Микробиологические методы исследования в офтальмологии
Обновлено: 04.05.2024
Применение методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний глаз порой является единственным и незаменимым способом определения, а иногда и подтверждения этиологии заболевания. Поэтому одним из важных методов диагностики и тактики лечения в работе практикующего офтальмолога является использование основных методов и принципов лабораторной диагностики, а также наличие практических навыков забора клинического материала, направляемого на исследование в клиникобактериологические лаборатории ЛПУ.
ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ВОСПАЛЕНИЙ ГЛАЗ
Возбудителями глазных инфекций являются вирусы, бактерии, грибы и простейшие. В таблице 1 приведен список наиболее частых возбудителей, которые вызывают инфекционно-воспалительные поражения век, слезоотводящих путей, конъюнктивы, роговицы, сосудистой оболочки, стекловидного тела, сетчатки, диска зрительного нерва и глазницы.
I. ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Использование методов лабораторной диагностики имеет большое значение для подтверждения этиопатогенеза вирусных заболеваний глаз, дифференциации активной и хронической фаз инфекции, а также выбора наиболее эффективного метода лечения.
Лабораторная диагностика вирусных заболеваний глаз основана на использовании прямых и непрямых методов исследований материала, полученного путем соскобов с поверхности роговицы и конъюнктивы, а также содержимого передней камеры.
ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Прямые методы позволяют обнаружить вирус, вирусный антиген или вирусную нуклеиновую кислоту непосредственно в клиническом материале, то есть являются наиболее быстрыми (2–24 ч). Однако из-за ряда особенностей вирусов прямые методы имеют свои ограничения (возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов). Поэтому они часто требуют подтверждения непрямыми методами.
Электронная микроскопия. Электронная микроскопия была предложена как быстрый диагностический метод для обнаружения вирусов без их типирования. Этот метод рекомендуется для диагностики герпетических заболеваний глаз. Вариантом электронной микроскопии является иммунная электронная микроскопия, при которой применяются специфические антитела к вирусам.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Это метод наиболее быстрой диагностики и основан на использовании антител, связанных с флюорохромом. При обработке препарата флюорохромом акридиновым-оранжевым ДНК вируса светится ярко-зеленым цветом, а РНК — рубиново-красным.
Иммуноферментный анализ (ИФА). Иммуноферментные методы определения вирусных антигенов в принципе сходны с РИФ, но основываются на метке антител ферментами. Выявляемость герпетического антигена в слезной жидкости больных при проведении ИФА достигает 100%.
Радиоиммунный анализ (РИА). Метод основан на метке антител радиоизотопами, по чувствительности и специфичности равен ИФА.
Молекулярные методы. Классическим методом выявления вирусного генома считался высокоспецифичный метод гибридизации нуклеиновых кислот, в настоящее время все шире используется выделение геномов вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Разработан вариант количественной ПЦР, позволяющий определять число копий ДНК. С помощью данного метода можно обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле и в тканях глаза, в частности в роговице.
Цитологические методы в настоящее время имеют ограниченное диагностическое значение, но еще по-прежнему применяются. Исследование соскоба с поверхности роговицы имеет диагностическое значение при поверхностных формах герпетического кератита и при метагерпетическом поражении. Обнаружение вируса простого герпеса при глубоких кератитах встречается крайне редко.
Метод Иммуноблота (Westernblot и Line-blot, последний отличается от Westernblot нанесением на мембрану диагностически значимых белков) — тест, позволяющий раздельно определять IgM, IgG к отдельным антигенам (белкам возбудителей оппортунистических инфекций), следить в динамике за сменой белков в сыворотке крови и (или) слезной жидкости. Этот метод можно использовать в диагностике ЦМВ-инфекции, ВЭБ-инфекции, ВПГ-инфекции, хламидийной инфекции, токсоплазмоза.
Экспресс-диагностика проводится с помощью RPS Аденодетектора на основе качественного анализа аденовирусных антигенов — гексон-протеинов в слезной жидкости. Действие RPS Аденодетектора базируется на принципе латеральной проточной иммунохроматографии. Избирательность: все известные серотипы аденовируса. Для анализа требуется до 10 мкл слезной жидкости. Продолжительность анализа — 10 минут. Чувствительность теста составляет 89%, его специфичность — 94%. Исследование возможно в кабинете офтальмолога без лабораторного оборудования.
НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Выделение вирусов — один из самых старых и трудоемких методов диагностики. Для успешного выделения вирусов клинический материал должен быть взят в наиболее ранние сроки, что с практической точки зрения бывает невозможно. Серологическая диагностика, основанная на реакции «антиген — антитело», может быть использована для определения как тех, так и других. Исследуются парные сыворотки крови, собранные с интервалом в две-три недели. Положительной реакция считается, по крайней мере, при четырехкратном нарастании титра антител. Серологические методы имеют диагностическое значение при первичном герпесе и для диагностики рецидивирующего герпеса.
Моноклональные антитела. Высокоспецифичный и чувствительный метод определения вирусных антигенов, возникший с развитием генно-инженерных исследований.
II. ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Метод бактериоскопической диагностики. Микроскопия патологического материала является первым этапом микробиологического обследования больных с воспалительными заболеваниями глаз. Его задачей является раннее обнаружение возбудителя. Метод основывается на прямом выявлении микроорганизмов на слизистой оболочке глаза с помощью различных приемов микроскопии. Для этого используются различные красители (основные и кислые). Способы окрашивания препаратов бывают простые (ориентировочные) и сложные (дифференциальные).
Культуральный метод (микробиологическое исследование).
Материал для исследования берут с помощью стерильных ватных тампонов, одноразовых и многоразовых микробиологических петель и сразу же высеивают на питательные среды. В течение трех часов материал передают в бактериологическую лабораторию.
Выделение и идентификация микроорганизмов от больных с инфекционно-воспалительными поражениями глаз. Определение антибиотикочувствительности. Для выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто в офтальмологической практике применяют жидкую питательную среду — тиогликолиевый бульон, а из плотных питательных сред — кровяной агар, желточно-солевой агар, шоколадный агар и агар Сабуро.
Наиболее частым методом определения антибиотикочувствительности возбудителей заболеваний является диск-диффузионный метод с использованием стандартных дисков, содержащих в них определенное количество антибиотика в мкг. Для определения антибиотикочувствительности за рубежом используют Е-тест, представляющий собой пластиковую полоску c нанесенным градиентом концентрации антибиотика. Этот метод основан на диффузии антибиотиков в агар. Современные лаборатории все чаще оснащаются автоматизированными системами для идентификации и определения антибиотикочувствительности микроорганизмов с использованием готовых тест-систем.
III. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Лабораторные методы диагностики являются наиболее востребованными при хламидийной инфекции. Это продиктовано стертостью и, порой, неспецифичностью клинической картины заболевания. В настоящее время для диагностики заболеваний хламидийной природы используют бактериоскопический, бактериологический, серологический методы, иммуноферментный анализ антигена, а также ДНК-диагностику.
Бактериоскопические методы предполагают выявление хламидий и их морфологических форм в патологическом материале при помощи различных видов микроскопии. Исследуется соскоб слизистой конъюнктивы. После окраски материала выявляются включения — тельца Провачека — темно-синие, темно-фиолетовые. Однако чувствительность метода составляет всего лишь 15%.
Более перспективна бактериоскопия хламидий методом флюоресцирующих антител (МФА). Чувствительность метода достигает 92-95%, а применение моноклональных антител обусловливает высокую специфичность.
Иммуноморфологические методы. Эти методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. Непрямой метод иммунофлюоресценции применяют в тех случаях, когда невозможно провести прямой метод.
Культуральный метод. При помощи данного метода можно изолировать возбудитель из материала больного путем заражения лабораторных животных, куриных эмбрионов и перевиваемых культур клеток. Культуральный метод является достаточно трудоемким и сложным, но и пока единственным, позволяющим дифференцировать жизнеспособные хламидии от погибших в результате лечения, поэтому его целесообразно применять для контроля лечения.
Серологическая диагностика хламидиозов основана на выявлении специфических антител в сыворотке крови. Для серодиагностики используют реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), микроиммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ (ИФА). Серологические методы диагностики в офтальмологии являются вспомогательными, т.к. у большинства больных антитела не вырабатываются вследствие слабой иммунной активности антигена.
Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Чувствительность и специфичность метода составляет 94,7% и 99,8% соответственно по сравнению с культуральным методом.
Метод гибридизации ДНК. Для определения ДНК хламидий часто используют весьма информативный метод точечной гибридизации (дот-гибридизации) нуклеиновых кислот на твердой фазе с использованием ДНК-зонда, меченого биотином. Из исследуемых образцов выделяют суммарную ДНК.
IV. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АКАНТАМЕБНОГО КЕРАТИТА
Для подтверждения диагноза акантамебного кератита проводят бактериологические и гистохимические исследования. В настоящее время широко применяется ЛЦР для исследования образцов роговичного эпителия и слезной жидкости.
Микроскопическая диагностика. Сбор материала с роговицы и конъюнктивы производится затупленным офтальмологическим скальпелем. Соскоб фиксируется и окрашивается различными методами: окраска по Граму и Романовскому-Гимзе может маскировать акантамебы как лейкоциты, PAS-метод окрашивает стенки цист акантамебы в красный цвет, калькофлюор белый окрашивает стенки амебных цист в ярко-зеленый цвет. Метод окрашивания акридиновым оранжевым применяется для экспресс-диагностики акантамебного кератита.
Гистохимическое исследование. Акантамебы вызывают поверхностные поражения с глубокой инвазией и формированием цист. Поэтому в начале заболевания результаты исследования соскобов с роговицы могут быть отрицательными. В случае отрицательного результата требуется биопсия роговицы для обнаружения акантамеб в глубоких слоях стромы.
Молекулярно-биологический метод. Метод ЛЦР способен обнаружить ДНК акантамебы в образцах роговицы и слезы при минимальном содержании в объеме от 1 до 5 амеб.
Конфокальная микроскопия. Наиболее перспективный метод прижизненной неинвазивной экспресс-диагностики. Метод позволяет увидеть высококонтрастное изображение трофозоитов и цист в срезах роговицы на видеомониторе.
V. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ
Микробиологические методы исследования в офтальмологии
Для определения видовой и типовой принадлежности возбудителей внутриглазных бактериальных инфекций, а также чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводят микробиологические исследования.
Как известно, надежным методом точного определения видовой и типовой принадлежности возбудителей бактериальных инфекций является бактериологическое исследование, которое включает в себя бактериоскопическое исследование материала от больного, выделение искомого возбудителя в чистой культуре, идентификацию выделенной культуры (изучение морфологии, культуральных, биохимических и антигенных свойств).
При бактериальных инфекциях прежде всего проводят бактериоскопическое исследование материала. Для ориентировочной простой окраски используется, например, метиленовый синий, а затем выполняется дифференциальная окраска по Граму.
При выделении чистой культуры применяют оптимальные среды с установленным рН. В некоторых случаях изменение рН обусловливается ростом бактерий. В таких случаях добавляются буферные смеси, например фосфатный буфер. Важным моментом является создание нужной концентрации кислорода и углекислоты, так как некоторые виды бактерий могут размножаться при пониженной концентрации кислорода (полуаэробные условия), другие — при полном отсутствии кислорода (анаэробные условия). Для некоторых кокков (стафилококки, гонококки) необходимо повышенное содержание углекислоты. Оптимальной температурой для большинства патогенных бактерий является 37 °С.
Для выделения чистой культуры (если материал не сильно загрязнен посторонней флорой) первичный посев делают на простые питательные среды, например мясопептонный агар. При обильной сопутствующей микрофлоре с целью выделения искомого микроба применяют различные диагностические питательные среды: селективные, способствующие росту отдельных групп бактерий и тормозящие рост других; среды обогащения (для накопления бактерий одной группы); дифференциально-диагностические и др.
Идентификацию выделенной культуры бактерий начинают с изучения культуральных свойств — характера роста микробов на плотных и жидких питательных средах. Большинство патогенных бактериальных видов дает пышный рост через 24-36 ч, некоторые виды могут размножаться быстрее (через 10-16 ч). Выделение чистой культуры и изучение морфологии дают возможность определить видовую принадлежность бактерий только ориентировочно.
Для более точной характеристики возбудителя инфекции необходимо определение его биохимической активности, в частности — ферментных свойств. Диагностическое значение имеют четыре группы ферментов:
1) сахаролитические, расщепляющие углеводы;
2) протеолитические, расщепляющие белки;
3) стеатолитические, расщепляющие жиры;
4) окислительно-восстановительные.
В каждом конкретном случае определяют сахаролитические, протеолитические и другие свойства, беря в опыт комбинацию веществ, подлежащих расщеплению. Более подробно методика бактериологического исследования изложена в «Руководстве по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней» и в «Руководстве по клинической лабораторной диагностике».
В микробиологической лаборатории Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца при выполнении подобных исследований используют следующую методику. В качестве простой питательной среды при выделении чистой культуры применяют мясоиептониый бульон с добавлением 0,2% глюкозы. Пробирки с первичными посевами выдерживают в термостате при температуре 37 °С в течение 3 сут. Посевы ежедневно просматривают и в случае обнаружения в них роста бактерий проводят бактериоскопическое исследование при окраске метиленовым синим и по Граму. Дальнейшее исследование проводят соответственно микрофлоре.
Если при бактериоскопии обнаруживается стафилококк, то с целью определения его гемолитической активности производят высев материала на кровяной агар, лицитовителазной активности — на желточно-солевый агар. Для определения плазмокоагулирующей активности ставятся реакции со стандартной сухой плазмой кролика. По совокупности результатов изучения гемолитической, лицитовителазной, плазмокоагулирующей активности и наличия пигмента дается заключение о патогенности стафилококка. В случае обнаружения при бактериоскопии грамотрицательных бактерий производится пересев материала на свернутую лошадиную сыворотку и простой агар. По характеру роста и наличию пигмента пиоцианина дается заключение о наличие синегнойной палочки.
Если пигмент отсутствует, то по характеру роста на питательной среде определяется кишечная палочка, идентификация которой производится путем пересева материала на среду Эндо.
Определение чувствительности микробов к антибиотикам осуществляется методом диффузии в агар (метод дисков). При определении чувствительности бактерий данным методом на поверхность агара, засеянного испытуемыми микробами, помещают диски, пропитанные антибиотиками. Диски вырабатываются из фильтровального картона и серийно выпускаются отечественной промышленностью. Содержание антибиотика в диске, указанное на этикетке, соответствует рекомендациям ВОЗ. Учет результатов производится путем измерения диаметров задержки роста микробов вокруг дисков, включая диаметр последних, с помощью линейки или измерителя. Метод диффузии в агар подробно описан в монографии Ю. Ф. Майчука «Антибиотики в офтальмологии» и в книге С. М. Навашина и И. 1J. Фоминой «Рациональная антибиотикотерапия».
При определении чувствительности бактерий, выделенных у пациентов с внутриглазной инфекцией, в качестве тест-микроба служит золотистый стафилококк, выделявшийся от больного. Разведение культуры производится соответственно оптическому стандарту мутности, получаемому из Государственного НИИ стандартизации и контроля биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича. В качестве питательной среды используют стандартный питательный агар. Для микробов, не растущих на простых питательных средах, к агару добавляют 5% кровь или сыворотку крови. Диски пропитываются различными антибиотиками (всего 18 наименований).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Взятие материала для бактериологического исследования (бакпосева) с глаза
Взятие материала для бактериологического исследования с различных объектов глаза при его свежих проникающих ранениях осуществляется неодинаково.
Видимые загрязнения конъюнктивального мешка берут пинцетом или с помощью шпателя. Забор материала с конъюнктивы осуществляют прокаленной и охлажденной платиновой петлей из глубины конъюнктивального мешка, но не с краев век и не из углов глазной щели, где, как известно, может быть примесь микробов с близлежащих участков кожи.
Забор влаги передней камеры при проникающих ранениях роговицы осуществляют путем отсасывания камерной жидкости стандартным медицинским шприцем с тонкой тупоконечной иглой. При ранах с неадаптированными краями отсасывают истекающую через рану жидкость. Если раны небольшие но размеру и имеют хорошо адаптированные края, то производят пункцию передней камеры в области роговичной части лимба. При этом исходят из соображений, что данная манипуляция является, по существу, минимальной травмой для глаза, а эвакуация камерной влаги способствует механическому удалению бактерий, которые могут быть занесены в переднюю камеру при ранениях роговой оболочки.
Забор хрусталиковых масс для бактериологического исследования осуществляется в тех случаях, когда проникающее ранение переднего отрезка глаза сопровождается повреждением хрусталика и хирургическая обработка раны предусматривает экстракцию травматической катаракты. Хрусталиковые массы отсасываются во время операции с помощью шприца с тупоконечной иглой с достаточно широким просветом.
При ранениях склеры, сопровождающихся выпадением стекловидного тела, последнее отсекают ножницами во время хирургической обработки и отсасывают шприцом. При этом игла шприца не должна погружаться в рану, чтобы не протолкнуть, возможно, находящиеся в ее области бактерии в полость глазного яблока.
Извлеченное из глаза инородное тело переносят в питательную среду целиком пинцетом.
Известны экспресс-методы бактериальной диагностики, основанные на фиксации тонких нарушений метаболизма в микробной клетке. С этой целью после 4-6 ч инкубации, необходимых для устранения процессов жизнедеятельности микробной клетки, распознают вид микроба по продуктам метаболизма с помощью фотоколориметрического или хро-матографического анализа. Несмотря на привлекательность перспективы за несколько часов провести идентификацию микробов в области раны, ни один из этих методов не нашел распространения в офтальмологии, потому что необходимо сложное техническое оснащение, сЦециальные питательные среды и большое количество исследуемого материала.
Л. Е. Федорищевой была сделана попытка разработки доступного метода экспресс-диагностики чувствительности микробной флоры к антибиотикам по определению активности каталазы. Суть методики заключалась в следующем. Содержимое раны помещают в мясопептонный бульон. Пробирку выдерживают в термостате в течение 2-3 ч, после чего в исходной культуре определяют каталазу с помощью 1 капли пергидроля. Если при добавлении пергидроля появляется пена из пузырьков газа, то реакция на каталазу положительная и культуру следует развести бульоном так, чтобы прекратилось выделение пены, то есть реакция на каталазу стала отрицательной. Затем следует разлить культуру в малые пробирки по числу имеющихся дисков, 2-3 пробирки должны быть контрольными.
В опытные пробирки помещают диски, пропитанные определенными антибиотиками. Затем все пробирки помещают в термостат не менее чем на 5 ч, чтобы усилить активность каталазы, и добавляют по 1 капле пергидроля в каждую пробирку. Через 15 мин фиксируют конечный результат по высоте столбика пены и сравнивают его с высотой столбика пены в контрольной иробиркс. Если пена отсутствует или не превышает 1/4 столбика пены в контроле, то микробная флора чувствительна к данному антибиотику. Если высота стояния пены больше 1/4 контроля, то микробная флора слабо чувствительна к испытуемому антибиотику. При сравнении разработанной автором методики с традиционным определением чувствительности к антибиотикам методом бумажных дисков результат совпадения составил 93%.
При этом автор рекомендует применять разработанный экспресс-метод только как ориентировочный, так как при его осуществлении нет уверенности в завершенности обменных процессов, происходящих в микробной клетке. Кроме того, не следует забывать, что в 30-50% случаев прободных ранений рост микрофлоры в посевах отсутствует даже при развившемся гнойном воспалительном процессе в глазу.
Диагностика внутриглазной инфекции - эндофтальмита
Как известно, основная роль в этиологии внутриглазной инфекции после прободных травм, а также различных операций, сопровождающихся вскрытием полости глазного яблока, принадлежит различным микроорганизмам экзогенного происхождения (микрофлора конъюнктивы и слезного мешка, ранящего предмета, в том числе инородного тела, рук хирурга, хирургических инструментов и т.д.). Однако у некоторых больных с внутриглазной инфекцией, особенно в случаях с неясной этиологией, необходимо уделять должное внимание выявлению возможных источников эндогенного инфицирования глазного яблока.
Такими источниками могут быть полость рта и носа с околоносовыми пазухами, миндалины, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути и др. Методы клинического исследования состояния внутренних органов и их возможности общеизвестны. Обследование больных должно осуществляться в соответствии с установленными правилами пропедевтики. При необходимости больные должны быть осмотрены квалифицированными консультантами других специальностей: отоларингологом, стоматологом, урологом, гинекологом, ревматологом, инфекционистом и др. У всех больных обязательно проводятся клинические исследования крови и мочи.
После выяснения анамнеза у больных с внутриглазной инфекцией необходимо исследовать остроту зрения, по возможности — поле зрения и внутриглазное давление. При невозможности из-за состояния глаза инструментальной тонометрии внутриглазное давление оценивается пальпаторно.
Острота зрения у большинства больных с внутриглазной инфекцией, развившейся после проникающих ранений глазного яблока, обычно значительно снижена. По материалам наших исследований, у 75% больных предметное зрение отсутствует. У большинства остальных имеется остаточное зрение в пределах до нескольких сотых (Южаков А. М.).
Причиной снижения остроты зрения у больных с внутриглазной инфекцией является помутнение внутриглазных жидких сред. В случаях посттравматической инфекции глаза, помимо нарушения прозрачности камерной влаги и стекловидного тела, которое наблюдается в результате воспалительной экссудации, остроту зрения снижают также непосредственные последствия проникающих ранений глазного яблока. Наиболее частыми из них являются травматическая катаракта, отслойка сетчатки, кровоизлияния в полость глаза.
Снижение зрительных функций у больных эндофтальмитом обусловлено также токсическим повреждением сетчатой оболочки в результате воздействия на нее продуктов внутриглазного воспалительного процесса.
Осмотр начинают с оценки состояния век и параорбитальной области лица. Наличие отеков в этой зоне, гиперемия кожи нередко сопутствуют тяжелому инфекционному процессу в полости глаза. Необходимо обратить внимание на отделяемое из конъюнктивальной полости, наличие гноя на ресницах, во внутреннем углу глазной щели. Подобные изменения сопровождают целый ряд воспалительных заболеваний глаз, включая и внутриглазную инфекцию.
При выраженном отеке век, хемозе конъюнктивы осмотр глазного яблока может быть весьма затруднен из-за резкого блефароспазма. В таких случаях необходимо использовать векоподъемники, позволяющие раскрыть глазную щель. Проводят осмотр с использованием методов бокового фокального освещения, исследования в проходящем свете, биомикроскопию и офтальмоскопию.
Из описания клинических признаков гнойного травматического иридоциклита очевидно, что его диагностика не представляет каких-либо существенных трудностей. Характерпые жалобы и типичная объективная симптоматика позволяют поставить диагноз в ранние сроки заболевания.
Ранняя диагностика травматического эндофтальмита, напротив, связана с рядом затруднений. Отек век, хемоз, инъекция сосудов глазного яблока, типичные для травматического эндофтальмита, очень часто наблюдаются и при травматическом иридоциклите. Особенно сходной бывает картина начинающегося эндофтальмита с картиной факогенного иридоциклита. Появление гнойного экссудата в стекловидном теле, позволяющее с уверенностью отдифференцировать переход травматического иридоциклита в эндофтальмит, является поздним симптомом. К тому же, при наличии крови или гипопиона в передней камере, помутнении хрусталика или камерной влаги появление гнойной инфильтрации в стекловидном теле обнаружить визуально (с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии) невозможно.
Данные анамнеза, указывающие на вероятность загрязнения прободной раны глазного яблока, мало помогают в диагностике травматического эндофтальмита. Результаты бактериологического исследования не могут служить основанием для постановки подобного диагноза. С одной стороны, далеко не всегда при наличии гнойного воспалительного процесса даже с использованием метода комплексных посевов с различных объектов удается обнаружить патогенную микрофлору. С другой стороны, даже при клинически здоровой конъюнктиве в 57,6% случаев обнаруживается различная микрофлора, способная стать источником внутриглазного инфекционного воспаления.
Наличие гнойной инфильтрации краев роговичной или склеральной раны имеет определенное значение в диагностике внутриглазной инфекции, но не является основанием для формулировки диагноза эндофтальмита или гнойного иридоциклита.
Опыт показывает, что после хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока при отсутствии таких осложнений, как гнойная инфекция и повреждение хрусталика, боль в глазу обычно стихает, воспалительные явления постепенно идут на убыль, реже удерживаются некоторое время на одном уровне и никогда не прогрессируют. Поэтому усиление боли в глазу, прогрессирование таких изменений, как отек и гиперемия век и конъюнктивы, усиление инъекции глазного яблока, помутнения роговицы, камерной влаги, появление гноя в передней камере следует расценивать как признаки начинающегося травматического эндофтальмита.
К обязательным методам исследования при наличии внутриглазной инфекции в результате прободного ранения глаза относится рентгенологический, позволяющий выявить наличие внутриглазных инородных тел и инородных тел в области орбиты, определить их локализацию. При проникающих ранениях роговицы диагностика мелких инородных тел, локализующихся в зоне угла передней камеры, осуществляется с помощью гониоскопии. Ограничением для этого метода являются нарушение прозрачности роговицы и влаги передней камеры, а также наличие необработанного проникающего ранения глазного яблока.
Наиболее информативным методом определения состояния глубоких отделов глаза (стекловидное тело, сетчатая и сосудистая оболочки) при нарушении прозрачности оптических сред, как правило, сопровождающей внутриглазной инфекционный процесс, является ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить тяжесть инфекционного процесса, составить правильный клинический прогноз, а также при динамическом контроле оценить эффективность проводимого лечения эндофтальмита. При этом В-метод (двухмерная эхография) является более информативным по сравнению с А-методом. Он позволяет судить как о характере помутнений стекловидного тела (плавающие или фиксированные помутнения различной плотности), так и об их топографии (распространенность помутнений, определяющая очаговый или диффузный характер поражения стекловидного тела, локализация их и соотношение с внутренними оболочками глаза).
По мере развития эндофтальмита параллельно с увеличением помутнений в стекловидном теле и их плотности (определяется с помощью квантитативной эхографии) у больных наблюдается прогрессирующее снижение зрительных функций, выражающееся в сужении поля зрения и падении остроты центрального зрения, вплоть до их полной потери. Снижение зрительных функций обусловлено не только нарастающим в результате экссудации помутнением внутриглазных жидких сред, но также и функциональными нарушениями в периферическом отделе зрительно-нервного аппарата.
Критерием объективной оценки степени этих нарушений служат результаты электрофизиологических исследований.
Включение в комплекс обследования больных с внутриглазной инфекцией эхографических и электрофизиологических методов исследования позволяет объективно оценить тяжесть патологического процесса в глазу, рационально подойти к решению вопроса о выборе того или иного консервативного или хирургического способа лечения, а также судить о перспективе функциональной и анатомической сохранности глазного яблока.
Учебное видео осмотра глаза при боковом фокальном освещении
К вопросу о диагностике хламидийного конъюнктивита
Для цитирования: Астахов Ю.С., Квасова М.Д., Крылова Т.А. и др. К вопросу о диагностике хламидийного конъюнктивита. Клиническая офтальмология. 2001;2(1):21.
В настоящее время среди заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (ЗППП), все больший удельный вес занимает хламидиоз [3,4,6]. Поскольку наиболее частый и вероятный экстрагенитальный очаг хламидиоза – это орган зрения, то проблема определения групп риска в отношении развития хламидийного конъюнктивита и определение оптимальных методов диагностики становится весьма важной для широкого круга офтальмологов [1,2,7]. По данным разных авторов [1,5], удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 10–14% от всех больных с конъюнктивитами. Статистика показывает, что в 50% случаев у пациентов с хламидийным конъюнктивитом имеется сопутствующий урогенитальный хламидиоз [3,4,8,9]. Возможно заражение хламидийным конъюнктивитом через воду в бассейнах, так называемый “бассейновый конъюнктивит” [8,9,10]. Диагностика хламидийного конъюнктивита основывается на объективных изменениях слизистой глаз и на специальных методах исследования. Многие авторы указывают на необходимость использования сочетания нескольких методов лабораторной диагностики для подтверждения хламидийной инфекции [9,10].
Цели работы
1. Установить частоту хламидийного конъюнктивита среди пациентов с урогенитальным хламидиозом.
2. Выявить наиболее частые клинические проявления хламидийного воспаления конъюнктивы.
3. Определить оптимальные методы диагностики хламидийного конъюнктивита.
Материалы и методы
Всего было обследовано 110 человек, из них 68 мужчина и 42 женщин. Больше половины пациентов были направлены к офтальмологу андрологом (61 человек), 49 больных обратились непосредственно к офтальмологам. Возраст пациентов составил от 7 до 59 лет.
Все пациенты были разделены на 3 группы:
1. 70 человек с подтвержденным урогенитальным хламидиозом;
2. 19 человек с острым конъюнктивитом;
3. 21 пациент с хроническим конъюнктивитом (продолжительность заболевания от 3 месяцев до 2 лет);
Офтальмологическое обследование было произведено на базе кафедры офтальмологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, в которое входили определение остроты зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия, а также:
– соскобы с конъюнктивы верхнего и нижнего век с помощью одноразовых зондов–пробоотборников Accelon Multi; MEDSCAND; MEDICAL AB (Швейцария)
– мазки–отпечатки с конъюнктивы нижнего века. Микробиологическая диагностика проводилась на кафедре микробиологии и вирусологии СПбГМУ.
В лабораторной диагностике использовались: цитологический метод с окраской по Романовскому, метод прямой иммунофлюоресценции и культуральный метод.
Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса.
Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивали родоспецифическими моноклональными антителами фирмы ХлаМоноСкрин НИАРМЕДИК, Москва.
Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48–52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом использования культурального метода в офтальмологии. Исследование проводили на культуре фибробластов МсСоу, обработанных циклогексимидом. Соскоб с конъюнктивы глаза помещали в транспортную среду (ростовая среда RPMI–1640, 5% телячьей сыворотки, глюкоза, амфотерицин В, гентамицин). Транспортная среда служила и средой заражения. Заражение проводили путем внесения исследуемого материала в конфлюэнтный монослой клеток МсСоу, которые росли в пробирках на покровных стеклах. Далее центрифугировали покровные стекла с нанесенным материалом 1 час при 2000 об/мин, после чего инкубировали их 1,5 ч при 36°С. Затем проводили смену среды на ростовую среду с 10% телячьей сыворотки и циклогексимидом (0.2 мкг/мл). Культивировали 48–52 ч при 36°С. Покровные стекла с культурами клеток и хламидиями промывали в фосфатном буфере, фиксировали охлажденным ацетоном и окрашивали моноклональными антителами к хламидиям (антитела использовали те же, что и при прямой иммунофлюоресценции). Учет результатов проводили сразу после окраски препаратов. Результат считали положительным при наличии характерной зеленой флюоресценции элементарных телец и внутриклеточных цитоплазматических включений. Исследование проводили на люминесцентном микроскопе типа ЛЮМАМ при увеличении 600–1000, длине волны 490 нм и системе фильтров ФС 1–2, БС 8–2, СЗС 8–2.
В ряде случаев также использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК. По нашим данным, для диагностики хламидийных конъюнктивитов ПЦР оказалась недостаточно информативна; только в 10% случаев результат этого метода совпадал с ПИФ и культуральным исследованием. Возможно, это связано с техническими погрешностями при заборе, хранении или транспортировке материала.
Результаты и обсуждение
Офтальмологические жалобы предъявляли все пациенты из 2 и 3 группы (всего 40 человек).
Из первой группы (пациенты с урогенитальным хламидиозом) жалобы предъявляли 42 человека (60 %).
48% больных с хламидийным поражением глаз посещали бассейны. Таким образом, возможно, существует зависимость между посещаемостью бассейна и хламидийным конъюнктивитом.
Для подтверждения конъюнктивита хламидийной природы были проанализированы результаты обследования пациентов из всех трех групп.
В большинстве случаев при обследовании пациентов из 1 группы проводилась диагностика хламидийного конъюнктивита у их половых партнеров и членов их семей (всего 35 человек). Оказалось, что в 85% случаев у данного контингента имелся хронический хламидийный конъюнктивит, который протекал чаще всего без жалоб. Среди пациентов с урогенитальным хламидиозом, по нашим данным, хламидийный конъюнктивит протекал в большинстве случаев хронически (72%). У пациентов из 1 группы с рецидивами урогенитального хламидиоза (23 человека) наблюдалась особо высокая частота хламидийного поражения конъюнктивы (68%).
Вторая группа пациентов с острым конъюнктивитом была немногочисленной, но обращает на себя внимание тот факт, что в 85% случаях подтвержденного хламидийного конъюнктивита был поражен один глаз. До обследования все пациенты с хроническим конъюнктивитом уже обращались к офтальмологу, проходили курсы местной неспецифической антибактериальной и противовирусной терапии, которая была неэффективна. Помимо хламидий встречались следующие виды возбудителей: бактерии (стафилококки и стрептококки), грибки (кандида), вирусы (аденовирусы и вирус герпеса). Методы, позволяющие выявить их, были следующие: цитологический, культуральный и прямая реакция иммуннофлюоресценции.
Клинические наблюдения показали, что при хламидийном конъюнктивите немного чаще встречается фолликулез конъюнктивы век (65%), чем при конъюнктивитах другой этиологии (56%). При паратрахоме фолликулы крупные, расположены рядами на конъюнктиве нижнего века. Для хламидийного конъюнктивита характерно поражение только одного глаза, особенно в случаях острого воспалительного процесса. У 73% пациентов с хламидийным конъюнктивитом выявлялись увеличенные и безболезненные при пальпации предушные лимфатические узлы на стороне пораженного глаза.
Остальные клинические проявления у больных с хламидийным конъюнктивитом мало чем отличаются от объективных изменений слизистой глаз у пациентов с другой этиологией конъюнктивита. Таким образом, при первичном осмотре пациентов с жалобами, характерными для конъюнктивитов, можно только заподозрить конъюнктивит хламидийной этиологии.
Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимы лабораторные методы исследования. Только после адекватной лабораторной диагностики можно назначить правильное лечение.
Большая вероятность хламидийного конъюнктивита имеется у следующих групп пациентов: сексуально активные люди без ограничения возраста при наличии хронического конъюнктивита; пациенты с урогенитальным хламидиозом, их половые партнеры и члены семей; пациенты с острым конъюнктивитом, особенно если поражен только один глаз; пациенты с хроническим конъюнктивитом, которым не помогают медикаментозные средства, обычно назначаемые при данной патологии; пациенты с хроническим конъюнктивитами, часто посещающие бассейны и сауны.
Выводы
1. По нашим данным, частота встречаемости хламидийных конъюнктивитов среди пациентов с урогенитальным хламидиозом составляет 53%. Поэтому урологам и гинекологам следует помнить, что всех пациентов с урогенитальным хламидиозом необходимо обследовать у офтальмолога.
2. Хламидийная инфекция чаще всего поражает только один глаз (85%); в классическом случае воспаления конъюнктивы хламидийной природы наблюдается сильно выраженный отек век, слизисто–гнойное отделяемое, крупные фолликулы в нижнем своде.
3. Предушная лимфаденопатия на стороне пораженного глаза выявлялась в 73% случаев при наличии хламидийного воспаления конъюнктивы.
4. Оптимальным для лабораторной диагностики явилось сочетание таких методов, как ПИФ и культуральный метод, а также наиболее простой, дешевый, но эффективный метод – соскоб с конъюнктивы с окраской по Романовскому.
Литература
1. Балашевич Л.И. и др. Офтальмохламидиоз. СПб,1998.
2. Майчук Ю.Ф. и др.Хламид.заболевания глаз//Врач. 1993.11
3. Ремезов А.П. и др. Хламидийные инфекции (клиника, диагностика, лечение).СПб, 1995
4. Ремезов А.П. и др. Хроническая урогенитальная хламидийная инфекция: вопросы клиники и лечения //Terra Medica –1996.
5. Хламидиозы//Руководство по эпидемиол.инф.болезням., 1993.–т1.
6. Черкасский Б. Хламидиоз // Инф. и паразит, бол. человека. М., 1994
7. .Шамасурова Э.А. Хламидийные пневмонии и бронхиты у детей. //Педиатрия.–1989 –10.
8. .Dean D. et al. Identification of individual genotypes of C.trachomatis from experimentally mixed serovars and mixed infections among trachoma patiens // J.Clin.Microbiology. – 1994. – 32. – 6. – P.1506 –1510.
9. Marini RP. et al. Microbiologic, radiographic,and anatomic study of the nasolacrimal duct apparatus in the rabbit// Lab.Animal Science 46(6):656–52, 1996
10. Ratelle S.et al.Neonatal chlamidial infections in Massachusets, 1992–1993/7 Amer. J.Prev.Med.–1997.–13.–3.–P.221–224.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Читайте также: