МРТ-артрограмма при повреждении внешних связок запястья

Обновлено: 29.04.2024

Артрографическая, МРТ анатомия суставов запястья

а) Краткий обзор лучевой анатомии суставов запястья:

• В запястье выделяют четыре отдельные суставные полости:
о Дистальный лучелоктевой сустав:
- Широкий диапазон движений
- Пронация/супинация: лучевая кость вращается вокруг локтевой кости
- Локтевая кость сочленяется с сигмовидной вырезкой лучевой кости
- Отделен от лучезапястного сустава (ЛЗС) треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК)
о ЛЗС:
- Проксимальный край: лучевая кость и ТФХК
- Дистальный край: проксимальный ряд костей запястья
- Суставная капсула латерально прикрепляется к ладьевидной кости, а медиально - к трехгранной кости
- Отделен от среднезапястного сустава ладьевидно-полулунной связкой (ЛПС), полулунно-трехгранной связкой (ПТС) и суставной капсулой
- Гороховидно-треугольный заворот: обычно сообщается с ЛЗС, однако в редких случаях может становиться еще одним отделом запястья
- В нейтральном положении кисти полулунная кость сочленяется наполовину с лучевой костью и наполовину с ТФХК
о Среднезапястный сустав:
- Полость сустава расположен вдоль всех костей запястья, за исключением промежутка между гороховидной и трехгранной костями
- Отделен от ЛЗС с помощью ЛПС и ПТС
- В норме сообщается с 2-4 запястно-пястными суставами
о Первый запястно-пястный сустав:
- Образован костью-трапецией и 1-й пястной костью

Схема, фронтальная плоскость: четыре отдельные суставные полости запястья. Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного сустава интактным треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК). Лучезапястный сустав отделен от среднезапястного (межзапястного) сустава ладьевидно-полулунной, полулунно-трехгранной связками и суставной капсулой. В редких случаях гороховидно-трех-гранный заворот образует самостоятельный отдел. Среднезапястный сустав обычно сообщается с 2-4 запястно-пястными суставами и соответствующими межпястными суставами. Первый запястно-пястный сустав отделен от остальных запястно-пястных суставов трапецие-пяст-ной связкой. Артрография лучезапястного сустава. Во фронтальной проекции визуализируется нормальный характер заполнения заворотов. Ладонный лучевой заворот не следует ошибочно принимать за ганглиозную кисту. В отличие от кисты он сообщается с полостью сустава через широкий перешеек. На фоне контрастного препарата определяются контуры интактного ТФХК, ладьевидно-полулунной и полу-лунно-трехгранной связок. Артрография лучезапястного сустава. В боковой проекции выявляются нормальные ладонный и тыльный завороты. Гороховидно-трехгранный заворот обычно сообщается с полостью лучезапястного сустава, но в редких случаях образует самостоятельный отдел. Седловидная суставная поверхность лучевой кости сочленяется с полулунной костью, которая в свою очередь имеет седловидную поверхность для сочленения с головчатой костью. Артрография среднезапястного пристального лучелоктевого суставов в передне-задней проекции. Препарат из среднезапястного сустава распространяется в общую запястно-пястную суставную полость. Первый запястно-пястный сустав от них отделен. Контрастный препарат, проходя между ладьевидной и полулунной костями, достигает уровня ладьевидно-полулунной связки, а проходя между полулунной и трехгранной костями-уровня полулунно-трехгранной связки. Данные связки отделяют среднезапястный сустав от лучезапястного сустава. После введения препарата в дистальный лучелоктевой сустав наблюдается его распространение между лучевой и локтевой костями, заполнение тыльного и ладонного заворотов. Контрастный препарат очерчивает ровный контур нижней поверхности треугольного фиброзно-хрящевого диска. МР-артрография в режиме Т1 ВИ, коронарный срез: после введения контрастного препарата в среднезапястный сустав определяется контур дистального края ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок. Рисунок: показаны связки тыльной поверхности запястья. Внешние тыльные связки—тыльная лучезапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная и тыльная межзапястная. Проксимальные внутренние связки—ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная. Дистальные внутренние связки—трапецие-трапециевидная, трапецие-головчатая и запястно-пястная. Ладонная и тыльная дистальные лучелоктевые связки являются частью ТФХК. МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, коронарный срез: визуализируются фрагменты тыльных внешних связок. Рисунок ладонной поверхности запястья: показаны внешние и внутренние связки. Внешние ладонные лучезапястные связки: Лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная и короткая лучеполулунная. Ладонные локте-запястные связки: локте-полулунная, локте-трехгранная и локте-головчатая. Ладонные среднезапястные связки: ладьевидно-трапецие-трапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая и трехгранно-крючковидная. Проксимальные межкостные связки: ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная. Дистальные межкостные связки: трапецие-трапециевидная, трапецие-головчатая, головчато-крючковидная и запястно-пястные. МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируются порции внешних ладонных связок. Рисунок проксимального ряда костей запястья: показаны шесть костно-фиброзных каналов, содержащих сухожилия разгибателей. На этом уровне сухожилие длинного разгибателя большого пальца перекрещивается с сухожилием короткого лучевого разгибателя запястья. В области перекреста сухожилие уплощено, что не следует ошибочно принимать за его поверхностный разрыв. Рисунок ладонной поверхности запястья: сухожилия сгибателей (влагалища удалены). Лучевой и локтевой сгибатели запястья лежат вне запястного канала. Рисунок тыльной поверхности запястья: сухожилия разгибателей. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца (3-й тыльный отдел) на уровне дистального конца лучевой кости проходит по диагонали вместе с сухожилиями 1-го тыльного отдела.

• Внутренние связки:
о ТФХК: пять компонентов:
- Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс: фибрознохрящевой диск, отходящий от хрящевой поверхности локтевого края лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости; прикрепляется к верхушке шиловидного отростка и ямке локтевой кости
- Тыльная и ладонная лучелоктевые связки: отходят от лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости вдоль тыльной и ладонной поверхностей ТФХК
- Гомолог мениска: треугольная фиброзно-жировая структура дистальнее шиловидного отростка локтевой кости
- Трехгранно-локтевая связка
- Влагалище локтевого разгибателя запястья (ЛРЗ)
о ЛПС:
- Центральная мембранозная порция: на коронарных срезах имеет треугольную форму
- Толстые тыльный и ладонный пучки (механически более значимы): лучше всего видны на аксиальных срезах
о ПТС:
- Центральная мембранозная порция: тонкий пучок, имеющий треугольную форму на коронарных срезах
- Толстые тыльный и ладонный пучки (механически более значимы): лучше всего видны на аксиальных срезах

• Внешние связки:
о Как правило, именуются по костям, к которым прикрепляются о Внедряются в суставную капсулу
о Обеспечивают стабильность запястья
о Нестабильность запястья (тыльная [ладонная] нестабильность промежуточного сегмента) обусловлена сочетанным повреждением как внутренних, так и внешних связок
о Данные связки при МРТ видны не всегда
о Ладонные:
- На коронарных срезах с ладонной стороны располагаются над среднезапястным суставом, отличаются V-образной формой
- Толстые пучки, отходящие от лучевой и локтевой костей к костям проксимального ряда
о Тыльные:
- Тыльная межзапястная связка: соединяет кость-трапецию и ладьевидную кость с трехгранной костью; связка окружена синовиальной жидкостью и поэтому на аксиальных срезах среднезапястного сустава имеет вид темной полосы
- Прочие связки отходят от лучевой кости к локтевой поверхности запястья, препятствуя его смещению в локтевую сторону

• Запястный канал:
о Костно-фиброзный канал с ладонной стороны запястья; крыша образована удерживателем сгибателей
о Начинается на уровне гороховидной кости, заканчивается на уровне крючка крючковидной кости
о Содержит: поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, сгибатель большого пальца и срединный нерв
о Варианты нормы: расщепленный срединный нерв, персисти-рующая срединная артерия
о Сухожилие длинной ладонной мышцы прикрепляется к удерживателю сгибателей

• Ладонные структуры вне запястного канала:
о Локтевой сгибатель запястья: прикрепляется с ладонной стороны к гороховидной, крючковидной костям и основанию 5-й пястной кости
о Лучевой сгибатель запястья: прикрепляется к основанию 2-3 пястных костей:
- Проходит возле 1-го запястно-пястного сустава и сустава, образованного ладьевидной, трапециевидной костями и костью-трапецией
о Канал Гийона:
- Расположен с локтевой стороны запястного канала, проходит возле крючка крючковидной кости
- Содержит локтевой нерв, артерию и вену
о Сухожилие длинной ладонной мышцы

• Сухожилия разгибателей:
о Выделяют шесть отделов:
- 1-й: короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая большой палец-локализация тендова-гинита де Кервена
- 2-й: короткий и длинный разгибатели запястья
- 3-й: длинный разгибатель большого пальца-проходит вокруг бугорка Листера, перекрещивается с сухожилиями второго отдела
- 4-й: разгибатель пальцев (2-4 пальцев)
- 5-й: разгибатель мизинца
- 6-й: ЛРЗ, лежит в борозде на тыльной поверхности дистального отдела локтевой кости

Для выявления подвывиха используется лучелоктевой индекс (AD.AB). Отрезок CD проходит через центр головки локтевой кости (С) перпендикулярно отрезку АВ (длина сигмовидной вырезки). Индекс AD: АВ при пронации составляет 0,60+0,05 и при супинации 0,37+0,09. При пронации локтевая кость смещается дорсальнее лучевой кости, но не более чем на 30%. Показана кисть в положении пронации. Поскольку при пронации/супинации лучевая кость вращается вокруг локтевой кости, при МРТ в зависимости от положения кисти картина будет отличаться. Для того чтобы совместить шиловидный отросток локтевой кости с лучевой костью и получить оптимальные коронарные срезы ТФХК, рекомендуется выполнить исследование в положении пронации кисти. Следует отметить, что локтевой разгибатель запястья (ЛРЗ) расположен в борозде локтевой кости. Показана кисть в положении супинации. Следует отметить смещение локтевой кости относительно лучевой. На краю борозды локтевой кости визуализируется интактный ЛРЗ. Рисунок: показаны ладонные и внутрисуставные структуры, обеспечивающие сочленение локтевой кости и костей запястья. Треугольный фиброзно-хрящевой диск (в центре) окружен тыльной и ладонной лучелоктевыми связками (по периферии). Волокна тыльной лучелоктевой связки участвуют в образовании влагалища ЛРЗ. К ТФХК, помимо перечисленных структур, относят еще и локте-полулунную и локте-трехгранную связки. МР-артрография в режиме Т1 ВИ, первый из пяти коронарных срезов, проходящих через запястье в направлении от ладонной поверхности к тыльной: вследствие эффекта усреднения объема периферические отделы ТФХК и внешних связок могут визуализироваться с трудом. На следующем срезе в направлении к тыльной поверхности определяются места прикрепления треугольного фиброзно-хрящевого диска к хрящу лучевой кости (латерально) и к шиловидному отростку и ямке (медиально). Дистальный полюс ладьевидной кости на изображении находится ближе к ладонной поверхности, чем проксимальный. На этом уровне латеральнее полулунной кости виден заполненный жидкостью заворот. Крючковидно-полулунный сустав («четырехугольная зона») является ориентиром для введения контрастного препарата в среднезапястный сустав и при развитии артрита может становиться источником боли с локтевой стороны запястья. На следующем срезе (ближе к тылу запястья) проксимальный полюс ладьевидной кости и ладьевидно-полулунная связка лежат в одной плоскости. В средней трети ладьевидно-полулунного сочленения визуализируется тонкая мембранозная часть ладьевидно-полулунной связки. Рисунок: показаны ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки, имеющие U-образную форму. Ладонная порция толще у полулунно-трехгранной связки, а проксимальная и тыльная - у ладьевидно-полулунной. Также здесь представлены срезы ладонных порций (голубые) и фрагментов проксимальных порций (красные). МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез через проксимальный ряд костей запястья: визуализируются тыльные и ладонные пучки ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок. Данные пучки имеют большую толщину и большее значение для стабилизации, чем тонкие центральные мембранозные порции. МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, проходящий дистальнее: видна тыльная межзапястная связка-прочный внешний стабилизатор. Первый из шести срезов в направлении от медиальной поверхности запястья к латеральной: визуализируются два интактных заворота лучезапястного сустава - предшиловидный и гороховидно-трехгранный. Треугольный фиброзно-хрящевой диск образует подушку между локтевой и трехгранной костями. Тыльная и ладонная лучелоктевые связки являются важными стабилизаторами дистального лучелоктевого сустава. Визуализируется основная продольная ось запястья: лучевая кость-полулунная кость - головчатая кость-3-я пястная кость. Полулунная кость проксимально сочленяется с полулунной суставной поверхностью лучевой кости, а дистально образует седло-видную суставную поверхность для сочленения с головчатой костью. Дистальная плоская суставная поверхность головчатой кости сочленяется с 3-й пястной костью. Срез через ладьевидно-полулунный сустав: визуализируются три порции ладьевидно-полулунной связки-тыльная, центральная и ладонная. Тыльный пучок является наиболее крепким и имеет большое значение для стабилизации запястья. Определяются нормальные тыльная и ладонная лучезапястные связки. На этом срезе хорошо видны внешние тыльные и ладонные связки. При МР-артрографии их оценить проще, чем при традиционной МРТ. Срез через лучевой край запястья: визуализируются нормальные завороты синовиальной оболочки. Начиная с этого среза в поле зрения попадает шиловидный отросток лучевой кости.

б) Особенности лучевой анатомии:

МРТ-артрограмма при повреждении внешних связок запястья

а) Определения:

• Внешние связки соединяют дистальные отделы костей предплечья с костями запястья, обеспечивая его стабильность

• Наиболее значимы три внешние ладонные связки: ладонная лучеладьевидно-головчатая (ладонная ЛЛГС), ладонная лучеполу-лунно-трехгранная (ладонная ЛПТС, или длинная лучеполулун-ная) и короткая лучеполулунная (КЛПС):
о Ладонная ЛЛГС: препятствует ротационному подвывиху ладьевидной кости, формируя вокруг нее петлю
о Ладонная ЛПТС: наиболее крупная ладонная связка, обеспечивающая вместе с ладонной ЛЛГС стабильность проксимального ряда костей запястья
о КЛПС: основной стабилизатор полулунной кости, препятствующий ее наклону в тыльную сторону (переразгибанию)

• Внешние тыльные связки сходятся к трехгранной кости, могут подвергаться растяжению при травме тыла запястья:
о Тыльная лучетрехгранная связка (тыльная ЛТС, или тыльная лучеполулунно-трехгранная):
- Наиболее крупная тыльная связка, соединяющая бугорок Листера с тыльной поверхностью трехгранной кости
о При травме тыла запястья наблюдается растяжение тыльной ЛТС и внутренней тыльной межзапястной связки (ТМС)
о ТМС: внутренняя капсульная связка, участвующая в стабилизации тыльной части суставной капсулы:
- Прикрепляется к трехгранной кости; кроме того, ее волокна могут прикрепляться к ладьевидной, трапециевидной костям и к кости-трапеции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Морфологические особенности:
о Чаще всего разрыв возникает в средней трети, намного реже выявляются отрывные переломы
о Поверхностные разрывы встречаются чаще, чем глубокие
о Как правило, повреждение внешней связки сочетается с травмой внутренних связок
о Повреждение тыльной ЛТС и ПТС → ладонная нестабильность промежуточного сегмента (ЛНПС, или VISI)
о Повреждение ЛЛГС и ЛПС → тыльная нестабильность промежуточного сегмента (ТНПС, или DISI)

(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез на уровне полулунной кости: определяются утолщенные луче-трехгранная и тыльная межзапястная в связки, которые имеют аморфную структуру с наличием прослоек жидкости между волокнами. Такая картина характерна для растяжения связок тыла запястья.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез через середину запястья, этот же пациент: визуализируются утолщенные связки, которые характеризуются гетерогенной структурой.

2. Рентгенография при повреждении внешних связок запястья:
• В редких случаях выявляется отрыв костного фрагмента:
о Отрывной перелом тыльной части трехгранной кости часто возникает в результате падения на вытянутую руку
• Смещение костей запястья свидетельствует о повреждении связок и нестабильности

3. МРТ при повреждении внешних связок запястья:
• Оценивать ход и морфологические особенности внешних связок лучше всего по коронарным и сагиттальным МР-срезам
• Может отмечаться затек контрастного препарата в щель в средней трети связки или в области ее прикрепления к кости
• Часто поврежденная связка выглядит утолщенной и аморфной
• Косвенным признаком травмы является отек костного мозга в месте прикрепления связки
• Растяжение тыльных связок запястья:
о Нарушение целостности волокон связки, прослойки жидкости между волокнами
о Как правило, отмечается усиление интенсивности сигнала на Т2 ВИ вследствие отека, воспалительных изменений и кровоизлияний

в) Дифференциальная диагностика повреждения внешних связок запястья:

1. Перелом костей запястья:
• Может не визуализироваться при рентгенографии и выявляться только при МРТ

2. Синовит:
• Неравномерное утолщение синовиальной оболочки, интактные связки

3. Ганглиозная киста:
• Возникновение часто обусловлено наличием дефекта суставной капсулы

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: визуализируются поврежденные волокна тыльной межзапястной и лучетрехгран-нойВ связок.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, пациент, перенесший перелом дистального отдела лучевой костив: визуализируется отрыв небольшого костного фрагмента за счет тяги луче-полулунной связки.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма: падение на вытянутую руку
о Хирургическое вмешательство (ятрогения): укорачивающая остеотомия лучевой или локтевой кости или эктомия шиловидного отростка
о Воспалительный процесс: хронический синовит, обусловленный неинфекционным артритом
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение внутренних связок:
- Повреждение внешних связок часто сочетается с травмой ЛПС и ПТС
о Нестабильность запястья
- Тип ЛНПС: повреждение ПТС и тыльной ЛТС
- Тип ТНПС: повреждение ЛПС, ладонной ЛЛГС и ладонной ЛПТС
о Переломы ладьевидной, трехгранной костей или дистального отдела лучевой кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли в запястье, отек
• Прочие симптомы:
о Щелчки, боли при движении

2. Лечение:
• При разрывах проводится консервативное лечение, направленное на формирование рубца

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• По точности диагностики повреждений внешних ладонных связок МР-артрография уступает артроскопии

Что показывает МРТ кисти руки

Человек выполняет кистью множество мелких и точных движений. От нормальной работы рук зависят способность к самообслуживанию и профессиональная пригодность. Поэтому очень важно уметь выявлять заболевания кистей на самом раннем этапе. Лечение при этом более эффективное, занимает меньше времени, функция руки сохраняется в полном объеме.

То, что показывает МРТ кисти руки, часто используют в диагностике, потому что это самое информативное и точное обследование из современных медицинских методов. При соблюдении мер безопасности оно является абсолютно безвредным.

Какие заболевания покажет МРТ кистей рук?

Магнитно-резонансная томография в мельчайших подробностях покажет все патологические процессы, которые происходят с рукой. Как делают МРТ руки – с контрастом или без него, показания к исследованию определяет лечащий врач.

Воспалительные заболевания

Воспалительные процессы могут затрагивать:

Суставы – артриты при ревматических болезнях, подагре, простудных заболеваниях.
Мышцы – миозиты могут возникать при повторении однообразных движений кистью, часто связаны с определенной профессией.
Нервы реагируют воспалением при общих заболеваниях организма или местных неблагоприятных факторах.
Сухожилия мышц пальцев рук и оболочки вокруг них – тендиниты, тендовагиниты.

С помощью МРТ выявляют отек и клеточную инфильтрацию, утолщение воспаленных структур, изменение плотности сигнала от них.

При гнойном поражении (абсцесс, флегмона) есть риск распространения гноя в глубокие отделы кисти. Иногда наступает расплавление кости (остеомиелит), продукты распада и гноеродные бактерии попадают в кровь (сепсис), отдаленные части тела. На снимках видны границы гнойного очага, размеры, какие структуры вовлечены – мягкие ткани, кости.

Болезни суставов

МРТ кистей рук при болезни суставов выявляет отклонения при подагре, ревматических болезнях, дегенеративные процессы. Аллергические реакции могут сопровождаться выпотом в сустав невоспалительного характера.

Ревматоидный артрит поражает людей молодого возраста. Начинаются симптомы с мелких суставов кистей рук, стоп. МРТ руки следует сделать, так как можно заметить минимальные изменения в суставах: неровность контуров хряща, сужение щели или наоборот, выпот внутри сустава. Такие изменения вместе с лабораторными признаками позволяют поставить диагноз и начать лечение, пока больной не испытывает сильных болей, скованности, большинство суставов имеют нормальную структуру. Раннее лечение значительно улучшает качество жизни таких больных, предупреждает наступление множественных деформаций суставов и инвалидности.

Патология костей

МРТ визуализирует переломы, трещины костей, остеопороз (снижение плотности костной ткани), остеомиелит (гнойное воспаление). Можно оценить качество костной мозоли после перелома. Диагностировать асептический некроз запястных костей – ладьевидной, полулунной (болезнь Кинбека). Увидеть анкилоз сустава – полное сращение костей в суставе в результате артроза.

Травмы

Кисть довольно часто подвергается травматизации: при падении на руку, придавливании кисти тяжелым предметом, ударах. Травмы встречаются у спортсменов, на производствах и в домашних условиях. В ряде случаев МРТ видит небольшие повреждения лучше, чем КТ и рентген, за счет лучшей визуализации зоны отека и кровоизлияния, без нарушения костных структур.

От точного совмещения всех структур зависит функция руки в будущем. На рентгенограмме хорошо видны кости. Можно выявить перелом, вывих, подвывих.

Томографию кисти делают, чтобы выявить наличие растяжений сухожилий, разрывов, гематом внутри мягких тканей, повреждений мышц, нервов, сосудов. Вовремя выявленное ущемление нерва, сосуда между твердыми структурами помогает сохранить жизнеспособность нерва. Если человек долго терпит боль после травмы, в нерве могут наступить необратимые изменения. Даже проведение операции в запущенных случаях не сможет вернуть утраченные функции.

Опухоли

МРТ с введением контраста считается лучшим методом выявления опухолей на начальном этапе. Исследование делается, чтобы определить, из какой ткани развилось новообразование – жировой (липома), мышечной (рабдомиома), соединительной (фиброма), костной (остеома, остеосаркома), сосудистой (гемангиома). Также с большой вероятностью можно говорить о доброкачественном или злокачественном росте образования. Первичный очаг можно отличить от метастазов.

Болезни нервов

Нервы проходят на кисть через узкий канал. Он образован костями запястья с одной стороны и связкой, удерживающей сухожилия мышц-сгибателей пальцев, с другой стороны. При травмах, воспалительном, аллергическом отеке тканей в этом месте нервные стволы подвергаются сдавлению – туннельный синдром. Больной чувствует постоянные тягостные боли, онемение пальцев рук. Часто это встречается у людей, работа которых связана с длительным пребыванием за компьютером, за рулем. Неправильное положение рук вызывает перенапряжение отдельных мышц, спазм, отек и, как следствие, сдавление нерва.

На снимках МРТ можно разобраться, что явилось причиной сдавления нервов. Эффективно устранить этот фактор. Боли в кисти не всегда говорят о нарушении в этом отделе. Нервы могут поражаться на уровне локтя, плеча, шейного отдела позвоночника.

Патология сосудов

Воспалительные изменения мелких сосудов приводят к ухудшению кровоснабжения тканей кисти. Сопровождаются болями, температурой, ограничением движений. МРТ может обнаружить аномальное расположение и строение сосудов. Для хорошей визуализации обследование сосудов проводят с контрастом.

Аномалии развития

МРТ при переломе запястья

Травмы лучезапястного сустава и кисти – самая распространенная причина проведения МРТ кисти. При лечении перелома в ходе хирургического вмешательства требуется точная репозиция отломков, сшивание сухожилий, нервов. Изучают состояние лучезапястного сустава на МРТ, запястья, пястных костей и пальцев, окружающих их тканей.

Показания к МРТ кисти

МРТ назначают в таких случаях:

Свежая травма руки.
Последствия полученной ранее травмы в виде болей, неправильного сращения костей, ограничения подвижности суставов, ущемления нервов.
Дегенеративные болезни суставов – артрозы, движения сопровождаются болью, хрустом, уменьшается объем движения, возможно заклинивание.
Асептический некроз кости.
Контрактура сухожилий мышц кисти.
Воспалительные болезни в области руки, проявляются болью, отеком, покраснением, повышением температуры.
Подозрение на опухоли, кисты, сосудистые нарушения.

Противопоказаниями считают присутствие металлических предметов в организме или вживленных электронных приборов типа ЭКС (электрокардиостимулятор), первый триместр беременности, несоответствие параметров тела пациента и томографа (вес превышает 120 кг или окружность больше 150 см).

Как делают МРТ кисти руки?

Процедуру МРТ кисти можно проводить в томографах закрытого и открытого типа. В большинстве клиник закрытые аппараты. При клаустрофобии, обследовании крупных пациентов, детей предпочтение отдают открытым томографам.

Перед тем, как делают МРТ руки, подготовка не требуется. Главное – снять элементы одежды и аксессуары, содержащие металл. Перед исследованием с введением контраста следует воздержаться от приема пищи за 6 – 8 часов до процедуры. Женщинам детородного возраста удостовериться в том, что они не беременны (посетить гинеколога, сделать тест). Больным с патологией почек необходимо сдать анализ на креатинин крови, позволяющий проверить выделительную функцию органа.

После переодевания обследуемый ложится на выдвижной стол. Руку укладывают в нужном положении. Предупреждают, чтобы человек не двигался во время обследования. Внутри цилиндрической части аппарата проходит само обследование. Магнитное поле вызывает реакцию атомов водорода внутри клеток. У всех тканей она отличается из-за разной структуры и содержания воды. В результате сканирования врач получает изображение срезов руки на компьютере, может получить объемную модель кисти.

После проведения томографического обследования пациент свободен, переодевается в свою одежду. Врач оценивает костные ткани и мягкотканные структуры, увиденные на снимках, пишет заключение.

По возможности пациент должен предоставить информацию, которую он имеет об истории болезни. Для правильной интерпретации и постановки диагноза сильно помогают результаты других методов исследования, комментарии узких специалистов. Также это позволяет пронаблюдать динамику патологических изменений: степень регресса или скорость роста образования, деструктивных изменений, реакцию на лечение.

КТ или МРТ кисти, что лучше?

Есть преимущества и недостатки диагностики каждым из способов.

Компьютерная томография делает серию послойных снимков, полученных путем рентгеновского облучения. КТ предоставляет исследователю информацию о состоянии костей, суставов. Из-за лучевой нагрузки на организм есть ограничения по использованию этого метода у детей, беременных женщин. Здоровым людям можно проходить это исследование 1 – 2 раза в год. При КТ в качестве контрастного вещества используются препараты йода, которые чаще провоцируют развитие аллергических реакций, чем гадолиний для МРТ.

МРТ тоже видит ткани в виде срезов в заданной плоскости. При КТ и МРТ возможна реконструкция снимков в трехмерное изображение для наглядности и простоты диагностики. МРТ показывает кровеносные сосуды, нервы, мышцы, сухожилия, апоневрозы, суставы, кости, кожу и подкожно-жировую клетчатку. Исследование считается более информативным по сравнению с КТ, когда дело касается мягких тканей. Также оно намного более безопасное.

Существование разных методов диагностики позволяет врачу выбирать исследование, наименее вредное для пациента и наиболее информативное. При имплантированных устройствах из металла выбирают КТ, если обследовать нужно беременную, ребенка – лучше МРТ. МРТ еще удобнее тем, что позволяет наблюдать за динамикой заболевания, так как не имеет ограничений по количеству исследований в год.

МРТ кисти помогает врачу поставить правильный диагноз. При наличии боли, дискомфорта, деформаций не затягивайте с обследованием. От этого зависит успех лечения.

МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях запястья

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата в область дефекта хряща
• Локализация:
о Вариабельна, зависит от механизма травмы
о Прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья (ПЛПК, или SLAC):
- Ранняя стадия: истончение суставных хрящей лучевой и ладьевидной костей
- Поздняя стадия: истончение суставных хрящей среднезапястного сустава
о Полулунная кость второго типа: наличие суставной поверхности для сочленения с крючковидной костью
о Соударение локтевой кости: дистальный отдел локтевой кости и проксимальный отдел полулунной кости

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез, пациент, перенесший разрыв ладьевидно-полулунной связки: визуализируется дефект хряща в области ладьевидно-полулунного сочленения. Следует отметить, что истончение хряща на вогнутой поверхности головчатой кости не является патологией.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается отек костного мозга, обусловленный либо избыточной нагрузкой, либо патологическим движением. В то же время под относительно тонким нормальным хрящом головчатой кости отек костного мозга отсутствует.

2. Рентгенография хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья:
• В большинстве случаев из-за небольшого размера хрящевых дефектов костей запястья выявить их при традиционной артрографии достаточно сложно

3. МРТ хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья:
• Повреждение суставного хряща:
о Затек контрастного препарата в область дефекта хряща
о Отслаивание хряща (формирование лоскута): затек контрастного препарата между хрящом и подлежащей костью
о Около хрящевого дефекта часто отмечается отек костного мозга
• Внутрисуставной перелом:
о Деформация, нарушение конгруэнтности суставной поверхности
о Сопутствующее повреждение суставного хряща

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Небольшая поверхностная катушка
о Высокая напряженность магнитного поля
о Небольшое поле зрения, большой размер матрицы
о Для улучшения визуализации хрящевых дефектов может проводиться тракция запястья

(Слева) МРТ в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется повреждение мембранозной части треугольного фибрознохрящевого диска. Следует отметить, что хрящ имеет гетерогенную структуру, а прилежащие суставные поверхности полулунной и локтевой костей - неровный контур. Такая картина часто встречается при соударении локтевой кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: определяется крупная добавочная суставная поверхность ладьевидной кости (полулунная кость второго типа), характеризующаяся локальным истончением хряща. Отмечаются перфорация центральной части ТФХК и разрыв полулун-но-трехгранной связки.

б) Дифференциальная диагностика хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья:

1. Разрыв связок:
• Распространение контрастного препарата сквозь дефект связки
• Часто наблюдается вторичное истончение хряща

2. Остеоартроз:
• Обширное повреждение хряща
• Наличие остеофитов
• Часто выявляется отек костного мозга

3. Воспалительная артропатия:
• Диффузное истончение суставных хрящей всех костей запястья
• Синовит: жидкость в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки
• Во влагалищах сухожилий часто выявляется избыточное количество жидкости

4. Артефакт химического сдвига:
• Толщина хряща может не соответствовать истинной
• Возникает в направлении фазы
• Ослабевает при увеличении полосы пропускания

5. Области, лишенные хряща в норме:
• Как правило, хрящ отсутствует (или выраженно истончен) с вогнутой лучевой стороны средней части головчатой кости

в) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Соударение локтевой кости:
- Увеличение относительной длины локтевой кости
- Отек костного мозга, кистозоподобная перестройка
- Истончение суставных хрящей локтевой и полулунной костей
- Истончение (разрыв) центральной части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК)
о Нестабильность запястья:
- Нарушение конгруэнтности костей запястья
- Обусловлено разрывом межкостных и внешних связок
- Повреждение хряща возле разрыва связки (например, артрит ладьевидно-полулунного сочленения, возникший в результате разрыва ладьевидно-полулунной связки)
- Повреждение хряща, обусловленное нестабильностью запястья (например, при ПЛПК)
о ПЛПК запястья:
- Ранняя стадия: ротация и ладонное сгибание ладьевидной кости приводят к истончению суставных хрящей ладьевидной и полулунной костей
- Поздняя стадия: проксимальное смещение головчатой кости в промежуток между ладьевидной и полулунной костями приводит к истончению хрящей среднезапястного сустава
о Полулунная кость 2 типа:
- В 20% случаев полулунная кость имеет дополнительную суставную поверхность для сочленения с крючковидной костью
- Часто в таких случаях клинические проявления отсутствуют
- Более высокая вероятность соударения полулунной и крючковидной костей
- Локальное истончение суставных хрящей полулунной и крючковидной костей при наличии симптоматики
- Также при наличии симптоматики часто наблюдается отек костного мозга, субхондральные кисты

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Тупые глубокие боли

2. Лечение:
• Лечение направлено на коррекцию нарушения биомеханики, обусловившего возникновение данных повреждений
• Удаление поврежденных фрагментов хряща
• При тяжелой травме может потребоваться выполнение артродеза запястья или удаление проксимального ряда костей

д) Список использованной литературы:
1. Lee RK et al: Effect of traction on wrist joint space and cartilage visibility with and without MR arthrography. Br J Radiol. 90(1072):20160932, 2017
2. Khoury Vet al: Cross-sectional imaging of internal derangement of the wrist with arthroscopic correlation. Semin Musculoskelet Radiol. 11(1):36-47, 2007
3. Cerezal L et al: MR imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):281 -99, vi, 2004
4. Malik AM et al: MR imaging of the type II lunate bone: frequency, extent, and associated findings. AJR Am J Roentgenol. 173(2):335-8, 1999

• Хирургическое восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК):
о Выполняется при травматических разрывах ТФХК
о Могут применяться шовные фиксаторы

• Резекция локтевой кости (по типу «вафли»):
о Укорачивание локтевой кости (остеотомия дистального отдела диафиза локтевой кости)
о Удаление 2-4 мм дистального отдела локтевой кости; головку и шиловидный отросток сохраняют

• Удлинение локтевой кости или укорочение лучевой:
о Выполняется при остеомаляции полулунной кости (болезнь Кинбека)

• Фиксация ладьевидно-полулунной связки (ЛПС) при ее разрыве:
о При острых травмах фиксация выполняется спицами Киршнера или швами с последующим укреплением их фиксаторами

(Слева) MPT в режиме Т2*GRE, коронарный срез: по периферии ТФХК визуализируется металлический артефакт после удаления поврежденных тканей. Следует отметить измененный контур центральной части.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: определяется интактный восстановленный участок ТФХК. На его периферии визуализируется металлический артефакт. Усиление интенсивности сигнала от ТФХК укладывается в рамки ожидаемого после операции. Контрастирование собственной жидкости во всех суставах обусловлено экскрецией контрастного препарата синовиальной оболочкой, что патологией не является.

• Дорсальный капсулодез:
о Выполняется при хронических разрывах ЛПС
о Операция Блатта: соединение дистального полюса ладьевидной кости и тыльной части лучевой кости лоскутом тыльной межзапястной связки

• Фиксация полулунно-трехгранной связки (ПТС):
о При острых травмах фиксация спицами Киршнера

• Артродез запястья:
о Часто используется костный фрагмент дистального отдела лучевой кости
о Фиксация центральной оси: лучевой, полулунной, головчатой и 3-й пястной костей
о Фиксация «четырехугольной зоны»: удаление ладьевидной кости; фиксация полулунной, головчатой, трехгранной и крючковидной костей
о Фиксация лучезапястного сустава: внедрение костного фрагмента, установка тыльной фиксирующей пластины

• Удаление проксимального ряда костей запястья без фиксации:
о Головчатая кость сочленяется с лучевой костью
о Сохраняется 60% объема движения, 90% силы хвата

• Сухожильная пластика:
о Резекция кости-трапеции, интерпозиция сухожилия для предотвращения проксимального смещения

• Силастиковые имплантаты: в настоящее время используются редко:
о Имплантаты могут внедряться вместо кости-трапеции или полулунной кости
о Осложнения: биологическая реакция на частицы имплантата (силастиковый синовит)

(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется прерывистый контур и аморфная структура волокон ладьевидно-полулунной связки, что указывает на неэффективность ее хирургического восстановления. Едва заметен гипоинтенсивный тракт от спицы. В ладьевидной копи сформировалась киста.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение контрастного препарата из лучезапястного сустава в межзапястный. Видна культя разорванной связки. Между ладьевидной и полулунной костями выявляются фрагменты поврежденных тканей.

1. МРТ послеоперационных изменений запястья:

• Резекция (по типу «вафли») при соударении локтевой кости:
о Эффективная: резидуальные кистозные изменения в полулунной кости, фенестрация ТФХК, кистозоподобная перестройка донорского участка дистального отдела лучевой кости
о Неэффективная: прогрессирование разрыва ТФХК, рецидив соударения (отрицательная динамика)

• Удлинение локтевой кости или укорочение лучевой кости:
о Эффективное: сигнал от полулунной кости часто возвращается к норме
о Неэффективное: прогрессирующий коллапс полулунной кости и истончение суставного хряща

• Первичное восстановление внутренних связок:
о Эффективное: артефакты от швов, спиц Киршнера; утолщенные связки, характеризующиеся гетерогенной структурой
о Эффективное: отсутствие поступления контрастного препарата из лучезапястного сустава в среднезапястный
о Неэффективное: распространение контрастного препарата между суставами, синовит, отек костного мозга

• Артродез:
о Эффективный: дефект дистального отдела лучевой кости представляет собой донорский участок
о Эффективный: в области фиксации при МРТ отмечается непрерывность костного мозга, при КТ-непрерывность трабекулярной структуры
о Неэффективный: прерывистость контуров; распространение жидкости или контрастного препарата

• Силастиковые имплантаты:
о При МРТ артефакты от имплантатов выражены слабо
о Смещение и фрагментацию имплантатов, синовит, остеолиз (биологическая реакция на частицы имплантата)

2. Рекомендации по визуализации:

• Рекомендации по выбору протокола:
о Подавление артефактов от металла:
- МРТ: увеличение полосы пропускания, уменьшение времени эхо (ТЕ), использование режима STIR вместо Т2 FS
- Мультиспиральная КТ: усиление потока излучения: увеличение kV, mA; наложение срезов (питч <1); отказ от использования алгоритмов, повышающих резкость

г) Список использованной литературы:
1. Mathoulin CL: Indications, techniques, and outcomes of arthroscopic repair of scapholunate ligament and triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Eur Vol.42(6):551-566, 2017
2. Bateni CP et al: Imaging key wrist ligaments: what the surgeon needs the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 200(5):1089-95, 2013

Читайте также: