Методы обследования рака мочевого пузыря

Обновлено: 03.05.2024

Фотодинамическая диагностика также известная как флуоресцентная цистоскопия – современный метод диагностики рака мочевого пузыря на ранней стадии.

Базовые принципы фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря

Суть фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря заключается в использовании во время цистоскопии светочувствительных соединений (фотосенсибилизатор). Светочувствительные соединения накапливаются преимущественно в опухолевой ткани и флуоресцируют, проще говоря, светятся, при освещении светом соответствующей длины волны. При этом возникает сильный видимый глазом контраст между доброкачественными и злокачественными клетками, что позволяет лучше визуализировать подозрительные ткани без необходимости сложной обработки изображений, получаемых при традиционной цистоскопии с использованием белого света.

В теории, многие фотосенсибилизаторы могут быть использованы при фотодинамической диагностике рака мочевого пузыря. На практике, такие агенты как 5-аминолевулиновая кислота (ALA) и ее производные являются предпочтительными. 5-аминолевулиновая кислота, накапливается преимущественно в опухолевой ткани, в соотношении 20:1 по сравнению с нормальной тканью. Также преимущество связано и с удобством ее применения – сенсибилизатор можно вводить местно в мочевой пузырь. Это позволяет отказаться от использования системных веществ, которые вводятся в кровоток, и избежать длительной остаточной фотосенсибилизации кожных покровов.

5-аминолевулиновая кислота является естественным предшественником светочувствительного вещества протопорфирина IX. Попав в раковые клетки, 5-аминолевулиновая кислота превращается в протопорфирин IX, который при освещении фиолетовым светом с длиной волны между 375 нм и 440 нм испускает красное свечение. Свечение от злокачественных тканей более яркое с резким разграничением, в то время как доброкачественные клетки едва розоватые без четких границ. Это создает резкий контраст и может быть использовано в диагностических целях. Тем не менее, в процессе исследования данного фотосенсибилизатора были обнаружены его недостатки: для достижения высоких концентраций в клетках необходимо несколько часов, неравномерность распределения фотосенсибилизатора в злокачественных тканях.

В настоящее время более широкое применение находит производное 5-аминолевулиновой кислоты – ее эфир – гексаминолевулиновая кислота (HAL). Она быстрее и более равномерно накапливается в клетках и дает лучшие результаты диагностики рака мочевого пузыря. В 2010 году Управлением по контролю продуктов питания и лекарственных средств США было одобрено применение гексаминлевулиновой кислоты для флуоресцентной цистоскопии. Фотосенсибилизатор вводится в мочевой пузырь за час до цистоскопии с помощью катетера. Накапливаясь в злокачественных клетках, он превращается в протопорфирин IX и испускает красное свечение при подсветке сине-фиолетовым светом (длина волны 380-440 нм).

Рисунок. Диагностика рака мочевого пузыря путем цистоскопии с белым светом (слева) и флуоресцентной цистоскопии (справа).

Применение фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря

Большое значение фотодинамическая диагностика имеет для обнаружения рака in situ. У 83% пациентов с опухолью in situ развивается инвазивный рак мочевого пузыря. Такой высокий показатель нередко связан с поздней диагностикой рака мочевого пузыря. Цитологическое исследование мочи и традиционная цистоскопия с использованием белого света могут давать ложноотрицательные результаты и откладывать постановку диагноза, что может обуславливать неблагоприятный прогноз заболевания для пациента.

В 2006 году Европейской ассоциацией урологов фотодинамическая диагностика была рекомендована для диагностики карциномы in situ. Благодаря фотодинамической диагностике при раке мочевого пузыря врач может получить ответы на следующие вопросы:

Является ли найденная папиллярная опухоль единственной или у пациента присутствует также дисплазия или рак in situ? Нередко у пациента помимо папиллярной опухоли, которая легко обнаруживается, может присутствовать и плоский рак, который не всегда удается обнаружить при обычной цистоскопии.

Рисунок. На первом рисунке видна лишь папиллярная опухоль (слева). При фотодинамической диагностике помимо нее обнаруживается и очаг плоского рака, который не был виден при традиционном обследовании (справа).

Насколько распространен рак? Не всегда врач при цистоскопии с белым светом может оценить реальные границы плоского рака.

Рисунок. При цистоскопии с белым светом виден лишь небольшой очаг плоского рака (слева), хотя при флюоресценции обнаруживается, что площадь его распространения намного больше (справа).

Где локализована опухоль? Бывают ситуации, когда цитологическое исследование мочи дает положительный результат, но при традиционной цистоскопии обнаружить место локализации рака невозможно.

Рисунок. При обычном осмотре рак не обнаруживается (слева), в то время как флуоресцентная цистоскопия позволила установить локализацию (справа).

Эффективность фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря

К настоящему времени накоплен большой опыт фотодинамической диагностики опухолей мочевого пузыря и существует ряд исследований, подтверждающих ее высокую диагностическую ценность.

Например, с помощью фотодинамической диагностики у 22 пациентов из 58 был выявлен рак in situ, в то время как при традиционной цистоскопии опухоль была обнаружена лишь у 8 человек.
Все исследования, проведенные на сегодняшний день, дают отчет о том, что фотодинамическая диагностика опухоли мочевого пузыря с HAL хорошо переносится и побочные эффекты, отмеченные у пациентов, как правило, связаны со стандартной цистоскопией. Менее 3% побочных эффектов были обусловлены использованием HAL, и большинство из них были преходящими, легкими или средней интенсивности.

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – это злокачественная опухоль слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря. Проявлениями патологии служат гематурия, дизурия, боли над лобком. Диагностика требует проведения цитологического исследования мочи, ТУР-биопсии, цистографии, УЗИ мочевого пузыря, томографии. Программа лечения заболевания может включать хирургический подход (ТУР мочевого пузыря, цистэктомию, лазерную en-bloc резекцию) или консервативную тактику (системную химиотерапию, лучевую терапию). С целью профилактики рецидивов используется внутрипузырная химиотерапия и БЦЖ-терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Рак мочевого пузыря встречается в 70% случаев всех новообразований мочевыводящих органов, с которыми сталкиваются специалисты в сфере клинической онкоурологии. В структуре общей онкопатологии доля неоплазий данного органа составляет 2-4%. Среди злокачественных опухолей различных локализаций по частоте развития рак мочевого пузыря занимает 11-е место у женщин и 5-е у мужчин. Патология чаще встречается у жителей индустриально развитых стран; возраст заболевших преимущественно старше 65-70 лет.

Причины

Общепризнанной гипотезы в отношении этиологии рака мочевого пузыря не существует. Однако известны отдельные факторы риска, которые в значительной степени способствуют развитию злокачественной опухоли:

Редкое мочеиспускание. Ряд исследований указывает на повышенную вероятность возникновения неоплазии при длительном стазе мочи в мочевом пузыре. Различные метаболиты, содержащиеся в моче в высоких концентрациях, обладают опухолегенным действием и вызывают злокачественную трансформацию уротелия.
Заболевания мочеполовой сферы. Длительной задержке мочи в мочевом пузыре может способствовать различная урогенитальная патология: простатит, аденома и рак простаты, дивертикулы мочевого пузыря, уролитиаз, хронический цистит, стриктуры уретры и др.
Инфекции. Вопрос о роли папилломавирусной инфекции в этиологии новообразования остается дискуссионным. Паразитарная инфекция - мочеполовой шистосомоз в значительной мере способствует канцерогенезу.
Профвредности. Доказана корреляция между частотой случаев рака мочевого пузыря и профессиональными вредностями, в частности, длительным контактом с ароматическими аминами, фенолами, фталатами, противоопухолевыми препаратами. В группе находятся риска водители, маляры, дизайнеры, художники, работники кожевенной, текстильной, химической, лакокрасочной, нефтеперерабатывающей промышленности, медработники.
Прочие канцерогены. Высоким канцерогенным потенциалом обладает курение табака: курильщики страдают от оухолей мочевого пузыря в 2-3 раза чаще, чем некурящие. Неблагоприятное воздействие на уротелий оказывает употребление хлорированной питьевой воды, увеличивающее вероятность возникновения новообразований в 1,6-1,8 раз.
Наследственность. В некоторых случаях неоплазия может быть детерминирована генетически и связана с семейной предрасположенностью.

Классификация

Рак мочевого пузыря различается по гистологическому типу, степени дифференцировки клеток, характеру роста, склонности к метастазированию. Учет этих характеристик чрезвычайно важен при планировании лечебной тактики. По морфологическим признакам наиболее часто встречаются переходно-клеточные (80-90%) и плоскоклеточные опухоли (3%), аденокарцинома (3%), папиллома (1%), саркома (3%). По степени анаплазии клеточных элементов различают низко-, умеренно- и высокодифференцированные неоплазии.

Практическое значение имеет степень вовлеченности в опухолевый процесс различных слоев стенки органа, в связи с чем говорят о поверхностном раке низкой стадии или высокостадийном инвазивном раке. Новообразование может иметь папиллярный, инфильтративный, плоский, узелковый, внутриэпителиальный, смешанный характер роста. Согласно международной системе ТNМ различают следующие стадии неоплазии:

Та - неинвазивная папиллярная карцинома
Tis – плоская карцинома in situ
Т1 – опухолевая инвазия затрагивает субэпителиальную ткань
Т2 – рак распространяется на мышечный слой (Т2а - поверхностный, Т2b - глубокий)
Т3 – в процесс вовлекается паравезикальная клетчатка
Т4 – инвазия затрагивает прилежащие органы (влагалище, матку, предстательную железу, брюшную стенку)
N1-3 – выявляется метастазирование в одном (N1) или многих (N2) регионарных лимфоузлах либо в общих подвздошных лимфатических узлах (N3).
М1 - обнаруживается метастазирование в отдаленные органы

Симптомы

Ранним проявлением рака мочевого пузыря служит выделение крови с мочой – микрогематурия или макрогематурия. Незначительная гематурия приводит к окрашиванию мочи в розоватый цвет, может быть эпизодической и не повторяться длительное время. В других случаях сразу же развивается тотальная гематурия: при этом моча становится кровавого цвета, могут выделяться сгустки крови. Длительная или массивная гематурия иногда вызывает развитие тампонады мочевого пузыря и острой задержки мочи, происходит прогрессирующее снижение гемоглобина и анемизация пациента.

По мере разрастания опухоли больных начинают беспокоить дизурические симптомы и боли. Мочеиспускание, как правило, становится болезненным и учащенным, с императивными позывами, иногда – затрудненным. Отмечаются боли в области лона, в паху, в крестце. Вначале болевые ощущения возникают только на фоне наполненного мочевого пузыря, затем, при прорастании мышечной стенки и прилежащих органов, становятся постоянными.

Многие симптомы рака мочевого пузыря не являются специфичными и могут встречаться при других урологических заболеваниях: цистите, простатите, мочекаменной болезни, туберкулезе, аденоме простаты, склерозе шейки мочевого пузыря и т. д. Поэтому зачастую пациенты на ранних стадиях длительно и неэффективно лечатся консервативно. В свою очередь, это затягивает своевременную диагностику и начало лечения, ухудшая прогноз.

Осложнения

Сдавление устья мочеточника вызывает нарушение оттока мочи из соответствующей почки. Развивается гидронефроз, острый болевой приступ по типу почечной колики. При сдавливании обоих устьев нарастает почечная недостаточность, которая может закончиться уремией. Некоторые виды рака с инфильтрирующим ростом склонны к распаду и изъязвлению пузырной стенки. На этом фоне легко возникают мочевые инфекции (цистит, пиелонефрит), моча приобретает гнойный характер и зловонный запах. Прорастание неоплазии в прямую кишку или во влагалище приводит к образованию пузырно-прямокишечных и пузырно-влагалищных свищей, сопровождающихся соответствующей симптоматикой.

Диагностика

Для выявления рака и определения стадии онкопроцесса требуется проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Стандарт лабораторной диагностики включает проведение общего анализа мочи для определения гематурии, цитологического исследования осадка для обнаружения атипичных клеток, бактериологического посева мочи для исключения инфекции, теста на специфический антиген ВТА. Исследование крови обычно подтверждает анемию различной степени, указывающую на кровотечение.

УЗИ мочевого пузыря. Выявляет опухолевые образования диаметром более 0,5 см, расположенные преимущественно в области боковых пузырных стенок. Для обнаружения неоплазии в зоне шейки наиболее информативно трансректальное сканирование. Иногда используется трансуретральная эндолюминальная эхография, проводимая с помощью датчика, введенного в полость мочевого пузыря.
Томографическая диагностика. Наиболее ценные и информативные методы - КТ и МРТ мочевого пузыря. Позволяют оценить глубину распространения опухолевого процесса, выявить опухоли незначительных размеров, которые не доступны эхографической визуализации.
Эндоскопия мочевого пузыря. Обязательным визуализирующим методом диагностики служит цистоскопия, при которой производится уточнение локализации, размеров, внешнего вида опухоли, состояния устьев мочеточников. Эндоскопическое исследование может дополняться биопсией, позволяющей провести морфологическую верификацию новообразования.
Рентгенодиагностика. Из методов лучевой диагностики при раке мочевого пузыря проводится цистография, выявляющие дефект наполнения и деформацию контуров пузырной стенки и позволяющие судить о характере роста опухоли. Тазовую венографию и лимфангиоаденографию проводят для выявления вовлеченности тазовых вен и лимфатического аппарата.

Для выявления местных и отдаленных метастазов рака мочевого пузыря прибегают к проведению УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, УЗИ малого таза, сцинтиграфии костей скелета.

Лечение рака мочевого пузыря

Радикальное лечение может быть выполнено только хирургическими способами. При этом способ и вид операции коррелирует со стадией онкопроцесса. Виды оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря:

ТУР мочевого пузыря. При мышечно неинвазивном раке выполняется эндоскопическая операция - трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. В ходе ТУР опухоль удаляется с помощью резектоскопа через мочеиспускательный канал.
Лазерная en-bloc резекция. Наиболее современный метод - лазерная тулиевая en-bloc резекция. Данный метод позволяет убрать опухоль единым блоком вместе с мышечным слоем, что очень важно при гистологическом исследовании для оценки степени инвазии.
Цистэктомия. К резекции мочевого пузыря (открытой, лапароскопической, робот-ассистированной) в последние годы прибегают все реже ввиду высокого процента рецидивов, осложнений и низкой выживаемости. В большинстве случаев при инвазивном раке мочевого пузыря показана радикальная цистэктомия. При проведении данной операции мочевой пузырь удаляют единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин; придатками и маткой у женщин. Одновременно производится удаление части или всей уретры, тазовых лимфоузлов.

Для замещения удаленного органа используются следующие способы:

имплантация мочеточников в кожу - уретерокутанеостомия
отведение мочи в сигмовидную кишку - способ деривации мочи по Брикеру
формирование кишечного резервуара по Штудеру (ортотопического мочевого пузыря) из тканей тонкой кишки, желудка, толстой кишки. Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность удержания мочи и мочеиспускания.

Хирургическое лечение может дополняться дистанционной или контактной лучевой терапией, системной или внутрипузырной иммунотерапией.

Прогноз и профилактика

При неинвазивном раке показатель 5-летней выживаемости составляет около 85%. Гораздо менее благоприятен прогноз для инвазивно растущих и рецидивирующих опухолей, а также рака мочевого пузыря, дающего отдаленные метастазы. Снизить вероятность развития опухоли поможет отказ от курения, исключение профессиональных вредностей, употребление очищенной питьевой воды, ликвидация уростаза. Необходимо проведение профилактического УЗИ, исследования мочи, своевременного обследования и лечения у врача-уролога при симптомах дисфункции мочевых путей.

Карцинома мочевого пузыря

Карцинома мочевого пузыря – что это такое и сколько проживёт человек? Карцинома является разновидностью рака мочевого пузыря. У мужчин рак злокачественная опухоль возникает чаще, чем у женщин. Преимущественно карцинома встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Для лечения больных карциномой созданы все условия в Юсуповской больнице:

Палаты любого типа и степени комфортности;
Диагностическая аппаратура ведущих фирм США и западноевропейских стран;
Высокая квалификация врачей;
Профессионализм и внимательное отношение персонала к пожеланиям пациентов;
Диетическое питание, которое по качеству не отличается от домашней кухни.

Пациенты Юсуповской больницы имеют возможность проходить сложные диагностические и лечебные процедуры в клиниках-партнёрах и на кафедрах медицинских институтов. Благодаря программам исследований, которые проводятся на базе Юсуповской больницы, пациенты могут получать лекарственные препараты, которые отсутствуют в других онкологических клиниках.

Прогноз пятилетней выживаемости улучшается при ранней диагностике заболевания. К неблагоприятным факторам прогноза инвазивных карцином относят множественность поражения, размеры опухоли более трёх сантиметров, наличие фоновых изменений в виде карциномы ин ситу мочевого пузыря, что повышает риск развития рецидива. Урогенитальный рак мочевого пузыря характеризуется инфильтративным ростом уже на стадии выявления заболевания. В таком случае прогноз особенно неблагоприятный.

Карцинома мочевого пузыря возникает под воздействием следующих повреждающих факторов:

Канцерогенов (никотина, бензола или анилиновых красителей);
Отягощённой наследственностью;
Онкогенными вирусами.

У женщин происходит инфицирование мочевого пузыря вследствие короткой уретры, вследствие чего развивается урогенитальная карцинома мочевого пузыря.

Стадии и виды

Различают 4 стадии карциномы мочевого пузыря. О нулевой стадии онкологи говорят в том случае, когда в мочевом пузыре обнаруживаются раковые клетки, которые не фиксировались в слизистой оболочке органа. На первой стадии опухоль проникает в глубину слоёв стенки органа, но не затрагивает мышечный слой. При второй стадии новообразование поражает мышечный слой, но не прорастает в него. Третья стадия заболевания характеризуется прорастанием стенки мочевого пузыря. На четвёртой стадии карциномы опухоль прорастает все слои стенки мочевого пузыря, распространяется в окружающую орган жировую клетчатку, метастазирует в лимфатические узлы и внутренние органы.

Различают 3 степени карциномы мочевого пузыря:

Уротелиальная карцинома мочевого пузыря g1 (прогноз оптимистичный) характеризируется тем, что клетки опухоли почти ничем не отличаются от здоровых. клеток, и именно поэтому она является уротелиальной карциномой мочевого пузыря. Опухоль низкой степени злокачественности. Она обладает небольшим уровнем роста и не имеет тенденции к распространению;
Инвазивная уротелиальная карцинома мочевого пузыря g2 – клетки опухоли отличаются от здоровых, опухоль быстро растёт и распространяется по организму;
Уротелиальная карцинома мочевого пузыря g3 является наиболее опасным видом злокачественной опухоли, быстро прогрессирует и даёт метастазы.

Папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря образуется из доброкачественных опухолей с высоким потенциалом малигнизации. Плоскоклеточная метаплазия часто встречается в карциномах высокой степени анаплазии. При веретеноклеточном варианте онкологи нередко выявляют регионарные и отдаленные метастазы. В случае превалирования лимфоэпителиомоподобного варианта прогноз относительно благоприятен. Такие варианты уротелиальной карциномы, как микропапиллярная, саркомоподобная, с железистой дифференцировкой, имеют худший прогноз.

Переходно-клеточная карцинома – наиболее часто встречающийся вид рака мочевого пузыря. Опухоль развивается из клеток переходного эпителия. Агрессивным клиническим течением отличаются мелкоклеточная, перстневидноклеточная, плоскоклеточная карциномы. Инвазивная уротелиальная карцинома мочевого пузыря буквально прорастает стенку органа.

Оценку степени распространённости опухоли онкологи Юсуповской больницы проводят в соответствии с классификацией по системе TNM. Чаще всего предварительную клиническую стадию устанавливают по данным цистоскопии, ультразвукового и гистологического исследования биопсийного материала.

При неинвазивных поражениях слизистой мочевого пузыря базальный слой уротелия сохраняет ровный чёткий контур. Под ним находится непрерывная базальная мембрана. В участках инвазии контур утрачивается. В области последней отмечаются явления фиброза и воспалительная инфильтрация.

Злокачественная опухоль, инфильтрирующая строму «широким фронтом», менее агрессивна, чем та, которая имеет «щупальцеобразный» рост. Выделяют и другие других формы инвазивного роста злокачественного новообразования:

Микропапиллярный;
Микрокистозный;
Гнёздный.

Уротелиальная карцинома мочевого пузыря принципиально отличается от прогрессирующих поверхностных карцином по своим молекулярно-патогенетическим механизмам развития.

Симптомы и диагностика

Длительное время карцинома мочевого пузыря протекает бессимптомно. Типичными признаками рака мочевого пузыря являются появление крови в моче и боль при мочеиспускании. Если опухоль препятствует прохождению мочи из почек в мочевой пузырь, развивается дисфункция почек. Она выражается болью в поясничной области. Если новообразование блокирует уретру, процесс мочеиспускания становится весьма затруднительным.

Гематурия (появление крови в моче) бывает первой жалобой у 90% пациентов. Гематурия характеризуется наличием эритроцитов в моче. Микрогематурию обнаруживают только при проведении микроскопического исследования. Макрогематурию можно увидеть, поскольку моча приобретает красный или ржавый цвет.

Учащённое, болезненное мочеиспускание, затруднённое начало, неприятные ощущения после мочеиспускания встречаются у 25% пациентов. Отёк наружных половых органов, ног возникает при сдавливании вен лимфатических сосудов. Боль в тазу и животе наблюдается при запущенной опухоли.

Симптомы карциномы мочевого пузыря неспецифичные и встречаются при других болезнях мочевыводящих путей. Только опытный специалист определит настоящую причину присутствия крови в моче и назначит адекватное лечение. Юсуповская больница оснащена современной аппаратурой для проведения качественной диагностики. Чем раньше обнаружена болезнь, тем эффективнее будет лечение карциномы мочевого пузыря и тем лучше прогноз.

При подозрении на карциному мочевого пузыря онкологи проводят комплексное обследование пациента с помощью следующих методов:

Цитологического исследования мочи;
Компьютерной томографии брюшной полости;
Ультразвукового исследования.

Для оценки распространения заболевания проводят дополнительные диагностические процедуры: остеосцинтиграфию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В Юсуповской больнице существует возможность проведения всех диагностических исследований для достоверного выявления патологии мочевого пузыря с помощью новейшей аппаратуры с высокой разрешающей способностью.

Лечение

Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение карциномы мочевого пузыря. Оно включает хирургические, медикаментозные и лучевые методы. Лечебную тактику определяют на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Основным оперативным вмешательством является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Его выполняют на ранней стадии заболевания. В последующем проводят иммунотерапию или лучевое лечение.

Если опухоль прорастает в большую часть стенки мочевого пузыря, хирурги выполняют радикальную цистэктомию (удаление мочевого пузыря) с последующей пластикой (формированием искусственного мочевого пузыря из толстой или тонкой кишки). Пластическая операция позволяет восстановить мочеиспускание естественным путем. Лучевое и химиотерапевтическое лечение используют дополнительно к оперативному вмешательству для предотвращения возврата заболевания.

Внутрипузырная химиотерапия снижает риск возникновения местных рецидивов. Химиотерапевты назначают пациентам цитостатические препараты до и после оперативного вмешательства, что увеличивает безрецидивный период и является наиболее эффективным методом лечения распространённой карциномы мочевого пузыря. Стандартный индукционный курс БЦЖ состоит из 6 еженедельных инстилляций. У 40-60 % больных возникает необходимость в проведении повторного курса

Лучевая терапия помогает уменьшить размеры опухоли. Это облегчает оперативное вмешательство. Облучение опухоли выполняют при кровотечении. Радиотерапия заметно снижает боль при метастазах в костях.

По окончании лечения пациенты находятся под наблюдением онколога Юсуповской больницы. Это позволяет своевременного выявить возможный рецидив заболевания. После осмотра пациента онколог назначает общий анализ и цитологическое исследование мочи, анализ крови. При наличии показаний выполняет цистоскопию и применяет рентгенологические методы диагностики.

Профилактика

Профилактика рака мочевого пузыря включает:

Устранение профессиональных вредностей;
Защиту от промышленных канцерогенов (ношение защитной одежды, исключение непосредственного контакта с химикатами);
Радикальное лечение всех доброкачественных папиллом мочевого пузыря;
Адекватная терапия цистита;
Отказ от курения;
Употребление достаточного количества жидкости;

Получить ответы на вопросы, касающиеся диагностики и лечения карциномы мочевого пузыря, уточнить стоимость операции вы можете по телефону. Контакт центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю.

Диагностика рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое заболевание, которое при запоздалой диагностике может привести к инвалидности и смерти. По результатам соцопроса, проведенного в январе 2017 года Европейской коалицией больных раком (ECPC) в 6 странах, каждый десятый опрошенный не знал о существовании данной патологии 1 . Но в структуре злокачественных опухолей мочевыводящих путей РМП занимает 1 место. 34% россиян с диагнозом РМП впервые обратились к врачу более чем через полгода с момента появления симптомов 1 . На ранних стадиях заболевания лечение обладает наибольшей эффективностью, что значительно повышает выживаемость. При появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу, который проведет тщательное обследование. В качестве диагностических методов используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Осмотр врача при раке мочевого пузыря

Диагностика любого заболевания начинается с опроса. Врач выясняет анамнез жизни и заболевания, узнает, что беспокоит пациента и оценивает имеющиеся факторы риска (курение, количество и качество потребляемой жидкости, профессиональные вредности и др.) 2 . Далее проводится осмотр пациента. При подозрении на поражение мочевыделительной системы (кровь в моче, боли внизу живота, нарушения мочеиспускания) применяются следующие методы обследования:

Пальпация мочевого пузыря и области почек через переднюю брюшную стенку. Данный метод позволяет оценить расположение, размеры органов и болезненность в зоне пальпации;
Бимануальная (двуручная) ректальная и вагинальная пальпация. При инвазивной опухоли мочевого пузыря во время пальпации может быть обнаружено некое плотное образование. У мужчин при раке мочевого пузыря проводится ректальная пальпация 2 (через переднюю стенку прямой кишки). Вагинальную пальпацию 2 (через задний свод влагалища) применяют у женщин с раком мочевого пузыря. Уже на этапе опроса и осмотра пациента врач может заподозрить РМП. В таком случае назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования для уточнения диагноза.

Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря

Мочевой пузырь – это полый орган, основной функцией которого является накопление мочи. Поэтому достаточно информации можно получить уже на этапе лабораторного исследования мочи.

Используют несколько методов исследования мочи, к которым относятся:

Общий анализ мочи. Это простой лабораторный тест, который позволяет провести первичный скрининг на наличие заболеваний мочевыводящих путей. При раке мочевого пузыря часто обнаруживается кровь в моче (гематурия) 2 . Также можно оценить цвет мочи, который при достаточном количестве крови изменяется на розовый или красный 2 ;
Посев мочи. Является обязательным лабораторным методом для исключения инфекций мочевыводящих путей. Это важный этап, потому что при инфекциях мочевыводящих путей и опухоли мочевого пузыря часто встречаются схожие симптомы 3 . Для посева образец мочи помещают в лабораторную чашку. Через 3-4 дня оценивают наличие роста патогенных бактерий в образце;
Цитологическое исследование мочи. Для этого теста образец мочи исследуется под микроскопом для выявления в нем раковых или предраковых клеток. Также можно использовать в качестве образца промывные воды после проведения цистоскопии. Метод не обладает 100% информативностью 3 . Отсутствие раковых клеток в образце мочи еще не исключает заболевание;
Анализ мочи на онкомаркеры. Онкомаркеры при раке мочевого пузыря - это специфические вещества, вырабатываемые опухолевыми клетками. Недостаток анализа состоит в том, что положительный результат при первичной диагностике не означает 100% наличие РМП4. Этот метод эффективно используется для выявления рецидива РМП в ранние сроки после лечения 4 .

Цистоскопия мочевого пузыря

При подозрении на РМП врач обязательно проводит цистоскопию. Применение метода основано на осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (трубки, соединяющей мочевой пузырь с внешней средой). Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится цистоскоп - длинная, тонкая, гибкая трубка со светом и небольшой видеокамерой на конце. Врач осматривает всю внутреннюю оболочку и ищет патологически измененные участки.

Наряду с обычной цистоскопией может проводится флуоресцентная цистоскопия (цистоскопия голубого света) 5 . Для этого исследования в мочевой пузырь вводят активирующийся светом препарат, который поглощают раковые клетки. Затем врач светит синим светом через цистоскоп. При воздействии синим светом любые клетки, содержащие препарат, будут светиться (флуоресцировать). Это позволяет врачу увидеть аномальные области, которые могут быть пропущены при осмотре обычным белым светом. Если во время цистоскопии обнаруживается аномальная область, необходимо провести биопсию 5 . Биопсия-это извлечение небольшого участка ткани из аномальной области. Образцы тканей проверяются на наличие раковых клеток.

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР)

Данный метод является золотым стандартом в диагностике опухолей мочевого пузыря и определении степени их распространения 6 . Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится резектоскоп – тонкий жесткий цистоскоп с проволочной петлей на конце. Во время ТУР врач удаляет видимо измененную область мочевого пузыря, захватывая мышечный слой.

Удаленные участки отправляются в лабораторию для гистологического исследования образцов на наличие опухоли. Исследование показывает, имеется ли инвазия (проникновение) рака в мышечную оболочку мочевого пузыря. ТУР также используется в качестве метода лечения ранних стадий или поверхностного (неинвазивного) РМП для удаления опухоли 6 .

Раковый процесс иногда может начинаться в нескольких областях мочевого пузыря. Поэтому врач берет образцы из различных участков стенки 6 . Такой подход особенно важен, если подозревается опухоль мочевого пузыря, которая визуально не обнаруживается.

Оценка результатов ТУР

Образцы резецированных тканей отправляются в лабораторию, где их исследуют. При обнаружении РМП, важно оценить два фактора: глубину опухолевой инвазии и степень дифференцировки рака 2 .

Инвазивность: ТУР позволяет выявить, насколько глубоко рак пророс в стенку мочевого пузыря;
Степень дифференцировки (злокачественности) : оценка опухолевой ткани, основанная на внешнем виде раковых клеток под микроскопом.

Выделяют несколько степеней дифференцировки опухоли:

Высокодифференцированный рак. Клетки опухоли больше похожи на нормальную ткань мочевого пузыря. Такие опухоли медленно прорастают в соседние органы и редко метастазируют. Больные обычно имеют хороший прогноз заболевания3.
Низкодифференцированный рак. Клетки опухоли сильно отличаются от нормальной ткани мочевого пузыря. Данный вид рака является более агрессивным, с большей вероятностью прорастает стенку мочевого пузыря, метастазирует и труднее поддается лечению3.

Определение инвазивности и степени злокачественности являются важными факторами для выбора подходящей терапии опухоли мочевого пузыря.

Методы визуализации в диагностике РМП

Чтобы определить, распространился ли рак на ткани и органы вблизи мочевого пузыря, на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы, используют методы визуализации. К данным исследованиям относятся:

Внутривенная урография. Внутривенно вводится специальный краситель, который удаляется из кровотока почками и попадает в мочеточники и мочевой пузырь. После введения красителя выполняется рентгеновский снимок, на котором видны хорошо очерченные органы мочевыделительной системы. Внутривенная урография противопоказана при аллергии на вводимый краситель и почечной недостаточности 2 .
Ретроградная урография. Через мочеиспускательный канал вводится тонкая трубка (катетер), по которой вводят краситель в мочевой пузырь. После введения красителя выполняется рентгеновский снимок. Данный метод предпочтителен для поиска опухолей мочевыводящих путей у пациентов, которым противопоказана внутривенная урография.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый простой и безопасный метод исследования. УЗИ позволяет определить приблизительные размеры опухоли, ее расположение и распространение за пределы мочевого пузыря на близлежащие органы или ткани. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм 3 .

Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография предоставляет подробную информацию о размере, форме и положении любых опухолей в мочевыводящих путях, включая мочевой пузырь. Данный метод также помогает определить распространение рака на лимфатические узлы и другие органы малого таза и брюшной полости. С помощью КТ можно выявить опухоли размером менее 5 мм.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). По сравнению с КТ данный метод требует большего времени для выполнения снимков. Но при МРТ изображение органов малого таза более контрастное 3 . Как и компьютерная томография, МРТ показывает детальное изображение опухоли и распространение на соседние ткани и органы.

Дополнительные методы исследования

При подозрении на отдаленные метастазы РМП используют дополнительные методы визуализации:

• Рентгенография органов грудной клетки 3 . Данный метод выполняется при подозрении распространения раковых клеток на ткань легких.

• Сцинтиграфия костей. Сцинтиграфию костей всего тела выполняют после установления диагноза при подозрении на метастатическое поражение костей скелета 3 . Вводится небольшое количество низкоактивного радиоактивного препарата, который оседает в местах повреждения костей по всему телу. Специальная камера обнаруживает радиоактивность и создает изображение скелета.

Подводя итог, диагностика РМП начинается с осмотра врача. Только специалист может правильно интерпретировать имеющиеся симптомы и назначить тщательное обследование и подобрать лечение. При раке мочевого пузыря в диагностике используются лабораторные анализы мочи и инструментальные методы исследования. Золотым стандартом в диагностике РМП является цистоскопия с ТУР. Статистические данные указывают на низкую осведомленность людей о данном заболевании и оттягивание времени посещения врача. На поздних стадиях болезни повышается риск возникновения осложнений и метастазов, требуется более длительная и сложная терапия, которая не всегда приводит к полному излечению.

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза обратитесь за консультацией к специалисту.

Методы обследования рака мочевого пузыря

а) Определение:
• Злокачественная опухоль мочевого пузыря

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Локальное утолщение стенки мочевого пузыря с внутрипросветным ростом в виде опухоли при УЗИ, КТ или МРТ

2. УЗИ при раке мочевого пузыря:
• Серошкальное ультразвуковое исследование
о Очаговое несмещаемое полиповидное/на широком основании образование в стенке мочевого пузыря; может визуализироваться в виде локального утолщения стенки
о Опухоль может быть гетерогенной со смешанной эхогенностью
• Цветовая допплерография:
о При цветовой допплерографии в крупных опухолях визуализируется повышенная васкуляризация; энергетическая допплерография может использоваться для выявления васкуляризации в небольших опухолях
• Чувствительность варьирует от 50 до 90%, более высокая чувствительность при опухолях > 5 мм
• УЗИ может использоваться для визуализации опухолей из дивертикула мочевого пузыря, при условии, что дивертикул достаточно заполняется жидкостью:
о Опухоль дивертикула может не визуализироваться при цистоскопии из-за узкой шейки дивертикула
• Низкая чувствительность при выявлении опухолей вблизи основания мочевого пузыря у мужчин с увеличением предстательной железы:
о Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать опухоль мочевого пузыря от заболеваний предстательной железы, однако МРТ обладает более высокой чувствительностью
о Опухоли мочевого пузыря могут сочетаться с увеличением предстательной железы, кроме того, опухоли мочевого пузыря могут прорастать в предстательную железу
• Трансвагинальное или трансректальное УЗИ: оценить образование стенки мочевого пузыря при сниженной визуализации из надлобкового доступа:
о Снижение визуализации при трансабдоминальном доступе возможно вследствие ожирения, рубцов на стенке живота и недостаточного растяжения мочевого пузыря
• Современные методики: 30-рендеринг в УЗИ позволяет дифференцировать поверхностный рак от рака с инвазией в мышечный слой:
о УЗИ с контрастным усилением показало более высокую точность, чем стандартное УЗИ
• Отрицательные результаты УЗИ у пациента с гематурией без конкрементов в почке/мочевом пузыре, не исключают рак мочевого пузыря

(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе с энергетической допплерографией визуализируются многочисленные васкуляризованные полиповидные новообразования в мочевом пузыре, соответствующие раку мочевого пузыря.
(Правый) На продольном трансабдоминальном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируются признаки полиповидного эндофитного рака мочевого пузыря с точечными кальцификатами.

2. Рентгенография при раке мочевого пузыря:
• ЭУГ:
о В настоящее время применяется реже
о На обзорной рентгенограмме можно увидеть точечную или «пятнистую» кальцификацию на поверхности ворсинчатой или папиллярной опухоли и линейные кальцификаты на фиксированной опухоли
о Неспецифические дефекты наполнения в мочевом пузыре
о Может использоваться для выявления заболеваний верхних отделов МПТ
• Цистография:
о ± Дивертикул мочевого пузыря (в 2-10% содержит опухоль)

3. КТ при раке мочевого пузыря:
• Фиксированная или на ножке соединительнотканная опухоль с эндофитным ростом и постконтрастным усилением:
о Контуры опухоли в виде дефекта контрастирования лучше визуализируются при КТУ
• ± увеличенные (> 10 мм) лимфатические узлы с метастазами; внепузырный рост опухоли
• Мелкие точечные кальцинаты в опухоли; могут указывать на муцинозную аденокарциному
• Кольцевидная кальцификация может указывать на феохромоцитому
• Недостаточно точный метод выявления локального распространения
• Чувствительность - 85%, специфичность - 94% выявления опухоли мочевого пузыря
• Ложноотрицательные результаты при плоской опухоли, • Аденокарцинома мочевого протока - многокамерная опухоль с экзофитным ростом, развивающаяся из срединного переднего отдела купола мочевого пузыря

4. МРТ при раке мочевого пузыря:
• Т1-ВИ:
о Опухоль имеет сигнал промежуточной интенсивности (изоинтенсивна стенке мочевого пузыря)
о Метастазы в костном мозге; интенсивность сигнала такая же, как в первичном очаге
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала опухоли немного выше, чем стенки мочевого пузыря или мышечной ткани, но ниже, чем мочи
о Прорастание в предстательную железу, семенной пузырек, прямую кишку, матку, влагалище: ↑ интенсивности сигнала
о Т2-изображения позволяют обнаружить инфильтрирование опухолью жировой ткани
о Подтвердить метастазы в костном мозге
• ДВИ:
о Более точный режим, чем Т2 для выявления опухолей, как ограниченных органом, так и более высоких стадий
о Низкое значение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) указывает на опухоль с высокой степенью злокачественности; может использоваться для оценки ранних результатов терапии путем повышения значения ИКД
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Контрастирование раньше стенки мочевого пузыря
о Повышенное контрастирование околопузырной инфильтрации, а также инвазии в узлы и кости
• ± Увеличенные (> 10 мм) пораженные метастазами лимфатические узлы
• Невозможно дифференцировать стадию Т1 от стадии Т2, острого отека или гиперемии от изменений в течении одной недели после биопсии
• Высокая точность выявления местной инвазии; точность около 85% при дифференцировании немышечно-инвазивной от мышечно-инвазивной опухоли

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о УЗИ: используется для скрининга на опухоль мочевого пузыря у пациентов с шистосомозом, опухолью в дивертикуле
о КТУ: скрининг верхних мочевых путей
о МРТ: предпочтительный метод выявления местного распространения

(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе визуализируются признаки рака мочевого пузыря в виде локального утолщения на передней и латеральной стенках мочевого пузыря, подтвержденного при биопсии.
(Правый) На поперечном КТ срезе с контрастированием у этого же пациента с под -твержденным раком мочевого пузыря визуализируется утолщение латеральной и передней стенок мочевого пузыря. Обратите внимание на доброкачественную гипертрофию предстательной железы у основания мочевого пузыря.

в) Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря:

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ):
• Увеличенная срединная доля предстательной железы в некоторых проекциях может выглядеть как образование с неровными контурами, свободно расположенное в мочевом пузыре.
• При наклоне датчика каудально можно увидеть, что увеличенная срединная доля предстательной железы является частью предстательной железы

2. Взвесь/тромб в мочевом пузыре:
• Подвижное бессосудистое образование в просвете пузыря без акустического затенения

3. Внешняя опухоль/образование:
• Опухоль или фиброма прямой кишки, яичника, влагалища, расположенные над мочевым пузырем, могут имитировать рак мочевого пузыря (подтвердить при КТ/МРТ)

4. Воспаление мочевого пузыря:
• Цистит может сопровождаться диффузным утолщением стенки и образованием взвеси:
о При асимметрии стенки мочевого пузыря следует подозревать опухоль

(Левый) На продольном трансабдоминальном срезе мочевого пузыря с цветовой допплерографией визуализируется внутрипросветное узловое образование (рак мочевого пузыря) с внутренней васкуляризацией.
(Правый) На аксиальном срезе через малый таз при КТ урографии у этого же пациента подтвержден рак мочевого пузыря в виде крупного дефекта наполнения в заполненном контрастом мочевом пузыре.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Окружающей среды: курение (наиболее сильная связь)
- Инфекционные: шистосомоз, хронический цистит
- Ятрогенные: циклофосфамид, лучевая терапия
- Профессиональные: химикаты, красители (например, анилиновые), резиновая и текстильная промышленность
• 95% новообразований мочевого пузыря являются злокачественными
• Типы рака мочевого пузыря:
о Переходноклеточный рак (90-95%), или уротелиальный рак
о Плоскоклеточный рак (5%)
о Аденокарцинома (2%): из мочевого протока, вследствие гландулярного цистита, или экстрофии пузыря
о Карциносаркома
о Другие редкие опухоли: карциноидная, рабдоидная, мелкоклеточная, метастатическая (желудочно-кишечного тракт, меланома)
• Неэпителиальные злокачественные опухоли мочевого пузыря:
о Феохромоцитома
о Лейомиосаркома
о Эмбриональная рабдомиосаркома (наиболее распространенная опухоль мочевого пузыря у детей)
о Лимфома

2. Стадирование, степени и классификации рака мочевого пузыря:
• TNM-классификация рака мочевого пузыря:
о Т0: опухоль отсутствует
о Tis: рак in situ
о Та: папиллярная опухоль, ограниченная слизистой оболочкой (эпителием)
о Т1: прорастание собственной пластинки (субэпителиальной соединительной ткани)
о Т2: прорастание во внутреннюю половину детрузора
о Т2b: прорастание в наружную половину детрузора
о Т3а: микроскопическое прорастание перивезикальной клетчатки
о Т3b: макроскопическое прорастание перивезикальной клетчатки
о Т4а: распространение на прилежащие органы
о Т4b: распространение на стенку таза или живота
о N1-3: метастазы в лимфатических узлах таза
о N4: метастазы в лимфатических узлах выше бифуркации
о М1: отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поверхностный (70-80%) и обычно папиллярный (70%)
• Инвазивный (20-30%), инфильтрирующий мышечный и подлежащие слои

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака мочевого пузыря:
• Основные симптомы:
о Безболевая микро- или макрогематурия
о Опухоль, поражающая пузырно-мочеточниковый сегмент → гидронефроз (боли в боку); отверстие уретры → задержка мочи

2. Демография:
• Возраст:
о 50-60 лет
о Повышенная распространенность у пациентов • Пол:
о М:Ж = 4:1
• Этническая принадлежность:
о Отношение европеоидов к негроидам = 1,5:1

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Гидронефроз, недержание мочи, стриктура уретры
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость: 82% на всех стадиях:
- 94% при локализованных стадиях
- 48% при региональных метастазах
- 6% при отдаленных стадиях

4. Лечение рака мочевого пузыря:
• Т4b: химиотерапия или лучевая терапия ± адъювантная операция (паллиативная)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Несмещаемое образование из мягких тканей в мочевом пузыре ± васкуляризация
• Дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной при цистоскопии с/без биопсии
• КТ/МРТ используются для установки стадии с целью определения тактики лечения и прогноза
• Обследование почек и мочеточников для исключения синхронных и метахронных опухолей
2. Советы по интерпретации изображений:
• MPT-лучший метод выявления местного распространения; используется у пациентов с Т1 опухолями высокого риска или >Т2

ж) Список использованной литературы:
1. Hafeez S et al: Advances in bladder cancer imaging. BMC Med. 11:104, 2013
2. Verma S et al: Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics. 32(2)371-87,2012
3. Nicolau C et al: Accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the detection of bladder cancer. BrJ Radiol. 84(1008):1091-9, 2011
4. Tekes A et al: Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol. 184(1):121 -7, 2005
5. Wagner В et al: Staging bladder carcinoma by three-dimensional ultrasound rendering. Ultrasound Med Biol. 31(3)301-5, 2005
6. Koraitim M et al: Transurethral ultrasonographic assessment of bladder carcinoma: its value and limitation. J Urol. 154(2 Pt 1):375-8, 1995
7. Kim В et al: Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1 -and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. Radiology, 193(1)339-45, 1994

Читайте также: