Лучевая диагностика травмы мочевого пузыря

Обновлено: 09.05.2024

В статье проанализированы результаты лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря (осложненными и неосложненными циститами). Отмечается, что выбор метода лечения должен основываться на данных субъективных жалоб и объективных методов исследования. Так, при выраженном болевом синдроме и инкрустированной форме лучевого цистита наилучшие результаты отмечались на фоне внутрипузырного применения Димексида. При выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся поверхностным нарушением слизистой мочевого пузыря, а также атрофии слизистой предпочтение следует отдать инстилляциям УРО-ГИАЛА. Рексод продемонстрировал эффективность у больных с геморрагическим синдромом, при язвенном лучевом цистите и сниженном объеме мочевого пузыря.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лучевые повреждения, лучевой цистит, Димексид, УРО-ГИАЛ, Рексод, radiation injury, radiation cystitis, Dimexide, UROHYAL, Rexod

Таблица 1. Сравнительная характеристика результатов лечения больных первой группы до и после внутрипузырного применения Димексида

Таблица 2. Сравнительная характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных первой группы до и после внутрипузырного применения Димексида

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных второй группы до и после внутрипузырного применения УРО-ГИАЛА

Таблица 4. Сравнительная характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных второй группы до и после внутрипузырного применения УРО-ГИАЛА

Таблица 5. Сравнительная характеристика больных третьей группы до и после внутрипузырного применения Рексода

Таблица 6. Сравнительная характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных третьей группы до и после внутрипузырного применения Рексода

В настоящее время лучевая терапия является одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы применение лучевой терапии позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли (рак тела и шейки матки, рак предстательной железы, в меньшей степени рак мочевого пузыря и прямой кишки) в среднем в 70–75% случаев. При этом продолжительность жизни после окончания курса лечебных мероприятий остается относительно высокой и составляет около четырех-пяти лет [1–3].

К сожалению, у части таких больных (10–15%) формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки [4, 5]. Оценивая данные литературы, можно констатировать неудовлетворительные результаты диагностики и лечения лучевых повреждений органов малого таза. Это выражается в частых рецидивах цистита с исходом в сморщивание мочевого пузыря, внутритазовом лучевом фиброзе со сдавлением интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников и развитии хронической почечной недостаточности [7–8].

Проведение лучевой терапии может осложниться развитием радиационно-индуцированного фиброза, выраженность которого прямо пропорциональна величине суммарной поглощенной дозы, режиму фракционирования и времени после проведения лучевой терапии. Микроскопическое исследование тканей с радиационно-индуцированным фиброзом показало, что его формирование сопровождается развитием каркаса в подслизистом слое стенки мочевого пузыря, в сетях которого фиксируются стенки мелких артерий и вен. Происходит лучевое повреждение и самой сосудистой стенки, особенно ее адвентиции, что приводит к потере сосудами эластичности и появлению ломкости. Клинически это обнаруживается различной степенью гематурии, вплоть до профузного кровотечения. Развитие в последующем лучевого фиброза всей стенки мочевого пузыря значительно отягощает клинические симптомы и выраженность лучевого цистита [9–11].

В диагностике лучевых циститов важное значение имеют общеклинические, рентгенологические и инструментальные методы исследования. Ведущим методом исследования мочевого пузыря остается цистоскопия, позволяющая достоверно установить локализацию и степень выраженности лучевого повреждения, то есть выявить органические изменения слизистой оболочки, наличие камней и видимых опухолевых элементов, оценить состояние устьев мочеточников.

Материал и методы

В настоящей работе проведено исследование эффективности новых методов местного лечения осложненных и неосложненных лучевых циститов. 139 больных были разделены на три группы. Первую группу составили 49 пациентов (17 с неосложненными циститами и 32 – с осложненными). Они получали традиционное местное лечение: Димексид, Колларгол, синтезоновая эмульсия и облепиховое масло. Во вторую группу вошли 52 больных (26 с неосложненными циститами и 26 – с осложненными), у которых для местного лечения использовался препарат УРО-ГИАЛ. В местной терапии третьей группы – 38 пациентов (13 с неосложненными циститами и 25 – с осложненными) – применялась супероксиддисмутаза (препарат Рексод). Кроме того, всем пациентам была назначена антибактериальная, антикоагулянтная, вазоактивная, симптоматическая и иммунная терапия.

Местное лечение больных первой группы начиналось с инстилляций 10%-ного Димексида в объеме 20 мл. Применение этого препарата патогенетически обосновано, поскольку он обладает выраженным противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим эффектом. В связи с тем что Димексид является органическим растворителем и легко проникает в ткани, в раствор добавлялись антибиотики (гентамицин, амикацин), фибролизирующие (Лидаза) и противовоспалительные препараты (преднизолон). Инстилляции проводились ежедневно по 20 мл (от 10 до 15 процедур). У больных с микрогематурией или неинтенсивной примесью крови в моче для инстилляций мочевого пузыря дополнительно применялся 3%-ный Колларгол 20 мл на одно введение. При неэффективности монотерапии Колларголом для усиления гемостатического эффекта его чередовали с охлажденной аминокапроновой кислотой. После стихания воспалительных процессов внутрипузырно в подогретом виде один раз в сутки в течение 10–15 дней вводились синтезоновая эмульсия и облепиховое масло. Действие этих препаратов направлено на усиление репараторных процессов в стенке мочевого пузыря. Благодаря жировой основе они оказывают выраженное обволакивающее и обезболивающее действие.

Местное лечение больных второй группы подразумевало применение препарата на основе гиалуроновой кислоты УРО-ГИАЛ. УРО-ГИАЛ – вязкоэластичный протектор межклеточного вещества уротелия мочевого пузыря и уретры. УРО-ГИАЛ позволяет создать вязкоэластичную пленку на слизистой, тем самым защищая ее от агрессивного воздействия мочи и препятствуя адгезии микробов к поврежденной поверхности. Инстилляции УРО-ГИАЛА проводились через день в течение 12–15 дней, затем в режиме одно введение в неделю.

В третьей группе пациентам назначался препарат супероксиддисмутазы Рексод. Рексод прямо инактивирует свободные радикалы, блокирует реакцию перекисных радикалов с арахидоновой кислотой, ослабляет активное действие лейкотриена В4, ингибирует хемотаксис лейкоцитов, значительно уменьшает синтез коллагена фибробластами (способствует регрессии радиационно-индуцированного фиброза). Рексод вводился внутрь мочевого пузыря, при этом содержимое флакона растворяли непосредственно перед введением в 10 мл стерильного физиологического раствора. Инстилляции проводились один раз в сутки на протяжении 15–20 дней.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения больных первой группы представлены в таблице 1. Приведенные данные свидетельствуют о значительном уменьшении частоты ночного мочеиспускания и снижении бактериурии у большинства больных как с осложненными, так и с неосложненными циститами. Несмотря на по-прежнему высокий уровень лейкоцитурии, она носила менее выраженный характер. Макрогематурия после лечения не выявлялась у пациентов с неосложненными циститами, но сохранялась у 18% пациентов с осложненными циститами.

Сравнительный анализ УЗИ-признаков лучевых циститов у больных первой группы продемонстрировал, что внутрипузырное применение Димексида позволило очистить мочевой пузырь от солевой инкрустации более чем в 50% случаев. К сожалению, основные УЗИ-признаки воспаления (взвесь в просвете мочевого пузыря и утолщение его стенок) были купированы у незначительного числа пациентов.

Динамика выраженности цистоскопических признаков лучевых циститов у больных первой группы до и после лечения продемонстрирована в таблице 2. У пациентов как с неосложненными, так и осложненными циститами сохранялись воспаление (гиперемия и отек) и телеангиоэктазии. Таким образом, внутрипузырное применение Димексида было наиболее эффективным у пациентов с выраженным болевым синдромом и инкрустированной формой лучевого цистита.

Результаты лечения больных второй группы представлены в таблице 3. Следует отметить выраженное противовоспалительное действие УРО-ГИАЛА. Так, частота ночного мочеиспускания сократилась в два раза более чем у 56% пациентов с неосложненными циститами и у 59% с осложненными циститами. Лейкоцитурия уменьшилась в два раза у больных с осложненными циститами и практически не выявлялась у пациентов с неосложненными циститами (12%), а бактериурия сохранилась только у 27 и 25% больных в обеих подгруппах соответственно.

Основные УЗИ-признаки воспаления (взвесь в просвете мочевого пузыря и утолщение его стенок) исчезли у подавляющего числа больных. Однако УРО-ГИАЛ практически не оказал действия на инкрустированные циститы, особенно у больных со сниженным объемом мочевого пузыря.

Характеристика цистоскопических признаков лучевых циститов у больных второй группы до и после лечения продемонстрирована в таблице 4. Гиперемия и отек беспокоили менее чем 25% больных как с неосложненной, так и осложненной формой цистита. Частота эрозии у пациентов с неосложненными циститами уменьшилась в четыре раза. Однако более чем у 70% пациентов сохранились телеангиоэктазии. Язва мочевого пузыря у больных с осложненными циститами уменьшилась в размерах и очистилась от фибрина.

Можно сделать вывод, что применяемая схема лечения – инстилляции УРО-ГИАЛА – наиболее эффективна у пациентов с выраженным воспалительным процессом и болевым синдромом, связанным с воспалением стенок мочевого пузыря, и может применяться у больных с любой формой лучевого цистита, осложненного бактериальной инфекцией.

Результаты лечения больных третьей группы представлены в таблице 5. Почти у половины больных с неосложненными и осложненными циститами в два раза уменьшилась частота ночного мочеиспускания. У 75 и 90% пациентов соответственно сохранилась лейкоцитурия. Однако бактериурия почти у половины больных в обеих подгруппах не определялась, а макрогематурия исчезла у всех пациентов.

Сравнительная характеристика УЗИ-признаков лучевых циститов у больных третьей группы продемонстрировала достоверное увеличение объема мочевого пузыря у пациентов с микроцистисом, однако в меньшей степени Рексод оказал положительное действие на инкрустацию стенок мочевого пузыря и наличие взвеси в его просвете.

Что касается выраженности цистоскопических признаков лучевых циститов у больных третьей группы (табл. 6), то в результате лечения язва мочевого пузыря исчезла у всех больных, однако более чем у 60% пациентов с осложненными циститами сохранялись признаки воспаления (гиперемия и отек). Таким образом, Рексод можно рекомендовать больным с геморрагическим синдромом, при язвенном лучевом цистите и сниженном объеме мочевого пузыря.

Следует отметить, что используемые препараты (Димексид, УРО-ГИАЛ и Рексод) имеют разную направленность действия. В частности, при выраженном фиброзе стенки мочевого пузыря предпочтение следует отдавать применению инстилляций раствора Димексида. При выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся поверхностным нарушением слизистой мочевого пузыря, а также атрофии слизистой наиболее эффективным оказалось применение УРО-ГИАЛА. У больных с гематурией и глубокими нарушениями целостности слизистой мочевого пузыря (язвенно-некротический цистит) наиболее высокие результаты продемонстрировало применение супероксиддисмутазы. Выбор метода лечения должен основываться на данных субъективных жалоб и объективных методов исследования.

Лучевая диагностика травмы мочевого пузыря

а) Определение:
• Повреждение мочевого пузыря, вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы

б) Визуализация:

1. Общие сведения:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстравазация контрастируемой мочи на цистографии (КТ или традиционной): почти 100% точность
• Другие общие сведения:
о Классификация повреждений мочевого пузыря в результате тупой травмы:
- 1 тип: ушиб мочевого пузыря
- 2 тип: внутрибрюшинный разрыв
- 3 тип: интерстициальное повреждение
- 4А тип: простой внебрюшинный разрыв
- 4Б тип: сложный внебрюшинный разрыв
- 5 тип: комбинированная травма

2. Рентгенологические признаки травмы мочевого пузыря:
• Цистография:
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
- Грушевидный мочевой пузырь: внешняя компрессия мочевого пузыря (симметричная внебрюшинная гематома)
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Внутрибрюшинный контраст: очерчивает петли тонкого кишечника и внутренние органы; слои в карманах брюшины (карман Дугласа, Морисона)
- ± переломы тазовых костей
о Интерстициальное повреждение (3 тип):
- Внутристеночный разрыв с поражением серозной оболочки
о Внебрюшинный разрыв (4 тип):
- Простой (4А тип):
Экстравазация вокруг мочевого пузыря в виде пламени
- Сложный (4Б тип):
Экстравазация распространяется за пределы таза
- Экстравазация зачастую лучше визуализируется на изображениях после опорожнения мочевого пузыря
о Комбинированный разрыв (5 тип):
- Признаки внутри- и внебрюшинного разрывов
о Проникающая травма:
- Инородные тела (например, металлические фрагменты пули) по ходу раневого канала
- Экстравазация ± инородные тела (например, пуля) лучше визуализируются на изображениях после опорожнения мочевого пузыря

3. КТ при травме мочевого пузыря:
• КТ-цистография:
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
- Нормальные признаки
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Контрастируемая моча заполняет пространства брюшной полости (карман Дугласа, Морисона), очерчивает петли тонкого кишечника и внутренние органы
о Интерстициальное повреждение (3 тип):
- Внутристеночная и подслизистая экстравазация контраста без трансмурального распространения
о Внебрюшинный разрыв (4 тип):
- Перфорация отломками костей при переломе таза
- «Ущемление» мочевого пузыря: мочевой пузырь, зафиксированный смещенным отломком передней арки таза
- Простой (4А тип): экстравазация лежит в пределах околопу-зырного пространства
- Сложный (4Б тип): экстравазация распространяется за около-пузырное пространство; бедро, мошонка, половой член, промежность, передняя стенка живота, забрюшинное пространство (околопочечное, околопрямокишечное или собственно забрюшинное пространства) или тазобедренный сустав
- Признак «моляра»: экстравазация мочи в околопузырное пространство принимает округлую конфигурацию краниально и имеет заостренный контур книзу и латерально.
о Комбинированный разрыв (5 тип):
- Признаки внутри- и внебрюшинного разрывов

5. УЗИ при травме мочевого пузыря:
• В-режим:
о «Мочевой пузырь в мочевом пузыре»: жидкость вокруг мочевого пузыря
о Внутрипузырная гематома
о Жидкость в полости живота или таза (например, в кармане Дугласа)

6. Рекомендации по визуализации при травме мочевого пузыря:
• Лучший метод визуализации:
о Цистография (КТ или традиционная): чувствительность составляет 95—100%
• Советы по протоколу исследования: о Цистография:
- Следует исключить повреждение уретры у мужчин перед выполнением цистографии; при его наличии, следует использовать эпицистостомический катетер
- Следует выполнять постмикционные изображения для выявления экстравазации, не видимой из-за контраста
- КТ-цистография: разведенный контраст малыми порциями (10 мл контраста, 300 мл физиологического раствора):
Мультипланарная реконструкция позволяет визуализировать затеки

(Слева) Цистография, передняя проекция: определяется смещение мочевого пузыря вследствие наличия гематомы, перелома и внутрибрюшинной экстравазации мочи; обратите внимание на то, что петли кишечника контурируются экстравазатом мочи.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастируемая моча в околопеченочном пространстве. Плотность жидкости вокруг селезенки смешанная, вследствие разрыва селезенки с образованием гематомы и смешанного экстравазата с мочой.

в) Дифференциальная диагностика травмы мочевого пузыря:

1. Простое повреждение уретры у мужчин:
• Экстравазация контраста в основание полового члена или бедра может возникнуть в результате травмы уретры или внебрюшинной травмы мочевого пузыря
• Наличие крови в наружном отверстии уретры предполагает ее повреждение; следует избегать «слепую» катетеризацию мочевого пузыря

2. Гемоперитонеум:
• Активная экстравазация контрастируемой крови может имитировать внепузырное скопление мочи вследствие разрыва мочевого пузыря:
о Следует сравнить плотность мочи и крови
• КТ-цистография является методом выбора

3. Тазовое кровотечение:
• Кровотечение, вследствие других травм таза может имитировать экстравазацию контраста из мочевого пузыря
• Вероятно одновременное появление вместе с травмой мочевого пузыря

4. Сгусток в мочевом пузыре:
• Кровь вследствие повреждения почки или мочевого пузыря может приводить к возникновению дефекта наполнения мочевого пузыря неправильной формы

(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируются почки, экскретирующие контрастируемую мочу, вследствие абсорбции контраста из внутрибрюшинной жидкости. Внутрибрюшинное скопление контрастируемой мочи контурируют петли малого кишечника и растягивает карман Морисона.
(Справа) Реконструкция КТ без контрастирования, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется спавшийся мочевой пузырь, вследствие наличия катетера Фолея и интраперитонеальной экстравазации мочи, окружающей петли кишечника.

г) Патология:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Тупая травма: травмирование ремнем безопасности или колесом
о Проникающая травма: огнестрельные или ножевые ранения
о Ятрогенная травма: тазовые, урологические, акушерские и гинекологические медицинские манипуляции
• Локализация экстравазации зависит от анатомии:
о Верхне-передний разрыв: экстравазация в брюшную полость, пространство Ретциуса или сразу в оба пространства
о Верхнезадний разрыв: внутри- или внебрюшинная экстравазация или оба признака
о Травма ниже места перехода брюшины на мочевой пузырь - внебрюшинная травма (околопузырное, околопрямокишечное пространства)
о Отсутствие повреждения вышележащей фасции мочеполовой диафрагмы предотвращает распространение экстравазата за таз
о Отсутствие повреждения нижележащей фасции мочеполовой диафрагмы предотвращает распространение экстравазата в промежность
• Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
о Неполный или частичный разрыв слизистой мочевого пузыря; кровоподтек в отдельном сегменте стенки мочевого пузыря
о Наиболее частая небольшая травма мочевого пузыря
о Диагноз выставляется после исключения более серьезных травм
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
о Прямой удар по нижней части живота при заполненном мочевом пузыре
о ↑ давления в мочевом пузыре → горизонтальный разрыв вдоль его стенки; в области купола, покрытого брюшиной
о Составляет 25% значительных травм мочевого пузыря
о Чаще возникает у детей, вследствие внутрибрюшного расположения мочевого пузыря
• Интерстициальное повреждение (3 тип):
о Внутристеночный или частичный глубокий разрыв без повреждения серозной оболочки
о Неполная перфорация; как вне-, так и внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря
• Встречается редко
• Внебрюшинный разрыв (4 тип):
о Классический механизм: переднебоковой разрыв у основания мочевого пузыря отломками костей (переломы передней арки таза)
о Другой механизм: давление, оказываемое на гипогастральное крыло или лобково-предстательные связки — разрыв; прямой удар по растянутому мочевому пузырю
о Составляет 62% (наиболее частый) больших травм мочевого пузыря
• Комбинированный разрыв (5 тип):
о Оба внутри- и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря
о Составляет 12% всех разрывов мочевого пузыря, может возникать как при тупой, так и при проникающей травме
• Проникающая травма:
о Приводит к внутри- и внебрюшинному или комбинированному разрыву мочевого пузыря
о ↑ встречаемость сосудистых повреждений — высокая смертность

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Асимметричное сдавливание, застой, поверхностный разрыв или разрыв на всю толщину

3. Микроскопия:
• Дефект стенки; ушиб слизистой мочевого пузыря или наличие в ней сгустка

(Слева) КТ с контрастированием после цистографии, аксиальный срез: экстравазат контрастируемой мочи, окружающий матку, яичники и петли тонкого кишечника. Эти признаки характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.
(Справа) КТ с контрастированием после цистографии, аксиальный срез: экстравазат контрастируемой мочи в околопузырных пространствах, вследствие внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Визуализируются несколько пузырьков газа глубоко в прямых мышцах живота, вследствие травмы мягких тканей и перелома таза.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травмы мочевого пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макрогематурия (84-95% случаев)
о Боль в надлобковой области и слабость, анурия, лихорадка
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип): гематурия
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Отсутствие кишечных шумов; клиника острого живота
• Лабораторные данные:
о Общий анализ мочи: гематурия
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Биохимия: гипернатриемия, гиперкалиемия, уремия и ацидоз (реабсорбция мочи)
- Перитонеальный лаваж: асцитическая жидкость с мочой
- Катетеризация: отсутствие мочи

2. Течение и прогноз:
• Осложнения: образование свищей, синусов, формирование абсцесса, сепсис, камень мочевого пузыря, гематома, кровоизлияние, шок
• Небольшие травмы: благоприятный прогноз, спонтанное разрешение спустя 10-14 дней
• Большие травмы: неблагоприятный прогноз в случае отсутствия хирургического вмешательства и наличия осложнений:
о Травма мочевого пузыря с проникающим ранением: смертность составляет 1 2-22%
о Проникающее ранение: смертность составляет 12%

3. Лечение травмы мочевого пузыря:
• Ушиб мочевого пузыря (1 тип) и интерстициальное повреждение (3 тип): отграничены, не нуждаются влечении
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип): открытое хирургическое вмешательство с доступом через брюшину; послеоперационное использование надлобковых и уретральных катетеров
• Внебрюшинный разрыв (4 тип): антибиотикотерапия и дренирование с помощью уретральных катетеров (10 дней); при повреждении шейки мочевого пузыря или при наличии сгустка требуется оперативное вмешательство
• Проникающая травма: диагностическая лапаротомия с хирургическим вмешательством
• Наблюдение: цистография через 10 дней после консервативного или хирургического лечения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Цистография ± КТ до сих пор являются методами выбора
• При наличии кровянистых выделений из уретры необходимо сперва выполнить уретрограмму перед катетеризацией мочевого пузыря
2. Советы по интерпретации изображений:
• При выполнении КТ после внутривенного введения контраста можно не заметить разрыв мочевого пузыря
• КТ-цистография является лучшим одиночным методом исследования

КТ, цистография при травме мочевого пузыря

а) Терминология:
• Повреждение мочевого пузыря, вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы

б) Визуализация травмы мочевого пузыря:
• Экстравазация контрастируемой мочи на цистографии (КТ или традиционной): почти 100% точность
• Ушиб (1 тип):
о Кровоподтек в ограниченном сегменте стенки мочевого пузыря
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
о Контрастированная моча в пространствах брюшной полости (карман Дугласа), очерчивающая петли кишечника и внутренние органы
о Требует хирургического вмешательства
• Интерстициальное повреждение (3 тип):
о Внутристеночный разрыв с поражением серозной оболочки
• Внебрюшинный разрыв (4 тип):
о Перфорация костными отломками при переломе тазовых костей
о Признак «моляра»: экстравазация мочи в околопузырное пространство принимает округлую конфигурацию краниально и имеет заостренный контур книзу и латерально.
о Обычно лечится консервативно
о Сложный (4В тип): экстравазация распространяется за околопузырное пространство; бедро, мошонку и др.
• Комбинированное поражение (5 тип): внутри- и внебрюшинный разрыв

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: диастаз лобкового симфиза и скопление жидкости в мягких тканях спереди; зачастую затруднительно определить, является ли это скопление мочой или гематомой, или и тем, и другим.
(Справа) Контрольная цистография, передняя проекция: у этого же пациента определяется экстравазация контраста из мочевого пузыря в ткани внебрюшинного пространства, окружающие мочевой пузырь, а также вдоль верхней трети левого берда и мошонки. Небольшое количество контраста определяется в мочевом пузыре. (Слева) КТ с контрастированием, выполненная для оценки первичной травмы, аксиальный срез: околопузырное скопление жидкости. Дифференциальный диагноз включает скопление мочи или крови. Небольшое кровотечение заметно в подкожной клетчатке спереди и в околопрямокишечном пространстве.
(Справа) КТ-цистография, аксиальный срез: у того же пациента выявлено, что околопузырное скопление жидкости является экстравазатом контрастируемой мочи, вследствие внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Обратите внимание на внебрюшинное скопление контраста в околопузырных пространствах, которое имеет форму моляра.

в) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение уретры у мужчин:
о Экстравазация мочи может распространяться в околопузырное пространство
• Тазовое или внутриюрюшное кровотечение:
о Активное кровотечение может имитировать разрыв мочевого пузыря
• Сгусток в мочевом пузыре

г) Патология:
• Локализация экстравазации зависит от анатомии:
о Верхне-передний разрыв: экстравазация в брюшную полость, пространство Ретциуса или сразу в оба пространства
о Травма ниже места перехода брюшины на мочевой пузырь → внебрюшинная травма (околопузырное, пресакральное пространства)

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

МКБ-10

Общие сведения

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.

3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. – 2011.

Лучевой цистит

Лучевой цистит — это специфическое поражение мочевого пузыря, возникающее в ответ на воздействие ионизирующего излучения на область малого таза.

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения рака органов малого таза. При отсутствии регионарных метастазов она позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли более чем у 70% пациентов. При этом продолжительность жизни таких больных остается достаточно высокой.

Однако радиация действует не только на злокачественные клетки. В зону риска попадают ткани с высокой пролиферативной активностью, в частности, мочевой пузырь. Его слизистая отличается высокой чувствительностью к действию ионизирующего излучения, в результате чего возникает нарушение его тканевой структуры, кровоснабжения и иннервации, и, как следствие, развивается воспаление, кровотечения и изъязвления. Основные механизмы, лежащие в основе развития лучевого цистита следующие:

Некротизирующие повреждения эпителия.
Воспалительные реакции.
Повреждение кровеносных сосудов, нарушение трофики и развитие ишемии.
Присоединение бактериальной инфекции.

Чаще всего лучевые повреждения возникают при дистанционной терапии, когда невозможно защитить нецелевые органы. При брахитерапии такие осложнения возникают редко.

Классификация лучевых циститов

В зависимости от сроков возникновения симптоматики, выделяют следующие виды лучевого цистита:

Острый лучевой цистит — развивается либо во время проведения ЛТ, либо в ближайшее время после ее окончания (до 100 дней).
Хронический лучевой цистит. При нем симптомы возникают более, чем через 3 месяца после окончания лучевой терапии. У некоторых пациентов заболевание может обнаружиться даже через десятки лет после окончания лечения.

В зависимости от морфологических изменений выделяют:

Телеангиоэктазии мочевого пузыря. При этом виде лучевого цистита возникают повреждения кровеносных сосудов. Они расширяются, сливаются между собой и образуют кровоточащие конгломераты.
Катаральный цистит — при нем превалируют воспалительные процессы. Стенка мочевого пузыря отечна, гиперемирована, могут присутствовать единичные язвы и телеангиоэктазии.
Лучевые язвы. Основным патологическим процессом является образование язв в стенке мочевого пузыря. Они имеют расширенные кровеносные сосуды, часть их поверхности может быть инкрустирована солями мочевой кислоты, фибрином или конкрементами.
Инкрустирующий цистит — клинически и морфологически сходен с язвенным.
Псевдорак — на месте лучевых повреждений образуется новообразование на широком основании. Его поверхность может быть покрыта фибринозным налетом или кристаллами солей. Необходима биопсия для дифдиагностики злокачественных процессов.

Симптомы лучевого цистита

Учащенное мочеиспускание, в ряде случаев может доходить до 40 раз в сутки.
Наличие примесей крови в моче. В ряде случаев это макрогематурия с появлением кровяных сгустков.
Наличие патологических примесей в моче: «песок», соли, хлопья, слизь.
Боли и рези во время мочеиспускания.
Боли и рези внизу живота, в области лона.

Диагностика лучевого цистита

Диагностика лучевого цистита должна быть комплексной и включать следующие элементы:

Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря. Оно позволяет рассмотреть стенку мочевого пузыря и дифференцировать вид лучевого поражения и оценить его степень.
Уродинамические исследования позволяют оценить функцию мочевого пузыря и сфинктера уретры. С этой целью проводят урофлуориметрию, цистометрию наполнения, электромиографию и другие тесты.
Биопсия. Исследование фрагмента ткани стенки мочевого пузыря позволит провести дифференциальную диагностику лучевого цистита. Особенно это актуально при псевдораке.

Методы лечения лучевого цистита

Лечение лучевых повреждений мочевого пузыря требует комплексного подхода и включает следующие мероприятия.

Медикаментозная терапия

Назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты. Для предотвращения развития бактериальных осложнений применяются антибиотики. При длительных кровотечениях может развиться декомпенсация системы гемостаза (кровесвертывающей системы). Чтобы это предотвратить, назначают гемостатики — аминокапроновую кислоту, викасол и др. При развитии анемии применяют препараты железа.

Инстилляции

Инстилляция — это введение лекарственных препаратов непосредственно в полость органа, в нашем случае в мочевой пузырь. При лучевых циститах проводят инстилляции антисептиков, протеолитических и противовоспалительных препаратов, а также лекарственных средств, которые стимулируют регенерацию тканей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при осложненных формах лучевых циститов. С помощью эндоскопической хирургии производят коагуляцию кровоточащих сосудов и телеангиоэктазий, также возможно удаление патологических сращений, инкрустраций и камней. Также хирургическое вмешательство требуется при образовании свищей.

Хронический лучевой цистит

Хронические лучевые циститы возникают не ранее, чем через 3 месяца после окончания лучевой терапии. Они сложнее поддаются лечению, склонны к упорным рецидивам и могут приводить к уменьшению емкости мочевого пузыря. Для борьбы с этой проблемой применяются лечебно-диагностическую процедуру под названием гидродистензия. Ее суть заключается в заполнении мочевого пузыря большим объемом жидкости под контролем давления. Это позволит увеличить
объем органа и устранить императивные позывы на мочеиспускание.

Профилактика

Самым действенным методом профилактики лучевого цистита является тщательное планирование полей облучения, таким образом, чтобы нецелевые ткани в них не попадали. Наилучшие результаты в этом плане показывает брахитерапия, которая позволяет подвести максимальную дозу непосредственно к опухоли.

Прогноз

Прогноз лучевого цистита зависит не только от тяжести симптомов, но и от сроков их развития. Наиболее благоприятно протекают острые лучевые реакции, которые развиваются в ближайшие 3 месяца после окончания радиолечения. При хронических постлучевых циститах могут развиться стойкие нарушения, требующие хирургического вмешательства.

Цены на лечение лучевых циститов определяются тяжестью патологии. При легких формах достаточно медикаментозной терапии и инстилляций. При тяжелых процессах может понадобиться эндоскопическое вмешательство и даже проведение хирургических операций.

У врачей «Евроонко» имеется большой опыт лечения рака мочевого пузыря, в том числе такого осложнения, как лучевой цистит. Это позволяет в каждом конкретном случае достигать максимально возможных результатов.

Читайте также: