Лучевая терапия опухоли. Значение лучевой терапии в дерматоонкологии.
Обновлено: 02.05.2024
Медицинский радиологический научный центр им А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия
Медицинский радиологический научный центр Минздрава России, Обнинск, Калужская область
Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск
Повторная конформная лучевая терапия рецидивных опухолей органов головы и шеи
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(2): 54‑57
Представлены клинические случаи повторного конформного облучения рецидивного плоскоклеточного рака органов головы и шеи. Использование современных технических достижений лучевой терапии позволяет проводить повторное облучение опухолей в эффективных разовых (гипофракционирование) и суммарных очаговых дозах (СОД) и снизить лучевую нагрузку на окружающие нормальные структуры. Реконструкция СОД первичного конвенционального облучения позволяет оценить риски возможных осложнений повторного облучения.
Актуальной проблемой лечения злокачественных новообразований является оказание эффективной помощи больным с рецидивными опухолями органов головы и шеи. Показатели выживаемости у них существенно ниже, а прогноз хуже, чем у пациентов с первичными новообразованиями. Частота встречаемости рецидивных образований при плоскоклеточном раке органов головы и шеи колеблется, по данным разных авторов, от 30 до 50% [1, 2]. Следует отметить, что терапевтические возможности лечения рецидивных злокачественных опухолей существенно ниже из-за проведенного ранее как самостоятельного лучевого, так и химиолучевого лечения. Считается, что наиболее радикальным лечением является максимально возможное удаление рецидивной опухоли, однако «спасительное» хирургическое лечение выполнимо только у 20% пациентов [3]. Локальный двухлетний контроль при этом составляет лишь 30—50%. Медиана выживаемости при химиотерапевтическом воздействии даже с введением в схемы новейших таргетных препаратов не превышает 7,4—10,1 мес [4, 5].
Повторное облучение — эффективный метод лечения, однако оно является достаточно сложным и рискованным [6, 7]. В большинстве случаев клетки опухоли более резистентны к воздействию ионизирующего излучения в стандартных разовых дозах, а одной из основных проблем является повторная лучевая нагрузка на органы риска. Повторное облучение может привести к тяжелым осложнениям лечения, зачастую гораздо больше влияющих на качество и продолжительность жизни пациентов, чем сама опухоль. Тем не менее, проведение повторного облучения на современных линейных ускорителях с многолепестковым коллиматором и возможностью модуляции интенсивности пучка, а также оптимизация дозиметрического планирования и использование измененных режимов фракционирования позволяет относительно безопасно проводить повторные курсы лучевой терапии. При планировании облучения для определения максимально приемлемых лучевых нагрузок на органы риска принято использовать рекомендации международной группы QUANTEC [8]. Однако при повторной лучевой терапии мы используем принцип ALARA («as low as reasonable achievable» — минимально достижимое воздействие) [9], что позволяет значительно снизить токсичность повторного лучевого воздействия. С учетом того, что у подавляющего большинства больных до недавнего времени в нашей стране проводилась конвенциональная 2D лучевая терапия, весьма полезным в оценке возможных последствий повторного облучения является реконструкция полученных ранее доз с помощью современных систем объемного планирования.
Приводим собственные клинические наблюдения случаев повторного облучения рецидивных опухолей головы и шеи.
Клиническое наблюдение 1.
Больной П., 1977 года рождения, проходил лечение в клинике МРНЦ им. Цыба в мае 2010 г. с диагнозом: плоскоклеточный рак полости носа cT1N0M0. Проведено комбинированное лечение: одновременная химиолучевая терапия в режиме гиперфракционирования с неравномерным дроблением дневной дозы (1 Гр + 1,5 Гр). После этапной оценки степени регрессии опухоли на суммарной очаговой дозе (СОД) 50 Гр в связи с регрессией менее 50% проведено оперативное вмешательство в объеме резекции остаточной опухоли полости носа. Больной регулярно наблюдался в течение 4 лет. В мае 2014 г. у пациента диагностирован рецидив опухоли, по поводу чего проведено повторное конформное облучение на фоне полихимиотерапии с использованием препаратов платины и таксотера. Область носоглотки является одной из наиболее сложных при планировании лучевой терапии, особенно с учетом сложности оценки реально полученной лучевой нагрузки на органы риска (спинной мозг, головной мозг, височно-нижнечелюстные суставы, большие слюнные железы и верхний констриктор глотки) при предшествующем конвенциональном облучении (облучение прямоугольными полями, двухмерное планирование, отсутствие фиксации больного). Поэтому для оценки первичной лучевой нагрузки была проведена реконструкция полей облучения в системе объемного планирования, что позволило нам убедиться в том, что полученная органами риска лучевая нагрузка не превышала толерантные дозы (табл. 1).
Таблица 1. Реконструированные СОД, полученные органами риска первичного конвенционального облучения и СОД повторного конформного облучения. Больной П.
С учетом близкого расположения к мишени нормальных органов и тканей и с целью минимизации воздействия на них была выбрана методика облучения с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) (рис. 1 и далее).
Рис. 1. Дозное распределение при повторном облучении очага в носоглотке методикой IMRT. Градиентом цвета обозначен переход от максимальной дозы (красное) к минимальной (синий цвет, 10% от максимальной). Покрытие мишени (PTV) не менее 95%.
Разовая очаговая доза (РОД) составила 3 Гр, поскольку проведение лучевой терапии в традиционном режиме по 2 Гр на уже облученные опухоли является, на наш взгляд, малоэффективной. Гипофракционирование дозы позволяет лучше воздействовать на пул радиорезистентных клеток, повышая эффективность лечения в целом. СОД составила 48 Гр (EQD2 =57,6 Гр). Интервал выбора СОД при повторном облучении рецидивов, по мнению разных авторов, должен составлять эквивалент не менее 50—60 Гр в традиционном режиме. Одной из сложных и дискутабельных проблем при повторном облучении является определение толерантности опухоли и местных тканей при измененных режимах фракционирования (соотношения α/β). Поскольку консенсуса в отношении данного вопроса в доступной нам литературе нет, мы выбрали значение α/β, равное 3, так как оно наиболее точно, на наш взгляд, отражает токсичность лечения.
Больному план лечения был реализован в полном объеме. Острые лучевые реакции были выражены незначительно и проявились в виде мукозита 1-й степени. При контрольном осмотре через 1 мес после окончания лечения опухоль не визуализировалась. Больной наблюдается нами в течение 1 года без признаков рецидива и поздней лучевой токсичности.
Клиническое наблюдение 2.
Больной Е., 1957 года рождения, проходил лечение в клинике МРНЦ им. Цыба в июне 2013 г. с диагнозом: плоскоклеточный рак ротоглотки (небная миндалина справа) cT2N0M0. Проведен радикальный курс одновременной химиолучевой терапии, в конвенциональном режиме РОД 2 Гр до СОД 60 Гр. После окончания лечения достигнута полная регрессия опухоли, однако через 1 год он вновь обратился в клинику с рецидивом образования миндалины. При обращении у больного имелись осложнения предшествующего лечения в виде ксеростомии 1—2-й степени и тризма 1-й степени. Проведен курс повторной конформной лучевой терапии в режиме гипофракционирования РОД 3 Гр до СОД 48 Гр, с одновременной химиотерапией (цисплатин + 5-фторурацил). Методика IMRT в данном случае позволила практически полностью исключить из поля облучения височно-нижнечелюстные суставы и большие слюнные железы (рис. 2), поскольку после проведения реконструкции ранее полученных доз облучения органов риска было выявлено их превышение (табл. 2). Острые лучевые реакции во время повторного облучения проявились в виде мукозита 2-й степени. В настоящее время больной наблюдается в течение 1 года без признаков рецидива и усиления лучевых повреждений.
Таблица 2. Реконструированные СОД, полученные органами риска первичного конвенционального облучения и СОД повторного конформного облучения. Больной Е.
Рис. 2. Дозное распределение при повторном облучении очага в носоглотке методикой IMRT. Градиентом цвета обозначен переход от максимальной дозы (красное) к минимальной (синий цвет, 10% от максимальной). Покрытие мишени (PTV) не менее 95%.
Клиническое наблюдение 3.
Больной С., 1951 года рождения, проходил лечение в клинике МРНЦ им. Цыба в январе 2010 г. с диагнозом: плоскоклеточный рак гортани cT2N2M0. Проведен радикальный курс одновременной химиолучевой терапии, в конвенциональном режиме РОД 2 Гр до СОД 60 Гр. После окончания лечения выявлена остаточная опухоль в лимфатических узлах шеи, однако больной категорически отказался от операции. В мае 2014 г. отметил бурный рост лимфатических узлов, но за помощью обратился только в декабре 2014 г. Проведен курс повторной конформной лучевой терапии в режиме гипофракционирования РОД 3 Гр до СОД 45 Гр (EQD2 =54 Гр), с одновременной химиотерапией (цисплатин). Больному предварительно была проведена реконструкция ранее полученных доз, не выявившая превышения значений толерантности (табл. 3). При этом была выбрана методика IMRT, поскольку это позволяло в значительной степени снизить нагрузку на ранее облученную гортань (рис. 3).
Таблица 3. Реконструированные СОД, полученные органами риска первичного конвенционального облучения и СОД повторного конформного облучения. Больной С.
Рис. 3. Дозное распределение при повторном облучении очага в носоглотке методикой IMRT. Градиентом цвета обозначен переход от максимальной дозы (красное) к минимальной (синий цвет, 10% от максимальной). Покрытие мишени (PTV) не менее 95%.
В настоящее время больной наблюдается в течение полугода, имеется остаточное образование в лимфатических узлах шеи, однако по результатам проведенного ПЭТ/КТ уровень накопления радиофармпрепарата является неспецифичным (2,7 SUV ед.). Острые лучевые реакции во время лечения были умеренными (мукозит 2-й степени, дерматит 1-й степени). Признаков поздней лучевой токсичности не отмечено.
Современные технические достижения лучевой терапии позволяют проводить эффективное облучение локорегионарных рецидивов опухолей головы и шеи, несмотря на топографоанатомические сложности в данной области, при умеренном воздействии на органы риска. Медиана выживаемости при проведении конформной лучевой терапии рецидивных опухолей головы и шеи, по данным литературы, составляет 15—25,2 мес, локорегионарный 2-летний контроль 50—58% [10, 11]. Однако остается дискутабельным ряд вопросов, таких как критерии отбора больных на повторное облучение, выбор режима и препаратов при проведении одновременной химиотерапии. На наш взгляд, весьма полезным при планировании повторного облучения является реконструкция условий первичного облучения в системах объемного планирования, что позволит на основе полученной гистограммы доза—объем с приемлемой точностью оценить полученные органами риска лучевые нагрузки. Максимально возможное достижимое сокращение объемов повторного облучения нормальных органов и тканей (ALARA) позволяет минимизировать риски развития тяжелых лучевых повреждений. Таким образом, повторное конформное облучение является высокоэффективной методикой лечения достаточно сложной группы больных с рецидивами плоскоклеточного рака органов головы и шеи.
Лучевая терапия опухоли. Значение лучевой терапии в дерматоонкологии.
До настоящего времени не утратила своего значения лучевая терапия эпителиальных новообразований кожи, обеспечивающая гибель опухолевых клеток путем повреждения хромосомного аппарата и торможения митотическои активности. При этом следует учитывать, что большинство пролиферирутощих клеток опухоли радиочувствительны на стадии митоза и сразу после нее, непролиферирующие же клетки отличаются очень низкой радиочувствительностью и легко восстанавливают повреждения, давая рост новым клеткам. Невозможность уничтожения 100% злокачественных клеток из-за нахождения их в разных периодах жизненного цикла требует фракционирования суммарной дозы облучения.
Применяют следующие методы лучевой терапии: использование электронного пучка, низковольтную или ортовольтную рентгенотерапию, а также близкофокусную рентгенотерапию и имплантацию радиевых игл. Показаниями для проведения лучевого лечения являются: плоскоклеточный рак кожи, базалиома (в частности, кистозная и язвенная формы), эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна, рецидивные эпителиальные новообразования кожи, возникшие после других методов лечения и локализующиеся вблизи естественных отверстий (глаза, носа, ушные раковины и т.д.). Лучевое лечение проводят больным с наличием противопоказаний к хирургическому лечению, лицам пожилого возраста, а также при диаметре новообразования, не превышающем 20 мм. Оно также проводится в качестве адъювантной герапии при глубоких инвазивных и метастатических раках кожи.
Лучевая терапия обычно безболезненна и хорошо переносится больными. В то же время она сопровождается развитием местных лучевых реакций нормальных тканей в облучаемой зоне. Степень их выраженности зависит как от методики облучения (уровень разовых и суммарных поглощенных доз, ритм облучения, размер полей), так и от распространенности опухоли, состояния нормальных окружающих тканей и др. Существенное влияние на течение лучевых реакций оказывает и общее состояние больного. Острые лучевые реакции кожи, как правило, ограничиваются эритемой и явлениями сухого эпидермита, которые не требуют перерыва в лечении, проходят самостоятельно или купируются 5% метилурациловой или пар-мидиновой мазью. При проведении лучевой терапии нередко имеется и риск развития лучевых осложнений (лучевых дерматитов, конъюнктивитов, катаракты, перихондритов, трофических язв, общей слабости, потери аппетита, головных болей и головокружения, лейко- и лимфопении, тромбоцитопении идр.), наблюдающихся примерно в 18% случаев. Это требует постоянного контроля состояния периферической крови и коррекции осложнений путем назначения гемостимулирующих препаратов, витаминов, дезинтоксикационной терапии, симптоматического лечения и т.д. Лучевая терапия неэффективна при склерозирующих формах опухолей и малоэффективна при наличии фистул и рубцов.
В ряде случаев, особенно в зависимости от площади воздействия, период заживления кожи после лучевой терапии может продлиться до 8 недель. Ограничивает ее применение и развитие неудовлетворительных в косметическом отношении атрофических рубцов с депигментацией и телеангиэктазиями, особенно часто возникающих в области груди и конечностей, а также невозможность повторного использования при развитии рецидива опухоли. Рубец после лучевой терапии существенно затрудняет диагностику рецидива. Важно отметить, что лучевая терапия приводит к нарушению кровоснабжения кожи, костей и мягких тканей, ухудшая заживление ран, в связи с чем рецидив после применения лучевой терапии очень сложно поддается и хирургическому лечению. В таких случаях также затруднено проведение пластических реконструктивных операций.
Для лечения эпителиальных новообразований кожи наиболее широко применяется фракционная близкофокусная рентгенотерапия, которая осуществляется путем ежедневного воздействия на очаг; поглощенная разоваядоза составляет 3-5 Гр (300-500 рад), общая суммарная доза — 50-70 Гр (5000-7000 рад).
При опухолях, расположенных в области губ, ушных раковин, век, с выраженной инфильтрацией подлежащих тканей методом выбора является внутритканевая гамма-терапия.
По данным литературы, косметический эффект после проведения лучевой терапии в 57,2% случаев был хорошим, в 24,8% — удовлетворительным и в 11,1% — плохим; однако частота осложнений варьировала от 4,9 до 80% случаев; рецидивы же после лучевой терапии базалиомы отмечались в 5-20% случаев.
Частота рецидивирования выше при локализации опухоли на волосистой части головы, носу, в периорбитальной области, а также при большей площади очагов поражения.
Суммируя приведенные данные, необходимо отметить, что несмотря на появление новых, более эффективных и более безопасных методов, рентгенотерапия не утратила своего значения при ряде злокачественных новообразований кожи и может явиться методом выбора при лечении некоторых форм базалиомы, плоскоклеточного рака кожи, эритроплазии Кейра, болезни Боуэна.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Лазерная хирургия. Особенности лазерной хирургии при лечении опухолей кожи.
В клинической практике методика лазерокоагуляции опухоли применяется чаще, чем метод иссечения ее сфокусированным лучом. Обычно с этой целью используются мощные импульсные неодимовые (длина волны 1 060 нм) и углекислотные (длина волны 10 600 нм) лазеры. Показанием для лазерокоагуляиии являются небольшие (до 1-2 см) размеры опухоли, первично-множественные очаги поражения, рецидивные опухоли, а также новообразования, локализующиеся в местах, трудно доступных для других методов лечения (наружный слуховой проход, внутренняя поверхность крыльев носа и т.д.). Среди эпителиальных опухолей кожи лазерокоагуляцию чаще всего проводят при базали-оме, плоскоклеточном раке кожи (до 2-3 см в диаметре), кератоакантоме, новообразованиях из придатков кожи, папилломе, гигантской кондиломе Бушке—Левенштейна, атакже при рецидивах этих опухолей. Преимуществом ее является одновременное удаление опухоли с коагуляцией кровеносных сосудов, что предупреждает кровотечение. Поэтому лазерокоагуляция используется также при пиогенной гранулеме и кавернозной ангиоме. Важным преимуществом лазерокоагуляции является то обстоятельство, что она не дает местных и общих осложнений, в связи с чем может применяться при лечении опухолей с подлежащей хрящевой и костной тканью.
Лазерокоагуляция обычно проводится амбулаторно и осуществляется, как правило, однократно. Необходимо отметить, что при этом не развивается резистентность к проводимой терапии, поэтому при рецидиве опухоли возможна повторная лазерокоагуляция. Кроме того, при лазерокоагуляции более благоприятно протекает послеоперационный период. В ряде случаев с использованием лазерных лучей лечат значительные по площади новообразования кожи, а также проводят пластические операции. Применение лазерокорагуляции позволяет получить клиническое излечение в 85,65% случаев, при этом рецидивы опухоли наблюдаются в 7-15% случаев. Они более часты при лечении рецидивных новообразований, а также при локализации опухоли в области лица, крупном размере опухоли, при ее прорастании в подлежащие ткани и склонности к образованию келоидов. С целью получения более выраженного противоопухолевого эффекта лечение лазерами сочетают с применением цитостатичес-ких препаратов и лучевой терапией.
Ниже приводится краткая характеристика лазеров, применяемых в дерматоонкологии.
Лазеры на углекислом газе испускают излучение длиной 10 600 нм (далекая инфракрасная область). Поскольку оно невидимо глазом, луч для его наведения создается дополнительным гелий-неоновым лазером. Мощность излучения углекислотного лазера варьирует от 1 до 30 Вт, адлительность импульсов от 0,01 до 0,1 с (возможен и непрерывный режим работы). Лазеры используются с фокусировкой (для иссечения) или без нее (деструкция с помощью менее интенсивного воздействия). Энергия света поглощается водой, приводя к испарению тканей опухоли. В расфокусированном режиме лазеры на углекислом газе чаше применяются для лечения бородавок, старческих ангиом, слизистой кисты пальцев, лейкоплакии, предраковых поражений губ. При использовании этого типа лазеров следует предпринять меры к удалению дыма, образующегося во время процедуры, т. к. он может содержать вирусы и привести к образованию бородавок на слизистой оболочке носоглотки у врачей. Поэтому важным условием работы является ношение маски и применение специальных вакуумных очистителей воздуха, а также использование очков из стекла или прозрачного пластика, предохраняющих глаза от действия генерируемых лучей.
Аргоновый лазер дает излучение 7 различных длин волн: 80% лучей имеют длину волны 488 нм (голубой диапозон) и 514,5 нм (зеленый) и поглощаются оксигемоглобином и меланином. Этот тип лазера используется для лечения телеангиэктазий и крупных капиллярных ан-гиоматозных невусов.
Импульсные лазеры на красителях (чаще флюоресцирующих — радомин и др.) вызывают с елективный фототермолиз. Генерируют излучение с длиной волны 200-700 нм. Для лечения сосудистых опухолей используют волны длиной 577 или 585 нм (желтый цвет), соответствующие наибольшим пикам по] лощения для оксигемоглобина и не дающие сходного эффекта в отношении меланина. Применение лазеров этого типа исключает риск формирования рубца при воздействии на мелкие сосуды, поэтому они чаще всего используются для лечения детей, страдающих капиллярными ангиоматозными невусами, слабо окрашенными меланоцитарными невусами, телеангиэктазиями, бородавками, а также применяются при сосудистых опухолях у взрослых. Следует учитывать, что они не эффективны при лечении венозных опухолей, а остающаяся после лечения пурпура разрешается через 7-10 дней.
Криптоновый лазер генерирует излучение с длиной волны 520 нм (зеленый цвет), применяемое для лечения пигментных образований эпидермиса, и 568 нм (желтый), используемое для лечения сосудистых опухолей (чаще капиллярного ангиоматозного невуса у взрослых). При его применении проблемой является перегревание поверхности и рассеивание света, поэтому перед процедурой и во время ее проведения прибегают к охлаждению кожи.
Лазер на парах меди — лазер постоянного действия, генерирующий излучение с длиной волны 511 нм (зеленый цвет) и 578 нм (желтый). Действует по принципу фототермолиза. В зеленом диапазоне используется для лечения пигментных образований эпидермиса, в желтом — для лечения небольших капиллярных ангиоматозных невусов, а также для удаления телеангиэктазий. Преимущества: после воздействия не возникает пурпуры, может действовать на глубоко располагающиеся сосудистые опухоли. Отрицательной стороной его использования является возможность более выраженного повреждения окружающих тканей, по сравнению с лазерами на красителях, повышающая риск формирования рубца.
Неодимовый ИАТ-лазер (иттрий-алюминий -гранатовый) снабжен системой модуляции добротности. Генерирует излучение с длиной волны 1 064 нм (ближний инфракрасный цвет), однако свет должен проходить через удвоитель частоты, после чего длина волны уменьшается до 532 нм. Его излучение способно проникать на глубину 7мм, поэтому лазер эффективен при лечении пигментных новообразований, располагающихся глубоко в дерме. Однако лечение может привести к гипо- или типе рпигментации и рубцеванию. Лазер этого типа используется также для выведения красных татуировок.
Рубиновый лазер (его активная среда окись алюминия с присадками хрома) генерирует излучение с длиной волны 699 нм. Используется для лечения дермальных пигментных опухолей. Недостаток — возможность гиперпигментации и рубцевания
Лазер на александритах (активная среда — хризорабиновый кристалл, к которому присажен хром). Модулирует излучение с длиной волны 755 нм. Работает по принципу селективного фототермолиза. Используется для лечения пигментных опухолей дермы и эпидермиса, а также для выведения синих, черных и зеленых татуировок.
Резюмируя приведенные данные, необходимо отметить, что ввиду довольно высокой терапевтической эффективности и вполне удовлетворительных косметологических результатов использование лазера в дерматоонкологии получило большое распространение. Этому также способствует возможность применения его в амбулаторной практике.
Фотодинамическая терапия в онкологии. Показания и противопоказания к фотодинамической терапии.
Использование фотодинамической терапии в дерматоонкологии обусловлено способностью опухолей кожи интенсивно и избирательно накапливать и длительно удерживать фотосенсибилизаторы, при этом окружающие здоровые ткани повреждаются незначительно.
В России фотодинамическая терапия проводится с использованием фотосенсибилизатора 1-го поколения фотогема — лиофилизированной натриевой соли PHD (зарубежные аналоги — фотофрин, Канада; фотосан, Германия; «HPD», Китай), и фотосенсибилизатора 2-го поколения фотосенса, представляющего собой сульфированный фталоцианин алюминия, с пиком поглощения 620-630 нм и 630-670 нм соответственно (доза 2-3 мг/кг и 0,5-1,0 мг/кг .
Источником света для фотодинамической терапии с фотогемом могут быть лазерные и нелазерные установки, например:
— лазер на красителе с накачкой аргоновым лазером «Иннова-200» («Когерент», США>, «Спектромед-1» (Новосибирск) с выходной мощностью до 4 Вт и длиной волны 630 нм;
— лазеры на парах золота (НПО «Исток», Фрязино и МП «Лазеры», Томск) с мощностью до 5 и 1,5 Вт соответственно и длиной волны 627,8 н
— газоразрядная установка на базе ксеноновой лампы «Ксенон-2» со специальными светофильтрами (ГНП Лазерной медицины МЗ РФ, Москва) с выходной мощностью до 4 Вт и длиной волны 630 нм.
Для фотодинамической терапии с фотосенсом используется твердотельный лазер на алюминате иттрия (НПО «Полюс», Москва) с выходной мощностью до 2 Вт и длиной волны 670 нм.
При слабо выраженной непосредственно реакции на фотодинамическое воздействие и сохранении высокого уровня флюоресценции опухоли (по данным спектрофотометрии) через 1-5 суток проводится дополнительный сеанс лазерного обучения.
Показаниями к фотодинамической терапии являются множественные поверхностные опухоли кожи, особенно при их неудобной для других методов лечения локализации (например, угол глаза, ушная раковина), обширность поражения, разистентность к ранее проводимой терапии. Метод позволяет избежать местных осложнений и получить необезображивающий рубец.
Наиболее эффективна фотодинамическая терапия при поверхностных новообразованиях кожи небольшого размера. В настоящее время с помощью фотодинамической терапии лечат больных базалиомой и плоскоклеточным раком кожи, меланомой, солнечным кератозом, болезнью Боуэна, саркомой Капоши, Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи. Важно отметить, что фотодинамическая терапия эффективна лишь при толщине опухоли 10-15 мм, зависит от дозы сенсибилизатора и света, от типа доставки его, а также гистологического строения опухол]. Среди злокачественных опухолей наиболее чувствительна к фотодинамической терапии поверхностная базалиома, эффективность ее лечения с использованием фотосенсибилизаторов 1-го поколения составляет 90-100%, менее чувствительна опухолевая форма базалиомы, эффективность лечения которой оценивается в 50-70%. Для сравнения, при опухолевой форме плоскоклеточного рака кожи она составляет 30-40%, при болезни Боуэна и солнечном кератозе 90-100%, тогда как при меланоме 40-60%. Частота рециди-вирования базалиом после фотодинамической терапии с фотогемом, составляет 6,7%. Отмечается, что рецидивы обширных базалиом возникают, как правило, по периферии опухоли — в участках, где она подрастает к структурам уха, глаза, носа.
Что касается фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотосенс, то, по данным В.В. Шанталя и соавт. (1997), при лечении 20 больных с 31 базальноклеточным раком она привела к полному регрессу 27 опухолей у 16 больных, у 4 больных с солитарными базалиомами произошел частичный регресс новообразования. Лечение 5 больных с плоскоклеточным раком кожи привело к полному регрессу в 1 случае и к частичному — в 4 случаях; при лечении 7 больных с солитарной меланомой у 4 наступил неполный регресс, а у 3 — эффект отсутствовал; лечение 5 больных с раком нижней губы привело к полному регрессу опухоли в 3 случаях, к частичному — в одном, еще у одного пациента эффект отсутствовал. По данным А.Ф. Цыба и соавт. (2000), фотодинамическая терапия с фотосенсом привела к выздоровлению каждого из 18 больных с различными формами базалиомы и синдромом Горлина—Гольтца, в том числе 10 больных с солитарными опухолями (4 — с поверхностными, 4 — с язвенными, 2-е опухолевыми). 4 — с рецидивными солитарными (2-е поверхностными, 2-е язвенными), 4 — с множественными поверхностными базалиомами (13 очагов).
При опухолях кожи основная масса больных может получать фотодинамическую терапию в амбулаторных условиях, за исключением соматически отягощенных больных, а также больных с тяжелой онкологической патологией. Реакция опухоли на фотодинамическое воздействие оценивается через 24 ч, 3 суток и затем еженедельно — до резорбции опухоли. Регистрируются изменения размеров и формы опухолевых узлов, степень эпителиза-ции изъязвленных поверхностей после отторжения некротических масс и резорбции опухоли, динамика болевой и прочей симптоматики, побочные реакции и осложнения. Пунк-ционная или открытая биопсия обычно производится через 1-3 мес после проведения лечения.
Хотя фотосенсибилизаторы 2-го поколения являются на сегодняшний день наилучшими, они имеют ряд недостатков: слабый пик поглощения, сохранение повышенной фоточувствительности кожи к солнечным лучам примерно в течение месяца после лечения По этому после внутривенного введения фотосенсибилизатора пациенты должны соблюдать ограниченный световой режим и избегать попадания прямого солнечного света на открытые участки кожи на протяжении не менее 4 недель. Последнее обстоятельство, а также необходимость применения для фотохимиотерапии дорогостоящей лазерной аппаратуры ограничивают использование данного метода лечения в дерматоонкологии. Поэтому показаниями для проведения фотодинамической терапии при раке кожи являются:
• рецидивные и остаточные опухоли, устойчивые к традиционным методам лечения;
• множественные опухоли;
• обширные опухоли, не подлежащие хирургическому или лучевому лечению;
• «неудобное» расположение опухолей;
• отказ больного от хирургического лечения.
Сеансы фотодинамической терапии по поводу внутрикожных метастазов меланомы должны проводиться на фоне повторных курсов полихимиотерапии с соблюдением интервала после окончания курса полихимиотерапии не менее 1 мес.
Побочные эффекты и осложнения, связанные с фотодинамической терапией, заключаются в повышении температуры тела до 38°, транзиторном увеличении уровня трансаминаз в периферической крови, гиперпигментации открытых участков кожи, ожогах и дерматитах при нарушении светового режима в первую неделю после лечения. С целью их предотвращения рекомендуется прием высоких доз антиоксид анто в.
В последние годы в нашей стране и за рубежом разрабатываются подходы к фотодинамическую терапию предрака и рака кожи, Т- и В-клеточных лимфом кожи, саркомы Калоши с местным использованием фотосенсибилизаторов (аминолевулиновой кислоты и др.)
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России
Современное состояние проблемы лучевой терапии больных плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны. Взгляд радиотерапевта
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(4): 4‑8
Представлены основные тенденции в лечении больных плоскоклеточным раком орофарингеальной области. Особое внимание уделено современным возможностям лучевой терапии, а также ее сочетания с лекарственной терапией (химиотерапия, таргетная терапия). Освещены вопросы индивидуального подхода к выбору тактики лечения на основе предикторов его эффективности. Сохранение качества жизни пациентов рассматривается как одна из основных задач, а адекватная терапия сопровождения — как обязательное условие успешного проведения противоопухолевого лечения и реабилитации больных.
При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов. Поражения полости рта относятся к визуальным локализациям, однако их нередко диагностируют на поздних стадиях, что требует комбинированного и комплексного подхода к лечению. Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет выхода за пределы органа и вовлечения соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительной особенностью является склонность к лимфогенному регионарному метастазированию с этапным поражением групп узлов. Таким образом, особое значение имеет адекватное по объему применение таких локальных методов, как лучевая терапия и хирургическое лечение.
Высокая летальность при плоскоклеточном раке органов головы и шеи обусловлена не только поздней диагностикой, но и недостаточным использованием наиболее эффективных комбинированных и комплексных методов лечения. Так, в 2015 г. комбинированное либо комплексное лечение получили 55—65% больных первичным орофарингеальным раком, в том числе химиолучевая терапия была проведена у 15% пациентов [3].
Современные рекомендации и стандарты лечения основываются на локализации, исходной распространенности и морфологических характеристиках опухоли. Адекватный выбор тактики напрямую зависит от уровня обследования на всех этапах ведения больных. Поэтому в алгоритмах уделено внимание сохранению качества жизни пациентов. В то же время все чаще поднимается вопрос об индивидуальном подходе к лечению с выбором тактики, в том числе методов лучевой и лекарственной терапии, с учетом биологии опухоли, например при ВПЧ-ассоциированном раке ротоглотки.
Лучевая терапия является одним из основных методов выбора, так как нередко позволяет сохранить орган за счет реализации самостоятельного консервативного лечения, а также обеспечивает радикальность операции в рамках комбинированного плана. Не уступая хирургическому методу в эффективности, лучевой метод является по сравнению с ним функционально и косметически щадящим. При значительной распространенности опухолевого процесса облучение применяется как один из ключевых этапов комбинированного и комплексного лечения [4]. Следует отметить роль лучевой терапии в лечении рецидивов опухолей головы и шеи, а также как паллиативной меры помощи.
Эффективность лучевой терапии обусловлена радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (3D-конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также применением новых способов радиомодификации. Комбинация лучевого и лекарственного лечения на сегодняшний день является стандартом при ведении больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи, поскольку позволяет обеспечить хорошие показатели локорегионарного контроля, общей и безрецидивной выживаемости пациентов [5—7]. Преимущество сочетания ионизирующего излучения с лекарственной модификацией было достоверно показано за последние 15 лет в ряде крупных рандомизированных исследований [6, 8—10]. Проведенные метаанализы выявили 8% абсолютный прирост эффективности облучения в сочетании с радиомодификацией преимущественно у больных не старше 70 лет [11, 12]. В печати широко представлен опыт применения в радиомодификации производных платины, 5-ФУ и таксанов [13—16]. Одним из способов успешного расширения терапевтического интервала является селективное повышение радиочувствительности опухоли за счет использования в качестве модификатора таких таргетных препаратов, как цетуксимаб [17, 18]. Новая в клинической практике группа таргетных препаратов (антагонисты рецепторов эпидермального фактора роста, тирозинкиназ и др.) значительно повышает эффективность лучевой терапии, однако имеет свой особенный спектр побочных эффектов. В то же время преимущество адресной лекарственной терапии в качестве радиомодификации перед другими группами лекарств и в первую очередь перед препаратами платины достоверно не показано.
В современной клинической онкологии особое значение приобретают комплексные подходы с применением индукционной полихимиотерапии в рамках органосохраняющего лечения. Так, прочно вошли в практику программы органосберегающей терапии при раке глотки. Последние позволяют в ряде случаев отказаться от калечащих операций и сохранить качество жизни больных. В то же время на сегодняшний день показания к применению последовательного химиолучевого лечения ограничены и требуют тщательного изучения.
К числу приоритетных направлений развития лучевой терапии относятся эскалация доз, а также уменьшение сроков подведения ионизирующего излучения [2]. Лучевая терапия с нетрадиционными режимами фракционирования, включая ускоренное и гиперфракционирование, представляет особый интерес с точки зрения локорегионарного контроля, применение агрессивных схем облучения лимитировано выраженными побочными эффектами. Наиболее распространено лечение больных с опухолями головы и шеи в традиционном (конвенциональном) режиме фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8—2,2 Гр и суммарной очаговой дозой (СОД) 60—70 Гр.
Отдельным направлением развития лучевой терапии является внедрение методов высокоточного подведения доз ионизирующего излучения (IMRT, VMAT, IGRT и др.), позволяющих значительно сократить объем вынужденно облучаемых здоровых тканей и в то же время гарантировать подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень. Открываются новые возможности дифференцированного подхода к облучению близлежащих анатомических структур в профилактическом и лечебном плане. В рамках этого направления перспективно внедрение стереотаксического и радиохирургического облучения с высокодозным прецизионным воздействием, однако со значительными ограничениями по распространенности опухолевого процесса, а значит и области применения метода. Обратной стороной высокоточного подведения доз является условие деликатного выбора мишеней облучения, что подразумевает высокий уровень диагностики распространения опухолевого процесса, а также адекватное прогнозирование риска поражения клинически неизмененных участков локорегионарной области.
Плоскоклеточный рак полости рта и глотки характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования, достигающей 40—80%, что приводит к практически 2-кратному снижению 5-летней выживаемости больных [2, 19, 20]. Как в отечественной, так и зарубежной практике показания к профилактическому и лечебному воздействию на зоны регионарного метастазирования различаются. В большинстве случаев сочетание лучевой терапии и лимфаденэктомии снижает риск рецидива со стороны лимфоколлекторов [21, 22]. В то же время остается открытым вопрос о перспективах сокращения избыточного лечения, в том числе лимфаденэктомии при полной резорбции регионарных метастазов и сохранении качества жизни пациентов.
Интеграция достижений радиобиологии и совершенствование радиотерапевтической техники приводит к расширению показаний к облучению, однако может быть чревато проведением заведомо неэффективного лучевого лечения при радиорезистентности опухоли. Сложная и тесная взаимосвязь анатомических структур, быстрый местный инфильтративный рост с переходом на соседние структуры, склонность к раннему регионарному метастазированию и общие пути лимфооттока, а также во многом сходные принципы лечения — все это позволило объединить в группу опухолей головы и шеи различные по биологическим свойствам и чувствительности к лучевой терапии злокачественные новообразования. На сегодняшний день проблема группового прогноза эффективности лучевого и химиолучевого лечения для ряда солидных опухолей, в том числе головы и шеи, во многом решена. В то же время часто наблюдаются выраженные различия в ответе на лечение опухолей в зависимости от их локализации, в том числе в пределах одного органа. Так, по данным П.Ю. Полякова [23], опухоли языка III стадии в зависимости от расположения в подвижной части или корне показывают непосредственную чувствительность к химиолучевому лечению — 64,6±6,9 и 93,6±3,6% соответственно. Таким образом, при лечении местно-распространенного рака существует проблема выбора самостоятельного, комбинированного или комплексного плана лечения. С другой стороны, локализованные опухоли, например гортани T1—2, успешно лечат хирургическим, лучевым и лазерным методами [24]. При этом необходимо определить приоритетный метод локального противоопухолевого воздействия — лучевая, лазерная терапия или операция. Неудачный выбор тактики лечения приводит к потере времени и дальнейшей опухолевой прогрессии. Следует учитывать необходимость обоснованного применения дорогостоящих методов лечения. В итоге одним из наиболее перспективных направлений в ведении больных с опухолями головы и шеи является внедрение индивидуальных подходов с применением клинических, морфологических и молекулярно-генетических предикторов эффективности лечения. Персонифицированный выбор тактики может позволить избежать инвалидизирующих операций у одних пациентов, снизить вероятность или даже полностью предотвратить появление осложнений агрессивного консервативного лечения у других больных.
Выбор метода лечения должен учитывать как его эффективность, так и возможные осложнения. Одно из основных направлений эволюции лучевой и лекарственной терапии заключается во внедрении все более агрессивных методов противоопухолевого воздействия, что позволяет эффективно лечить больных на поздних стадиях опухолевого процесса, однако сопровождается высоким риском проявления побочных эффектов, приводящих к снижению качества жизни пациентов, а иногда к глубокой инвалидизации и даже смерти [25—28]. В связи с этим особую роль играет адекватный выбор алгоритма ведения больного с оценкой потенциальных рисков и индивидуальным подбором терапии сопровождения, позволяющей не только успешно провести лечение в полном объеме, но и обеспечить реабилитацию и сохранение качества жизни пациента. Следует отметить, что возможность успешного проведения противоопухолевого лечения во многом зависит от исходного состояния пациента. Так, к факторам риска раннего возникновения и развития тяжелых побочных эффектов можно отнести истощение и тяжелое психологическое состояние больного, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, травмы слизистой оболочки полости рта и глотки, наличие кариозных зубов, выраженный болевой синдром, курение и прием алкоголя [29—32]. Исключение влияния этих факторов является настолько важной задачей, что профильные специалисты в составе мультидисциплинарной команды и объем сопроводительной терапии указываются в рекомендациях как обязательные для успешного лечения опухолей головы и шеи [33]. В другую группу факторов высокого риска возникновения побочных эффектов относятся характеристики опухолевого процесса. Локализация в полости рта и глотке, а также значительное местное распространение злокачественного новообразования позволяют говорить о высокой вероятности выраженного проявления побочных эффектов химиолучевой терапии [34, 35]. Третья группа факторов объединяет параметры противоопухолевого лечения. Следует ожидать появление выраженных побочных эффектов при подведении высоких СОД ионизирующего излучения (более 50 Гр), применении нетрадиционных режимов фракционирования с интенсивным подведением доз, одновременном химиолучевом лечении, предшествующей индукционной химиотерапии, большом объеме облучаемых тканей [30, 32, 34]. Очевидно, что в результате роста числа больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи и применения агрессивных методов противоопухолевого лечения онкологи все чаще будут сталкиваться с побочными эффектами лучевой и лекарственной терапии [36, 37]. В последние годы все большее внимание уделяется переносимости лечения и качеству жизни пациентов. Побочные эффекты лучевого и лекарственного лечения нередко нивелируют положительные результаты противоопухолевого воздействия, требуют незапланированных перерывов, отдаляют возможность проведения дальнейших этапов комбинированного и комплексного плана, создают риск развития осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни [38—40]. Адекватная терапия сопровождения с обеспечением высокого качества жизни в процессе и после лечения основного заболевания является одной из основных задач современной онкологии.
Заключение
Таким образом, эволюция радиотерапевтического, хирургического и лекарственного лечения, а также внедрение программ комбинированного и комплексного их применения при плоскоклеточном раке головы и шеи позволяют все чаще вести речь о сохранении органа и качества жизни пациентов. В то же время опухоли орофарингеальной области нередко диагностируют на поздних стадиях и требуют значительных по объему калечащих операций. Современное агрессивное хирургическое и консервативное лечение само по себе может сопровождаться значительными побочными эффектами и ухудшением качества жизни больных независимо от результатов противоопухолевого воздействия. Назначение такого тяжелого лечения должно быть оправдано его эффективностью, что возможно только при наличии точных прогностических критериев. Нельзя также упускать возможность деинтенсификации лечения, если это позволит снизить риск его осложнений при излечении больного. Особую роль играет адекватная терапия сопровождения, являющаяся обязательным условием как успешного проведения лечения, так и реабилитации пациентов.
Читайте также: