Лучевая оценка трансплантации печени
Обновлено: 03.05.2024
Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке после редукции стадии заболевания (XXL): результаты рандомизированного исследования 2b/3 фазы
Показания к трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) остаются до сих пор достаточно узкими. Локорегиональная терапия способна редуцировать стадию ГЦР и приблизить возможность трансплантации в соответствии с Миланскими критериями. В рандомизированном, контролируемом исследовании 2b/3 стадии стремились изучить эффективность трансплантации печени после успешной редукции стадии ГЦР.
74 пациента были включены в исследование. Медиана времени, которое понадобилось на редукцию стадии при воздействии лечения, составила 6 месяцев. Лечение включало локорегиональный и хирургический подходы, а также системную терапию. После 3-месячного периода наблюдения, в течение которого был разрешен прием сорафениба, пациенты с частичными или полными ответами в соответствии с измененными критериями оценки ответа по RECIST были случайным образом распределены (1:1) в группу трансплантации печени (N=23) или без нее (N=22). В контрольной группе стандартное лечение было продолжено или возобновлено в случае прогрессирования заболевания. Первичными конечными точками были 5-летняя бессобытийная выживаемость для фазы 2b и общая выживаемость для фазы 3.
Наиболее частыми серьезными нежелательными явлениями 3-4 степени были рецидив вируса гепатита С (13%) и отторжение трансплантата (9%) в группе трансплантации, а также синдром пост-эмболизации (9%) в контрольной группе. Смертность, связанная с лечением, произошла у четырех пациентов: два (8%) из 23 пациентов в группе трансплантации (инфаркт миокарда и полиорганная недостаточность) против двух (9%) из 22 пациентов в контрольной группе (декомпенсация печеночной недостаточности).
Таким образом, авторы делают вывод, что хотя результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с ранним закрытием исследования, после эффективной и стойкой редукции стадии ГЦР трансплантация печени улучшила отдаленную бессобытийную выживаемость опухолей и общую выживаемость по сравнению с нетрансплантационной терапией. Ответ опухоли на лечение может способствовать расширению критериев трансплантации при ГЦР.
Источник: Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Oncol. 2020; 21(7): 947-956.
Комментарий эксперта
Косырев Владислав Юрьевич
Главный рентгенохирург Института онкологии Хадасса Москва (Клинический госпиталь на Яузе), ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, доктор медицинских наук, Москва
Настоящее исследование отражает все современные тенденции в лечении больных гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) на фоне цирроза печени. Как известно, это весьма тяжелая категория пациентов, так как, собственно, цирроз печени представляет серьезную угрозу жизни, а развитие на его фоне ГЦК существенно ухудшает прогноз. Более того, именно степень выраженности цирроза является определяющей при выборе лечебной тактики, которая в зависимости от стадии заболевания сегодня подразумевает выполнение резекции печени, ортотопической трансплантации (ОТТ), применение технологий локорегионарного воздействия, системную терапию и сочетание перечисленных методик.
Наилучшие результаты по данным многочисленных исследований были получены у больных ГЦК, перенесших ОТТ печени в рамках Миланских критериев. Данные критерии в течение длительного времени являлись (и пока еще остаются) общепринятым стандартом при определении показаний к ОТТ печени. Однако в последние годы было опубликовано несколько исследований, демонстрирующих возможности ОТТ печени у больных ГЦК (на фоне цирроза) вне рамок Миланских критериев. Изучению именно этой категории больных и посвящено приведенное исследование. Действительно, используя различные локорегионарные методики (радиочастотную/микроволновую/криодеструкцию, трансартериальную химио-/радиоэмболизацию и их сочетание), в настоящее время можно эффективно осуществлять локальный контроль опухолевого роста, вплоть до полного ответа по критериям mRECIST. Это, с одной стороны, позволяет больным ГЦК, не подлежащим хирургической резекции или ОТТ печени, рассчитывать на увеличение общей выживаемости, а с другой стороны, позволяет сдерживать опухоль в рамках Миланских критериев у больных ГЦК, находящихся в листе ожидания ОТТ (т.н., «бридж» терапия). Но авторы работы заглянули еще дальше и использовали возможности локорегионарной терапии/резекции печени в сочетании с системным лечением (сорафениб) для понижения стадии заболевания и расширения показаний к ОТТ печени. Несмотря на небольшое количество больных – 23 и 22 в исследуемой и контрольной группах, авторы получили обнадеживающие результаты 5-летней бессобытийной и 5-летней общей выживаемости: 76,8% против 18,3% (p=0,003) и 77,5% против 31,2% (р=0,035) в исследуемой и контрольной группах соответственно.
Очевидна необходимость продолжения исследований в данном направлении по более активному применению методик локорегионарного лечения (в сочетании с системной терапией) у неоперабельных больных ГЦК и с целью расширения показаний к ОТТ печени.
Лучевая оценка трансплантации печени
Лучевая диагностика изменений печени после операции
а) Терминология:
• Ятрогенные изменения морфологии печени, которые могут имитировать патологические состояния или приводить к их возникновению
б) Визуализация изменений печени после операции:
• Скопления газа в печени или возле нее, а также в воротной вене:
о Позволяют предположить инфаркт объемного образования печени, обусловленный ятрогенными причинами, или инфаркт паренхимы печени
о Могут быть обусловлены препаратом оксидированной целлюлозы (серджисел), помещенным в зону оперативного вмешательства
• Этиодол (липиодол): препарат, содержащий масло семян мака, а также йод, применяемый для эмболизации:
о Скопления масла могут имитировать кальцифицированное образование при рентгенографии и гиперваскулярное образование на КТ
• Опухоли после терапии часто прогрессивно теряют объем и замещаются фиброзной тканью:
о Вследствие чего могут становиться похожими на очаговый сливной фиброз, периферическую холангиокарциному, или напоминать изменения, характерные для цирроза
• Необходимо принимать во внимание возможность резекции отдельных участков печени:
о Лучевая картина может напоминать таковую при врожденной аплазии или гипоплазии сегментов печени
• Ятрогенная артерио-портальная фистула:
о Осложнение чрескожной биопсии печени
о Может имитировать иные васкулярные очаги, в т.ч. опухоли
• Мелкие периферические артерио-портальные шунты часто обнаруживаются при циррозе печени и являются самостоятельной находкой
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в печени визуализируется несколько метастазов, накапливающих контраст, а также два образования с включениями газа и некротического дебриса изменения, обусловленные чрескожной радиочастотной абляцией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются скопления газа и очень небольшого количества жидкости в ложе удаленного желчного пузыря, имитирующие абсцесс. Обратите внимание на хирургические клипсы. Эти изменения обусловлены биологически абсорбируемым препаратом оксидированной целлюлозы (серджисел), используемым в качестве гемостатика для контроля кровотечения в зоне оперативного вмешательства во время холецистэктомии. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением контрастное усиление левой доли печени отсутствует, но определяется четкая демаркационная линия и газ в ветвях воротной вены. Эти изменения обусловлены лигированием печеночной артерии, выполненным при попытке резекции периферической холангиокарциномы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется металлическая спираль в правой долевой ветви печеночной артерии со скоплением газа на участке клиновидной формы, а также жидкостным содержимым, «стекающим» книзу. При анализе содержимого, полученного при игольной аспирации и дренировании этого скопления жидкости, подтвердился инфаркт печени, осложненный присоединением инфекции.
в) Дифференциальная диагностика:
• Пиогенный абсцесс
• Газ в воротной вене при инфаркте кишечника
• Очаговый сливной фиброз
• Периферическая холангиокарцинома
• Регенераторные и диспластические узлы
• Цирроз печени
• Ангиомиолипома печени
• Иные состояния, приводящие к возникновению преходящих различий плотности (ПРПП) или интенсивности (ПРИП) печени
• Врожденное отсутствие сегментов печени
а) Терминология:
• Ортотопическая трансплантация печени (ОТП)
б) Визуализация трансплантации печени:
• Отторжение трансплантата:
о Не существует достоверных лучевых признаков, позволяющих предположить или подтвердить отторжение
• Утечка желчи:
о В области введения Т-образного дренажа: легко устраняется
о Из билиарного анастомоза: требует ревизии
о Из внутрипеченочных желчных протоков: приводит к билиарному некрозу и является крайне тяжелым осложнением
• Билиарная обструкция:
о Баллонная дилатация и стентирование
• Стеноз печеночной артерии:
о Демпфирование спектра печеночной артерии дистальнее зоны стеноза: уменьшение скорости подъема систолической пульсовой волны, снижение индекса резистентности менее 0,5
о Сужение печеночной артерии в зоне анастомоза, турбулентный ток крови, фокальное повышение скорости кровотока более 0,3 м/с
о КТ- либо МР-ангиография для более детального анализа
• Тромбоз печеночной артерии:
о Ассоциирован с билиарным некрозом и является угрожающим состоянием
(Слева) Изменения анатомии после полной трансплантации печени. Часть печени «удалена» для более явной визуализации сосудистых и билиарных анастомозов, чаще всего формируемых при трансплантации печени.
(Справа) Типичные анатомические изменения у взрослого реципиента после частичной трансплантации печени от живого донора. Обратите внимание на билиарно-тонкокишечный анастомоз, открывающийся в петлю Ру. При пересадке части печени осложнения возникают чаще, чем при полной трансплантации, и обусловлены пересечением большого количества кровеносных сосудов и желчных протоков и малым размером структур, используемых для создания анастомозов. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиподенсное «гало» вокруг ветвей воротной вены, являющееся типичным признаком перипортальной лимфедемы - часто обнаруживаемой находки в ближайшее время после трансплантации печени, не имеющей клинического значения.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография, выполненная после введения контраста в Т-образный стент) определяется сужение билиарного анастомоза в виде «талии»; протоки, расположенные дистальнее узкого участка, не расширены. Эти изменения со стороны билиарного анастомоза не являются патологическими.
• Псевдоаневризма печеночной артерии:
о Обусловлена биопсией или ошибкой хирурга
• Стеноз воротной вены:
о Относительно нечастое осложнение, для коррекции которого применяется ангиопластика и стентирование
• Стеноз кава-кавального анастомоза:
о Может быть заподозрен на УЗИ (а также на КТ или МРТ) при наличии сужения анастомоза, быстрого турбулентного тока крови в нем
• Рецидив заболевания с поражением аллографта:
о Первичный склерозирующий холангит (часто рецидивирует)
о Гепатоцеллюлярный рак
о Рецидивирующий вирусный гепатит или первичный билиарный склероз
• Осложнения со стороны других органов:
о Скопления жидкости в брюшной полости
о Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Трансплантация печени
Трансплантация печени – это органозамещающий/ органосовмещающий метод оперативного лечения терминальных стадий заболеваний печени.
D13.4 Доброкачественные и злокачественные опухоли печени: (гемангиоматоз; аденоматоз; гамартоматоз; поликистоз печени; прочие доброкачественные и злокачественные опухоли печени)
Т86 Ретрансплантация (хроническое отторжение, первично нефункционирующий трансплантат, хроническая дисфункция трансплантата в результате рецидива диффузных заболеваний, некурабельные билиарные стриктуры, цирроз печени развившийся в трансплантате)
Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, хирурги, трансплантологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
• трансплантация части печени (редуцированная печень или часть разделенной печени - сплит-трансплантация), полученной от посмертного донора;
• ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента;
• гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• развернутый биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, электролиты, трансаминазы, билирубин и его фракции, амилазу, креатинин, мочевина, аммиак, лактат, С – реактивный белок);
• бактериологическое обследование (посевы отделяемого из зева, носа и влагалища, а также мочи, кала, мокроты);
Лечение
• терминальные стадии заболевания печени, при которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года (классы В и С по Child-Turcotte-Pugh);
• цирроз печени, сопровождающийся гепаторенальным синдромом, устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью;
• очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна резекция (из-за большого очага или при множественных очагах);
• онкологические заболевания, за исключением гепатоцеллюлярной карциномы в пределах Миланских или UCSF критериев;
• полное отсутствие психологической готовности пациента к пересадке печени.
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»
• электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
• передвижной операционный стол для подготовки печеночного графта.
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• выбор антибиотика проводится в соответственности с чувствительностью выделенной у пациента патологической флоры
• антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.
• базиликсимаб 20 мг, в/в, перед реперфузией.
• мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография);
миорелаксанты (панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг в/в, рокурония бромид 0,1 мг/кг в/в, атракурия безилат 0,1 мг/кг в/в);
наркотические анальгетики (фентанил 10-25 мкг/кг в\в каждые 20-30 минут), ингаляционный анестетик (севофлуран), низкопоточная анестезия до 2 л/мин, пропофол 4-12 мг/кг/ч в\в, миорелаксация – рокурония бромид 0,5 мг/кг в\в каждые 60-90 мин.
панкурония 0,02-0,1 мг/кг в/в каждые 60-90 мин пипекурония бромидом 70—80 мкг/кг в/в каждые 60-90 мин.
• режим ИВЛ: нормовентиляция, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ – 5-7 см.вод.ст , FiO2 – 50-60%, капнография – нормокапния;
• нейтрализация гепарина протамин-сульфатом под контролем активированного времени свёртывания (после завершения хирургического гемостаза)
• ингибиторы фибринолиза – апротинин, в ампулах, для в/в введения, максимальная суточная доза 500 - 2 млн./Ед
• гемотрансфузионная терапия (в соответствии с приказом «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501):
свежая эритроцитарная масса.
Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Х на 0,02 и 0,017 МЕ/мл.
затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.
Соматостатин при портальной гипертензии по 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней).
• ингибиторы фосфодиэстеразы V (силденафил) 25-300 мг/сут.
Консервация и подготовка для трансплантации печеночного графта: донорской печени (от кадавра) или фрагмента печени (от прижизненного донора) выполняется в условиях операционной, на отдельном операционном столе (Back table).
Донорская печень или фрагмент печени помещается в специальный лоток, наполненный ледяной крошкой, после чего графт взвешивается, производятся измерения диаметров сосудистых и билиарных структур.
Последовательно канюлируются кровеносная (воротная) вена, затем инкреторная (печеночная) вена, производится промывание/перфузия печеночного графта до «чистых вод» через артерию и вену физиологическим раствором с гепарином 1000 ед, а затем консервирующим раствором (например, Кустодиол) 1000-3000 мл.
После перфузии, производится препаровка кровеносных и инкреторных сосудов, а также, желчного протока, для формирования анастомозов. По мере готовности бригады, выполняющей основной этап операции, лоток с печеночным графтом транспортируется к операционному столу, для проведения трансплантации.
Трансплантация печени реципиенту:
До начала операции, производится подготовка к работе аппарата для реинфузии крови и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании их использования), а также, подготовка энергетического коагуляционно-ультразвукового комплекса, операционного микроскопа.
Положение пациента: лежа на спине.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.
Обязательно проводятся катетеризации центральных вен (до 4), катетеризация лучевой артерии, установка катетера Сван-Ганца, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления.
Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.
Операционный доступ:
• доступ Старлза (лапаротомия трехлучевой формы по типу символа «Мерседес») (Рисунок 1).
Рис. 1 Доступ Старлза
Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени, селезенки, степени выраженности венозных коллатералей, эвакуация асцитической жидкости, с определением её количества.
В случае выраженной спленомегалии с синдромом гиперспленизма, может быть произведена спленэктомия.
Поэтапно мобилизируются левая и правая доли печени, с освобождением задней поверхности печени от нижней полой вены, путем тщательного лигирования и пересечения ветвей мелкого порядка.
Выделяется надпеченочный отдел нижней полой вены, дифференцируются печеночные вены. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием печеночной артериальной ножки, общего портального сосуда, гепатикохоледоха. Выделяется подпеченочный отдел нижней полой вены.
Производится подключение аппарата общего вено-венозного шунтирования (допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования).
Последовательно пережимаются кровеносные и инкреторные сосуды: печеночная артерия, сосуд портальной системы, желчный проток и сосуды, впадающие в нижнюю полую вену (ветви печеночной вены). Пересекаются желчные протоки; те их ветви, которые не планируется вовлекать в анастомоз, ушиваются ручным способом. На сосудистых зажимах, отсекаются сосудистые структуры (печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены), с которыми планируется производить анастомозы. Ветви сосудов, не планируемые к вовлечению в анастомоз, прошиваются ручным или аппаратным способом.
Формируется анастомоз между соответствующими стволами печеночной вены реципиента и печеночной вены графта непрерывным швом нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0» одним из двух способов:
• широкий кава-кавальный анастомоз «бок в бок» (анастомоз по типу «Piggy back») (при имплантации целой донорской печени).
Формируется анастомоз между веной портальной системы реципиента и ветвью воротной вены печеночного графта, «конец в конец», также однорядным швом, нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0».
Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный венозный кровоток.
С использованием операционного микроскопа, производится формирование анастомоза артериальных структур реципиента и графта, «конец в конец», узловыми швами «пролен 7,0 – 8,0».
Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный артериальный кровоток.
• билио-билиоанастомоза «конец в конец» (при наличии у печеночного графта одного желчного протока размером не менее 5 мм);
• билиодегистивного анастомоза на сформированной по Roux петле тощей кишки (при наличии у печеночного графта одного или более желчных протоков размером менее 5 мм).
Ушивание анастомозов проводится на каркасном дренаже или без него однорядными узловыми швами, нитью «PDS 4,0».
с целью создания декомпрессии желчевыводящих путей и контроля состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде (с оставлением до 3-х месяцев);
Проводится контроль наличия желчеистечения: через дренажную трубку вводится метиленовая синька. При обнаружении желчеистечения из сформированных анастомозов и/или мелких желчных протоков проводится их прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).
Устанавливаются контрольные дренажи – в правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.
• нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды).
Информация
Источники и литература
Информация
1) Доскалиев Жаксылык Акмурзаевич – доктор медицинских наук, профессор, Академик, «Республиканский координационный центр трансплантации» директор учреждения.
2) Жариков Серик Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации» Заместитель директора учреждения, главный внештатный специалист по трансплантологии МЗСР РК.
3) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – профессор АО «Медицинский университет Астана» кафедры гастроэнтерологии, главный внештатный гастроэнтеролог – гепатолог МЗСР РК.
4) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» руководитель отдела гепатологии.
5) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
6) Доскали Марлен Акмырзаулы – MD, PhD АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель научного отдела органной трансплантации
7) Садыков Нариман Камильевич – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ведущий научный сотрудник отделения гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
8) Макалкина Лариса Геннадиевна – PhD, РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК руководитель лекарственно–информационно–аналитического центра
Рецензенты:
Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», советник председателя правления, главный хирург
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Трансплантация печени у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой — альтернатива паллиативной терапии
Пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), которые не входят в миланские критерии по отбору к трансплантации печени, как правило, назначается паллиативная терапия. Трёхлетняя выживаемость таких пациентов, как правило, не превышает 30%. В данной статье описаны результаты трансплантации печени для подгруппы пациентов с ГЦК, к которым применялись «расширенные» миланские критерии.
Введение.
Трансплантация печени показывает хорошие результаты в лечении пациентов с ГЦК на ранних стадиях. Помимо этого, трансплантация снижает риск возникновения ГЦК de novo, т.к. цирротически измененная печень удаляется. С момента введения миланских критериев приемлемой нормой стал процент рецидивирования менее 15% и 5-летняя выживаемость выше 70%. С тех пор было предложено и введено несколько расширенных критериев для достижения сопоставимых результатов. Наиболее широко известны критерии калифорнийского университета, Сан Франциско (UCSF). Данные критерии показывают частоту рецидивов приблизительно 10% и 5-летнюю выживаемость от 75% до 80%. При распространённом поражении печени трансплантация печени, как правило, не проводится.
В большинстве западных центров паллиативная терапия остается единственным вариантом лечения пациентов с распространнённом поражении печени. Проводятся трансартериальная химиоэмболизация, лучевая, химиотерапия, в результате чего, в лучшем случае, показатель выживаемости составляет 3 года.
Усовершенствования в понимании биологии ГЦК вновь вызвала интерес к трансплантации печени у пациентов с распространённым поражением печени. Было решено пересмотреть роль трансплантации печени в лечении таких пациентов, поскольку результат паллиативного лечения был не очень удовлетворительным.
Расширенные критерии Торонто не содержат ограничений по количеству очагов ГЦК или размеру опухоли ( в отличии от миланских критериев). Пациенты с любым количеством и любым размером очагов ГЦК имеют показания к трансплантации печени, если нет сосудистой инвазии или внепеченочного распространения опухоли, нет кахексии, а также, если при биопсии опухоли морфология клеток без низкой дифференциации.
Результаты показывают, что результаты трансплантации печени у пациентов в с ГЦК вне миланских критериев, но в пределах критериев ТОРОНТО, были хуже, но все еще были приемлемыми. Однако исследования не были специально ориентированы на результаты для пациентов с распространенном поражением печени при ГЦК.
Данное исследование предназначалось для исследования и отчета об исходах пациентов с ГЦК, с распространённым поражением печени, которым была проведена трансплантация печени по критериям ТОРОНТО.
Материалы и методы.
Отбор пациентов.
В анализ включались следующие пациенты:
- пациенты с множественными очагами ГЦК в печени;
- пациенты с единичными очагами ГЦК в печени, у которых во время ожидания органа от посмертного донора, ГЦК распространилась интрапаренхиматозно (распространённое поражение печени);
- пациенты с циррозом без ГЦК, у которых ГЦК развивалась во время нахождения в листе ожидания органа от посмертного донора.
Изучение опухолевого процесса.
Всем пациентам пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием каждые три месяца для оценки динамики распространения опухолевого процесса, а также для определения тактики лечения во время ожидания органа («мостовая» терапия). При определении опухолевых узлов > 1 см. в диаметре, такой узел считался «целевым». Чтобы оценить тяжесть поражения печени, оценивался суммарный диаметр всех «целевых» узлов.
Терапия во время ожидания органа.
Пациенты без декомпенсации, которые находились в листе ожидания органа более 6 месяцев, проходили «мостовую» терапию.
Пациентам с размерами опухолевых поражений до 3 см выполнялась чрескожная абляция опухоли. При невозможности выполнения абляции, проводилась транс-артериальная эмболизация опухоли. Хирургическое удаление опухоли не использовалось в качестве «мостовой» терапии, но пациенты с предшествующей резекцией печени по поводу ГЦК были включены в исследование.
Если пациент умирал, либо выходил за критерии ТОРОНТО — он исключался из исследования. Пациенты, у которых отмечалось прогрессирование опухолевого роста, но, при этом, они не выходили за пределы критериев ТОРОНТО — учитывались в данном сследовании.
Конечные точки.
Первичной конечной точкой исследования была выживаемость пациентов, определяемая с момента включения в исследования и трансплантации печени (для тех, кому выполнили трансплантацию), до смерти или до момента исключения из исследования. Выжившие пациенты подвергались анализу во время последнего визита в клинику.
Результаты.
Анализ пациентов в листе ожидания.
Опухолевое распространение.
На исходном уровне среднее число очагов ГЦК составляло 5 (3-8), средний диаметр наибольшего поражения составлял 4,4 см (2,6-6,3 см), а средний диаметр поражений составил 8,9 см (IQR 6,4-12,7 см). Непосредственно перед трансплантацией печени или исключением из исследования среднее количество очагов ГЦК составляло 6 (2-11), средний диаметр наибольшего поражения составлял 3 см (1,2-5,8 см), а средний общий диаметр поражений составлял 6,3 см (1,2-11,4 см). Более половины пациентов (n = 55, 57%) имели опухолевый рост (прогрессирование) вне зависимости от применения/не применения терапии «моста».
Терапия как «мост к трансплантации».
Почти две трети пациентов (n = 62, 65%) получали терапию «моста». Большинство (n = 49, 79%) получали терапию «моста» одним из методов лечения. Среднее количество сеансов терапии «моста» с применением любого из методов составляло 2 (1-2). Наиболее распространенным методом был трансартериальная эмболизация (n = 47, 76%), используемая как самостоятельно (n = 38, 61%), так и в сочетании с другими методами (n = 9, 15%). Радиочастотная абляция использовалась для 18 пациентов (29%), тогда как для четырех пациентов (6%) применяли инъекционную терапию (чрескожное введение склерозантов) , либо в комбинации с другими методами.
Сравнение между пациентами, которые получали терапию «моста», и теми, кто не получал её, суммировано в таблице № 1.
Таблица 1.
проводилась терапия «моста»
перед трансплантацией печени
или при исключении
пациента из исследования:
Распределение по этиологии заболевания печени значительно различалось (р = 0,02) между двумя группами.
Результат ожидания органа: трансплантация и исключение из исследования.
Почти трём четвертям пациентов (n = 69, 72%) была проведена трансплантация печени. В основном проводилась трансплантация печени от посмертного донора (n = 57, 83%).
Пациенты с выраженным прогрессированием опухоли (инвазия в сосуды или внеорганное распространение опухоли) были исключены из исследования.
Сравнение выбывших пациентов с теми, кому провели трансплантацию печени, представлено в таблице № 2.
Таблица 2.
коэффициент опасности | p, значение
Рецидив ГЦК после трансплантации печени.
В основном, рецидив (метастазы) обнаруживали в лёгких (n = 9) , кости (n = 8), печень (n = 5) и лимфатические узлы (n = 5), тогда как надпочечники и брюшная стенка были не частыми местами рецидивирования.
Все пациенты с рецидивом подвергались лечению (хирургическое лечение или абляция опухоли, либо паллиативная терапия). Семь пациентов (29%) прошли лечение (операция / абляция), в то время как восемь пациентов (33%) прошли паллиативное лечение (лучевая терапия / паллиативная хирургия / лечение сорафенибом), а остальные пациенты (n = 9, 38%) получали психологическую реабилитацию.
Средний период выживаемости с момента трансплантации (60 месяцев, 37–70 мес.) и средний период выживаемости с момента рецидива ГЦК (32 месяца, 25-36 мес) были значительно лучше у тех, кто получал лечение оперативное лечение (хирургия/абляция) чем у тех, кому выполнялась паллиативная терапия.
Выживаемость пациентов со времени постановки в лист ожидания и с момента трансплантации печени.
Средний период наблюдения с момента включения в список ожидания печени (все 96 пациентов) составлял 34 месяца (13-68 месяцев). Уровень выживаемости пациентов составил 76% через 1 год, 56% — через 3 года и 47% через 5 лет после включения в лист.
Средний период наблюдения со времени трансплантации печени (69 пациентов) составлял 39 месяцев (24-80). Показатель выживаемости составлял 93% через 1 год, 71% — через 3 года и 66% — через 5 лет.
Обсуждения.
В этом исследовании были оценены результаты лечения пациентов, перенесших трансплантацию печени (ТП) с ГЦК по расширенным критериям. пациентам проводилось паллиативное лечение. Одна четвертая из перечисленных пациентов выбыла из исследования. Пациенты исключались из исследования, если пиковые значения AFP составляли 400 нг / мл или выше и отмечалось прогрессирование опухоли у пациентов в списке ожидания органа.
Выживаемость.
Пятилетняя выживаемость после ТП составила 66%. Выживаемость пациентов в этой серии была ниже, чем у тех, кто был в пределах миланских критериев, но намного лучше, по сравнению с паллиативной терапией.Для выбранных пациентов с ГЦК, у которых были противопоказания к трансплантации (то есть, за пределами миланских критериев), применения эмболизации едва достигла 30% 3-летней выживаемости даже в опытных центрах. Использование эмболизации в комплексе с лучевой терапией или сорафенибом также не показало удовлетворительной выживаемости пациентов.
Затраты на лечение.
С другой стороны, необходимо знать, что затраты, связанные с ТП, значительно выше затрат, связанных с паллиативной терапией. Оценочная средняя общая стоимость медицинского обслуживания ТП у пациентов с ГЦК составляет приблизительно 211 286 долларов США ($ 193,919- $ 228654). Стоимость паллиативной терапии (эмболизации) составляет приблизительно 39 394 $ ($ 20,455 — $ 58,133), а стоимость терапии сорафенибом составляет приблизительно $ 45,802 ($ 32,143- $ 59,461). Однако, несмотря на возросшие затраты, срок годности, скорректированный на качество, вероятно, лучше при выполнении ТП, чем при паллиативной терапии.
Поскольку клиническая практика переходит к персонализированной медицине, становится все более важным, чтобы все варианты лечения были представлены пациентам и их семьям. Трансплантация, по-видимому, является лучшим выбором для отдельных пациентов с
расширенной ГЦК, но данный вид лечения ограничен недостатком донорских органов. Решение о том, когда приемлемо распределять донорские органы пациентам с расширенной ГЦК, будет зависеть от регионального списка очередей и доступности органов.
Донорство.
Расширение критериев трансплантации при ГЦК может быть оправдано только в том случае, если оно поддерживает справедливое распределение органов. Ожидается, что введение прямых противовирусных агентов против гепатита С увеличит доступность трансплантатов. Таким образом, расширение критериев ГЦК может стать осуществимым. Однако это может никогда не произойти из-за надвигающейся эпидемии стеатогепатита.
Другая альтернатива — прижизненное донорство органов. Это, в целом, не влияет исход, тки результаты сопоставимы с результатами трансплантаций печени от умерших доноров. Однако трансплантации фрагментов печени от живых доноров должны проводиться в центрах с большим опытом ввиду того, что операция должна проходить максимально безопасно для донора.
Противопоказания.
Исключение пациентов в этом исследовании составило почти 30%. Более высокие показатели отсева также сообщались ранее для пациентов с ГЦК за пределами традиционных критериев. Уровень AFP и прогрессирование опухоли являлись факторами исключения из исследования. Так, в недавнем исследовании, проведенном группой USCF, уровень АФП в 500 нг / мл или выше и быстрое прогрессирование опухоли являлись критериями исключения даже у пациентов с очень ранней стадией ГЦК (одиночная опухоль < 2 см).
Результаты лечения.
Тем не менее, 5-летняя выживаемость после трансплантации печени составила 66%. Агрессивное лечение рецидива, вероятно, сыграло определенную роль в достижении таких приемлемых показателей выживаемости. Преимущества такого агрессивного лечения также были продемонстрированы ранее. Высокая частота рецидивов может вызывать озабоченность по поводу возможности выполнения ТП в данной группе пациентов. Тем не менее, важно признать, что выживание пациентов, а не рецидивирование опухоли, является наиболее клинически значимым и решающим критерием в оценке необходимости трансплантации.
Время в списке ожидания органа не оказало влияния на выживаемость после ТП.
Будущее трансплантации печени для пациентов с ГЦК зависит от наличия донорских органов, и прижизненное донорство, вероятно, сыграет решающую роль в этом вопросе. Там, где это возможно, следует обсудить и предложить вариант прижизненного донорства фрагмента печени всем пациентам с ГЦК.
Выводы.
Трансплантация печени показывает 5-летнюю выживаемость 66% для выбранных пациентов с распространённой ГЦК и является предпочтительной альтернативой паллиативной терапии.
Прижизненное донорство фрагментов печени может быть лучшим вариантом для этой когорты пациентов.
Авторский коллектив: Aloysious D. AravinthanSilvio G. BruniAdam C. DoyleHla-Hla TheinNicolas GoldaracenaAssaf IssacharLeslie B. LillyNazia SelznerMamatha BhatBoraiah SreeharshaMarkus SelznerAnand GhanekarMark S. CattralIan D. McGilvrayPaul D. Greig, Eberhard L. RennerDavid R. GrantGonzalo Sapisochin.
Читайте также: