Мезотимпанум. Границы и стенки мыса.

Обновлено: 03.05.2024

Клиническое значение тимпанальной диафрагмы. Функциональная блокада тимпанальных соустий.

Приподняв барабанную перепонку, можно увидеть дупликатуру слизистой оболочки, которая переходит на стенки барабанной полости и образует складки. Это тимпанальная диафрагма, разделяющая верхнее и среднее пространства барабанной полости.

Диафрагма покрывает слуховые косточки, их связки и сухожилия мышц. В дупликатуре слизистой оболочки проходит барабанная струна и анастомоз трех артерий - шилососцевидной. передней, верхней и задней порций передней барабанной артерии, а также нисходящая артерия мукозного слоя перепонки. Структуры, покрытые диафрагмой, находятся под парасимпатическим контролем ушного ганглия.

В тимпанальной диафрагме образуется два «коридора» — переднее и заднее тимпанальные соустья, или аттикотимпанальные перешейки. Снаружи аттикотимпанальный перешеек прикрыт суставами слуховых косточек. Изнутри перешеек отграничен барабанным отделом лицевого нерва, спереди - сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Задней границей перешейка служит задняя стенка барабанной полости и пирамидальное возвышение. Тимпанальные соустья имеют овальную или округлую форму.

Переднее тимпанальное соустье проходит между стременем и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку; заднее соустье - между короткой ножкой наковальни и сухожилием стременной мышцы (или пирамидальным возвышением).

Длинная ножка наковальни оказывается в центре аттико-тимпанального перешейка. Поэтому можно сказать, что «коридор», идущий спереди от длинной ножки наковальни, — это передний аттикотимпанальный перешеек; а позади - задний аттикотимпанальный перешеек. Наружно внутренний диаметр тимпанального соустья на уровне длинной ножки наковальни составляет от 2 до 4 мм.

По переднему тимпанальному соустью можно проникнуть в передний аттик; по заднему соустью - во внутренний аттик, под короткую ножку наковальни (нижнее наковальневое пространство), а также в пространство, расположенное над короткой ножкой наковальни (верхнее наковальневое пространство). Нижнее наковальневое пространство сообщается с задним пространством барабанной полости, а верхнее наковальневое пространство граничит со входом в пещеру (апертура aditus).

Функциональная блокада тимпанальных соустий

В практической отиатрии зачастую используют термины «функциональный и механический» блок аттикотимпанальных перешейков. Функциональная блокада ~ это временное закрытие (отек) одного из тимпанальных соустий. Данное явление возникает на фоне гипофункции слуховой трубы, когда в барабанной полости скачкообразно изменяется давление или постоянно удерживается отрицательное давление не ниже уровня -200 dPa.

Например, при заболевании ОРИ с явлениями острого ринита характерна резкая инфильтрация слизистой оболочки не только в полости носа, но и в слуховой трубе, и в барабанной полости. Отечная тимпанальная диафрагма сдавливает входящие в ее состав структуры, что может проявляться болью в ухе, шумом низкой частоты, щелчками, резонансом собственного голоса в ухе и другими симптомами.

При ревизии барабанной полости у пациентов с рецидивирующими формами экссудативного отита мы находили диафрагму, которая образовывала единый «футляр» для барабанной струны (хорды) и мышцы, напрягающей перепонку. футляр был пронизан многочисленными сосудами, хорда — увеличена в диаметре за счет отека периневрия, а инфильтрированный мукозный слой перепонки провисал до вершины лабиринтной стенки. В этих условиях были характерны и блокада соустий, и блок адитуса, и отек слизистой оболочки устья слуховой трубы.

Мы пришли к выводу, что сочетание таких факторов, как особое анатомическое строение тимпанальной диафрагмы, приводящее к тесному контакту нервно-сосудистых и мышечных образований, которые находятся под парасимпатическим контролем, может способствовать длительным секреторным процессам в полостях уха.

Гипофункция слуховой трубы и блокада тимпанальных соустий сказываются и на сократительной способности ушных мышц. Длительное воспаление сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку может вызвать ее гипертонус и вторичную реакцию со стороны лабиринта.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Мезотимпанит

Мезотимпанит – это вариант хронического гнойного воспаления полости среднего уха, который сопровождается перфорацией барабанной перепонки в центральном отделе. Основные симптомы заболевания – снижение остроты слуха, оторея, интоксикационный синдром, чувство «заложенности» уха, шум различного характера. Клиническая картина изредка дополняется вестибулярными нарушениями и болевыми ощущениями. Диагностика заключается в сборе анамнеза и жалоб, проведении отоскопии, отоэндоскопии, камертональных проб, аудиометрии, лабораторных тестов, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Лечение основывается на антибиотикотерапии, тимпанопластике и симптоматических мероприятиях.

Общие сведения

Мезотимпанит составляет более 50% от всех форм хронического гнойного среднего отита (ХГСО). Общая распространенность заболевания – от 2 до 35% населения Земли. На территории России эта патология встречается с частотой от 8,2 до 40,1 на 1 000 человек. От 6 до 8% больных, которым требуется госпитализация и лечение в условиях стационара, страдают от ХГСО. Мезотимпанит считается относительно благоприятной формой заболевания, так как не сопровождается выраженной деструкцией костных структур. Однако при длительном течении болезни более чем у 55% пациентов развивается кариес слуховых косточек, а у 20-23% – лизис стенок барабанной полости. Летальность при возникновении осложнений колеблется в пределах 15-25%.

Причины мезотимпанита

Основная причина развития мезотимпанита – переход острого экссудативного среднего отита в хроническую форму. При этом состав бактериальной микрофлоры по сравнению с острым процессом несколько изменяется, часто определяется наличие несколько возбудителей одновременно. В основном это аэробы Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, которые обнаруживаются у 50-85% больных. Реже выявляется анаэробная флора, представленная грамположительными кокками (Peptococcus и Peptostreptococcus), Bacteroides или грамотрицательными Klebsiella и Proteus. Грибы рода Aspergillus и Candida определяются у 2-15% больных.

Выделяют факторы, которые способствуют хронизации воспаления барабанной полости и развитию мезотимпанита. К ним относятся:

Заболевания носовой полости и носоглотки. В эту группу патологий включают опухоли, разрастания аденоидных вегетаций, деформации носовой перегородки и другие состояния, которые ухудшают дренажную функцию слуховой трубы, препятствуя оттоку гнойных масс из барабанной полости.
Аномалии строения челюстно-лицевой области. В список входит атрезия хоан, синдром Дауна, заячья губа, и другие пороки, которые деформируют или перекрывают просвет евстахиевой трубы.
Сопутствующие патологии. В первую очередь это касается сахарного диабета, который снижает местную резистентность тканей, способствует высокой активности патогенной микрофлоры.
Иммунодефицитные состояния. Отсутствие системного иммунного ответа обеспечивает бесконтрольное размножение флоры, быстрое формирование осложнений, генерализацию инфекции. К таким состояниям относятся последние стадии развития раковых заболеваний, онкогематологические патологии, СПИД.
Неадекватное лечение острого отита. Неправильно подобранные антибактериальные препараты, несоблюдение дозы или неполный курс антибиотикотерапии способствует не только переходу острого заболевания в ХГСО, но и резистентности микрофлоры к препаратам.

Патогенез

Развитие мезотимпанита основывается на первичном остром воспалении слизистых оболочек структур среднего уха. В дальнейшем из-за нарушения функции слухового канала, неоправданного использования антибиотиков, местного и системного иммунодефицита или присоединения анаэробной микрофлоры возникает мукозит. Последний представляет собой вариант поражения среднего уха, сопровождающийся сочетанием гиперплазии собственной пластинки слизистой оболочки и гиперсекреции покровного эпителия барабанной перепонки. Такие патологические изменения в сочетании с высокой активностью патогенной микрофлоры и токсичным воздействием продуктов ее жизнедеятельности приводят к гнойному расплавлению натянутой части барабанной перепонки. Параллельно происходит выделение литических ферментов, лимфокинов, цитокинов и факторов роста. Это становится причиной пролиферации, дифференцировки и миграции кератиноцитов в холестеатомном матриксе, провоцирует формирование холестеатомы, деструкции других костных структур.

Симптомы мезотимпанита

Обострение заболевания обычно происходит на фоне перенесенной острой вирусной инфекции, переохлаждения или попадания воды в ушной канал. Первичным симптомом у большинства пациентов является постепенное одностороннее ухудшение слуха со стороны поражения. У некоторых больных с каждым повторным эпизодом мезотимпанита острота слуха прогрессивно снижается. На обострение хронического отита также указывает возникновение синдрома интоксикации – повышение температуры тела до 39,0° C, озноб, сонливость, слабость, недомогание, общая ноющая головная боль.

При дальнейшем развитии заболевания появляются выделения из уха, которые могут иметь разный характер – от небольшого количества слизистых до обильных гнойных с ихорозным запахом. Оторея часто дополняется чувством «заложенности» в ухе, слабовыраженной болью или дискомфортом на фоне усиленного восприятия собственного голоса. Большинство больных слышит шум, характер которого зависит от имеющихся патологических изменений. При наличии большого дефекта барабанной перепонки шум низкочастотный, напоминает гул. В случае поражения внутреннего уха возникает высокочастотный звон, писк или свист.

Примерно у 10% пациентов, страдающих мезотимпанитом, формируется фистула лабиринта, вызывающая кохлеовестибулярные нарушения. К таковым относится головокружение вращательного характера и нарушение устойчивости различной степени выраженности. Симптомы обычно возникают при умеренной физической активности, поворотах или наклонах головы, реже – в состоянии покоя. Редко встречается тупая головная боль отогенного генеза, которая может локализироваться в височной, теменной или параорбитальной области.

Осложнения

Все осложнения, возникающие на фоне мезотимпанита, принято делить на две основные группы: внутричерепные и внечерепные. К первым относятся менингиты, энцефалиты, абсцессы головного мозга и пр. Их развитие обусловлено деструкцией верхней стенки барабанной полости с последующим распространением бактериальной флоры и гнойных масс непосредственно к мозговым оболочкам. В группу экстракраниальных осложнений входит субпериостальный абсцесс, мастоидит, лабиринтит, парез лицевого нерва. Механизм их развития также основывается на гнойном расплавлении стенок среднего уха, но с вовлечением в патологический процесс орбиты, сосцевидного отростка, структур, формирующих канал лицевого нерва или лабиринта. В последнем случае зачастую параллельно возникает глубокая нейросенсорная тугоухость. На фоне иммунодефицитных состояний существует высокий риск генерализации инфекции и развития отогенного сепсиса.

Диагностика

Постановка диагноза мезотимпанит, как правило, не представляет трудностей. Этому способствует характерная клиническая картина заболевания и наличие специфических изменений, которые определяются рутинными методами диагностики в отоларингологии. Полное обследование больного включает в себя:

Анализ жалоб и анамнеза. Помимо признаков кондуктивной тугоухости и отореи в анамнезе у больного почти всегда присутствует ранее перенесенный острый гнойный средний отит или обострения мезотимпанита. Также отоларинголог уточняет наличие предрасполагающих факторов или заболеваний.
Отоскопия. Отоскопическая картина при этом варианте ХГСО характеризуется наличием сквозного отверстия в натянутой области барабанной перепонки, из которого происходит выделение патологических масс. Определяется общая гиперемия, отечность краев перфоративного отверстия, реже – грануляционные разрастания.
Отомикроскопия или отоэндоскопия. Исследование позволяет визуализировать наличие тимпаносклеротических очагов или петрификатов, тимпанофиброза, ретракционных карманов, мукозита, полипозных изменений слизистых оболочек, определить кариес или гнойное расплавление слуховых косточек, деструкцию аттика и адитуса, развитие холестеатомы.
Камертональное исследование. Во время теста Ринне пациент с мезотимпанитом громче воспринимает звучание камертона при размещении его ножки на сосцевидном отростке. По результатам пробы Вебера звук, издаваемый камертоном, лучше слышно со стороны пораженного уха. Изменение результатов тестов указывает на сопутствующее поражение звуковоспринимающего аппарата.
Тональная пороговая аудиометрия. При изолированном поражении барабанной перепонки и/или цепи слуховых косточек на аудиограмме наблюдается прогрессивная депрессия кривой воздушной проводимости. При распространении патологического процесса в лабиринт возникает поражение звуковоспринимающей системы, что отображается параллельным ухудшением костного восприятия звука.
Лабораторные анализы. В общем анализе крови при мезотимпаните определяется повышение уровня лейкоцитов свыше 10×10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Проводится бактериальный посев выделяемых из уха патологических масс, определение чувствительности высеянной флоры к антибиотикам.
Лучевые методы исследования. Обычно используется КТ височных костей, позволяющее визуализировать поражение слизистых оболочек среднего уха, формирование рубцов возле слуховых косточек, расплавление длинной ножки или тела наковальни, суперструктур стремени. При развитии осложнений происходит деформация и деструкция стенок крыши барабанной полости или пещеры, канала лицевого нерва и формирование фистул лабиринта. Реже применяется МРТ височных костей для детальной диагностики холестеатомного процесса и его дифференциации с другими патологическими изменениями.

Лечение мезотимпанита

Целью терапии является достижение стойкой ремиссии путем санации среднего уха, предотвращение внутричерепных и внечерепных осложнений. Основной метод лечения при мезотимпаните – хирургический. Операции обязательно дополняются назначением медикаментозных средств. Терапевтическая программа включает следующие мероприятия:

Оперативное вмешательство. Хирургическая тактика зависит от конкретной клинической ситуации. В большинстве случаев выполняется тимпанопластика по Вульштейну, при необходимости – с протезированием слуховых косточек. При высоком риске развития осложнений проводится санирующая операция открытого типа или аттикоантромастоидотомия с дренированием пещеры.
Антибиотикотерапия. Применяются как системные, так и топические антибактериальные препараты. Фармакологические средства подбираются с учетом чувствительности патогенной микрофлоры. Основные медикаменты – цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны II поколения, полусинтетические пенициллины. С учетом одновременного наличия нескольких возбудителей используются комбинации из 2-3 антибактериальных средств.
Симптоматическое лечение. Включает использование топических кортикостероидов, промывание уха антисептическими препаратами, назначение иммуномодуляторов и витаминных средств. При дисфункции слуховой трубы осуществляется ее продувание по Политцеру. При необходимости выполняется септопластика, аденоидэктомия и другие операции, направленные на восстановление дренажа среднего уха.

Прогноз и профилактика

Прогноз при мезотимпаните относительно благоприятный. При своевременно начатой терапии удается восстановить слух до изначального уровня, избежать развития септических осложнений и нейросенсорной тугоухости. При внутричерепном распространении гнойных масс исход зависит от результатов лечения осложнений. Профилактика мезотимпанита подразумевает полноценное рациональное лечение острой формы гнойного среднего отита, укрепление общих защитных сил организма, своевременную нормализацию работы евстахиевой трубы, удаление аденоидных вегетаций, коррекцию других предрасполагающих факторов.

Мезотимпанум. Границы и стенки мыса.

Среднее пространство барабанной полости — это основной «перекресток» всех отделов барабанной полости. Главной достопримечательностью мезотимпанума является лабиринтная стенка, которая отделяет барабанную полость от преддверия внутреннего уха.

Центр лабиринтной стенки занимает костное выпячивание. или мыс (promontorium), — округлое образование, сформированное основным завитком улитки. Ширина мыса достигает 10 мм. а высота — до 6,5 мм.

При осмотре лабиринтной стенки под микроскопом с 32-кратным увеличением ее поверхность имеет причудливую форму, где есть «горные вершины» и «обрывы», «пологие скаты» и «озера».
Для удобства в своей работе мы определили условные границы и стенки мыса.

Границы мыса. Верхняя граница мыса — это отрезок между тимпанальным устьем слуховой трубы и нишей окиа преддверия. Линия начинается от костных трабекул (septum subcanalicularae) подканальной борозды (трабекулы прикрывают вход в воронку тимпанального устья) и заканчивается у переднего края ниши окна преддверия.

Верхняя условная граница мыса проходит по дну борозды (area subcanalicularis), расположенной под полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Борозда занимает участок от тимпанального устья до ниши окна преддверия, т. е. соответствует направлению верхнего и главного вентиляционного путей барабанной полости.

Задняя граница мыса — участок между лабиринтными окнами в виде плоской треугольной площадки. Линия границы проходит от переднего края ниши окна преддверия до костной балки fitstis, прикрывающей нишу окна улитки (балка перекинута от навеса лабиринтной стенки до структур шиловидного комплекса).

В области задней границы мыса можно обнаружить «пограничные столбики». Это костные балки, которые отходят от улиткового отростка и рострума полуканала мышцы, напрягающей перепонку» к ямке окна преддверия и к верхнему скату мыса.

Нижняя граница мыса проходит от костной балки, прикрывающей нишу окна улитки до промонториального мешочка (sacculuspromontorii), своеобразного «кармана» на поверхности каротидного канала.

Передняя нижняя граница мыса соответствует ходу вертикальной части каротидного канала. Линию границы можно провести от промонториального мешочка до нижнего ряда гребней. расположенных у входа в тимпанальное устье слуховой трубы.

Передняя верхняя граница мыса — это линия, проведенная от нижнего ряда гребней тимпанального устья до костных трабекул (перегородок) подканальной борозды.

Стенки мыса. Передняя верхняя стенка мыса плавно переходит во внутреннюю стенку слуховой трубы. Задняя стенка представляет собой плоскую площадку между лабиринтными окнами (межфенестральный треугольник — trigonum intetfenestraie), В заднем верхнем участке площадка образует пологий скат к ямке окна преддверия, а в задней нижней части — крутой обрыв, частично формируя нишу окна улитки. Нижняя стенка мыса участвует в формировании внутренней и передней стенок гипотимпанума.

- Вернуться в оглавление раздела "Анатомия человека."

Этажи и пространства барабанной полости. Эпитимпанум — наружный и внутренний аттик.

В барабанной полости насчитывается более 150 микротопографических образований. Вполне естественно, что не все микроструктуры среднего уха учтены и отражены в Международной анатомической номенклатуре и классификации.

В руководствах по анатомии выделяют два этажа барабанной полости — верхний и нижний. Отоларингологи рассматривают три этажа барабанной полости. Верхний этаж находится выше уровня латерального отростка молоточка, средний — между латеральным отростком молоточка и нижним краем барабанной перепонки, нижний этаж располагается под нижней границей барабанной перепонки. Отиатры и отохирурги говорят о пяти пространствах барабанной полости — эпитимланум, протимпаиум, мезотимпаиум, гипотимпакум и ретротимпанум.

Эпитимпанум, или аттик, — это верхнее, надбарабанное пространство. Снаружи пространство ограничено расслабленной частью барабанной перепонки, сверху находится крыша барабанной полости, изнутри — внутренняя стенка аттика. Нижняя граница аттика образована дупликатурой слизистой оболочки — тимпанальной диафрагмой. Все пространство делится на наружный (передний) и внутренний (задний) аттик.

По нашим наблюдениям, наружно-внутренний диаметр пространства составляет до 1,5 мм, высота его — от 3,5 до 5,5 мм. Дистанция от наружной стенки аттика до короткой ножки наковальни и тела наковальни - до 0,5-0,8 мм. Расстояние от наружной стенки аттика до головки молоточка — от 0,7 до 2,0 мм. Дистанция от верхней поверхности слуховых косточек до крыши барабанной полости составляет 1,5—2 мм.

Наружный аттик включает карманы Пруссака и Кретчманна. Карман Пруссака снаружи ограничен расслабленной частью барабанной перепонки, снизу - коротким отростком молоточка, сзади — шейкой молоточка, сверху — наружной связкой молоточка. По нашим наблюдениям, передний внутренний размер кармана Пруссака составляет от 0,5 до 4 мм.

Карман Пруссака сзади сообщается с верхним наковальневым пространством и через вход в пещеру (апертуру адитуса) — с сосцевидным отростком; снизу, через задний карман Трельча. пространство Пруссака имеет связь с задним отделом барабанной полости.

Карман Кретгмана снаружи ограничен наружной стенкой аттика. Нижней границей кармана служит наружная связка молоточка; задняя граница кармана — это передняя поверхность молоточка, наковальни и их верхних связок. Карманы наружного аттика удобны для развития в них кистевидных погружных холестеатом.

Карманы Трельга. Передний карман Трельча представляет собой промежуток между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой, задний карман — участок между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой.

На уровне нижней границы заднего кармана проходит нерв — барабанная струна. Кверху через нижнее наковальневое пространство задний карман Трельча сообщается с антрумом, а снизу — с задним пространством барабанной полости.

Мезотимпанит представляет собой хронический воспалительный процесс, протекающий в слизистых покровах среднего отдела слухового органа и характеризующийся отечностью и некротическими изменениями тонкой, непроницаемой для жидкости и воздуха мембраны, которая разделяет наружное и среднее ухо – барабанной перепонки.

Причины развития мезотимпанита

В большинстве случаев «виновниками» данной патологии являются стрепто- и стафилококки, синегнойная палочка, дрожжеподобные грибки.

Провоцирующими факторами мезотимпанита считаются:

частые инфекции носоглотки;
острый и хронический отит;
перфорация барабанной перепонки при медицинских манипуляциях или неправильном проведении гигиенических мероприятий;
травмы черепа;
лимфаденит;
длительное переохлаждение;
пренебрежение требованиями гигиены полости уха;
патологии костной системы;
снижение иммунной защиты.

Патогенез

Пусковой механизм развития мезотимпанита – острое воспаление структур среднего уха, при котором происходит выделение белково-пептидных факторов и эндогенных ферментов. Токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов провоцирует гнойное расплавление эпителиального слоя, покрывающего слуховой аппарат. Эти явления способствуют пролиферации барабанной перепонки и разрушению костных структур.

Симптомы мезотимпанита

Клинические признаки воспаления барабанной полости проявляются:

снижением остроты слуха;
повышением температуры тела;
болью и ощущением пульсации в больном ухе;
выделением гноя;
увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов;
нарушением сна;
раздражительностью;
интоксикационным синдромом.

Диагностика

Для диагностирования мезотимпанита используются итоговые данные:

Сбора анамнеза.
Физикального осмотра пациента. – для выявления увеличения скорости оседания эритроцитов и повышения численности лейкоцитов; – для идентификации возбудителя инфекционного процесса и определения его восприимчивости к антибактериальным препаратам.
Компьютерной и магнитно-резонансной томографии височных костей – для визуализации слизистых покровов среднего уха, детальной диагностики и клинического разграничения патологических изменений.
Отоскопии, позволяющей обнаружить в барабанной перепонке наличие перфоративного отверстия и выделение патологического экссудата.
Ото-микроскопии – для визуализации изменений слизистых покровов и косточек слухового аппарата.
Камертонального исследования (тестов Ринне и Вебера) – для выявления поражения звуковоспринимающих структур.
Тональной пороговой аудиометрии – для обнаружения нарушений восприятия звука.

Лечение

При мезотимпаните лечебные мероприятия направлены на купирование воспалительного процесса и сохранение слуха. С этой целью применяются:

жаропонижающие, антибактериальные, антигистаминные и нестероидные противовоспалительные средства;
поливитамины;
промывания ушного прохода антисептическими средствами;
физиотерапевтические процедуры – УФО, фоно- и электрофорез.

Отсутствие эффективности консервативного лечения требует оперативного вмешательства.

Читайте также: