Лучевая диагностика синдрома плоской спины

Обновлено: 02.05.2024

Одним из актуальных вопросов в практике работы призывных комиссий является вопрос о степени годности призывников имеющих различные статические деформации позвоночника. При решении экспертных вопросов у лиц, имеющих статические деформации позвоночного столба, рентгенологичекий метод имеет большое значение. Главное преимущество рентгенологического метода заключается в определении характера и степени выраженности имеющихся изменений.

В отличие от кифоза сколиозы обнаруживаются рентгенологически значительно чаще, чем при клиническом исследовании. Совсем нередко впервые замечает и распознает сколиоз рентгенолог. Рентгенологическая картина позвоночника никогда не является абсолютно симметричной. Поэтому не следует переоценивать значения найденных рентгенологом небольших боковых искривлений позвоночника, если последние не вызывают никаких клинических проявлений.

В клинической практике существует несколько методик определения выраженности сколиоза по степеням. Мы предлагаем методику используемую в нашем учреждении. Выполняется прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника в положении больного стоя. Визуально находим центры остистых отростков грудных позвонков и соединяем их между собой. В норме образуется прямая линия. При сколиозе, соединяющая остистые отростки линия образует дугу (или дуги). На уровне вершины дуги бокового искривления прямые линии, проведенные через остистые отростки выше и ниже лежащих позвонков образуют угол, являющийся углом сколиоза. Углы сколиоза имеют большое значение в решении экспертных вопросов при призыве в армию. На практике при решении комиссионных вопросов применяется следующая градация сколиоза:
I степень — угол не более 10о;
II степень — угол от 11 до 25о, начальная форма торсии;
III степень — угол от 26 до 30о, компенсаторное искривление в других отделах позвоночника, торсия с умеренно выраженным реберным горбом;
IV степень — угол от 31о и более, тяжелая торсия, вторичное искривление, неподатливый реберный горб, смещение внутренних органов.

В данной статье мы осветили два наиболее часто встречающиеся в экспертной работе призывных комиссий вопроса. Мы бы хотели, чтобы они одинаково трактовались как военными, так и гражданскими медиками.

Статические деформации

Порочные осанки

Осанка- это привычное, непринужденное положение тела, которое сохраняет человек в покое и при движениях, основанное на условных рефлексах, приобретаемых и. закрепляемых в процессе жизни.
При нормальной осанке изгибы позвоночного столба в сагиттально» плоскости равномерны. Вершины изгиба отклоняются от проекции обшей линии тяжести не более чем на 2 см в поясничном отделе вперед, в грудном - назад. Во фронтальной плоскости позвоночный столб не имеет боковых отклонений и располагается посредине туловища. Голова стоит вертикально, плечевой и тазовый поясы расположены симметрично, лопатки на одинаковом уровне плотно прилегают к грудной клетке сзади.
Нарушение указанных расположений частей тела ведет к возникновению порочных осанок, причину их появлений связывают с нарушением статики (неправильное сидение в школе, привычка стоять на одной ноге, длительная работа у станка с наклоном туловища и др.).
Порочные осанки делятся на 5 основных групп:
I. Сколиотическая осанка - позвоночный столб отклонен во фронтальной плоскости, его физиологические изгибы сохранены.
II. Плоская спина-физиологические изгибы слабо выражены.
III. Кифотическая осанка - усилен грудной изгиб.
IV. Кифолордотическая осанка - усилены грудной и поясничный изгибы позвоночника.
V. Лордотическая осанка-усилен поясничный изгиб позвоночника.
Все эти отклонения носят функциональный характер и при правильном лечении могут быть исправлены.
Симптомы. При сколиотической осанке отмечается наклон головы вперед или в сторону, асимметрия надплечий и треугольников талии. Остистые отростки в виде дуги отклоняются в сторону.
Рентгенологическив положении лежа отклонений от нормы нет, стоя выявляется незначительное боковое отклонение вправо или влево.
Дети с плоской спиной обычно имеют астеническую конституцию, с длинным туловищем и шеей, плечи опущены, грудная клетка плоская, живот втянут или выпячен из-за слабости брюшных мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба почти отсутствуют, лопатки крыловидные, нижние их углы резко выступают кзади, мускулатура слабая, тонус понижен.
Для кифотической осанки характерно усиление изгиба в грудном отделе позвоночного столба, наклон головы кпереди и выступание под кожей остистого отростка VII шейного позвонка. Плечи из-за укорочения грудных мышц сведены вперед, живот выпячен. Этот вид осанки нередко переходит в стойкую кифотическую деформацию, особенно у мальчиков.
При кифолордотической осанке усилены естественные кривизны позвоночного столба. Шея кажется укороченной, VII шейный позвонок четко контурируется под кожей, плечи приподняты, таз «запрокинут», угол его наклона достигает 60° и больше.
Рентгенологически на боковой рентгенограмме видно усиление поясничной кривизны кпереди, грудной кзади. Меж позвонковые щели сужены.
При лордотической осанке увеличен поясничный изгиб позвоночного столба, таз «запрокинут», живот отвисает.
При любом виде осанок ограничение подвижности позвоночного столба отсутствует.
Лечение: ЛФК и контроль за правильным положением туловища и рук ребенка при ходьбе, стоянии и сидении, обучение правильному дыханию. Важное значение приобретает профилактика патологических осанок, она сводится к закаливанию и физическому воспитанию ребенка.
Прогноз благоприятный.

Среди всех боковых деформаций позвоночника группа рахитических сколиозов является частой; по данным М. О. Фридланда, она составляет 50%. Развитие рахитического сколиоза обусловлено изменениями, наступающими в зоне обызвествления апофизов тел позвонков. Возникает остеопороз тел позвонков. Под влиянием нагрузки усиливается физиологическая кривизна грудного отдела позвоночника (кифоз) и поясничный лордоз. Как следствие присущей рахиту мышечной слабости, неправильного ношения ребенка на руках, неправильного сидения наступает угнетение роста тел позвонков на одной стороне, торсия позвонков (скручивание вокуг вертикальной оси), деформация их тел на вершине искривления. Чаще всего возникает искривление позвоночника с выпуклостью влево. Обнаруживается рахитический сколиоз на 2—3-м году жизни ребенка. Диагноз не вызывает сомнения, если имеются признаки рахита. Рентгенологически исключается врожденный сколиоз. У детей более старшего возраста с неполноценным мышечно-связочным аппаратом и вялой мускулатурой, что нередко обусловлено перенесенными инфекциями, при наличии вредных статических моментов развиваются так называемые привычные сколиозы. Они нередко возникают в школьном возрасте и характеризуются нерезкими искривлениями в отличие от рахитических. Статическим моментом, способствующим неравномерной нагрузке на позвоночник на фоне ослабленной мускулатуры, является длительное сидение (например, за партой, пианино). При слабой мускулатуре ребенку трудно удерживать правильную осанку, он облегчает сидение наклоном в одну сторону, а это ведет к неравномерной нагрузке грудных и поясничных позвонков. Так вырабатывается неправильная привычка удерживать тело и развивается сколиоз. Раньше такую деформацию называли «школьным сколиозом», однако этот термин в настоящее время оставлен, так как при обследовании оказалось, что дети уже приходят в школу с боковыми искривлениями позвоночника. Омбредан справедливо высказывал сомнение в том, что школьные занятия являются причиной сколиоза. «Мы скорее думаем, что дети принимают неправильные положения тела потому, что их позвоночник уже искривлен» (1925). Парты, несоразмерные росту ребенка, постоянное ношение портфеля в одной руке, несомненно, играют роль в развитии привычного сколиоза у детей, у которых уже имеется искривление или если они предрасположены к нему из-за слабости мышц. Именно поэтому школьные врачи должны внимательно наблюдать за ростом и развитием таких детей: правильной осанкой их во время занятий и соответствием роста и размера парты. Для предупреждения привычно неправильной позы таких детей следует время от времени пересаживать на другие парты, меняя освещение рабочего места и положение учащегося по отношению к доске, следить за ношением школьного ранца.

Вторая группа— сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, спастического паралича. В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, люмбоишиальгии и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, нередко ведущие к сдавлению корешков и вызывающие клинически корешковый гетеро- или гомоплегический синдром.

Паралитический сколиоз — тяжелое последствие распространенного поражения спинного мозга при полиомиелите. Он может возникать, начиная с острой стадии заболевания, но чаще всего на первом году восстановительного периода вследствие нарушения мышечного равновесия в результате выпадения функции отдельных групп мышц. В основе этой формы сколиоза лежат также нейротрофические изменения в позвоночнике, связочном аппарате, а также неправильная статическая нагрузка. Прогрессирование деформации при паралитическом сколиозе обусловлено асимметрией роста позвоночника на вершине искривления, дисплазией медуллярной трубки, обменно-гормональными нарушениями и статическим фактором нагрузки. Своевременно проведенные профилактические мероприятия могут до некоторой степени предупредить прогрессирование деформации. К ним прежде всего относится правильное положение больного в постели в острой стадии заболевания, физиобальнеотерапия, лечебная гимнастика, назначение ортопедических корсетов в восстановительном и резидуальном периодах.

Третья группа— сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями

К врожденным сколиозам позвоночника относятся искривления его, возникающие в результате аномалий развития

1. Аномалии развития тела позвонка (расщепление тел позвонков, бабочковидные позвонки, клиновидные, боковые клиновидные полупозвонки с ребрами, боковые клиновидные полупозвонки, задние клиновидные полупозвонки, платиспондилия и микроспондилия, асимметрия развития тела V поясничного и I крестцового позвонка).

2. Аномалии развития дужек и отростков (недоразвитие дужек, недоразвитие дужек и отростков, спондилолиз, спондилолистез).

3. Аномалии смешанного характера (синдром Клиппеля—Фей ля, синдром Клиппеля—Фейля и деформация Шпренгеля, кон кресценция тел позвонков полная и частичная, конкресцении ребер, множественные аномалии).

4. Аномалии развития и вариации численного значения (люмбализация полная и частичная, сакрализация полная и частичная).

Как правило, врожденный сколиоз выявляется у ребенка на первом году жизни. Характерной его чертой является медленное прогрессирование, образование искривлений на небольшом участке, незначительные компенсаторные противоискривления и маловыраженная торсия тел позвонков.

Четвертая группа— сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на почве эмпиемы, ожогов, пластических операций на грудной клетке).

Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника при аномалии его развития является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. При диспластическом сколиозе первичная дуга искривления, как правило, локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Деформация обнаруживается у детей в возрасте 8—10 лет и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Возникновение ее связано с аномалией развития V поясничного и I крестцового позвонка. У ряда больных некоторым исследователям удалось выявить дисплазию и дисмелию нижнего отдела спинного мозга, сопровождающуюся неврологическими расстройствами (дизрафическое состоячие), которое характеризуется расстройствами чувствительности, чаще сегментарного характера, акроцианозом, своеобразным искривлением пальцев стопы, ночным недержанием мочи у детой в возрасте 7—10 лет, асимметрией сухожильных рефлексов (Е. А. Абальмасова), вазомоторными расстройствами. Учитывая, что в основе диспластических искривлений позвоночника лежат врожденные аномалии развития пояснично-крестцового его отдела (нарушения развития V поясничного и I крестцового позвонка, люмбализация, сакрализация, spina bifida), ряд авторов объединяют их с врожденными сколиозами. Для диспластических сколиозов характерно развитие больших компенсаторных дуг противоискривления в грудном отделе позвоночника, сопровождающихся, как правило, резкой торсией тел позвонков и образованием пологого реберного горба, в возникновении которого принимают участие не только перекрученные ребра, но и остистые отростки. Определяется тяжелое обезображивание грудной клетки, вследствие чего значительно нарушается внешнее дыхание как результат снижения жизненной емкости легких. Рентгенологически обнаруживается резкий поворот позвонков вокруг вертикальной оси. В области вершины дуги искривления тела позвонков приобретают клиновидную форму. Позвонки, расположенные более отдаленно от вершины, менее деформированы, хотя также скошены в двух плоскостях. В связи с нарушением нормальной нагрузки межпозвонковые диски на вогнутой стороне настолько сдавлены, что нередко не видны на рентгенограмме. На выпуклой стороне тела позвонков они располагаются в виде веера, межпозвонковая щель расширена. Диспластические сколиозы склонны к быстрому прогрессированию.

Пятая группа— сколиозы идиопатические, происхождение которых и в настоящее время остается еще далеко не изученным

Среди больных со сколиозом самую большую группу составляют лица с идиопатическими искривлениями позвоночника, т. е. формой его искривления вследствие невыясненных причин. Выделение идиопатических сколиозов в отдельную группу связано с тем, что они характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими признаками и течением. Клиническая картина деформации позвоночника выражается в постепенном его искривлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и торсии. При сколиозе I степени определяется слабость мышц спины, асимметрия надплечий, расположения углов лопаток, боковое искривление позвоночника (преимущественно вправо в грудном отделе и влево — в поясничном), наличие мышечного валика в поясничном отделе позвоночника, возникающее вследствие торсии его вокруг вертикальной оси. При осмотре больного спереди отмечается сглаженность треугольника талии (на стороне выпуклости дуги искривления), более высокое положение крыла подвздошной кости. При сколиозе II и III степени углы лопаток расположены асимметрично, появляется выраженное боковое искривление позвоночника с наличием реберного горба (кифоз). В отличие от рахитического кифоза он при боковом искривлении всегда бывает односторонним. Обнаруживается асимметрия надплечий, причем плоскость их не совпадает с плоскостью таза. Появляется противоискривление в поясничном отделе позвоночника и отклонение туловища от вертикальной оси. Рост позвоночника в длину задерживается. При сколиозе IV степени рост туловища в длину прекращается. Все туловище смещается в сторону основной дуги искривления позвоночника; грудная клетка резко деформируется, что приводит к смещению внутренних органов. В особенно тяжелых случаях наблюдается сдавление спинного мозга, нарастают признаки пареза и даже паралича нижних конечностей. На рентгенограмме при идиопатическом сколиозе, помимо бокового искривления позвоночника, можно видеть асимметричное расположение остистых отростков и межпозвонков сочленений, а также неправильную форму межпозвонковых отверстий. Все описанные явления резко усугубляются при прогрессировании деформации. При сколиозе IV степени дужки позвонков в грудном отделе настолько деформированы, что трудно бывает разобраться в их очертаниях. В поясничном отделе позвоночника определяется торсия и косое расположение V поясничного позвонка по отношению к горизонтальной плоскости I крестцового. Существует ряд теорий, объясняющих возникновение идиопатического искривления позвоночника, однако ни одна из них не раскрывает полностью сущности патологического процесса. Так, некоторые авторы (И. И. Вановский, 1906; Ланге, 1927; Энгельман, 1928, и др.) основной причиной возникновения идиопатического сколиоза считают рахит. Большое распространение последнее десятилетие получила теория о ведущей роли нарушения мышечного равновесия, основоположником которой принято считать Гиппократа. Т. С. Зацепин (1925), Р. Р. Вреден (1927, 1936), М. И. Куслик (1952) и Груца (1963) выдвигают теорию мышечно-связочной недостаточности или так называемой нервно-мышечной недостаточности. Наряду с теорией нервно-мышечной недостаточности существует теория слабости костной ткани как первопричина возникновения идиопатического сколиоза (Фолькман, 1882; Шультес, 1902). Определенное место в патогенезе идиопатического сколиоза занимает нарушение роста позвоночника (Риссер, Фергюссон, 1936, 1955). И. А. Мовшович на основании клинических и анатомических исследований считает, что в этиологии и патогенезе идиопатического сколиоза ведущая роль принадлежит трем основным факторам — нарушению роста позвоночника, наличию общего патологического фона организма, статико-динамическим расстройствам функции позвоночника. Л. К. Закревский выдвигает следующую концепцию; у детей в результате патологического процесса в центральной нервной системе возникают нарушения нейротрофических процессов в позвоночнике и окружающих мягких тканях, что приводит к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, остеопорозу их, торможению формирования костных эпифизов и запаздыванию слияния их с телами позвонков. Все перечисленные изменения могут быть объяснены нарушением созидательного процесса костеобразования в позвоночнике.

Синдром плоской спины

Синдром плоской спины – это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением выраженности одного или нескольких физиологических изгибов позвоночника. При сглаживании грудного изгиба возникает сдавление сердца, сопровождающееся болями, снижением толерантности к нагрузкам. При уменьшении поясничного изгиба нарушается способность к сохранению вертикального положения тела, больные вынуждены сгибать суставы нижних конечностей во время стояния и ходьбы. Отмечаются боли в спине и суставах. Патология диагностируется по данным осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение преимущественно хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром прямой (плоской) спины – состояние, при котором угол грудного кифоза составляет менее 30° (с учетом возраста возможны колебания от 23° до 40°), угол поясничного лордоза – менее 145°. Врожденный вариант патологии выявляется у детей и молодых людей, характеризуется уменьшением всех изгибов, наличием кардиологической симптоматики. При приобретенной плоской спине обычно страдают пациенты среднего и старшего возраста, уменьшается поясничный изгиб, выявляются ортопедические нарушения.

Причины

Синдром прямой спины – полиэтиологическое состояние. Врожденная плоская спина является аномалией развития. Приобретенное уплощение изгибов позвоночного столба чаще всего формируется после операций на поясничном отделе позвоночника с фиксацией металлоконструкции на крестце или нижних поясничных позвонках. В число других возможных причин развития прямой спины входят:

усиленный кифоз на уровне грудопоясничного перехода;
переломы позвонков грудопоясничного отдела;
спондилез поясничного отдела;
нестабильность позвонков с развитием стеноза позвоночного канала;
костный блок в грудопоясничном переходе;
анкилозирующий спондилит;
контрактуры тазобедренных суставов.

Патогенез

При врожденной патологии грудной кифоз не выражен, поясничный лордоз сглажен, нередко наблюдается сопутствующая воронкообразная грудь. Из-за значительного уменьшения объема грудной клетки сдавливается сердце и крупные сосуды, вследствие чего возникают клинические и аускультативные симптомы, создающие ложную картину сердечного заболевания.

При приобретенной разновидности патологии уменьшается выраженность поясничного лордоза, смещается центр тяжести. Для поддержания равновесия в положении стоя пациенты вынуждены сгибать ноги. Изменение положения тела приводит к перенапряжению мышц, появлению болей в спине, суставах нижних конечностей. При длительно существующем нарушении формируются контрактуры.

Симптомы

Врожденная форма

Отмечается сглаженность всех изгибов позвоночника. Кардиологические симптомы обычно возникают в пубертатном периоде, нередко усиливаются с возрастом. Пациенты предъявляют жалобы на снижение выносливости, боли в области сердца, приступы сердцебиения. Возможны аритмии. При аускультации прослушивается шум изгнания, который может быть ошибочно интерпретирован как шум при дефекте межпредсердной перегородки или стенозе легочной артерии.

Приобретенная прямая спина

Больные с плоской спиной жалуются на затруднение при пребывании в вертикальном положении, неустойчивость при ходьбе по неровным поверхностям. Внешне выявляется отсутствие или значительное уменьшение поясничного лордоза. При стоянии корпус наклонен кпереди, шейный и грудной отделы переразогнуты, таз отведен кзади, тазобедренные и коленные суставы слегка согнуты.

При сгибании спины и попытках ручной коррекции уплощение поясничного отдела сохраняется. Из-за постоянного перенапряжения отмечается усталость после незначительной физической активности, часто возникает боль в спине. Боли обычно нелокализованные, ноющие или тянущие, выявляются преимущественно в грудопоясничном и поясничном отделе. Усиливаются при продолжительном стоянии, физических нагрузках.

Из-за переразгибания верхних отделов позвоночника болевой синдром распространяется на шею и верхнюю часть спины. При длительном существовании плоской спины или первичном суставном поражении могут определяться сгибательные контрактуры тазобедренных, реже – коленных суставов.

Осложнения

Снижение выносливости у пациентов с врожденным типом патологии может стать причиной ограничения трудоспособности. В литературе есть указания на то, что у таких больных часто выявляется пролапс митрального клапана, однако трудно установить, является он следствием плоской спины либо параллельно развивающимся процессом. Некоторые исследователи упоминают синдром компрессионной кардиопотери, проявляющийся нарушениями ритма и проводимости. Нефизиологическое положение тела способствует развитию дегенеративных изменений позвоночного столба.

Приобретенная плоская спина усугубляет течение основного заболевания позвоночника или суставов, приводит к возникновению остеохондроза, повышает вероятность формирования межпозвоночных грыж, спондилоартроза, артроза тазобедренных и коленных суставов, других дегенеративных патологий. Возможна компрессия спинномозговых корешков с развитием неврологической симптоматики. При выраженных формах отмечается ограничение или потеря трудоспособности.

Диагностика

Синдром плоской (прямой) спины диагностируется врачом-ортопедом или нейрохирургом на основании данных объективного осмотра и результатов дополнительных исследований. Для уточнения этиологии синдрома изучается анамнез жизни и заболевания. План обследования при приобретенном варианте болезни включает следующие диагностические процедуры:

Рентгенография позвоночника. Проводится в двух проекциях с захватом всего позвоночного столба в вертикальном и горизонтальном положении больного. На снимках обнаруживается сглаженность одного или всех физиологических изгибов. При приобретенной форме определяется отклонение саггитальной вертикальной оси.
КТ позвоночника. Обычно выполняется на стадии подготовки к хирургическому вмешательству. Обеспечивает детальную визуализацию всех твердых структур позвоночного столба. Выявляет ложные суставы.
МРТ позвоночника. Показана при наличии неврологической симптоматики. Подтверждает сдавление корешков, стеноз позвоночного канала.

При наличии неврологических нарушений требуется осмотр невролога, проведение электрофизиологических исследований. Больным с врожденной плоской спиной наряду с рентгенографией позвоночника назначают ЭКГ и ЭхоКГ для исключения кардиальных заболеваний, оценки состояния сердца.

Лечение синдрома плоской спины

Лечение врожденной прямой спины

Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от выраженности симптомов, наличия сопутствующих нарушений. При незначительных проявлениях рекомендована коррекция режима физической активности, наблюдение у кардиолога и ортопеда. При сопутствующей воронкообразной деформации осуществляется оперативное вмешательство. Для профилактики дегенеративных заболеваний позвоночника назначаются ЛФК, массаж, физиотерапия.

Лечение приобретенной плоской спины

Консервативная терапия в качестве основного метода лечения применима только на начальных стадиях заболевания, в остальных случаях используется на этапе подготовки к операции. Комплекс мероприятий направлен на улучшение подвижности суставов и позвоночника, повышение переносимости физических нагрузок. Могут использоваться:

ЛФК. Комплекс включает упражнения на разгибание суставов и позвоночного столба, укрепление мышц туловища и конечностей. Дополняется аэробными нагрузками.
Иммобилизация позвоночника. Осуществляется с использованием специальных повязок и ортопедических приспособлений. Из-за возможной гипотрофии мышц носит кратковременный характер.
Блокады. При выраженном болевом синдроме выполняют эпидуральные блокады с анестетиками.

Тактика хирургического вмешательства определяется индивидуально с учетом причин и тяжести деформации. Целью операции может быть сохранение сагиттального баланса при увеличении поясничного лордоза или коррекция сагиттального дисбаланса с формированием гиперлордоза. Осуществляют спондилотомию с резекцией задних структур и удлинением передних отделов позвоночника. Возможно укорочение задних и боковых структур без коррекции передних отделов.

Прогноз

Кардиологический прогноз при врожденной плоской (прямой) спине благоприятный, существует повышенная вероятность раннего развития дегенеративных патологий позвоночника. При приобретенном нарушении после операции в 95% случаев отмечается существенное уменьшение болевого синдрома и улучшение осанки. Значимые остаточные боли сохраняются у 35% прооперированных.

Профилактика

Профилактика врожденной патологии не разработана. Меры, направленные на предотвращение формирования приобретенной прямой спины, включают тщательное планирование операций на позвоночнике, исключение фиксации металлоконструкций к нижним позвонкам и крестцу, своевременное лечение других заболеваний и повреждений, которые могут привести к исчезновению поясничного лордоза.

Лучевая диагностика синдрома плоской спины

Рентгенограмма, КТ при синдроме плоской спины

а) Терминология:
• Сглаживание поясничного лордоза после дистракционного спондилосинтеза поясничного отдела позвоночника по поводу сколиоза, перелома позвоночника, при анкилозирующим спондилите, дегенеративном поражении:
о Сагиттальный дисбаланс позвоночника с перемещением центра тяжести головы кпереди по отношению к крестцу

б) Визуализация синдрома плоской спины:
• Инструментальная стабилизация грудопоясничного или поясничного отдела позвоночника со сглаживанием поясничного лордоза
• Полноразмерная рентгенография в боковой проекции при полном разгибании коленных и тазобедренных суставов
• Рентгенография позвоночника в динамике

(Слева) КТ, сагиттальный срез: межтеловой костный блок и задняя стабилизация L4-L5. Развивающийся в результате синдром плоской спины приводит к биомеханической перегрузке мышц, связок и межпозвонковых дисков смежных сегментов, становясь причиной болевого синдрома и прогрессирующей их дегенерации.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: признаки синдрома плоской спины на фоне переднего и заднего спондилодеза L4-L5 и L5-S1 сегментов. В качестве ревизионного вмешательства у данного пациента выполнен межтеловой спондилодез L3-L4 и задняя транспедикулярная фиксация и задний спондилодез L2-L4. (Слева) КТ, сагиттальный срез: случай синдрома плоской спины на фоне переднего и заднего спондилодеза. В норме величина грудного кифоза составляет 30-40°, поясничного лордоза -40-70°.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после педикулярной субтракционной спондилотомии, выполненной для коррекции сагиттального дисбаланса позвоночника. Операция заключается в удалении костного клина с основанием в области остистого отростка и вершиной у переднего края тела позвонка, корней дуги и поперечных отростков.

в) Клинические особенности:
• Частые жалобы:
о Невозможность сохранять вертикальное положение и наклон туловища вперед
о Боль мышечного характера в нижней части шеи и верхней части спины
о Боль в нижних конечностях
• Единственным наиболее значимым фактором риска является дистракционный спондилосинтез нижне-поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника:
о Степень потери лордоза тем выше, чем более дистальные сегменты позвоночника стабилизированы
• Другие причины: нарушение консолидации в результате потери коррекции деформации в сагиттальной плоскости, фиксированный гиперкифоз грудного отдела, сгибательная контрактура тазобедренных суставов, изначальная кифотическая деформация грудопоясничного перехода
• Цель операции: восстановление сагиттального баланса:
о Спондилотомии
о Переднезаднее вмешательство
• Предотвращение деформации: отказ от использования дистракционных фиксаторов

г) Диагностическая памятка:
• Количественная оценка выраженности поясничного лордоза:
о В норме величина поясничного лордоза составляет 40-70°
• В норме отвесная линия должна располагаться не далее 2 см от переднего края крестца

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром плоской спины (СПС)
2. Синонимы:
• Фиксированный сагиттальный дисбаланс (ФСД), ятрогенный синдром/деформация плоской спины, патологический кифоз позвоночника
3. Определения:
• Сглаживание поясничного лордоза (ПЛ) после дистракционного спондилосинтеза поясничного отдела позвоночника по поводу сколиоза, перелома позвоночника, при анкилозирующим спондилите, дегенеративном поражении:
о Сагиттальный дисбаланс позвоночника с перемещением центра тяжести головы кпереди по отношению к крестцу

б) Визуализация:

1. Общие характеристики синдрома плоской спины:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Инструментальная стабилизация грудопоясничного или поясничного отдела позвоночника со сглаживанием поясничного лордоза
• Локализация:
о Грудопоясничный переход, поясничный отдел позвоночника
• Морфология:
о Сглаживание нормального поясничного лордоза:
- Нормальные значения ПЛ: 40-70”, усиливается с возрастом

2. Рентгенологические данные синдрома плоской спины:
• Изменение положения отвесной линии (определение сагиттального баланса позвоночника):
о Линия опускается из центра тела С7, расстояние между этой линией и передним краем крестца превышает 2 см
• Рентгенограммы в положении разгибания: мобильность деформации

3. КТ при синдроме плоской спины:
• КТ-миелография позволяет выявить участки стеноза спинномозгового канала

4. МРТ:
• Диагностика стеноза позвоночника

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография позвоночника в динамике
о Полноразмерная рентгенография в боковой проекции при полном разгибании коленных и тазобедренных суставов

в) Дифференциальная диагностика:

1. Постполиомиелитический синдром:
• Предрасполагающим фактором к развитию СПС является слабость мышц, разгибающих позвоночник

2. Хирургическая коррекция и стабилизация сколиоза:
• Уменьшение выраженности бокового искривления грудного отдела позвоночника усиливает деформацию шейного, грудного, ± поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости

(Слева) КТ, сагиттальный срез: случай синдрома плоской спины на фоне переднего и заднего спондилодеза. В норме величина грудного кифоза составляет 30-40°, поясничного лордоза -40-70°.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после педикулярной субтракционной спондилотомии, выполненной для коррекции сагиттального дисбаланса позвоночника. Операция заключается в удалении костного клина с основанием в области остистого отростка и вершиной у переднего края тела позвонка, корней дуги и поперечных отростков.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина синдрома плоской спины:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Невозможность сохранять вертикальное положение тела и наклон туловища вперед
о Боль мышечного характера в нижней части шеи и верхней части спины
• Недостаток разгибания поясничного отдела пациенты компенсируют за счет разгибания в тазобедренных суставах и относительного разгибания грудного отдела позвоночника:
о Сгибание в коленных суставах и разгибание шейного отдела позвоночника для поддержания горизонтального взора

2. Течение заболевания и прогноз:
• Единственным наиболее значимым фактором риска является дистракционный спондилосинтез нижне-поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника:
о Степень потери лордоза тем выше, чем дистальные сегменты позвоночника стабилизированы
о Гиполордоз стабилизированных сегментов → увеличение нагрузки на задние элементы смежных позвонков → дегенеративные изменения смежных сегментов
• Другие причины: нарушение консолидации в результате потери коррекции деформации в сагиттальной плоскости:
о Фиксированный гиперкифоз грудного отдела, изначальная кифотическая деформация грудопоясничного перехода
о Сгибательная контрактура тазобедренных суставов
о Положение пациента на операционном столе при транспедикулярной стабилизации позвоночника (сгибание поясничного отдела позвоночника)
о Сегментарная дистракция для увеличения размера межпозвонкового отверстия или введения костного трансплантата → фокальный кифоз

3. Лечение синдрома плоской спины:
• Цель: восстановление сагиттального баланса
• Уровень периоперационных осложнений может превышать 60%
• СПС без кифотической деформации грудопоясничного перехода → спондилотомии ниже уровня конуса спинного мозга:
о При мобильной кифотический деформации → спондилотомии на поясничном уровне с костным блоком до грудных позвонков о При фиксированной кифотической деформации → спондилотомия на уровне грудопоясничного перехода или множественные спондилотомии
• Спондилотомии: разгибательная (Смит-Петерсона), полисегментарная, закрывающаяся клиновидная:
о Включают удаление задних элементов и частичную резекцию смежных остистых отростков
о Разгибательная спондилотомия → риск повреждения сосудистых образований и нервных элементов:
- Сближение задних элементов и отдаление друг от друга передних элементов → переразгибание
- Свободное пространство в области межпозвонкового диска и биомеханические особенности распределения аксиальных компрессионных усилий → нарушение консолидации
о Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) → вариант закрывающейся клиновидной спондилотомии, коррекция деформации в сагиттальной и фронтальной плоскости
• Предотвращение развития деформации за счет правильной укладки пациента на операционном столе
• Отказ от использования дистракционных фиксаторов

д) Диагностическая памятка. Нюансы диагностики:
• Количественная оценка поясничного лордоза

е) Список использованной литературы:
1. Vital JM et al: Osteotomies through a fusion mass in the lumbar spine. Eur Spine J. ePub, 2014
2. Weisz GM et al: Scanogram for sagittal imbalance of the spine: low dose alternative for a safer diagnosis. Curr Rheumatol Rev. 10(1):35—7, 2014
3. Jagannathan J et al: Iatrogenic spinal deformity. Neurosurgery. 63 (3 Suppl): 104— 16, 2008
4. Potter BK et al: Prevention and management of iatrogenic flatback deformity. J Bone Joint Surg Am. 86-A(8):1793-808, 2004

Одним из самых редких типов нарушения осанки, обусловленным сглаживанием всех физиологических изгибов, является плоская спина. Постуральная деформация позвоночника в сагиттальной плоскости влечет за собой упрочение неправильного положения тела и вторичные функциональные нарушения. И хотя синдром плоской спины считается менее серьезной патологией, чем сколиоз, он также требует обязательной ортопедической коррекции и комплексной реабилитации.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины сглаживания природных изгибов позвоночника

«Плоская спина» - это деформация многофакторной природы. Среди возможных причин патологического состояния следует выделить:

врожденные аномалии развития позвоночника
травмы позвонков грудопоясничного отдела
стеноз позвоночного канала
ухудшение качества костной ткани (блок в грудопоясничном переходе)
мышечный дисбаланс (нарушение равновесия паравертебральных мышц)
возрастные дегенеративные патологии опорно-двигательного аппарата (остеопороз, анкилозирующий спондилит и пр.)
неудачные хирургические операции на поясничном отделе позвоночника

В отдельных случаях спровоцировать развитие синдрома прямой, плоско-вогнутой или круглой спины может дисплазия соединительной ткани, обусловленная генетическим нарушением структуры и функции белков коллагена и эластина.

Симптомы синдрома плоской спины

При врожденной сглаженности природных изгибов позвоночника, заметной даже визуально, уже в подростковом возрасте наблюдаются признаки кардиологических нарушений. Появляются боли в области сердца, приступы тахикардии, аритмические сбои, быстрая утомляемость, мышечная слабость и хроническая усталость.

Взрослые пациенты с приобретенным уплощением позвоночника не могут длительно находиться в вертикальном положении. Возможно нарушение координации движений при ходьбе по неровной поверхности. Из-за постоянного мышечного перенапряжения возникают тянущие боли в спине, усиливающиеся при физических нагрузках.

К объективным визуальным признакам постуральной деформации относят наклоненную вперед голову, чрезмерно расширенный отдел шеи, выдающийся живот, отведенный назад таз, крыловидные лопатки, чуть согнутые в коленях ноги.

Синдром диагностируется на основании данных клинического осмотра и результатов дополнительного инструментального обследования. Оно включает:

2-х проекционную рентгенографию позвоночника
КТ
электромиографию нервно-мышечного аппарата
ЭхоКГ (для исключения кардиопатологий)

Высокоинформативным методом выбора, рекомендованным при наличии неврологической симптоматики, является магнитно-резонансная томография. Безопасная технология визуализации дает достоверную оценку состояния костной ткани, межпозвонковых суставов и дисков, подтверждает сдавливание или повреждение нервных корешков, позволяет выявить стеноз позвоночного канала.

Читайте также: