Лучевая диагностика язычной щитовидной железы

Обновлено: 01.05.2024

Лимфаденоидная ткань корня языка представлена в виде двух скоплений крупных фолликулов, расположенных рядами или в виде беспорядочных групп. Эти скопления разделены центральной бороздой, проходящей от середины язычно-надгортанниковой складки до наибольшего, последнего желобоватого сосочка на корне языка. Поэтому правильнее говорить не об одной, а о двух язычных миндалинах. Количество крупных фолликулов ребенка 1 года составляет 10—12, а у 5-летнего 20—30. В возрасте от 35 до 40 лет наблюдается максимальное количество фолликулов (35—40) с одновременным увеличением их размеров. После 45 лет количество фолликулов уменьшается и сокращаются размеры каждого из них (А. И. Цешинский, 1951).

Нужно думать, что основной причиной гипертрофии язычной миндалины в зрелом возрасте являются воспалительные процессы ротоглотки. В ряде случаев гипертрофия язычной миндалины развивается как компенсаторный процесс у лиц, которым производилось вылущение небных миндалин (Б. С. Преображенский).

Симптоматология и диагностика гипертрофии язычной миндалины.

Сильное увеличение язычной миндалины может вызвать механическое затруднение дыхания и голосообразования. Такие случаи, однако, очень редки. Обычно больные с гипертрофией язычных миндалин жалуются на чувство давления, проецируемое в область подъязычной кости, ощущение инородного тела в глотке, кашель, иногда ларингоспазм. Эти жалобы не являются патогномоничными для гипертрофии язычной миндалины. Поэтому оценка их требует осторожности. Иногда больные с гипертрофией язычных миндалин жалуются на пароксизмы кашля. В таких случаях определенную помощь в диагностике может оказать механическое раздражение язычной миндалины при помощи зонда. Если кашель возникает только при раздражении язычной миндалины, то представляется вероятным, что она является рецептивным полем кашлевого рефлекса.

При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду следующие заболевания.

Воспалительные процессы в области корня языка. Они могут быть вызваны банальной инфекцией (абсцессы и флегмоны корня языка), туберкулезом, сифилисом и различными грибками (актиномикоз, кокцидиомикоз, бластомикоз, монилиаз). От гипертрофии язычной миндалины эти заболевания отличаются несимметричностью поражений, их большей плотностью и более насыщенным цветом. Помогает гистологическое (биопсия), серологическое и бактериологическое исследование.
Кисты корня языка. В данной области встречаются ретенционные кисты слизистых желез и очень редко — кисты, образовавшиеся из элементов щито-язычного протока. Они отличаются гладкой- напряженной поверхностью.
Доброкачественные опухоли — чаще встречаются аденомы, смешанные опухоли слюнных желез. Они также отличаются гладкой поверхностью и значительной плотностью.
Злокачественные опухоли — обычно наблюдается рак и лимфо-эпителиальные опухоли. Диагностика является простой при изъязвленных опухолях.
Зоб корня языка отличается розовой гладкой поверхностью, покрытой сетью сильно развитых венозных сосудов. Имеет значительно большую плотность, чем гипертрофированная лимфаденоидная ткань. В некоторых случаях щитовидная железа отсутствует на обычном месте, в чем у худых лиц можно убедиться при пальпации шеи. Помогает исследование радиоактивным йодом, который после приема внутрь концентрируется в ткани щитовидной железы, вследствие чего в области корня языка обнаруживается сильное гамма-излучение.

Лечение гипертрофии язычной миндалины.

При умеренной гипертрофии больным запрещают курить и принимать острую пищу. Иногда приносят пользу щелочные полоскания и смазывания йод-глицерином. Некоторые авторы рекомендуют прижигания ляписом и гальванокаутером. Предложено применение лучевой терапии. При сильной гипертрофии язычной миндалины показано ее хирургическое удаление. Она может быть удалена по частям путем «кускования» под контролем ларингоскопического зеркала. Некоторые авторы предпочитают производить полное вылущение язычных миндалин вместе с капсулой. Такое вмешательство особенно целесообразно в случаях, когда в гипетрофированных язычных миндалинах имеются значительные воспалительные изменения или если эти миндалины являются причиной повторных флегмонозных воспалений в области корня языка, поражений почек, суставов и других органов. Перед операцией необходимо подробное клиническое обследование больного, изучение картины крови, ее свертываемости, подсчет количества тромбоцитов и т. д.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Лучевая диагностика язычной щитовидной железы

а) Терминология:
• Определение: ткань щитовидной железы, нетипично расположенная в основании языка или в области дна полости рта
• Синоним: эктопическая ткань щитовидной железы

б) Визуализация:
• Срединное объемное образование основания языка округлой формы, с четкими границами
о Обычно находится в области слепого отверстия
• Реже в подъязычном пространстве или корне языка
• Идентична нормальной ткани щитовидной железы
• Высокая плотность на КТ без КУ вследствие высокого содержания йода
• Обычно интенсивно и равномерно накапливает контраст
• Сцинтиграфия с пертехнетатом технеция-99т или радиоактивным йодом для подтверждения диагноза и обнаружения ткани щитовидной железы в других областях

(Слева) На аксиальном рисунке изображена язычная щитовидная железа в задних отделах языка по средней линии, непосредственно глубже слепого отверстия. Четкие контуры и срединное расположение в области дна полости рта или в основании языка - типичные признаки язычной щитовидной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в основании языка по средней линии определяется округлое контрастирующееся образование с четкими контурами, с минимальной деформацией подбородочно-язычных мышц. Плотность язычной щитовидной железы намного выше по сравнению с минимально контрастирующейся язычной миндалиной. (Слева) На аксиальной КТ с КУ в области дна по средней линии определяется объемное образование с четкими контурами, представленное эктопической тканью щитовидной железы неоднородной плотности (может быть сопоставимо с ранними изменениями при зобе).
(Справа) На сагиттальной MPT (STIR, срединный срез) в основании языка визуализируется объемное образование с неоднородным гиперинтенсивным сигналом, заполняющее валлекулу. В этом случае язычная щитовидная железа обусловливает значительное сужение просвета ротоглотки, смещая надгортанник кзади и книзу.

в) Дифференциальная диагностика язычной щитовидной железы:
• Венозная мальформация
• Гемангиома верхних дыхательных путей
• Асимметрия/выбухание миндалин
• Неходжкинская лимфома с поражением язычной миндалины

г) Патология:
• Задержка нисхождения зачатка щитовидной железы в первом триместре

д) Клинические особенности:
• Часто является случайной находкой
• Может проявляться дисфагией, дисфонией, диспноэ, обструктивным ночным апноэ
• Типичная локализация эктопической щитовидной железы (90%)
• В 75% язычная щитовидная железа-единственная функционирующая ткань
• Язычная щитовидная железа может быстро увеличиваться во время полового созревания
• Редко возникает рак язычной щитовидной железы
• Лечение: левотироксин, операция, абляция радиоактивным йодом

е) Диагностическая памятка:
• Диагноз можно предположить при наличии овоидного или округлого объемного образования с четкими границами в основании языка или в дне полости рта
• Характерна высокая плотность на КТ
• Необходимо оценить наличие ткани шейной щитовидной железы

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Рак щитоязычного протока (РЩП)

2. Определение:
• Злокачественная опухоль, возникающая из остатков эмбрионального щитоязычного протока:
о Чаще всего возникает внутри кисты щитоязычного протока

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Солидный компонент ± кальцификаты внутри кисты
о Неоднородная эктопированная ткань щитовидной железы ± кальцификаты
• Локализация:
о От корня языка (слепое отверстие) до нижних отделов шеи
о В 50% случаев кисты щитоязычного протока располагаются рядом с подъязычной костью:
- 25% выше, 25% ниже
• Размер:
о Размер кистозного компонента может быть различным
о Размер опухолевого компонента часто невелик (1 см)

(Слева) КТ с КУ, коронарная проекция. Срединное кистозное образование шеи, которое плотно спаяно с подъязычной костью. У верхнего края кисты имеются плотные кальцификаты и накапливающий контраст мягкотканный компонент.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция. Солидное неоднородное образование? расположенное сразу ниже подподъязычной кости, у нижней части которого имеются кальцификаты. Над подъязычной костью визуализируется небольшой дополнительный остаток эктопированной ткани. Щитовидная железа в своем типичном месте отсутствовала.

2. КТ при раке щитоязычного протока:
• КТ с контрастированием:
о Кистозное образование вдоль средней линии шеи (на уровне подъязычной кости или выше), либо парамедианно (ниже подъязычной кости):
- Обратить внимание на наличие солидного компонента ± кальцификатов
- Иногда выглядит как инвазивная солидная опухоль
о Опухоль может располагаться внутри эктопированной части щитовидной железы:
- Неоднородное строение ± кальцификаты
о Простое воспаление редко приводит к кальцификации

3. МРТ при раке щитоязычного протока:
• Солидный компонент внутри щитоязычной кисты
• Вариабельный сигнал на Т1 и Т2ВИ:
о Зависит от наличия тиреоглобулина, воспаления, кровоизлияний

4. УЗИ при раке щитоязычного протока:
• Серошкальное УЗИ:
о Анэхогенное или гипоэхогенное образование вдоль срединной линии шеи:
- Обратить внимание на солидный компонент ± эхоучастки (кальцификаты)

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Может захватывать ФДГ:
- Не является специфичным признаком злокачественности

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием позволяет увидеть кальцификаты, характерные для злокачественной опухоли
о КТ /МРТ: выявляют солидный и кистозный компоненты
• Протокол исследования:
о КТ с контрастированием: для обнаружения кальцификатов кисту нужно оценить и в костном, и в мягкотканном окнах

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Рак щитоязычного протока. Кистозное образование располагается парамедиально в подсвязочном отделе, прорастая в подподъязычные мышцы. Кистозный компонент расположен под слизистой оболочкой подсвязочного отдела гортани. Во внешнем отделе этой кистозной опухоли определяется накапливающий контраст узел, в толще которого имеются кальцификаты.
(Справа) МРТ Т2ВИ в сагиттальной проекции. Кистозное образование, расположенное ниже подъязычной кости. Расположенный выше солидный узел имеет сигнал от промежуточного до низкого. Этот узел, накапливающий контраст, оказался карциномой щитоязычного протока.

в) Дифференциальная диагностика рака щитоязычного протока:

1. Киста щитоязычного протока:
• Врожденное образование по срединной поверхности шеи
• Киста, может иметь дольчатое строение ± солидные компоненты

2. Язычная эктопия щитовидной железы:
• Врожденная аномалия, связанная с нарушением нисхождения щитовидной железы
• Щитовидная железа либо отсутствует, либо находится слишком высоко на шее
• В редких случаях в ее толще возникает рак

3. Дермоид и эпидермоид полости рта:
• Кистозное или заполненное жировой клетчаткой образование на дне полости рта или в поднижнечелюстной области
• Не связано с подъязычной кистой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Увеличивающееся в размерах образование, расположенное вдоль средней линии шеи; по симптоматике отличить от доброкачественной кисты невозможно
о Диагноз чаще всего выставляется после гистологического изучения препарата кисты

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у взрослых, средний возраст = 40 лет
о У детей встречается редко, средний возраст = 13 лет
• Пол:
о Чуть чаще возникает у женщин
• Эпидемиология
о - В литературе приводится значение инцидентности в 6,5%

3. Лечение:
• Полное удаление кисты щитоязычного протока (по Sistrunk)
• Часто приходится выполнять тиреоидэктомию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наличие кальцификатов говорит в пользу злокачественности
• Наличие солидных компонентов в кисте может быть следствием ее предшествующего воспаления:
о Перед удалением необходимо выполнить ТАБ

2. Советы по интерпретации изображений:
• В ходе любого исследования необходимо внимательно осматривать кисту на наличие солидного компонента и кальцификатов
• Всегда следует описывать наличие/отсутствие нормальной ткани щитовидной железы

ж) Список использованной литературы:
1. Shah S et al: Squamous cell carcinoma in a thyroglossal duct cyst: a case report with review of the literature. Am J Otolaryngol. 36(3):460-2, 2015
2. Wei Set al: Pathology of thyroglossal duct: an institutional experience. Endocr Pathol. 26(1):75-9, 2015
3. Carter Yet al: Thyroglossal duct remnant carcinoma: beyond the Sistrunk procedure. Surg Oncol. 23(3):161-6, 2014
4. Forest VI et al: Thyroglossal duct cyst carcinoma: case series. J Otolaryngol Head Neck Surg. 40(2): 151-6, 2011
5. Glastonbury CM et al: TheCT and MR imaging features of carcinoma arising in thyroglossal duct remnants. AJNR Am J Neuroradiol. 21(4):770-4, 2000

КТ, МРТ при язычной щитовидной железе

а) Терминология:
1. Синоним:
• Эктопия щитовидной железы
2. Определение:
• Аномалия развития щитовидной железы, при которой она располагается в корне языка или в дне полости рта

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлое образование с четкими контурами, расположенное в дне полости рта
о Выглядит как нормальная щитовидная железа
• Локализация:
о Основание языка на уровне слепого отверстия
о Реже в подъязычном пространстве или в корне языка
• Размер:
о 1-3 см
• Морфология:
о Четкие контуры, круглая или овальная форма

(Слева) КТ с КУ, сагиттальная проекция. Девушка с образованием в области корня языка. Срединное плотное образование, расположенное в области корня языка, вероятнее всею является эктопированной щитовидной железой. Дополнительная эктопированная ткань лежит кпереди от подъязычной кости.
(Справа) КТ с КУ у пациента с язычной щитовидной железой, аксиальная проекция. На уровне щитовидною хряща железа не определяется.

2. КТ при язычной щитовидной железы:
• КТ без контрастирования:
о Округлое образование с четкими контурами
о Высокая плотность за счет повышенного содержания йода
• КТ с КУ:
о Интенсивное равномерное накопление контраста

3. МРТ:
• Т1ВИ:
о Изо- или умеренно гиперинтенсивный сигнал относительно языка
• Т2ВИ:
о Умеренно или выраженно гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с КУ:
о Накопление вариабельно, обычно однородное накопление, более интенсивное, чем в языке

4. Сцинтиграфия:
• Для подтверждения диагноза используется сцинтиграфия с йодом или технецием-99

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ без контрастирования: округлое образование высокой плотности в области корня языка
• Протокол исследования:
о Исследовать подподъязычную область шеи для оценки наличия нормальной щитовидной железы

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Подслизистое образование с четкими контурами, расположенное вдоль средней линии дна полости рта. Неоднородная плотность говорит о возникновении зоба.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции определяется неоднородное гиперинтенсивное образование, расположенное вдоль средней линии корня языка. Обратите внимание на сужение просвета ротоглотки, а также смещение надгортанника кзади и книзу.

в) Дифференциальная диагностика язычной щитовидной железы:

1. Венозная мальформация:
• Выраженное накопление контраста и гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ

2. Младенческая гемангиома верхних дыхательных путей:
• Кавернозная форма встречается чаще капиллярной

3. Гипертрофия или асимметрия язычной миндалины:
• Гипертрофия язычной миндалины на всем протяжении основания языка

4. Неходжкинская лимфома язычной миндалины:
• Может быть изолированной, а может сочетаться с лимфомой лимфоузлов или миндалин

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушение нисхождения предшественника щитовидной железы в промежутке между 3 и 7 неделями гестации:
- Полное прекращение: щитовидная железа на шее отсутствует (75%)
- Частичное прекращение: щитовидная железа в верхних отделах шеи (25%)
• Сопутствующие изменения:
о Может сочетаться с другими нарушениями миграции щитовидной железы, например, с кистой щитоязычного протока

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дисфагия, дисфония, одышка, обструктивное апноэ сна
о У большинства пациентов гипо- (60%) или эутиреоз
• Другие признаки/симптомы:
о 25% младенцев с врожденным гипотиреозом имеют эктопированную железу

2. Демография:
• Пол:
о У женщин чаще, чем у мужчин (4:1)
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная локализация эктопии (90%)
о Встречается крайне редко (1:10000— 1:100000)

4. Лечение:
• Заместительная терапия для уменьшения размеров железы
• Хирургическое удаление при обструкции дыхательных путей
• Некоторые выступают за абляцию при помощи радиоактивного йода

1. Следует учесть:
• При обнаружении нужно оценить наличие нормальной железистой ткани:
о В 75% случаев является единственной функционирующей тканью

2. Советы по интерпретации изображений:
• Округлое образование высокой плотности в области корня языка

1. Синоним:
• Эктопическая ткань щитовидной железы

2. Определение:
• Ткань щитовидной железы, нетипично распложенная в основании языка или в области дна полости рта

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в основании языка с четкими границами
о Лучевые признаки аналогичны нормальной щитовидной железе
• Локализация:
о Основание языка по средней линии на уровне слепого отверстия
о Реже подъязычное пространство или корень языка
• Размер:
о 1-3 см
• Морфология:
о Четкие границы, округлая или овоидная форма

2. КТ при язычной щитовидной железе:
• КТ без КУ:
о Округлое образование с четкими контурами
о С высокой плотностью, обусловленной накоплением йода
• КТ с КУ:
о Интенсивное равномерное контрастирование

3. МРТ при язычной щитовидной железе:
• Т1 ВИ:
о Изо- или слегка гиперинтенсивный сигнал по сравнению с языком
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный (минимальный или выраженный) сигнал по сравнению с языком
• Т1 ВИ С+:
о Преимущественно равномерное контрастное усиление, более выраженное по сравнению с языком; варьирует

4. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия с пертехнетатом технеция-99m или радиоактивным йодом для подтверждения диагноза

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ без КУ: гиперденсное округлое образование
• Выбор протокола:
о Включение в зону исследования шеи для обнаружения ткани щитовидной железы в типичном месте

(Слева) На аксиальной КТ с КУ в области дна по средней линии определяется объемное образование с четкими контурами, представленное эктопической тканью щитовидной железы неоднородной плотности (может быть сопоставимо с ранними изменениями при зобе).
(Справа) На сагиттальной MPT (STIR, срединный срез) в основании языка визуализируется объемное образование с неоднородным гиперинтенсивным сигналом, заполняющее валлекулу. В этом случае язычная щитовидная железа обусловливает значительное сужение просвета ротоглотки, смещая надгортанник кзади и книзу.

в) Дифференциальная диагностика язычной щитовидной железе:

1. Венозная мальформация:
• Аномалия формирования сосудов с выраженным гиперинтенсивным сигналом на Т2 и контрастным усилением

2. Гемангиома верхних дыхательных путей:
• Чаще кавернозная, чем капиллярная (инфантильная)

3. Выбухание/асимметрия миндалин:
• Гипертрофия язычной миндалины с лучевыми признаками, характерными для других лимфоидных структур

4. Неходжкинская лимфома с поражением язычной миндалины:
• Изолированное поражение или связанное с нодальной либо тонзилярной лимфомой

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушении миграции зачатка щитовидной железы с задержкой его в основании языка между третьей и седьмой неделями гестации:
- Полная задержка: отсутствие шейной щитовидной железы (75%)
- Частичная задержка: высокое расположение шейной щитовидной железы (25%)
• Сопутствующие нарушения:
о Другие аномалии миграции щитовидной железы, например киста щитоязычного протока

1. Проявления:
• Часто является случайной находкой
• Типичные признаки/симптомы:
о Дисфагия, дисфония, диспноэ, обструктивное ночное апноэ
о У большинства пациентов наблюдается гипотиреоз (60%) или эутиреоз
• Другие признаки/симптомы:
о У 25% младенцев с врожденным гипотиреозом имеется эктопия щитовидной железы

2. Демография:
• Пол:
о Женщины страдают чаще, чем мужчины (Ж:М = 4:1)
• Эпидемиология:
о Наиболее типичная локализация эктопической щитовидной железы (90%)
о Предполагаемая распространенность от 1:100000 до 1:300000

4. Лечение:
• Подавляющая доза левотироксина
• Операция при стойких симптомах обструкции
• В некоторых случаях показана абляция радиоактивным йодом

1. Следует учесть:
• При обнаружении язычной щитовидной железы необходимо указывать статус шейной железы:
о Единственная функционирующая железа обнаруживается в 75%

2. Советы по интерпретации изображений:
• Срединное объемное образование основания языка высокой плотности

Читайте также: