Лучевая диагностика синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)

Обновлено: 16.05.2024

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»;
Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

ГАУЗ «Клиника медицинского университета» г. Казани

Синдром неудачной операции на позвоночнике: роль центральной сенситизации и подходы к лечению

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(3): 64‑69

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить роль центральной сенситизации у пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике (Failed Back surgery Syndrome — FBSS) после декомпрессии поясничных и/или крестцовых корешков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Были обследованы 96 пациентов: 1-я группа — «ранний FBSS» (early FBSS — e-FBSS, n=23), боль после операции уменьшалась, но продолжала значимо беспокоить пациента или рецидивировала в первые 6 мес после операции; 2-я группа — «средний FBSS» (middle FBSS — m-FBSS, n=42), боль после операции полностью прекращалась, но рецидивировала в период 6—12 мес; 3-я группа — «поздний FBSS» (late FBSS — l-FBSS, n=31), если рецидив боли происходил более чем через 12 мес. Проводились оценка неврологического статуса, исследование триггерных зон мышц (МТЗ), триггерных зон послеоперационного рубца (ТЗР), оценка боли по ВАШ, оценка по русскоязычной версии опросника центральной сенситизации (ОЦС). Лечение включало несколько этапов: 1 этап — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) Амелотекс 15 мг 7 дней; 2 этап — аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид (АФМК) 250 мг 3 раза в сутки 14 дней; 3 этап: флувоксамин 50 мг/сут 8 нед; 4 этап — лечение МТЗ и ТЗР, фитнес-программа. В отдельную группу, кроме описанных ранее 96 пациентов, выделили 15 пациентов (4 мужчин и 11 женщин в возрасте 36—47 лет) с FBSS и широко распространенной болью (widespread pain, WSP), соответствующей критериям фибромиалгии ACTTION-APS Pain Taxonomy, которые принимали только милнаципран 25—50 мг/сут в течение 2 мес (группа WSP-FBSS).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходно пациенты группы e-FBSS имели среднюю оценку по ОЦС 72,2±6,5 балла, по ВАШ 58,5±8,8 мм. Пациенты группы m-FBSS имели среднюю оценку по ОЦС 49,2±9,0 балла, по ВАШ 39,5±5,3 мм. Пациенты группы l-FBSS имели среднюю оценку по ОЦС 18,1±5,9 балла, по ВАШ 18,1±5,4 мм. У всех больных были активные МТЗ и ТЗР. Отличия между подгруппами по МТЗ и ТЗР заключались в воспроизведении боли — появление характерной для пациента боли при раздражении (прессуре) МТЗ или ТЗР. В группе e-FBSS была низкая эффективность НПВП, умеренная эффективность АФМК, высокая эффективность флувоксамина. В группе m-FBSS: умеренная эффективность НПВП и АФМК, высокая эффективность флувоксамина. В группе l-FBSS: высокая эффективность НПВП. Группа WSP-FBSS: до лечения ВАШ 58,8±9,2 мм, ОЦС=75,1±8,04 балла. Через 2 мес лечения: ВАШ=15,51±5,1 мм (p=0,00032), ОЦС=25,6±8,2 балла (p=0,0002).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с FBSS необходимо учитывать центральную сенситизацию, проводить терапию МТЗ и ТЗР. Показана эффективность терапии АФМК, флувоксамином и милнаципраном при наличии центральной сенситизации.

Дата принятия в печать:

Рост количества нейрохирургических вмешательств на позвоночнике сопровождается ростом числа пациентов, испытывающих хроническую боль после операции [1]. Наиболее частым термином, обозначающим данную ситуацию, является «синдром неудачной операции на позвоночнике» (Failed back surgery syndrome, FBSS), который не имеет единой общепринятой дефиниции и может трактоваться как поясничная (шейная) боль с неизвестным источником, сохраняющаяся, несмотря на хирургическое вмешательство, или возникшая после хирургического вмешательства по поводу боли в позвоночнике, локализующаяся в той же области [2]. В настоящее время причинами рецидива поясничной боли после операции на позвоночнике признаются дооперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы [3].

Ввиду того, что разные клиники (неврологии и нейрохирургии) используют как различные подходы к срокам и методам дооперационного лечения пациентов с вертеброгенной компрессией спинномозгового корешка, так и подходы к оперативному лечению, мы обследовали пациентов с компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатией, получавших консервативное лечение на клинических базах кафедры неврологии Казанской государственной медицинской академии и оперированных в клинике нейрохирургии Казанского государственного медицинского университета.

Пациенты оперировались по поводу стойкой компрессии поясничных и крестцовых корешков, когда признаки радикулопатии, как правило, с выраженной болью в соответствующем дерматоме, не поддающиеся комплексному лечению в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями, сочетались с признаками стеноза позвоночного канала или канала корешка и компрессией корешка или корешков. Возможности современной визуализации (МРТ, КТ и обзорная спондилография) позволяли до операции выявить компримирующие факторы (грыжа диска, гипертрофированные желтые связки, рубцы, полнокровные вены, деформированные фасочные суставы, остеофиты и др.). В зависимости от компримирующих факторов задний подход к позвоночному каналу со стороны спины под микроскопом был разным по объему: от односторонней лигаментэктомии до геминаминэктомии. В позвоночном канале удалялись факторы компрессии корешка, обеспечивая его свободный ход от дурального мешка до выхода из межпозвонкового отверстия.

Цель исследования — изучить роль центральной сенситизации у пациентов с FBSS после декомпрессии поясничных и/или крестцовых корешков.

Материал и методы

Всего обследованы 187 пациентов (105 мужчин и 82 женщины в возрасте 36—69 лет, средний возраст 42,4±13,5 года). Пациенты обследованы до операции, сразу после операции и при наличии рецидива боли. Длительность катамнеза достигала 5 лет.

Диагностика FBSS базировалась на соблюдении всех следующих критериев: 1) боль в спине и/или ногах, сохраняющаяся не менее 3 мес в любой период времени после операции; 2) характер боли полностью или в значительной степени воспроизводит дооперационную боль; 2) пациент прошел тщательное клиническое и радиологическое обследование после операции; 3) при клиническом обследовании и визуализации нет явной хирургической причины, соответствующей имеющимся симптомам; 4) проведено коллегиальное междисциплинарное обсуждение, которое подтвердило отсутствие необходимости хирургического вмешательства (декомпрессия и/или фиксация). Критериями невключения являлись клинически актуальные заболевания центральной и периферической нервной системы, некомпенсированные соматические заболевания и заболевания эндокринной сферы, травматические повреждения позвоночника, наличие имплантов позвоночника, металлических и иных искусственных материалов в позвоночнике на любом уровне; остеопороз, выраженные когнитивные расстройства, отказ пациента от участия в исследовании. Алекситимия значительно затрудняет вербализацию пациентом своих ощущений, поэтому в исследование не включали пациентов с выраженными алекситимическими чертами [4]. Когнитивное тестирование (краткая шкала оценки психологического статуса, тест рисования часов и тест прокладывания пути A и B) для оценки когнитивного статуса пациента проводилось на этапе отбора. Все пациенты показали отсутствие когнитивных нарушений, препятствующих полноценному контакту.

Пациенты (96) с рецидивом боли были разделены на 3 основные группы. Если боль после операции уменьшалась, но продолжала значимо беспокоить пациента или рецидивировала в первые 6 мес после операции, пациентов включили в группу «ранний FBSS» (early FBSS — e-FBSS) (n=23). Если боль после операции полностью прекращалась, но рецидивировала в период от 6 до 12 мес, пациентов включали в группу «средний FBSS» (middle FBSS — m-FBSS) (n=42). Если рецидив боли происходил более чем через 12 мес, пациентов включали в группу «поздний FBSS» (late FBSS — l-FBSS) (n=31).

Методы исследования: неврологический осмотр, мануальная диагностика миогенных триггерных зон (МТЗ) и тригерных зон послеоперационных рубцов (ТЗР), асимметрии таза и нижних конечностей (с коррекцией при необходимости), оценка боли по ВАШ, определение порога боли (ПБ) послеоперационного рубца (альгометрия с использованием механических альгометров Wagner Instruments с насадкой 1 мм 2 ) в области рубца и контрольной симметричной точке противоположной стороны, тестирование по русскоязычной версии [5] опросника центральной сенситизации (ОЦС) [6].

Первый этап лечения — назначение нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), в качестве которого выбран мелоксикам (Амелотекс), обладающий хорошим противовоспалительным эффектом и благоприятным профилем безопасности [7], в таблетированной форме 15 мг/сут в течение 7 дней. Ведущей тревожной мыслью пациентов с FBSS являлось опасение рецидива грыжи диска и необходимость повторной операции, поэтому второй этап включал лечение гидрохлоридом аминофенилмасляной кислоты (АФМК), который хорошо зарекомендовал себя в лечении боли, коморбидных расстройств и тревоги [8]. В качестве препарата АФМК был выбран Анвифен, который пациенты принимали по 250—500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней. Третий этап лечения пациентов е-FBSS и m-FBSS — потенцирование моноаминергического звена антиноцицептивной системы флувоксамином (Рокона), являющимся мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), имеющим благоприятный профиль переносимости вместе с сильным антидепрессивным действием [9]. Начальная доза препарата составляла 25 мг вечером. При хорошей переносимости через 7 дней дозу увеличивали до 50 мг вечером, прием продолжался еще 7 нед (всего длительность лечения составила 8 нед).

В отдельную группу, кроме описанных ранее 96 пациентов, мы выделили 15 пациентов (4 мужчины и 11 женщин в возрасте 36—47 лет) с FBSS и широкораспространенной болью, соответствующей критериям фибромиалгии ACTTION-APS Pain Taxonomy [10]: распространенная боль в 6 областях тела или более из 9; умеренно выраженные нарушения сна и усталость; вышеперечисленные симптомы отмечались не менее 3 мес. Эта группа получила наименование — «широкораспространенная боль и FBSS» («widespread pain and FBSS» — WSP-FBSS). Так как эти пациенты имеют большое количество областей аллодинии, для получения статистически валидного материала по вышеописанной схеме потребовалось бы значительное число пациентов, поэтому мы упростили дизайн исследования и лечения до диагностики интенсивности боли по ВАШ и ОЦС.

Поскольку, согласно рекомендациям Европейской противоревматической лиги, СИОЗС и норадреналина (СИОЗСН) милнаципран (Иксел) одобрены экспертами для лечения фибромиалгии [11], пациентам назначали Иксел 25 мг утром во время еды. Учитывая наличие у пациентов тревожности, первые 14 дней Иксел сочетали с приемом Анвифена 250 мг 3 раза в сутки. В дальнейшем дозу Иксела повышали до 25 мг 2 раза в сутки. Три пациента отметили нежелательные эффекты (ощущение приливов крови к голове), но согласились продолжить лечение дозой 25 мг/сут, которая не вызывала побочных эффектов. Иная фармакотерапия у пациентов данной группы не использовалась.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m). Сравнительный анализ несвязанных групп основывался на определении достоверности разницы показателей по Z-критерию Манна—Уитни и связанных групп по T-критерию Вилкоксона. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

Результаты

Выявлен высокий исходный уровень ЦС у пациентов с e-FBSS, ниже — у пациентов с m-FBSS, еще более низкий — при l-FBSS. Различия уровней ЦС между подгруппами были статистически достоверны (p=0,001). Усредненная оценка боли по ВАШ за прошедшую неделю показала аналогичную закономерность, также установлена сильная корреляция между показателями ЦС и ВАШ (табл. 1).

Таблица 1. Показатели ОЦС и ВАШ у пациентов до лечения

Лучевая диагностика синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)
2. Определения:
• Сохранение боли в нижней части спины ± корешкового синдрома у пациента после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Стеноз: спинномозговой канал на уровне поясничного отдела позвоночника принимает форму «трилистника»
о Нестабильность: деформация, усиливающаяся при движениях и со временем прогрессирующая
о Рецидив грыжи диска: не накапливающее контраст объемное образование с четкими границами, исходящее из межпозвонкового диска
о Фиброз: инфильтрация эпидуральной/периневральной клетчатки мягкотканной плотности (интенсивности сигнала), контрастное усиление
о Арахноидит: скученность, формирование спаек между корешками конского хвоста
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Вариабельна и зависит от специфических особенностей патологического процесса

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Нестабильность:
- Динамическое смещение >3 мм при сгибании/разгибании
- Статичное смещение, превышающее 4,5 мм
- Угловая деформация >10-15° позволяет говорить о необходимости оперативного лечения

3. КТ при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Грыжа диска: образование мягкотканной плотности в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся дорзально в спинномозговой канал и являющееся продолжением межпозвонкового диска

4. МРТ при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Т1-ВИ:
о Стеноз: форма канала в виде «трилистника», утолщение желтой связки
о Нестабильность: антеролистез, ретролистез, боковое смещение позвонка
о Грыжа: изоинтенсивное межпозвонковому диску образование в вентральном отделе эпидурального пространства
о Фиброз: промежуточная интенсивность сигнала в Т1
о Арахноидит: скученность корешков конского хвоста по периферии или в центральной части дурального мешка
• Т2-ВИ:
о Стеноз: форма канала в виде «трилистника», утолщение желтой связки
о Нестабильность: неспецифическое снижение интенсивности сигнала, снижение высоты диска
о Грыжа диска: изо- или гиперинтенсивное образование в вентральном отделе эпидурального пространства
о Фиброз: обычно несколько усиленный по сравнению с грыжей диска сигнал
о Арахноидит: скученность корешков конского хвоста по периферии или в центральной части дурального мешка
• Т1-ВИ с КУ:
о Стеноз: скученность ± контрастное усиление корешков
о Нестабильность:неспецифическоеконтрастноеусилениедиска, связанное с его дегенеративными изменениями о Грыжа диска: вещество диска не накапливает контраст, рубцовая ткань накапливает
о Фиброз: быстрое, гомогенное контрастное усиление
о Арахноидит: минимальное контрастирование или отсутствие контрастирования корешков

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Стеноз: сужение спинномозгового канала в форме «песочных часов» на одном или нескольких уровнях
о Грыжа диска: экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Неспецифическое усиление захвата изотопа в области всех дегенеративно измененных дисков
• ПЭТ:
о Гиперметаболические изменения при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок
о Гиперметаболизм РФП при инфекции межпозвонкового диска, спондилите

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография в положении сгибания/разгибания
о МРТ для оценки выраженности дегенеративных изменений, изменений замыкательных пластинок, стеноза позвоночника, фиброза, диагностики грыж межпозвонковых дисков
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ

(Слева) Аксиальный срез, КТ-срез: признаки дестабилизации обоих педикулярных винтов, наиболее выраженные в средней и дистальной их части. Прозрачная зона и признаки ремоделирования кости также видны в области продольного стержня. Прозрачная зона вокруг костного трансплантата на уровне L3-L5 свидетельствует об отсутствии его интеграции.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: пациент, которому ранее были выполнены ляминэктомия и PLIF вокруг задней металлоконструкции видна патологическая жидкостная зона, распространяющаяся в паравертебральные ткани и представляющая собой послеоперационное псевдоменингоцеле.

в) Дифференциальная диагностика синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике:

1. Инфекция:
• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска
• Периферическое контрастное усиление, характерное для абсцесса, может наблюдаться также при рецидивных грыжах диска
• Типичные для инфекции клинические и лабораторные изменения (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка)

2. Опухоль:
• Накапливающее контраст объемное мягкотканное образование
• Источником является не межпозвонковый диск
• Неправильная форма, инфильтративный рост

3. Гематома:
• Промежуточная интенсивность Т1-сигнала в переходную между острой и подострой фазу

4. Ложный сустав:
• Патологическая низкая интенсивность Т1-сигнала в области диска, задних элементов и связок

(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ: после миелографии определяется крупный дефект наполнения мягкотканной плотности, сливающийся с корешками конского хвоста и представляющий собой хроническую воспалительную псевдоопухоль при арахноидите.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: неправильное расположение межтелового кейджа на уровне L4-L5, задний край кейджа касается края твердой мозговой оболочки и левого корешка S1.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Различные причины отдаленных неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств на позвоночнике:
- Фораминальный/центральный стеноз (20-60%)
- Ложный сустав/нестабильность (14%)
- Рецидив грыжи диска (7-1 2%)
- Эпидуральный фиброз (5-25%)
- Арахноидит
о Причины ранних осложнений хирургических вмешательств:
- Послеоперационная гематома с компрессией нервных образований
- Инфекция межпозвонкового диска, спондилит, менингит
- Повреждение твердой мозговой оболочки сформированием псевдоменингоцеле
- Неправильное положение металлоконструкций
- Операция, выполненная не на том уровне
о Распространенность фиброза скорее всего связана с протяженностью хирургического вмешательства
о Чем больше хирургический дефект фиброзного кольца при первичном удалении грыжи диска, тем выше частота рецидивов грыжи
о В той или иной степени выраженный СНВП обнаруживается у 15% оперированных пациентов
• Послеоперационные рубцовые изменения являются компонентом нормального репаративного ответа организма
• Грыжа диска = пульпозное ядро, фрагменты фиброзного кольца, хрящ, фрагментированная апофизарная кость

2. Стадирование, степени и классификация синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Наилучшие результаты ревизионных вмешательств наблюдаются у пациентов с грыжами дисков на других, отличных от уровня ранее выполненного вмешательства, уровнях
• Промежуточные результаты наблюдаются у пациентов с рецидивами грыж на ранее уже оперированном уровне
• Один лишь только фиброз является противопоказанием к ревизионному вмешательству

3. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Различные изменения, связанные со специфическими особенностями конкретной патологии, будь то фиброз, ложный сустав, грыжа диска или артропатия дугоотростчатого сустава

4. Микроскопия:
• Фиброзная ткань может распространяться в спинномозговой канал и быть спаянной с твердой мозговой оболочкой и корешками
• Вещество грыжи диска окружено грануляционной тканью, капиллярами и макрофагами

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупная рецидивная грыжа диска L5-S1. Видны признаки дегенерации этого диска в виде снижения его высоты и снижения интенсивности Т2-сигнала.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ определяются гомогенные изменения мягких тканей вдоль вентральной и левой боковой поверхности дурального мешка с минимальной деформацией последнего — это типичная картина перидурального фиброза.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Сохраняющаяся боль в спине или радикулопатия о Слабость, онемение конечности
о Другие симптомы/признаки:
- У пациентов могут возникать проблемы психиатрического, психологического, социального/профессионального характера, которые косвенно могут быть связаны в т. ч. с болевым синдромом в спине
• Особенности клинической картины:
о Сохраняющаяся боль в спине после дискэктомии поясничного отдела позвоночника

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Частота ревизионных вмешательств после дискэктомии поясничного отдела позвоночника варьирует в пределах 5-33%
о Неоднократные ревизии: частота эпидурального фиброза и нестабильности увеличивается и может превышать 60%

3. Течение заболевания и прогноз:
• Наиболее благоприятный прогноз:
о Женщины молодого возраста
о Хорошие результаты предыдущих вмешательств
о Отсутствие рубцовых изменений эпидурального пространства
о Трудовая занятость до момента оперативного вмешательства о Преимущественно корешковая симптоматика (а не аксиальный болевой синдром)

4. Лечение синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Консервативные мероприятия:
о Физиотерапия, упражнения, направленные на укрепление мышц спины
о Чрескожная электронейростимуляция
о Эпидуральное введение стероидов
• Стимуляция спинного мозга
• Хирургическое лечение, направленное на устранение конкретного источника болевого синдрома: рецидивная грыжа диска, фораминальный стеноз, нестабильность:
о 34% благоприятных исходов (50% - устойчивое снижение болевого синдрома на протяжении двух лет и удовлетворенность пациентов результатом)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Частота благоприятных исходов при ревизионных вмешательствах составляет 30-35% (у различных авторов эти цифры варьируют в пределах 12-100%)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Информативность МРТ с КУ при дифференциальной диагностике перидурального фиброза и рецидивной грыжи диска достигает 96-100%

МРТ при рецидиве грыжи межпозвонкового диска

а) Терминология:
• Рецидив протрузии/экструзии межпозвонкового диска
• Синдром неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)
• Ограниченное распространение вещества межпозвонкового диска за пределы границ замыкательных пластинок в области ранее выполненного на этом диске вмешательства

б) Визуализация рецидива грыжи межпозвонкового диска:
• На накапливающее контраст образование с четкими границами, исходящее из межпозвонкового диска
• Вещество межпозвонкового диска не накапливает контраст
• Может наблюдаться периферическое контрастное усиление, обусловленное формированием вокруг грыжи грануляционной ткани или расширением вен венозного сплетения
• Редко: диффузное контрастное усиление, связанное также с развитием грануляционной ткани либо наблюдающееся в случаях, когда исследование проводится через некоторое время после введения контраста
• Режим FS Т1 (до и после контрастирования) может отличаться повышенной чувствительностью в отношении диагностики перидурального фиброза и дифференциальной диагностики этого состояния с грыжей межпозвонкового диска

(Слева) На схеме аксиального среза поясничного позвонка показан дефект пластинки дуги слева после ляминотомии и крупная правосторонняя парамедианная грыжа диска, сдавливающая дуральный мешок и корешки непосредственно рядом с тем местом, где ранее уже выполнялась дискэктомия.
(Справа) Аксиальный срез, Т1 -ВИ: правосторонняя рецидивная грыжа диска, имеющая вид эпидурального объемного образования промежуточной интенсивности сигнала и вызывающая сдавление дурального мешка. Корешок S1 справа экранирован грыжей. Обратите внимание на нормальное расположение левого корешка S1. (Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: правосторонняя рецидивная грыжа диска, имеющая вид ограниченного низкоинтенсивного объемного образования, смещающая правый корешок S1 и оттесняющая правый боковой край дурального мешка. Обратите внимание, как выглядит нормальный корешок S1 слева.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: типичная картина грыжи диска, центральные отделы которой не накапливают контраст, тогда как грануляционная ткань по периферии контрастируется.

в) Дифференциальная диагностика:
• Перидуральный фиброз:
о Гомогенное контрастное усиление сигнала, возникающее сразу после введения контраста
• Кровоизлияние
• Абсцесс
• Остеофит
• Синовиальная/ганглионарная киста
• Опухоль тела позвонка/эпидурального пространства:
о Гомогенное контрастное усиление

г) Клинические особенности:
• Ревизионная микродискэктомия в сочетании с PLIF/TLIF или только ревизионная микродискэктомия:
о Ревизионные вмешательства эффективны в 30-35% случаев (12-100% по данным различных авторов)

д) Диагностическая памятка:
• Наилучшие результаты ревизионных вмешательств наблюдаются у пациентов с грыжами дисков на других, отличных от ранее оперированного, уровнях

Лучевая диагностика рецидива грыжи межпозвонкового диска

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рецидив протрузии/экструзии межпозвонкового диска
• Синдром неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)
2. Определения:
• Ограниченное распространение вещества межпозвонкового диска за пределы границ замыкательных пластинок в области ранее выполненного на этом диске вмешательства

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о На накапливающее контраст образование с четкими границами, исходящее из межпозвонкового диска
• Локализация:
о Преимущественное поражение дисков на поясничном уровне
• Размеры:
о Варьируют от нескольких мм до более, чем 10 мм
• Морфология:
о Округлое, с ровными краями мягкотканное образование
о Протрузия:
- Протрузией называют грыжу диска, связанную с материнским диском широким основанием
- Наибольший диаметр протрузии в любой плоскости меньше расстояния между краями ее основания в этой же плоскости
- Ограниченная: < 25% окружности диска
о Экструзия:
- Экструзией называют грыжу диска, связанную с материнским диском узким основанием или вообще с ним не связанную
- Наибольший диаметр экструзии в любой плоскости превышает расстояние между краями ее основания в этой же плоскости
- Секвестрированный или свободный фрагмент: экструзия диска, не связанная с материнским диском
- Мигрировавшая грыжа: дислокация вещества диска по отношению к точке формирования грыжи вне зависимости от того, сохранилась между ними связь (основание) или нет

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о На рентгенограммах можно увидеть признаки ранее выполненной ляминэктомии, увидеть грыжу диска на рентгенограммах невозможно

3. КТ при рецидиве грыжи межпозвонкового диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Образование мягкотканной плотности в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся от межпозвонкового диска дорзальное просвет спинномозгового канала:
- Изменения после ранее выполненной дискэктомии/ляминэктомии
• КТ с КУ:
о Грыжа выглядит как образование мягкотканной плотности на уровне диска, ± контрастное усиление, связанное с фиброзом или грануляционной тканью
о На смену этому методу пришла МРТ, которая на сегодняшний день является диагностическим методом выбора

4. МРТ при рецидиве грыжи межпозвонкового диска:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивность сигнала по отношению к материнскому диску
о При наличии кальцинатов или феномена вакуума может характеризоваться низким сигналом
• Т2-ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Вещество межпозвонкового диска не накапливает контраст
о Может наблюдаться периферическое контрастное усиление, обусловленное формированием вокруг грыжи грануляционной ткани или расширением вен венозного сплетения
о Редко: диффузное контрастное усиление, связанное также с развитием грануляционной ткани либо в случаях, когда исследование проводится через некоторое время после введения контраста

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста на уровне межпозвонкового диска:
- Дуральные воронки корешков могут быть деформированными или «срезанными»
- В связи со значительным объемом эпидурального пространства грыжа на уровне L5-S1 может быть не видна

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Режим FS Т1 (до и после контрастирования) может отличаться более высокой чувствительностью в отношении диагностики перидурального фиброза и дифференциальной диагностики этого состояния с грыжей межпозвонкового диска
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1/Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: рецидивная экструзия диска, мигрировавшая по отношению к материнскому диску L4-L5 вверх и выглядящая как не накапливающее контраст образование, окруженное по периферии накапливающей контраст грануляционной тканью. Изменения не позволяют исключить фрагментацию грыжи. Обратите внимание на дегенеративные изменения замыкательных пластинок на уровне L4-L5.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупная рецидивная экструзия диска (свободный фрагмент), мигрировавшая по отношению к материнскому диску L4-L5 краниально. Обратите внимание на дефект после ранее выполненной ляминэктомии.

в) Дифференциальная диагностика рецидива грыжи межпозвонкового диска:

1. Перидуральный фиброз:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала сразу после введения контраста
• Выраженность контрастного усиления не зависит от сроков, прошедших с момента хирургического вмешательства
• Изменения могут сопровождаться расширением дуральной воронки соответствующего корешка (цикатризация)

2. Кровоизлияние:
• Промежуточная интенсивность Т1-сигнала в остром и подостром периоде
• Низкоинтенсивное в 12 образование эпидурального пространства в области хирургического вмешательства

3. Абсцесс:
• Может сопровождаться гомогенным усилением сигнала эпидурального пространства
• Сам абсцесс, как и рецидивные грыжи, характеризуется периферическим контрастным усилением сигнала
• Типичные клинические/лабораторные признаки инфекционного процесса (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка)

4. Остеофит:
• Острые края, отсутствие непосредственной связи с межпозвонковым диском
• Может характеризоваться усилением сигнала в Т1, связанным с жировой перестройкой костного мозга

5. Синовиальная/ганглионарная киста:
• Распространение кисты вдоль боковой поверхности дурального мешка может напоминать картину процесса, расположенного в вентральном отделе эпидурального пространства
• Гиперинтенсивность Т2-сигнала в центральных отделах, периферическое контрастное усиление

6. Опухоль тела позвонка/эпидурального пространства:
• Гомогенное контрастное усиление
• Не связана с межпозвонковым диском
• Неправильная форма, инфильтративный рост

(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: пациент после ранее выполненной дискэктомии L5 видна крупная рецидивная грыжа L5-S1, оттесняющая корешок S1. Грыжа отличается четкими границами и несколько гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ у этого же пациента отмечается периферическое контрастное усиление вокруг грыжи за счет накопления контраста в грануляционной ткани и венах эпидурального венозного сплетения, сама грыжа контраст не накапливает.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Чем больший дефект фиброзного кольца формируется в ходе первичного хирургического вмешательства, тем выше риск развития рецидива грыжи диска
• Сочетанные изменения:
о Признаки ранее выполнявшегося хирургического вмешательства
- Костный блок, перидуральный фиброз, постляминэктомический дефект, псевдоменингоцеле, арахноидит
• Грыжа образована компонентами пульпозного ядра, фрагментами фиброзного кольца, хряща и апофизарной кости
• Вещество межпозвонкового диска может смешиваться с грануляционной/фиброзной тканью

2. Стадирование, степени и классификация рецидива грыжи межпозвонкового диска:
• Три категории послеоперационных грыж/фиброза:
о Рецидивная грыжа ± перидуральный фиброз
о Грыжа на новом уровне
о Только перидуральный фиброз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразное вещество с высоким содержанием воды, небольшое число коллагеновых волокон
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, коллагеновые волокна, образующие концентрически расположенные пластинки

4. Микроскопия:
• Вещество межпозвонкового диска, окруженное грануляционной тканью, капиллярами, макрофагами

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупная рецидивная грыжа диска L4-L5, деформирующая дуральный мешок и мигрирующая вниз до уровня L5 позвонка. Видны признаки выраженных дегенеративных изменений L3-4, L4-L5 и L5-S1 сегментов.
(Справа) На сагиттальном Т1 -ВИ с КУ не накапливающая контраст рецидивная грыжа окружена накапливающей контраст зоной фиброза на уровне L4-L5. Также видны признаки многоуровневого дегенеративного поражения позвоночника, дегенеративные изменения замыкательных пластинок II типа ЕЯ и расслоение фиброзных колец межпозвонковых дисков.

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в нижней части спины или радикулопатия
о Другие симптомы/признаки:
- Слабость, онемение в нижней конечности
• Особенности клинической картины:
о Взрослый пациент с жалобами на внезапно развившуюся боль в нижней части спины/радикулопатию и анамнезом ранее уже проводившегося и эффективного хирургического вмешательства по поводу грыжи диска

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Примерно миллион операций в мире ежегодно
о Рецидивы грыж межпозвонковых дисков составляют 7-12% случаев СНВП
о Частота рецидивов грыж после ранее выполненных вмешательств составляет 1 2%, медиана - 8 месяцев после первичного вмешательства

3. Течение заболевания и прогноз:
• СНВП является комплексным, мультифакториальным состоянием
• Семилетнее исследование результатов микродискэктомии: 25% пациентов-отсутствие болевого синдрома, 66% — значительное улучшение, 9% - отсутствие динамики/усиление боли:
о Из этих 9%:
- 15% вынуждены были изменить род занятий
- 6% не смогли вернуться к работе вообще
- 14% вынуждены были раньше выйти на пенсию

4. Лечение рецидива грыжи межпозвонкового диска:
• Консервативное лечение:
о ЛФК и физиотерапия
о Нестероидные противовоспалительные препараты/опиоидные анальгетики
о Эпидуральное введение кортикостероидов
• Ревизионная микродискэктомия в сочетании с PLIF/TLIF или только ревизионная микродискэктомия:
о Ревизионные вмешательства эффективны в 30-35% случаев (12-100% поданным различных авторов)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наилучшие результаты ревизионных вмешательств наблюдаются у пациентов с грыжами дисков на других, отличных от ранее оперированного, уровнях
• Промежуточные результаты наблюдаются у пациентов с рецидивом грыж на ранее уже оперированном уровне
о Результаты лучше, чем при ревизионных вмешательствах по поводу только рубцовых изменений без вмешательства на диске о По сравнению с операциями по поводу новых грыж на другом уровне результаты хуже
• Наличие у пациента с СНВП только фиброзных изменений эпидурального пространства на уровне ранее выполненного вмешательства является противопоказанием к ревизионным операциям, поскольку результаты таких ревизионных вмешательств обычно неудовлетворительные

2. Советы по интерпретации изображений:
• Информативность МРТ с КУ при дифференциальной диагностике перидурального фиброза и рецидивной грыжи диска достигает 96-100%

ж) Список использованной литературы:
1. Mroz ТЕ et al: Differences in the surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation among spine surgeons in the United States. Spine J. 14(10):2334-43, 2014
2. Ambrossi GL et al: Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy: incidence and health care cost analysis. Neurosurgery. 65(3):574-8; discussion 578, 2009
3. McGirt MJ et al: A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy: factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss. Spine (Phila Pa 1976). 34( 19):2044-51,2009
4. Ruetten S et al: Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J Spinal Disord Tech. 22(2): 122-9, 2009
5. Schofferman J et al: Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J.3(5):400-3, 2003
6. Babar S et al: MRIofthepost-discectomy lumbarspine.Clin Radiol. 57(11):969-81,2002
7. Barrera MC et al: Post-operative lumbar spine: comparative study of TSE T2 and turbo-FLAIR sequences vs contrast-enhanced SE T1. Clin Radiol. 56(2):133-7, 2001
8. Suk KS et al: Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management. Spine. 26(6):672-6, 2001
9. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine. Semin Muscu-loskelet Radiol. 4(3):281-91,2000
10. Bradley WG: Use of contrast in MR imaging of the lumbar spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 7(3):439-57, vii, 1999
11. Loupasis GA et al: Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine. 24(22):2313-7, 1999
12. Grane P: The postoperative lumbar spine. A radiological investigation of the lumbar spine after discectomy using MR imaging and CT. Acta Radiol Suppl. 414:1 -23, 1998
13. Wilmink JT et al: MRI of the postoperative lumbar spine: triple-dose gadodiamide and fat suppression. Neuroradiology. 39(8):589-92, 1997

Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ятрогенные осложнения

2. Определения:
• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)
• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:
- Эпидуральная
- Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)
- Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)
- Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)
о Инфаркт спинного мозга:
- Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии
- Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника
- Прямая интраоперационная травма спинного мозга
- Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой
- Гипоперфузия/сердечная тампонада
- Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе
о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:
- Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга
- Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка
о Осложнения спинальной анестезии:
- Посткатетеризационная гематома
- Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)
- Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика
о Инфекция:
- Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга
- Сдавление спинного мозга абсцессом
- Редко: интрамедуллярный абсцесс
• Поздние осложнения:
о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза
о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ
о Арахноидит
о Перидуральный фиброз
о Рецидивирующая грыжа диска
о Нестабильность
- Биомеханические изменения с ускорением дегенерации
• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):
о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония
о Внутричерепное кровоизлияние:
- Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка
о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва
- Диагноз ставится клинически

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений
• Локализация:
о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от характера патологии:
- Инфаркт: может захватывать несколько сегментов
- Прямая травма: более локальные изменения
о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов
• Морфология:
о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:
- Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде
о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений
- Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)
- Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича. (Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно. (Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.
(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:
• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:
• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:
• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:
• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:
• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:
• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке
• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:
• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства
• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка. (Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал. (Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.
(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационное осложнение
• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:
• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние. (Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.
(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.
(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Инфаркт:
- Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями
- Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров
о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:
- Вновь развивающийся неврологический дефицит
- Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия
о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:
- Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности
• Особенности клинической картины:
о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:
• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:
о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев
• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:
• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов
• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ + КТ для оценки состояния мягких тканей (кровоизлияние, ишемия) и костных структур/имплантов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кровоизлияние в острейшем периоде может характеризоваться в Т1+Т2 неспецифическим «жидкостным» сигналом, и определить его бывает возможно только по признакам объемного воздействия на смежные структуры

ж) Список использованной литературы:
1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007
3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006
4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006
5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004
6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

Читайте также: