Отягощенный акушерский анамнез и хромосомные перестройки у родителей.

Значение акушерского анамнеза очень велико для текущей беременности. И хотя это понятие не получило официального признания в медицинских справочниках, где есть понятия наследственного анамнеза, профессионального, социального и эпидемиологического, ни один врач-акушер не будет отрицать значимость ОАА.

Что относят к отягощенному акушерскому анамнезу? Если у женщины в прошлом были искусственные роды, однократные или многократные аборты, выкидыши, аномалии прикрепления плаценты и ее преждевременная отслойка, были травмированы родовые пути, есть спайки на маточных трубах, рубцы на матке, была угроза разрыва матки, от природы анатомически узкий таз, была асфиксия плода (при обматывании пуповины вокруг шеи) или роды заканчивались мертворождением, - это влияет на последующие беременности и их исход. Также на акушерский анамнез влияет перинатальная смертность родившихся у женщины детей, состояние предыдущих детей после рождения, родовые травмы детей и наличие у них врожденных пороков и патологий.

Все эти особенности должны быть учтены для того, чтобы максимально снизить развитие патологий у следующего плода. Если рассматривается вопрос о кесаревом сечении, то доводы врача должны быть подкреплены, к примеру, рентгенографией плода.

Своевременное выяснение причин мертворождения и детской смертности в перинатальном периоде оказывает положительное влияние на ведение других беременностей и родов. Часто мертворождение и врожденные пороки имеют сразу несколько причин: к примеру, внутричерепная травма при рождении крупного плода у женщины с анатомически узким тазом, несовместимость матери и ребенка по резус-фактору, роды в зрелом возрасте при наличии гемолитической болезни новорожденных (несовместимость крови матери и ребенка по антителам).

Женщины с диагнозом «отягощенный акушерский анамнез» (ОАА) в России

Число женщин в России с диагнозом ОАА составляет около 80%, причем, количество это из года в год не уменьшается и держится на одном уровне. На этом фоне частота угрозы прерывания беременности также остается высокой. Каждая четвертая женщина по несколько раз в течение всей беременности проходит курс лечения в акушерском стационаре.

Хроническая гипоксия плода диагностируется практически у всех больных беременных. Это состояние связано с тем, что кислород поступает к плоду в меньших количествах или не поступает вообще. В результате в организме плода накапливается углекислота и недоокисленные продукты обмена.

В отягощенном акушерском анамнезе существует термин «невынашивание беременности». Им обозначают самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. Частота возникновения этой патологии может достигать в первом триместре до 50%, во втором — до 20%, в третьем — до 30%.

Невынашивание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называется самопроизвольным выкидышем. Преждевременные роды обозначают рождение незрелого, но жизнеспособного ребенка массой до 2.5 кг и ростом до 45 см. Факторы, влияющие на невынашивание беременности, можно разделить на несколько групп.

К ним относят низкое социально-экономическое положение, низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание, работу, связанную с физическими нагрузками и стрессом.

Данные акушерско-гинекологического анализа

Возраст роженицы младше 16 и старше 30 лет (это относится к первородящим матерям), отягощенный акушерский анамнез.

Сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, заболевания почек, продолжительное курение, а также употребление алкоголя и наркотических веществ.

Осложнения текущей беременности

Тазовое прилежание плода, внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, сильные токсикозы первого триместра, поздние токсикозы, отслойка плаценты.

Консультирование беременных старшей возрастной группы в пренатальном периоде.

Построение разговора и тон беседы с беременной старшей возрастной группы имеют принципиальное значение для конечного результата. Аргумент «Вам 35 (36, 38. ) лет, поэтому показано пренатальное кариотипирование», как правило, вызывает у пациенткитолько негативное отношение к обследованию и к доктору, который это обследование предложил. Эти слова большинство беременных подспудно воспринимает, как оскорбление женского начала.

Значительно спокойнее и доброжелательнее пациенткой воспринимается другая логическая цепочка: «Природа закладывает в человека вероятность случайного изменения хромосом, которая несколько повышается с возрастом. Ультразвуковое исследование не может диагностировать хромосомные изменения, но в большинстве случаев позволяет их заподозрить. В настоящее время при ультразвуковом исследовании признаков ХА у плода мы не нашли. Других факторов, увеличивающих риск ХА, у Вас нет. Следовательно, вероятность рождения ребенка с ХА есть,но она очень небольшая. Если Вы хотите получить 100% гарантию отсутствия ХА у плода. Вы должны согласиться на проведение инвазивной диагностики».

Опыт показывает, что наличие дополнительных факторов риска является очень мощным стимулом к принятию беременной положительного решения о проведении ИДМ.

Не следует забывать, что пациентки пренатального центра - это пациентки с нестандартным менталитетом и во многих случаях со своеобразным восприятием действительности. Беседа с каждой беременной должна проходить в доступной ей форме. Врачу необходимо убедиться в том, что пациентка хорошо поняла предоставляемую ей информацию. Наш многолетней опыт показывает, что, во избежание недоразумений, в рекомендательной части ультразвукового заключения всегда следует резюмировать результаты консультирования.

Даже в тех случаях, когда возраст является единственным фактором риска, целесообразно, по нашему мнению, после подробной беседы с пациенткой в ультразвуковом заключении в графе «Особенности» сделать запись: «Эхографические маркеры ХА не выявлены», а в графе «Рекомендации» — «Проведена беседа о возрастном риске. Пренатальное кариотипирование возможно по желанию семьи».

Если при эхографии патологии не выявлено, но пациентка имеет другие факторы риска, заключение может быть сформулировано следующим образом: «Эхографические маркеры ХА не выявлены. Учитывая наличие. (отягощенного анамнеза, хромосомной перестройки у супругов, отклонений в уровнях сывороточных маркеров крови). целесообразно решить вопрос о пренатальном кариотипировании».

В тех случаях, когда выявляется основной фактор риска — ультразвуковые маркеры ХА, - можно применить более категоричную формулировку: «Учитывая наличие эхографических маркеров ХА, рекомендовано пренатальное кариотипирование».

Анализ ошибок собственной работы показывает, что ксерокопию заключения следует оставлять в амбулаторной карте, что позволяет легко урегулировать недоразумения, которые могут возникнуть в ходе дальнейшего наблюдения за пациенткой. Хотелось бы подчеркнуть, что все приведенные выше формулировки заключений — не более чем рекомендации, выстраданные на долгом и тернистом пути работы в пренатальной диагностике. Любую запись в документе необходимо предварять подробной беседой с пациенткой и, если потребуется, с ее родственниками. Каждое слово заключения желательно предварительно не только доходчиво объяснить беременной, но и согласовать с ней. Спокойные и разумные аргументы всегда найдут дорогу к взаимопониманию врача и пациентки.

В заключение хочется подчеркнуть, что итогом любого пренатального консультирования и, в частности, итогом беседы с беременной старшей возрастной группы, должно стать принятие семьей любого (!) взвешенного решения. Долг врача — поддержать его даже в тех случаях, когда оно кажется неверным. Главное, чтобы пациентка осознала, что окончательное решение о вариантах обследования при беременности она принимает самостоятельно, и что ответственность за здоровье будущего ребенка лежит на семье.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хромосомные аномалии. Аномалии количества и качества

Хромосомные аномалии подразделяют на две категории — количественные и структурные. При количественных аномалиях общее количество хромосом отличается от нормального (46 хромосом). При структурных аномалиях происходит физическая перестройка хромосом.

Хромосомы состоят из коротких плеч (р) и длинных плеч (q). У них есть первичная перетяжка, или центромера, к которой прикрепляются микротрубочки при делении клетки. Теломеры, или верхушки хромосом, покрыты повторяющейся последовательностью TTAGGG, крайне важной для поддержания целостности хромосомы. Положение центромеры определяет строение хромосомы. У человека акроцентрические хромосомы 13, 14, 15, 21 и 22 характеризуются наличием стебельков и спутников, где расположены гены рибосомной РНК.

Аномалии количества хромосом. Аномалии количества хромосом — наиболее хорошо диагностируемые из хромосомных аномалий. Структурные аномалии играют большую роль в развитии врожденных дефектов, бесплодия и привычных выкидышей. Количественные аномалии хромосом, как правило, возникают из-за ошибок при делении клеток, когда происходит увеличение и/или уменьшение хромосом в дочерних клетках, или нерасхождение хромосом. Нерасхождение может возникать как в митозе, так и в мейозе. Клетки, получающиеся в результате такого деления, бывают анеуплоидными, так как их хромосомный набор не соответствует типичному гаплоидному набору из 23 хромосом.

Нерасхождение может происходить как в первом, так и во втором делении мейоза. И в том, и в другом случае возможно анеуплоидное оплодотворение. Нерасхождение или запаздывание хромосом в анафазе может случиться в митозе, что вызывает мозаицизм, т.е. наличие двух и более клеточных линий у одного индивида. Часто мозаицизм обнаруживают при аномалии половых хромосом — синдроме Шерешевского-Тернера (до 50% случаев). Наиболее распространенные количественные хромосомные аномалии перечислены в табл. 5-1. Количественные аномалии также могут характеризоваться кратным гаплоидному набору (23) числом хромосом.

Триплоидия (с количеством хромосом 69) обычно возникает при оплодотворении одной яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Триплоидные оплодотворения обнаруживают в 15% случаев спонтанных выкидышей, связанных с хромосомными аномалиями; лишь иногда они завершаются родами. Тетраплоидия характеризуется наличием 92 хромосом в наборе и встречается в небольшом проценте спонтанных абортов.

Аномалии структуры хромосом. Структурные перестройки хромосом происходят при таких хромосомных повреждениях, при которых по каким-либо причинам не происходит восстановления их изначальной структуры. Хромосомные перестройки бывают сбалансированными, если сохраняется диплоидный генетический набор клетки. Несбалансированные перестройки вызывают анеуплоидию в одном сегменте хромосом или более. Такие структурные перестройки могут накапливаться (тогда они называются семейными) или возникать как первичное событие, de novo.

Сбалансированные семейные хромосомные перестройки в большинстве случаев бывают истинно сбалансированными и не представляют существенного риска развития врожденных дефектов или задержки умственного развития. Хромосомные перестройки de novo, которые выглядят сбалансированными, обусловливают небольшой риск анеуплоидии на молекулярном уровне (5%), вызывая врожденные дефекты и задержку развития.

Транслокация — обмен плечами между двумя разными хромосомами. Реципрокные транслокации происходят при разрывах, ограничивающихся двумя плечами, и реципрокном обмене дистальными сегментами, приводящем к образованию производной хромосомы. В большинстве случаев фенотип носителей сбалансированных транслокаций вполне нормален, но риск образования несбалансированных гамет при гаметогенезе у них повышен. У носителей сбалансированных транслокаций возможен сложный тип расщепления хромосом, включающий нормальный паттерн расщепления, сбалансированный транслокационный паттерн и несбалансированный паттерн, приводящий к частичной трисомии и частичной моносомии заинтересованных хромосом.

Когда в транслокации участвуют короткие плечи двух акроцентрических хромосом, длинные плечи соединяются в центромерном участке одной хромосомы, при этом короткие плечи акроцентрических хромосом утрачиваются. Это так называемые робертсоновские транслокации. Короткие плечи акроцентрических хромосом содержат резервный генетический материал рибосом, поэтому его утрата на фенотипе не отражается. Как и при сбалансированных транслокациях, продукты мейотического расхождения могут быть как сбалансированными, так и несбалансированными.

Другие структурные аномалии могут приводить к невынашиванию беременности и врожденным дефектам. Если на одной хромосоме образуется два разрыва, и в процессе репарации этот участок поворачивается на 180°, происходит инверсия. Если такой процесс случается в каждом плече хромосомы, это называется перицентрической инверсией. Если же в инверсию вовлекается только одно плечо, это парацентрическая инверсия. Каждая из этих разновидностей инверсий оказывает уникальное и различное влияние на гаметогенез и вынашивание беременности. При хромосомных дупликациях происходит удвоение сегмента хромосомы различной длины, что приводит к развитию частичной трисомии по этому сегменту. При делециях сегмент различной длины теряется, что приводит к генетическому дисбалансу - частичной моносомии.

Такое состояние, при котором второй экземпляр гена или сегмента хромосомы отсутствует, что выражается в патологическом фенотипе или клиническом синдроме, известно под названием гаплонедостаточности.

Указание в анамнезе на рождение ребенка с хромосомной патологией, а также носительство одним из супругов сбалансированной хромосомной перестройки являются классическими факторами риска,позволяющими включить пациентку при очередной беременности в группу кандидатов на пренатальное кариотипирование.

Несколько десятилетий назад исследователями было отмечено, что после появления на свет ребенка с трисомией повторный риск рождения ребенка с ХА в этой семье выше популяционного и составляет 1-2% даже при нормальном кариотипе у родителей. Например, по данным J. Stene и соавт, которые провели пренатальное кариотипирование в 2353 случаях в связи с отягощенным анамнезом, ХА были выявлены у 1,49% плодов, при этом синдром Дауна - у 0,8% или 1/125, что существенно выше, чем популяционная частота трисомии 21 (в среднем 1/800).

Связь отягощенного анамнеза и увеличения частоты рождений детей с ХА предположительно объясняется наличием в семье генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе. Дальнейшее обследование супругов в определенном проценте случаев позволяет выявить носительство одним из них сбалансированных хромосомных изменений, Например, по данным М,В. Прозоровой и соавт, при отягощенном анамнезе у 1% родителей были выявлены сбалансированные ХА, при этом 74% ХА были диагностированы у женщин и 26% — у мужчин. По данным лаборатории пренатальной диагностики МГНЦ РАМН, этот показатель был равен 1,5%, а в исследованиях Н.М. Побединс-кого и соавт - 4,3%.

Таким образом, отягощенный анамнез и семейное носительство ХА — факторы, которые могут быть связаны между собой. Риск рождения ребенка с грубой ХА в семьях, где есть носители сбалансированных изменений хромосом, существенно выше, чем в популяции и варьирует в очень широких пределах: от 1 до 25%. Степень риска рождения больного ребенка при последующих беременностях зависит от многих факторов: характера хромосомной перестройки у супругов, вида хромосом, вовлеченных в процесс, локализации точек разрывов, пола носителя и некоторых других. Например, при реципрокных транс локациях у родителей риск развития патологии у плода составляет 15-18%, при робертсоновских - всего 1-3%. При транслокациях типа 21/22 риск возрастает до 22%.

Большинство исследователей отмечают увеличение количества ХА у плода при материнском носительстве хромосомной перестройки. Например, по данным отечественных авторов, из 64 случаев измененного кариотипа плода, полученного в результате пренатального кариотипирования в связи с носительством одним из супругов ХА, в 49 (76,6%) хромосомную перестройку имела мать, в 15 (23,4%) -отец. По данным других исследователей, существенных отличий этих показателей отмечено не было (мать — 11,6— 14,1%, отец- 11,7-13,9%).

При наличии сбалансированной перестройки хромосом уродителейплод может иметь нормальный кариотип, сбалансированные изменения, а также грубую патологию, влияющую на прогноз для жизни и здоровья. Исследования В,А, Бахарева и соавт показали, что соответствующие кариотипы были выявлены у 57,1%, 31% и 11,9% плодов.

Таким образом, информация о риске повторения ХА и об особенностях семейного кариотипа является крайне специфической и может быть получена только в ходе развернутого медико-генетического консультирования. Следовательно, рождение ребенка с ХА или прерывание беременности в связи с наличием ХА у плода являются прямыми показаниями для консультации генетика. Помимо таких пациентов в настоящее время на приеме у генетиков все чаще и чаще оказываются пациентки с привычным невынашиванием или длительным бесплодием. Эта, на первый взгляд, сугубо акушерская патология может быть клиническим проявлением генетического неблагополучия в семье.

Анамнез, отягощенный по патологии хромосом, и семейная сбалансированная хромосомная перестройка — это те факторы риска, которые, как никакие другие, объединяют усилия всех врачей, занимающихся пренатальной диагностикой. С одной стороны, только генетик может рассчитать риск рождения больного ребенка при следующей беременности и определить, подлежит ли пренатальной диагностике ожидаемая патология. Генетик может решить, какой пренатальный материал (амниотическая жидкость, плацента, кровь плода) в этом случае будет наиболее информативным для постановки диагноза в дородовом периоде. Например, некоторые виды хромосомных перестроек у родителей, увеличивающие риск грубой хромосомной патологии у плода, не подлежат пренатальной диагностике на материале хориона или плаценты.

С другой стороны, только акушер-гинеколог, наблюдающий пациентку на протяжении долгого времени и хорошо знакомый с семьей, может своевременно посоветовать медико-генетическое консультирование, чтобы избежать трагедии рождения больного ребенка. Следует помнить, что генетическое обследование вне беременности может повысить точность прогноза потомства и эффективность пренатальной диагностики.

Таким образом, генетик и акушер-гинеколог определяют стратегические задачи, связанные с планируемой или наступившей беременностью в семьях, не благополучных с точки зрения генетики. Решение тактических задач во многом зависит от врача, проводящего ультразвуковое исследование, поскольку только с помощью эхографии можно оценить возможность проведения ИДМ и риск потери плода после этого вида обследования.

Наш опыт работы в пренатальной диагностике свидетельствует о том, что информация, полученная от генетиков, в подавляющем большинстве случаев воспринимается родителями как абсолютное показание к ИДМ. Пациентки с рождением в анамнезе ребенка с ХА или с наличием семейной сбалансированной хромосомной перестройки психологически настроены на обследование, поэтому контакт с врачом, проводящим инвазивное вмешательство, как правило, устанавливается быстро и без труда. Несмотря на очевидность показаний к проведению ИДМ в этих случаях непременной частью беседы с такой беременной должно стать обсуждение возможных осложнений инвазивной процедуры.

В структуре показаний к пренатальному кариотипированию отягощенный акушерский анамнез иносительствосемейной хромосомной перестройки занимают небольшую часть в связи с невысокой частотой встречаемости этих факторов риска. Например, по данным РМЦИ, проведенного в 2000 г., ИДМ в связи с семейной хромосомной перестройкой составили всего 1,8%. Более частое (7,8%) обследование по поводу анамнеза, отягощенного ХА, легко объясняется желанием родителейизбежать повторения рождения больного ребенка при очередной беременности. По многолетним данным нашего центра, пренатальное кариотипирование всвязи с отягощенным анамнезом занимает 5-7%, а в связи с семейной хромосомной перестройкой — 1,5—2% в структуре показаний к ИДМ.

При наличии отягощенного анамнеза какизолированного показания к пренатальному кариотипированию частота выявления грубых ХА у плода в этих группах в целом невелика. Поданным I РМЦИ, она составила в среднем 3% как при отягощенном анамнезе, так и при семейной хромосомной перестройке. В исследовании 2000 г. эти показатели составили, соответственно, 2% и 3,5%. Поданным отдельных центров, частота выявления грубых ХА при отягощенном анамнезе варьировала от 0 до 16,5%, при семейной транслокации — от 0 до 8,3%. Как и в случае пренатального кариотипирования по возрасту, такую разницу показателей можно объяснить тем, что некоторые исследователи не учитывают у этих пациенток наличие других факторов риска. По данным нашего центра, в этой группе около 10% приходится на сочетанные показания, включающие отягощенный анамнез или семейную хромосомную перестройку и какой-либо другой фактор риска. Выявляемость грубых ХА у таких пациенток существенно выше, чем при наличии одного фактора риска.

Таким образом, показания к обследованию с применением ИДМ, связанные с анамнезом, прогностически неоднозначны. Наиболее часто патология, требующая решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям, выявляется при сочетании отягощенного анамнеза и изменений, диагностированных при ультразвуковом исследовании. Следовательно, даже при наличии отягощенного анамнеза или семейного сбалансированного изменения хромосом окончательное формирование показаний к пренатальному кариотипированию может быть проведено только после тщательного ультразвукового исследования в сроки, оптимальные для выявления эхографических маркеров ХА.

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Читайте также:

  
• Лимфопролиферативные образования глазницы - лучевая диагностика
  
• Лечение и профилактика амебиаза. Диагностика и лечение балантидиаза
  
• Поражение глаз при токсокарозе
  
• Лучевая диагностика рака предстательной железы
  
• Повреждения ахиллова сухожилия: признаки и течение травмы