрыв передненижней губы или кольцевидный перелом суставной впадины лопатки в сочетании с повреждением места прикрепления к ней НСПС
2. Дегенеративные изменения суставной губы:
• Весьма часто встречаются у лиц старше 40 лет
3. Растяжение суставной капсулы:
• Является клиническим диагнозом
4. Перерастяжение суставной капсулы при артрографии:
• При микроперфорировании капсулы может наблюдаться распространение контрастного препарата за ее пределы
5. Врожденное отсутствие ССПС:
• Передний пучок НСПС, как правило, утолщен, может отходить от суставной впадины лопатки чуть выше, чем обычно
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вывих плеча:
- Передненижний вывих (наиболее часто) приводит к возникновению одного из вариантов повреждения Банкарта или к отрыву переднего пучка НСПС
- При исключительно переднем вывихе может возникать разрыв ССПС без разрыва НСПС
- При переднем или заднем вывихе может произойти отрыв заднего пучка НСПС
- Нижний вывих приводит к повреждению подмышечного кармана, а часто и к передне-заднему разрыву верхней суставной губы
о Форсированное переразгибание:
- Приводит к изолированному разрыву ССПС
о Часто повторяющиеся движения рук над головой:
- Приводят к изолированному разрыву ССПС или передней суставной губы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Клинические проявления нестабильности плечевого сустава, рецидивирующий вывих
о Дефект Хилла-Сакса
о Повреждение хряща головки плечевой кости или суставной впадины лопатки
о Передне-задний разрыв верхней суставной губы
о Повреждение Банкарта
о Разрыв вращательной манжеты:
- Как правило, чаще встречается при вывихе у лиц старше 40 лет
- В 25% случаев отрыва заднего пучка НСПС наблюдается разрыв задневерхнего отдела вращательной манжеты
о Разрыв ССПС
о Растяжение подмышечного нерва
д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боль в плече, ощущение нестабильности плечевого сустава, рецидивирующие вывихи
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Перерастяжение сустава может приводить к микроперфорированию капсулы, симулируя ее разрыв:
о Изображения следует получать по окончании заполнения сустава контрастным препаратом; клинически значимый разрыв связки должен быть виден и при рентгеноскопической артрографии
ж) Список использованной литературы:
1. Rebolledo BJ et al: Posterior humeral avulsion of the glenohumeral ligament and associated injuries: assessment using magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 43(12):2913-7, 2015
2. Magee T: Prevalence of HAGL lesions and associated abnormalities on shoulder MR examination. Skeletal Radiol. 43(3):307-13, 2014
Рисунок плечевого сустава в лордотической проекции, поверхностная диссекция, вид спереди. Рисунок глубокой диссекции плечевого сустава в передне-задней проекции. Мышцы удалены. На рисунке в сагиттальной проекции показан внутрисуставной отдел плечевого сустава. Головка плечевой кости удалена. Первая из двух последовательных Т1-взвешенных FS МР-артрограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции. Срез через медиальную поверхность головки плечевой кости. Ход средней и нижней суставно-плечевых связок варьирует от косого до вертикального. Этот срез получен непосредственно латеральнее предыдущего. Верхняя суставно-плечевая связка имеет вид округлого соединительнотканного образования, расположенного кпереди от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Первая из 2 Т1-взвешенных FS МР-артрограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходите косом направлении, пересекая вершину головки плечевой кости. Верхняя суставно-плечевая связка расположена медиальнее длинной головки двуглавой мышцы и примерно параллельна ей, но имеет немного косой ход на аксиальных томограммах, образуя «V» или «У» с сухожилием двуглавой мышцы. Срез ниже, чем на предыдущей артрограмме. Сухожилие двуглавой мышцы огибает переднюю поверхность головки плечевой кости, направляясь в межбугорковую борозду. Верхняя суставно-плечевая связка срастается с клювовидно-плечевой связкой в переднем отделе. Эти структуры, в свою очередь, срастаются с капсулой сустава, сухожилиями надостой и подлопаточной мышц, образуя вращательный интервал. Т1 FS МР-артрограмма через середину плечевого сустава в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка лежит кпереди от переднего отдела суставной губы и примерно параллельна сухожилию подлопаточной мышцы. КТ-артрограмма в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка смещена дальше от переднего отдела суставной губы вследствие лучшего растяжения сустава по сравнению с предыдущей артрограммой. Т1 FS МР-артрограмма комплекса Буфорда в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка утолщена и подобна струне. Отсутствует передний отдел суставной губы. Первая из двух последовательных Т1 FS МР-атрограмм комплекса Буфорда в аксиальной проекции. Более дистальный срез, чем на предыдущей артрограмме. Утолщенная средняя суставно-плечевая связка—распространенный вариант нормы, который не должен быть ошибочно принят за разрыв или смещение суставной губы. На Т1 FS МР-артрограмме правого плечевого сустава в косой продольной проекции показан комплекс нижней суставно-плечевой связки. На КТ-артрограмме правого плечевого сустава в косой продольной проекции показаны комплекс нижней суставно-плечевой связки и средняя суставно-плечевая связка. Первая из двух PD МР-томограмм правого плечевого сустава в продольной косой проекции. Клювовидно-плечевая связка проходит от основания клювовидного отростка к большому и малому бугоркам. Более латеральный срез плечевого сустава, чем на предыдущей томограмме. Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала. Она срастается с несколькими структурами, включая сухожилия надостной и подлопаточной мышц, капсулу сустава и верхнюю суставно-плечевую связку. Первая из двух последовательных PD МР-томограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Клювовидно-плечевая связка образует дугу между клювовидным отростком и передним отделом головки плечевой кости. Срез в более нижнем отделе, чем предыдущая томограмма. Клювовидно-плечевая связка срастается с верхней суставно-плечевой связкой и капсулой сустава. Первая из двух томограмм в косой фронтальной проекции, полученных на одном уровне. Клювовидно-плечевая связка на томограммах в этой проекции имеет приблизительно поперечный ход. Т2-взвешенная МР-томограмма во фронтальной проекции, полученная у другого пациента на том же уровне, что и предыдущая томограмма. Окружающая жировая ткань подчеркивает контуры клювовидно-плечевой связки. После сращения этой связки с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц и капсулой сустава эти структуры становится невозможно отличить друг от друга. Первая из двух Т1-взвешенных МР-томограмм в косой фронтальной проекции. Клювовидно-ключичная связка состоит из двух пучков—конической и трапециевидной связок. Коническая связка расположена медиальнее и ориентирована более вертикально. Трапециевидная связка расположена более латерально и имеет косой ход. Клювовидно-ключичная связка проходит от основания клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы. Она стабилизирует акромиально-ключичный сустав. Первая из трех PD МР-томограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Срез на уровне акромиального отростка. Клювовидно-акромиальная связка проходит от клювовидного отростка к передней поверхности акромиона. Визуализируются волокна клювовидно-акромиальной связки. Срез ниже уровня акромиального отростка у основания акромиона. Визуализируются области отхождения клювовидно-акромиальной и клювовидно-плечевой связок. Т1-взвешенная МР-томограмма в косой фронтальной проекции через передний отдел правого плечевого сустава. Верхняя и нижняя связки укрепляют акромиально-ключичный сустав. Т1-взвешенная МР-томограмма в косой фронтальной проекции у другого пациента; показаны верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки.
а) Аббревиатуры:
• Акромиально-ключичный (АК)
• Клювовидно-плечевой (КП)
• Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС)
• Средняя суставно-плечевая связка (ССПС)
• Нижняя суставно-плечевая связка (НСПС)
б) Лучевая анатомия. Топографическая анатомия:
• Суставно-плечевые связки:
о Укрепляют сустав и срастаются с его капсулой о Наличие истинных связок спорно:
- Могут представлять собой складки капсулы сустава
- Обозначаются термином суставно-губный периартикулярный фиброзный комплекс
о Количество и размер может варьировать:
- Тип I (классический): три истинные связки (ВСПС, ССПС, НСПС)
- Тип II: струноподобная ССПС, псевдокомплекс Буфорда
- Тип III: сочетание утолщенной ССПС/НСПС с псевдокомплек-сом Буфорда
- Тип IV: связки отсутствуют
о Верхняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует плечевой сустав в приведенном положении
- Может отходить от сухожилия двуглавой мышцы, переднего отдела суставной губы, либо иметь общее начало с ССПС
- Достигает малого бугорка
- Срастается с клювовидно-плечевой связкой
- Имеет поперечный ход
- Слегка изогнутая форма у верхнего отдела клювовидного отростка на аксиальных томограммах
- Почти всегда присутствует
- Видна на 30% обзорных МР-томограмм, 85% МР-артрограмм
о Средняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует плечевой сустав при отведении
- Начинается от переднего отдела суставной губы или шейки лопатки
- Проходит по глубокой поверхности подлопаточной мышцы к малому бугорку
- Имеет косой ход
- Срастается с капсулой сустава и суставной губой в переднем отделе
- Отсутствует или редуцирована в 30% случаев
- Может быть крупной и струноподобной
- Комплекс Буфорда: утолщенная или струноподобная ССПС и отсутствие передне-верхнего отдела суставной губы
- Может срастаться с передним пучком НСПС о Нижняя суставно-плечевая связка:
- Препятствует переднему вывиху и стабилизирует сустав при отведении
- Более точное название-комплекс НСПС
- Состоит из переднего пучка, пучков подмышечного кармана и заднего пучка
- Проходит от нижнего отдела суставной губы до нижней поверхности анатомической шейки плечевой кости
- Передний и задний пучки имеют вертикальное направление
- Передний пучок обычно крупнее, чем задний
• Клювовидно-плечевая связка:
о От основания клювовидного отростка до большого и малого бугорков
о Горизонтальный ход
о Образует крышу вращательного интервала:
- Стабилизирует сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, предотвращая его смещение в медиальном направлении к подлопаточной мышце
о Укрепляет поперечную связку, покрывая межбугорковую борозду
о Срастается с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, капсулой сустава, ВСПС
• Клювовидно-акромиальная связка:
о Вместе с акромионом и клювовидным отростком образует клювовидно-акромиальную дугу
о Укрепляет нижнюю поверхность акромиально-ключичного сустава
о Проходит от дистальных двух третей клювовидного отростка к вершине акромиона
о Состоит из двух сращенных или близко прилежащих пучков
о Может иметь широкое прикрепление к акромиону
• Клювовидно-ключичная связка:
о Основная связка, стабилизирующая акромиально-ключичный сустав
о Проходит от основания клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы
о Веерообразный комплекс с двумя пучками:
- Коническая связка: вертикальный заднемедиальный ход
- Трапециевидная связка: косой передне-латеральный ход
• Акромиально-ключичные связки:
о Верхняя и нижняя АК связки
о Укрепляют капсулу акромиально-ключичного сустава
• Поперечная связка плеча:
о Расположена между большим и малым бугорками
о Состоит из волокон сухожилия подлопаточной мышцы
о Покрывает межбугорковую борозду
• Верхняя поперечная связка лопатки:
о Преобразует надлопаточную вырезку в отверстие
о Под связкой проходит надлопаточный нерв:
- Возможно ущемление нерва в этом месте
о Надлопаточные сосуды проходят над связкой
• Нижняя поперечная связка лопатки:
о Проходит от ости лопатки к краю суставной впадины
о Расположена латеральнее большой вырезки лопатки
о Под связкой проходит подлопаточный нерв
о Непостоянная
в) Вопросы лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• МРТ: связки дают сигнал низкой интенсивности во всех эхо-последовательностях
• МР-артрография:
о Лучший метод визуализации суставно-плечевых связок
- Продольная косая проекция для ССПС и НСПС
- Аксиальная проекция для ВСПС и ССПС
г) Особенности визуализации:
• Субакромиальная псевдошпора:
о Гипертрофия клювовидно-акромиальной связки:
- В месте прикрепления к акромиальному отростку
о Гипертрофия нижних пучков сухожилия дельтовидной мышцы
о Может имитировать субакромиальный энтезофит
о На Т1 МР-томограммах в сформированных остеофитах визуализируется желтый костный мозг
о В склерозированных или несформированных остеофитах желтого костного мозга может не быть, необходимо сравнение с рентгенограммами
• Отхождение ССПС от шейки лопатки (редко):
о Может имитировать расслоение переднего отдела суставной капсулы.
Читайте также: