Нарушения свертывания, вызванные циркулирующими факторами противосвертывания

Обновлено: 01.05.2024

Нарушение свёртываемости крови – группа патологических состояний, для которых характерны сбои в работе системы гемостаза. Она заключается в том, чтобы сохранять кровь в жидком состоянии, обеспечивать остановку кровотечения в тех случаях, когда были повреждены стенки кровеносных сосудов, а также растворять тромбы, которые уже выполнили свою функцию. Причины могут быть разными: как правило, они возникают из-за нехватки одного или сразу нескольких факторов или появления в крови их ингибиторов. Они провоцируют снижение способности крови ко сворачиванию и развитие тяжёлых и потенциально опасных для жизни человека заболеваний.

Нарушение свёртываемости крови: причины

Коагуляционный гемостаз представляет собой комплекс сложных процессов биохимии, которые запускаются тромбоцитарным фактором ткани и регулируются многими факторами свёртывания крови. При его правильной работе обеспечивается закупоривание повреждённой области сосуда тромбом, который называют красным, потому что он включает в себя красные кровяные тельца. В процессе принимают участие около сорока физиологических активных веществ. Любые отклонения в балансе факторов свёртываемости приводят к нарушениям процесса. Помимо этого, важную роль играет число тромбоцитов.

Коагулопатии, которые передаются по наследству и обусловлены недостатком факторов свёртывания плазмы, – гемофилия;

Геморрагический диатез – ангигемофилия, которая спровоцирована дефицитом антигемофильного глобулина;

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, которое развивается вследствие гиперстимуляции и дефицита резервов системы гемостаза;

Тромбоцитопеническая пурпура – возникает по причине дефицита тромбоцитов вследствие нарушений иммунных механизмов.

• Нарушения работы печени при циррозе или дистрофии;
• Новообразования системы кроветворения злокачественной этиологии, при которых поражается костный мозг (лейкозы);
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, которое может возникнуть в шоковых состояниях после травм, операций, массивных переливаний крови;
• Недостаток витамина “K” при сбоях в работе кишечника или перекрытии жёлчного протока;
• Пернициозная анемия, которая развивается вследствие дефицита витамина “В₁₂”;
• Приём антикоагулянтов и цитостатиков.

Нарушение свёртываемости крови: симптомы

Клинические проявления заболеваний, перечисленных выше, сходны, но появляются в разных сочетаниях и с разной интенсивностью. Геморрагический синдром представлен следующим:

• Кровоизлияния в кожу и клетчатку;
• Кровоточивость дёсен и других слизистых оболочек;
• Формирование синяков даже при лёгких ударах и компрессиях;
• Систематические спонтанные носовые кровотечения;
• Интенсивные менструации у женщин;
• Длительные кровотечения даже при минимальных повреждениях мелких кровеносных сосудов;
• Изливания крови в мышечные и суставные ткани, инициирующие некроз.

Признаки тромбогеморрагического синдрома при нарушениях свёртываемости крови:

• Геморрагическая сыпь, синяки, гематомы;
• Интенсивная кровоточивость из мест уколов и ран;
• Бледность кожных покровов, её холодность;
• Отёки желудочно-кишечного тракта;
• Сочетание некрозных очагов и множественных кровоизлияний.

Нарушение свёртываемости крови: диагностика

Диагностика заболеваний, связанных с нарушением свёртываемости крови, гематологами ЦЭЛТ заключается во всесторонних исследованиях крови. Они необходимы для того, чтобы выяснить следующие параметры и факторы:

• Время свёртываемости крови;
• Скорость коагуляционного процесса;
• Активированное время свёртывания;
• Скорость появления фибрина;
• Наличие дефицита плазменных факторов свёртывания;
• Прочее.

Для того, чтобы оценить состояние селезёнки, кишечника, печени, головного мозга, проводят рентгенографические исследования, УЗ-сканирование и магнитно-резонансную томографию.

Нарушение свёртываемости крови: лечение

Разработка тактики лечения гематологами ЦЭЛТ основана на результатах диагностики и индивидуальных показаниях пациента.

• Введение антикоагулянтов и фибринолитиков;
• Переливание свежезамороженной плазы;
• Накладывание повязки с этамзилатом при кровоизлияниях под кожу;
• Приём кортикостероидов;
• Гемодиализ.

• гемостатические губки;
• кортикостероиды;
• глобулины;
• – а также проводят переливание плазмы и отмытых эритроцитов.

У пациентов с хронической формой и частыми сильными кровотечениями во внутренние органы удаляют селезёнку, назначают цитостатики.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с десятилетиями опыта практической и научной работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн, через наш сайт или обратившись к нашим операторам. Наша клиника является многопрофильной и располагает отделением урологии, где можно пройти процедуру лазерной литотрипсии и избавиться от камней в почках.

Кровоизлияние в глаз

До 90% информации об окружающем мире человек получает с помощью органа зрения. Глаз – это очень чувствительный орган, глаза нужно беречь и с вниманием относиться к травмам и повреждениям. Кровоизлияние в глаз может произойти в любом возрасте и по самым разным причинам. Когда это признак патологии, а когда можно обойтись без врача? Почему развиваются осложнения, и можно ли этого избежать?

В первую очередь, кровоизлияние – это не отдельное заболевание, а симптом, иногда свидетельствующий о наличии болезни сосудов или зрительного анализатора. Если патология возникает на фоне травмы или физической нагрузки и не сопровождается сильной болью или нарушением зрения, то такая ситуация, как правило, не опасна. Если наблюдаются дополнительные симптомы и кровоизлияние не проходит – без помощи врача-офтальмолога не обойтись. Лечение зависит исключительно от причины возникновения проблемы и назначается только после обследования.

Виды кровоизлияния в глаз

Кровоизлияние – это повреждение кровеносных сосудов, чаще всего самых мелких – капилляров. Оно приводит к покраснению, интенсивность которого зависит не от степени повреждения, а от локализации разрыва сосудов.

По тому, в каком отделе глаза произошло кровоизлияние, выделяют четыре типа:

1. Гифема. Так называется скопление крови между роговицей и радужкой – это пространство называется камерой глаза. Чаще всего возникает вследствие механической травмы тупым предметом. Эта разновидность кровоизлияния сопровождается выраженной болью, а также нарушением зрения. При развитии гифемы требуется срочная помощь офтальмолога, иначе возможны осложнения.
2. Гемофтальм. Так называется кровоизлияние, локализованное в стекловидном теле. Основной симптом – туманная дымка перед глазами, не пропадающая при моргании. Если крови скапливается много, то возможна полная потеря зрения. Эта разновидность кровоизлияния считается наиболее тяжелой и опасной. Потеря зрения может быть необратимой, вероятность излечения зависит от скорости оказания медицинской помощи.
3. Субконъюнктивальное кровоизлияние вызывается повреждением сосудистой сети слизистой оболочки. Эти кровоизлияния часто случаются без видимой причины, могут развиваться на фоне хронических болезней глаза или сосудов.
4. Скопление крови в области сетчатки возникает из-за повреждения сосудов сетчатки. Эта область глаза наиболее чувствительная и подверженная повреждениям. Достаточно небольшого кровоизлияния, чтобы развилось стойкое нарушение зрения.

Определить, к какой категории относится кровоизлияние, может только специалист. Поэтому при появлении типичных симптомов правильнее всего в тот же день обратиться к офтальмологу.

Симптомы

Симптомы кровоизлияния также различаются в зависимости от локализации повреждений.

При возникновении гифемы развивается такая характерная клиническая картина:

• В глазу появляется красное пятно с ровными краями, оно равномерно окрашено.
• Степень окраски пятна меняется в зависимости от положения тела – лежа или стоя. Это связано с тем, что кровь может перетекать внутри передней камеры глаза.
• Потери зрения нет.
• При отсутствии помощи кровоизлияние проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Симптомы гемофтальма сильно отличаются:

• Внешне кровоизлияние проявляется наличием бурого пятна с однородной окраской.
• Наблюдается нарушение зрения. Степень тяжести зависит от того, насколько сильно повреждена слизистая. При тотальном гемофтальме может развиться полная потеря зрения.
• Перед глазами появляются вспышки, возникают темные пятна, часто меняющие форму и размер.

Гемофтальм требует врачебной помощи, потому что среди возможных осложнений числятся отслойка сетчатки и атрофия глаза. А при оперативном лечении можно сохранить зрение.

Симптомы кровоизлияния в сетчатку:

• Перед глазами появляется сетка, возникают движущиеся точки – мушки.
• Предметы выглядят расплывчато.
• Снижается острота зрения. Редко зрение пропадает полностью.

Возникает на фоне контузии орбиты (что часто является следствием тяжелых травм в области глаз), а также на фоне васкулита и некоторых системных заболеваний.

Если при кровоизлиянии накапливается много крови, развивается такое состояние как экзофтальм. Глазные яблоки начинают выступать вперед, пациент ощущает ограничение в движении глаза. Если кровь находит выход, то она может выступать под веком и в конъюнктивальный мешок.

Существуют симптомы, указывающие на специфические повреждения и использующиеся в диагностике. Например, если кровоизлияние распространяется и на кожу и напоминает оправу очков, это говорит о переломе основания черепа.

Причины

Причины бывают разные:

• Травмы глаза, глазницы или черепа. Особенно опасны тупые сильные удары по голове. После получения такой травмы (даже при отсутствии симптомов) необходимо пройти осмотр у офтальмолога.
• Инфекционные вирусные заболевания. Кровоизлияние происходит из-за воспаленной слизистой.
• Развитие гипертонического криза. Быстрое повышение артериального давления может привести к нарушению целостности сосудов. Особенно часто такое происходит к пожилых людей или у пациентов, страдающих от сахарного диабета или аутоиммунных заболеваний.
• Рвота и сильный кашель (физическое перенапряжение) могут привести к появлению небольшого кровоизлияния. Несмотря на то, что покраснение глаза бывает сильным, состояние не относится к категории опасных.
• Прием лекарственных препаратов, снижающих вязкость крови. К ним относится популярное обезболивающее и жаропонижающее — аспирин, который часто принимают в больших дозах и без назначения врача.
• Дефицит витамина К. Это редкая патология. Витамин К вырабатывает микробиота кишечника, и чаще всего дефицит развивается после массивной антибиотикотерапии или при хронических заболеваниях иммунной системы или органов ЖКТ.
• Наследственное нарушение свертываемости крови – гемофилия.

Риск значительно возрастает при наличии любых хронических патологий сердца, сосудов и внутренних органов, а также в первые несколько недель после операций на глазах.

Кровоизлияния могут происходить и у детей любого возраста: от новорожденных до подростков. Причины в основном те же, что и у взрослых.

Рекомендации пациентам

Когда стоит немедленно обратиться к врачу:

• Покраснение возникло одновременно в обоих глазах. Это может быть признаком серьезного нарушения кровообращения.
• Потеря или снижение зрения в одном глазу или в обоих на фоне покраснения.
• Кровоизлияние сопровождается туманом перед глазами, который не проходит в течение нескольких минут или после моргания.
• Покраснение сопровождается сильной болью и нарушением зрительной функции.
• Кровоизлияние произошло в результате травмы. Часто из-за шока сложно определить реальную тяжесть полученных повреждений.
• Покраснение появилось на фоне приема антикоагулянтов.

Если кровоизлияние не сопровождается перечисленными симптомами, оно субконъюнктивальное, и пациенту известна причина, то обращаться к врачу необязательно. Офтальмолога стоит посетить, если покраснение не пройдет в течение нескольких дней.

Что нельзя делать при кровоизлиянии:

1. Не рекомендуется тереть глаза – это приведет к раздражению, которое может скрыть симптомы, а в отдельных случаях это может усилить кровотечение.
2. Закапывать сосудосуживающие средства до консультации со специалистом.
3. Носить контактные линзы.
4. Нельзя самостоятельно прекращать прием антикоагулянтов. Необходимо сообщить о кровоизлиянии лечащему врачу.

При появлении кровоизлияния в глаз в любом случае необходимо дать глазам отдых, не напрягаться, избегать физических нагрузок до видимого улучшения.

Что касается профилактики, то не существует специальных мер, которые могут защитить от кровоизлияния. Пациентам, страдающим от системных заболеваний, необходимо принимать прописанные препараты, соблюдать рекомендации по образу жизни. Больным сахарным диабетом и гипертонической болезнью нужно наблюдаться у офтальмолога, посещать профилактические осмотры.

Коагулопатия

Коагулопатии – это гематологические синдромы, характеризующиеся нарушением гемостаза по типу гипо- или гиперкоагуляции. Расстройства гемокоагуляции проявляются геморрагическим синдромом (кровотечениями из носа, десен, ран, подкожными геморрагиями), тромбозами различной локализации. Коагулопатии диагностируются по данным гематологических исследований: ОАК, коагулограммы, факторов свертывания, тромбоцитов, аутоантител и др. Терапия зависит от нарушенного звена гемостаза, может включать гемотрансфузии, назначение глюкокортикоидов, витаминов, антикоагулянтов, проведение хирургического вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Коагулопатии объединяют различные состояния, сопровождающиеся как снижением, так и повышением свертываемости крови. По статистике ВОЗ, около 5 млн. человек в мире страдает геморрагическим синдромом. Нарушения гемостаза лабораторно определяются у 66%, а клинически ‒ у 16% пациентов ОРИТ. С расстройствами гемокоагуляции в повседневной практике могут столкнуться не только специалисты в области гематологии, но и акушеры-гинекологи, педиатры, хирурги, травматологи, кардиологи. Коагулопатии значительно утяжеляют прогноз основных заболеваний, требуют оказания ургентной медицинской помощи.

Причины коагулопатии

Основным механизмом нарушений гемостаза выступает дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Коагулопатии развиваются под влиянием наследственных, эндогенных и экзогенных факторов. Основные группы причин:

1. Генетические предпосылки. Наследственные патологии гемостаза связаны с молекулярными дефектами плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, врожденными аномалиями сосудистой стенки. Дефицит факторов VIII и IX лежит в основе гемофилий, дефицит фактора Виллебранда ‒ в основе болезни Виллебранда, фактора VII – гипопроконвертинемии, фактора X – болезни Стюарта-Прауэра и т.д. Примером тромбоцитопатий служит тромбастения Гланцмана.
2. Сопутствующие состояния. Влияние на функцию гемостаза оказывают гипокальциемия, гиповитаминоз К, гемодилюция, кровотечения. Коагулопатиями сопровождаются бактериальные (сепсис) и вирусные инфекции (гемоорагические лихорадки, COVID-19), онкопатологии (острый лейкоз), болезни печени (цирроз, синдроме Бадда–Киари), укусы змей семейства гадюковых.
3. Фармакотерапия. Неправильный подбор дозировки антиагрегантов и антикоагулянтов приводит к тромбоцитопатиям и гипокоагуляции. Гиперкоагуляция является побочным эффектом КОК, кортикостероидов. Использование больших объемов коллоидных растворов для восполнения ОЦК может вызвать геморрагический синдром.
4. Аутоиммунные реакции. В отдельную группу выделяют аутоиммунные коагулопатии, вызванные образованием антител к свертывающим факторам. Триггерами выступают перенесенные инфекции, вакцинация, инсоляция, радиация. Наиболее частыми и клинически значимыми в этом отношении являются антифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, HELLP-синдром и др.
5. Медицинские манипуляции. Риск развития гиперкоагуляции существует при контакте крови с искусственными материалами (клапанные протезы, внутрисосудистые стенты, аппараты ИК, ЭКМО и др.).

Патогенез

Основными структурно-функциональными компонентами гемостаза являются сосудистая стенка, форменные элементы крови и факторы свертывания плазмы. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз осуществляется эндотелием и субэндотелием сосудов совместно с тромбоцитами. Вторичный (коагуляционный) гемостаз реализуется плазменными свертывающими и противосвертывающими факторами. Коагулопатии могут развиваться при патологии любого из этих звеньев.

Нормальная неповрежденная сосудистая стенка обладает антитромботическими свойствами, что обеспечивает беспрепятственную циркуляцию крови по сосудам. Различные патогенные факторы (бактериальные токсины, ЦИК, провоспалительные цитокины) вызывают повреждение эндотелия, в результате чего усиливаются его прокоагулянтные свойства.

Происходит усиленная адгезия и агрегация тромбоцитов, активация плазменных факторов при одновременном угнетении антикоагулянтных факторов и фибринолиза. Гиперкоагуляция ведет к формированию внутрисосудистых тромбов, ишемии тканей и инфарктам органов. При ДВС-синдроме развивается генерализованный тромбоз и полиорганная недостаточность.

Коагулопатии, протекающие по типу гипокоагуляции, могут быть вызваны заболеваниями сосудов (вазопатиями), снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) или их дефектами (тромбоцитопатией), дефицитом факторов свертывания, повышением антикоагулянтной или фибринолитической активности (гемостазиопатии). При этом развивается повышенная кровоточивость ‒ геморрагический синдром.

Классификация

По времени и причинам возникновения коагулопатические синдромы подразделяют на наследственные и приобретенные. По характеру изменений гемостаза дифференцируют гипокоагуляцию и гиперкоагуляцию. С учетом клинических проявлений различают следующие виды коагулопатий:

• Тромбофилические – характеризуются возникновением тромбозов и тромбоэмболий (АФС, полицитемия, геморрагический васкулит).
• Геморрагические – проявляются склонностью к спонтанным и посттравматическим кровотечениям (гемофилии, афибриногенемия, тромбастения Гланцмана, геморрагическая болезнь новорожденных и др.).
• Тромбогеморрагические – протекают с множественными тромбозами и геморрагиями (ДВС-синдром).

В зависимости от нарушенного звена свертывающей системы выделяют три класса приобретенных коагулопатий:

1. Патологии тромбоцитарного гемостаза: болезнь Мошковица, болезнь Верльгофа, HELLP-синдром, тромбоцитопатии.
2. Патологии коагуляционного гемостаза: передозировка антикоагулянтов, гемофилия, дефицит витамина К.
3. Смешанные нарушения гемостаза: при болезнях печени, уремии, полиорганной дисфункции.

Также существует деление коагулопатий на следующие группы:

• вазопатии – поражение сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера, синдром Казабаха-Мерритта, капилляротоксикоз);
• тромбоцитопатии – структурные и функциональные аномалии тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда);
• тромбоцитопении – количественное уменьшение тромбоцитов (болезнь Верльгофа);
• гемостазиопатии – дефицит свертывающих факторов, повышенный фибринолиз (К-зависимые коагулопатии, патологии печени).

Симптомы коагулопатий

Синдром гиперкоагуляции

Гиперкоагуляционные синдромы характеризуются высоким риском тромбообразования. Клинические проявления могут полностью отсутствовать, тогда коагулопатия диагностируется только лабораторным путем. В других случаях отмечается быстрое свертывание крови при небольших ранениях, тромбирование венозных катетеров и игл при заборе крови.

Клиника симптоматических тромбозов зависит от вида и калибра закупоренного сосуда, локализации кровяного сгустка. Серьезную опасность представляют инфаркты органов: сердца, мозга, почек, кишечника, легких. Артериальные тромбозы приводят к инфаркту миокарда, ишемическому инсульту, окклюзии мезентериальных сосудов, гангрене конечностей, потере плода у беременных. Тромбозы глубоких вен являются источником тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее типичным клиническим признаком тромбоза является боль, зависящая от локализации тромба: головная боль в груди, животе, пояснице и т.д. Возможны слабость, одышка, онемение конечностей, судороги. Без своевременной медицинской помощи наступает необратимый некроз органа, нередко ‒ летальный исход.

Синдром гипокоагуляции

Геморрагические синдромы сопровождаются повышенной кровоточивостью. Кровотечения капиллярного типа проявляются образованием петехий и экхимозов на кожных покровах, носовыми кровотечениями, меноррагиями, иногда – внутримозговыми кровоизлияниями.

Гематомная кровоточивость приводит к кровоизлияниям в полости тела и мышцы. При коагулопатиях такого рода формируются болезненные подкожные гематомы, гемартрозы, гематомы забрюшинной области. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, длительное кровоистечение после ранений, экстракции зубов, хирургических операций.

Ангиоматозные кровотечения развиваются из аномальных сосудов: ангиом, телеангиэктазий, артериовенозных мальформаций. Васкулитно-пурпурной кровоточивости свойственно наличие геморрагической сыпи, воспалительной эритемы, нефрита на фоне системных васкулитов.

Следствием геморрагических коагулопатий является железодефицитная анемия. Одномоментная массивная кровопотеря может привести к геморрагическому шоку и смерти.

Диагностика

В диагностике коагулопатий принимают участие гематологи-гемостазиологи, кардиологи, иммунологи, флебологи и др. Основными диагностическими критериями являются лабораторные показатели различных звеньев гемостаза:

• Коагулогические тесты. Расширенная коагулограмма включает около 20 различных позиций: протромбиновое и тромбиновое время, МНО, ПТИ, время кровотечения, АЧТВ, этаноловый тест, фактор Виллебранда, антитромбин III, фибриноген, D-димер, плазминоген и др. Исследуется количество и морфология тромбоцитов. При необходимости выполняется тромбоэластография.
• Серологические тесты. При подозрении на АФС осуществляется поиск антител к бета-2-гликопротеину, кардиолипину, исследование АНФ, волчаночного антикоагулянта. При тромбоцитопенической пурпуре исследуют Ат к тромбоцитам, при васкулитах ‒ Ат к цитоплазме нейтрофилов.
• Другие гематологические тесты. Обязательно проводятся клинические анализы мочи и крови, биохимические исследования (кальций, витамин К, печеночные ферменты и др.). При различных коагулопатиях может потребоваться синдромальная генодиагностика, биопсия костного мозга с изучением миелограммы.
• Инструментальные исследования. Диагностика тромбозов осуществляется с помощью ультразвуковых (УЗДГ артерий и вен) и рентгеновских (ангиография) методов. При кровотечениях прибегают к эндоскопическим исследованиям (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, лапароскопия), эхографии (УЗИ забрюшинного пространства, суставов, мягких тканей).

Лечение коагулопатии

Терапия гиперкоагуляции

В лечении тромбозов находят применение антиагреганты, антикоагулянты непрямого и прямого действия, фибринолитические препараты, ангиопротекторы. При венозных тромбозах, ишемическом инсульте прибегают к регионарному катетерному тромболизису. С целью удаление из кровеносного русла ЦИК, токсинов, продуктов фибринолиза проводится плазмаферез, цитаферез. При коагулопатиях аутоиммунного генеза назначаются глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулины.

Терапия гипокоагуляции

Для купирования коагулопатий, сопровождающихся кровотечениями, осуществляется местный и общий гемостаз. Во всех случаях, кроме симптоматического лечения, необходимо проведение этиопатогенетической терапии.

• Местный гемостаз. Для остановки капиллярных кровотечений применяются гемостатические губки, фибриновый клей, электрокоагуляция. Широко используется инъекционный гемостаз, склеротерапия, орошение гемостатическими растворами.
• Системная гемостатическая терапия. Для купирования кровотечений используются инъекции коагулянтов, витамина К, инфузии хлористого кальция, антифибринолитиков. Гемотрансфузии могут заключаться в переливании свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата, криопреципитата.
• Хирургический гемостаз. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к различным способам малоинвазивного (баллонная тампонада, эндоскопическое клипирование сосудов) или радикального хирургического гемостаза (спленэктомия, гистерэктомия и пр.).

Прогноз и профилактика

Любые нарушения гемостаза являются потенциально опасными для жизни. Однако при соблюдении всех мер предосторожности и следовании врачебным рекомендациям риск фатальных кровотечений и тромбозов минимален. Для предупреждения приобретенных коагулопатий не следует запускать хронические заболевания, бесконтрольно принимать лекарственные препараты, подвергаться избыточной инсоляции и другим неблагоприятным экзогенным воздействиям. Профилактика наследственных коагулопатий возможна только путем проведения генетического скрининга.

1. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиции доказательной медицины/ Синьков С.В., Заболотских И.Б., Шапошников С.А.// Общая реаниматология. – 2007. – III; 5-6.

2. Гиперкоагуляционный синдром: классификация, патогенез, диагностика, терапия/ Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М., Шевелев А.А., Горгидзе Л.А. и др.// Гематология и трансфузиология. – 2016.

Глава 3. Нарушения свертывающей системы крови

Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови может быть нарушен при различных генетических или приобретенных дефектах. Это может привести к образованию тромбов. В данной главе Вы узнаете о заболеваниях, при которых риск тромбозов значительно повышен.

Баланс свертывающей системы организма может быть нарушен при различных генетических (наследственных) и приобретенных заболеваниях. Это может привести к образованию тромбов. Непосредственными причинами образования тромбов могут быть механические повреждения сосудистой стенки, венозный стаз (замедление тока крови), нарушения самой свертывающей системы. Эти три фактора принято называть Триадой Вирхова. Многие заболевания человека могут приводить в действие один из этих факторов. Все факторы риска венозных тромбозов могут быть отнесены к одной из этих трех категорий. Практически у каждого пациента с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии имеется какое-либо нарушение свертывающей системы крови. Для наследственных нарушений свертывающей системы крови очень характерны спонтанные (без видимой причины) венозные тромбозы в молодом возрасте. Лабораторная диагностика нарушений свертывающей системы крови достаточно сложна, поэтому в клинической практике как врачам, так и пациентам сложно разобраться когда и какие анализы необходимо проводить и как интерпретировать результаты. В этой главе обсуждаются наиболее частые нарушения свертывающей системы.

После образования тромба, в организме запускаются процессы, которые приводят к постепенному его растворению - фибринолизу. В результате, в кровь начинают поступать продукты растворения тромба, одним из которых и является D-димер. В реальности D-димер не является фактором риска тромбообразования, однако уровень его повышается при венозном тромбозе или тромбоэмболии легочной артерии. Определение уровня D-димера проводится для того чтобы исключить (узнать есть или нет) венозный тромбоз в тех случаях, когда врач лишь подозревает тромбоз и вероятность его не так высока. Если уровень D-димера в норме, тромбоза глубоких вен нет. Однако, если уровень D-димера повышен, тромбоз может быть, а может и нет. Это связано с тем, что D-димер может повышаться не только при тромбозах, но и после различных хирургических вмешательств, кровотечений, травм, во время беременности, при онкологических заболеваниях, артериальном тромбозе.

Группа 1: недостаточное действие антикоагулянтных факторов (противосвертывающей системы)Группа 2: повышение уровня факторов тромбообразования

К первой группе относятся дефицит антитромбина III, протеинов С и S. Ко второй группе - резистентность к активированному протеину С (мутация V фактора Лейден), мутация гена, кодирующего протромбин G20210A, повышение уровня VIII, IX, XI факторов.

Нарушения, относящиеся к первой группе встречаются реже, однако они с большей вероятностью приводят к тромбозам, по сравнению с нарушениями 2 группы. Как правило, пациенты, с нарушениями свертываемости 1 группы первый тромбоз переносят в молодом возрасте, затем, он может повторяться вновь, также характерна семейная предрасположенность, различные тромбозы могут быть у родственников.

Антитромбин - это вещество, вырабатывающееся в организме человека, препятствующее образованию тромбов в кровеносной системе. Найдено более 100 различных генных мутаций, при которых наблюдается дефицит антитромбина. Это заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. То есть, если у одного из родителей имеется дефицит антитромбина, а у другого нет, то болезнь все равно передается ребенку.

Дефицит антитромбина встречается у 0,07-0,2% людей в общей популяции, и у 0,5-8% у людей, перенесших венозный тромбоз.

Количество антитромбина определяют методами лабораторной диагностики. Анализ крови на антитромбин следует проводить не раньше чем через 3 месяца после венозного тромбоза, и не ранее чем через 5 месяцев после отмены лекарств, влияющих на свертываемость (антикоагулянтов и антиагрегантов). Также уровень антитромбина крови может изменяться при некоторых других заболеваниях или состояниях, это необходимо учитывать.

Дефицит антитромбина - это серьезный фактор риска. По сравнению с другими людьми, у лиц с дефицитом этого фактора риск венозного тромбоза повышен в 5-50 раз. У большинства из них первый тромбоз происходит в возрасте до 30 лет. Считается также, что у таких пациентов повышен и риск артериальных тромбозов, однако, четких подтверждений этого факта пока нет.

Пациенты с дефицитом антитромбина резистентны к лечению гепарином, поскольку он действует опосредованно через антитромбин. Гепарин - это антикоагулянт, который применяется чаще других подобных препаратов, однако пациенты с дефицитом антитромбина должны получать другие препараты. Помимо других антикоагулянтов, может быть назначен препарат антитромбина для внутривенного вливания. Как правило, если пациент с дефицитом антитромбина перенес тромбоз, антикоагулянтная терапия назначается пожизненно.

Протеин С - это натуральный антикоагулянт, вырабатывающийся в печени. В случае образования тромба, протеин С активируется, и вместе с протеином S участвует в остановке процесса тромбообразования. Дефицит этого фактора приводит к нарушению свертываемости и формированию патологических тромбов.

Диагностика лабораторная. Анализ на протеин С следует проводить спустя 2-4 недели после отмены Варфарина. Некоторые факторы могут снижать уровень протеина С - формирование новых тромбов, низкий уровень витамина К, болезни печени, тяжелые инфекции (сепсис), почечная недостаточность, состояние после операции или после химиотерапии, массивное кровотечение. Если на фоне острого тромбоза уровень протеина С нормальный, то дефицит этого фактора можно исключить, причина тромбоза другая. С другой стороны, если тромбоз произошел недавно и в крови определяется низкий уровень протеина С, диагноз дефицит протеина С поставить однозначно нельзя, необходимо повторно пройти диагностику после того, как тромбы рассосутся.

Риск тромбоза у людей с дефицитом протеина С повышен в 3 раза. К 40 годам более половины из них перенесет венозный тромбоз. На частоту артериальных тромбозов дефицит протеина С не влияет.

Если у пациента с дефицитом протеина С никогда не было венозного тромбоза, постоянное лечение не назначается. Лекарственные препараты для профилактики тромбозов назначаются лишь перед операцией или в других ситуациях, когда вероятность тромбозов повышена. Если пациент перенес тромбоз, то назначается постоянное лечение. При дефиците протеина С очень важно назначать быстродействующие антикоагулянты (гепарин) перед назначением Варфарина, который является пероральным антикоагулянтом. Если сразу назначить Варфарин, то риск тромбозов в первые несколько дней, может даже возрастать. Поэтому лечение начинают с низкомолекулярных гепаринов, затем добавляют Варфарин, а спустя 5-7 дней их совместного применения, гепарины отменяют.

Протеин S действует совместно с протеином С, контролируя процессы тромбообразования в организме. Низкий уровень этого протеина проявляется также как и дефицит протеина С.

Дефицит протеина S встречается у 0,2% людей в общей популяции, и у 5% пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Диагностика основана на лабораторных тестах. Однако, трудности постановки диагноза связаны с тем, что уровень протеина S может изменяться при некоторых состояниях. Он снижается, если пациент принимает Варфарин, контрацептивы, также протеин S снижен при беременности, болезнях печени, нефротическом синдроме, при тромбозах. Если при тромбозе уровень протеина S в норме, значит его дефицит можно исключить. Однако если уровень его снижен, то для подтверждения диагноза анализ следует сдать пройти повторно через 2-4 недели после отмены Варфарина.

Риск тромбозов у людей с дефицитом протеина S повышен, однако точных данных нет, так как этот дефект встречается не часто. По некоторым данным риск тромбозов повышен в 10 раз. На частоту артериальных тромбозов дефицит протеина S не влияет.

Так же как и дефиците протеина С, если в анамнезе не было тромбозов, лечение назначается профилактически только в ситуациях с повышенных риском тромбоза, например, перед хирургической операцией. В случае тромбоза назначаются гепарины, затем непрямые пероральные антикоагулянты (Варфарин).

Активированный протеин С взаимодействует с V фактором свертывающей системы, в результате чего процесс тромбообразования останавливается. Этот процесс нарушается если V фактор резистентен к активированному протеину C. В результате, процесс тромбообразования выходит из под контроля. Чаще всего такая резистентность V фактора связана с мутацией гена, кодирующего этот белок. Эта мутация называется мутацией Лейден. Лейден - город в Нидерландах, где работала группа ученых, впервые описавших эту мутацию.

Мутация V фактора Лейден - самое частое наследственное нарушения свертывающей системы. Встречается у 5% населения в общей популяции и у 10-20% пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Резистентность к активированному протеину С - довольно слабый фактор риска тромбозов. Риск получить тромбоз у людей с гетерозиготной формой мутации в 3-7 раз выше чем в общей популяции. Тромбоз случается лишь у 10% пациентов с гетерозиготной формой. При гомозиготной форме риск повышен в 50-100 раз. Также риск значительно повышен если имеются и другие факторы риска, такие как прием пероральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность. Резистентность к активированному протеину С может повышать риск привычной невынашиваемости беременности, осложнениями в родах. У таких пациентов хуже результаты трансплантации почки. Данные о риске артериальных тромбозов при данной аномалии отсутствуют.

Это мутация гена, кодирующего протромбин, белок, участвующий в процессе образования тромбов. У людей с этой мутацией содержание протромбина в крови повышено, соответственно и риск формирования тромбов выше.

Это второе по частоте нарушение свертывающей системы встречается у 2-3% населения. У людей, перенесших венозный тромбоз, данную мутацию обнаруживают в 5-10% случаев. Диагностика Диагноз основывается на данных генетического анализа, который можно проводить и в острую стадию тромбоза и на фоне приема антикоагулянтов.

Риск тромбоза при данной аномалии не так высок, в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Около половины случаев тромбозов при этой мутации случается после больших операций, травм, во время беременности, длительной иммобилизации или лечения эстрогенами. Риск артериальных тромбозов не повышен.

Диагностика лабораторная. Интерпретировать данные не просто, поскольку на уровень факторов свертывания влияют многие факторы, такие как дефицит витамина К, истощение, болезни печени и желчевыводящих путей, прием контрацептивов, беременность, повышенный уровень холестерина, ожирение, возраст, стресс, хронические воспалительные заболевания, физические нагрузки. Клиническое значение имеет персистирующее повышение факторов свертывания крови.

Повышенное содержание V и VII факторов ассоциируется с артериальными тромбозами. В то время как повышение уровня VIII, IX и XI факторов может привести к венозным тромбозам. Особенно четко прослеживается связь венозных тромбозов с повышением содержания VIII фактора свертывания.

Гипергомоцистеинемия - врожденное или приобретенное повышение уровня гомоцистеина. Гомоцистеин - это одна из аминокислот, которые являются строительным материалом различных белков. Приобретенная гипергомоцистеинемия может возникать при заболеваниях почек, дефиците фолатов или витаминов B6 и В12. Врожденная гипергомоцистеинемия является результатом мутации генов, кодирующих белки, которые должны разрушать гомоцистеин. Такими белками являются метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR), цистатион В синтетаза (CBS) или метатион синтетаза. Различные дефекты этих генов могут приводить к гипергомоцистеинемии, состоянию, при котором повышен риск как артериальных, так и венозных тромбозов.

Около 50% людей в общей популяции имеют одну из мутаций, влияющих на метаболизм гомоцистеина. Однако уровень гомоцистеина не всегда повышается.

Диагностика базируется на определении уровня гомоцистеина в крови. Гомоцистеин может быть повышен в течении нескольких месяцев после венозного тромбоза, поэтому этот анализ следует сдавать через 4-6 месяцев после начала заболевания.

При гипергомоцистеинемии повышен риск как венозных, так и артериальных тромбозов. Является ли гомоцистеин причиной тромбоза или всего лишь маркером точно не установлено. Уровень гомоцистеина может быть снижен за счет приема некоторых лекарств, однако вероятность тромбоза при этом не изменяется.

Назначаются курсы лечения препаратами Фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Как именно действует такое лечение изучено недостаточно.

Существуют и другие врожденные нарушения свертывающей системы, которые пока недостаточно изучены. Если у пациента случается венозный тромбоз и причину установить не удается, вполне возможно, что у пациента одно из этих нарушений.

Антифосфолипидные антитела - это антитела, вырабатывающиеся против протеинов крови, непосредственно участвующих в процессе тромбообразования (коагуляции). К этим антителам относится волчаночный антикоагулянт (люпус антикоагулянт) и антикардиолипиновые антитела. Первичным антифосфолипидный синдром называют если он развился у людей, не страдающих системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне системной красной волчанки.

Диагноз выставляют на основании клинических и лабораторных данных. Антифосфолипидный сидром должен быть подтвержден лабораторно, причем антифосфолипидные антитела должны быть выявлены дважды, с разницей, как минимум, в 6 недель. Кроме того, у пациента должен быть подтвержден факт перенесенного тромбоза или осложнений во время беременности. Каков риск тромбоза? Риск тромбоза при антифосфолипидном синдроме высокий. Примерно у 1/3 пациентов с АФС в течение жизни развивается тромбоз. Чаще всего это тромбоз глубоких вен. У пациентов со вторичным АФС на фоне системной красной волчанки в 11 раз выше чем при первичном АФС. Также повышен риск артериальных тромбозов. У пациентов с системной красной волчанкой риск тромбозов повышен даже при отсутствии АФС.

При впервые развившемся тромбозе на фоне АФС лечение начинают с быстродействующих антикоагулянтов (гепарин), а затем переводят на Варфарин. По одним данным, продолжительность лечения должна составлять от 12 месяцев, по другим - Варфарин следует принимать пожизненно. Пациенты с АФС не перенесшие тромбоз, должны постоянно получать Аспирин (Кардиомагнил или Тромбо Асс), однако, при наличии других факторов риска, также назначается гепарин или Варфарин.

Гепарин индуцированная тромбоцитопения - это тяжелый побочный эффект лечения гепарином, в результате которого могут образовываться тромбы. Это состояние, когда организм пациента начинает вырабатывать антитела против гепарина, которые также действуют и против тромбоцитов. Тромбоциты, связанные антителами, слипаются друг с другом, в результате чего наступает тромбоз.

Несмотря на то, что антитела к гепарину вырабатываются у 10-20% людей, получающих гепарин, у большинства из них тромбоцитопения не развивается. Только у 1-3% пациентов, получающих гепарин в течение 5 дней развивается гепарин индуцированная тромбоцитопения. После 14 дней лечения гепарином, тромбоцитопения развивается у 6% пациентов. Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) индуцируют тромбоцитопению реже.

Гепарин индуцированную тромбоцитопению следует подозревать при развитии тромбозов на фоне лечения гепарином. Снижение количества тромбоцитов в крови - признак этого осложнения. При гепарин индуцированной тромбоцитопении количество тромбоцитов начинает снижаться с 5 дня лечения гепарином и становится ниже нормы к 7-14 дню. Это типичное течение данного осложнения. Также бывает отсроченная тромбоцитопения, когда уровень тромбоцитов снижается через 20 дней после начала лечения гепарином. Быстрое начало тромбоцитопении тоже встречается, количество тромбоцитов может снизиться уже спустя 24 часа после начала лечения гепарином. Такое быстрое начало может быть у пациентов, получавших гепарин ранее.

Снижение уровня тромбоцитов на 50% или менее 100 000 является признаком развития гепарин индуцированной тромбоцитопении. Поэтому во время лечения гепарином необходимо контролировать показатели крови. Во-первых необходимо знать количество тромбоцитов в общем анализе крови, желательно также определять показатель агрегации тромбоцитов (их функции), существует также специальный тест для выявления антитромоцитарных антител. Как только появляются первые признаки тромбоцитопении, лечение гепарином должно быть прекращено.

Наиболее частое осложнение гепарин индуцированной тромбоцитопении это формирование патологических тромбов. Риск тромбоза повышен в 30 раз. Около половины пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией переносят тромбоз или умирают. Чаще всего тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей, тромбоэмболия также бывает довольно часто. Также могут быть артериальные тромбозы, кожные поражения развиваются в 20% случаев.

Первое, что необходимо сделать - это прекратить введение гепарина. Другие антикоагулянты должны быть назначены для предотвращения тромбозов, к ним относят Лепирудин, Аргатробан и Бивалирудин. Низкомолекулярные гепарины также использоваться не должны. Когда уровень тромбоцитов вернется в норму, можно начать прием Варфарина. Пациенты, перенесшие гепарин индуцированную тромбоцитопению не должны больше получать гепарин в течение жизни.

Венозные тромбозы - это одно из наиболее часто встречающихся осложнений онкологических заболеваний. Легочная эмболия - это непосредственная причина смерти каждого 7 больного раком. Хирургическое лечение, химиотерапия, центральный венозный катетер, длительна иммобилизация повышает риск тромбоза.

Известны различные факторы, повышающие риск венозных тромбозов. Некоторые из них действуют мощнее других. В тех случаях, когда причина тромбоза не ясна, необходимо заподозрить и исключить нарушения свертывающей системы крови.

Выделите проблемный фрагмент мышкой и нажмите CTRL+ENTER.
В появившемся окне опишите проблему и отправьте уведомление Администрации ресурса.

Нарушения свертывания, вызванные циркулирующими факторами противосвертывания

Физиологические антикоагулянты поддерживают кровь в жидком состоянии и ограничивают процесс тромбообразования. К ним относятся антитромбин III, гепарин, протеины С и S, альфа-2-макроглобулин, нити фибрина.

Антитромбин III является альфа2-глобулином и создает 75 % всей антикоагу-лянтной активности плазмы. Он является основным плазменным кофактором гепарина, ингибирует активность тромбина, факторов Ха, IХа, VII, ХПа. Его концентрация в плазме достигает 240 мкг/мл.

Гепарин — сульфатированный полисахарид — трансформирует антитромбин III в антикоагулянт немедленного действия, в 1000 раз усиливая его эффекты.

Протеины С и S— синтезируются в печени. Их синтез активирует витамин К. Протеин С высвобождает активатор плазминогена из стенки сосуда, инактивирует активированные факторы VIII и V. Протеин S снижает способность тромбина активировать факторы VIII и V. Нити фибрина обладают антитромбинным действием, так как адсорбируют до 80—85 % тромбина крови. В результате тромбин концентрируется в формирующемся сгустке и не распространяется по току крови (рис. 7.10).

Регуляция агрегации тромбоцитов сосудистой стенкой. Адгезии тромбоцитов к неповрежденной сосудистой стенке препятствуют: эндотелиальные клетки; гепариноподобные соединения, секретируемые тучными клетками соединительной ткани; синтезируемые эндотелиальными и гладкомышеч-ными клетками сосудов (рис. 7.11) — простациклин I2, оксид азота (NO), тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена и эктоэнзимы (АДФаза), ингибитор тканевого фактора (ингибитор внешнего пути свертывания крови).

Простациклин I2 — мощный ингибитор агрегации тромбоцитов, образуется в венозных и артериальных эндотелиальных клетках из арахидоновой кислоты. Между антиагрегационной способностью простациклина и про-агрегационной субстанцией — тромбоксаном А2 тромбоцитов в нормальных условиях имеет место динамическое равновесие, регулирующее агрегацию тромбоцитов. При преобладании эффекта простациклина над тромбоксаном А2 агрегации томоцитов не происходит. Напротив, сниженная или утраченная продукция простациклина участком эндотелия может быть одной из причин агрегации кровяных пластинок к стенке сосуда и формирования тромба. Синтез простациклинов в эндотелии усиливается при стрессе под влиянием тромбина.

Тромбомодулин — рецептор тромбина на эндотелии сосудов — взаимодействует с тромбином и активирует белок С, обладающий способностью высвобождать тканевый активатор плазминогена из стенки сосуда. Дефицит белка С повышает свертываемость крови.

NO образуется в эндотелиальных клетках и угнетает адгезию и рекрутирование тромбоцитов. Его эффект усиливается взаимодействием с проста-циклином. Атеросклеротические повреждения сосуда, гиперхолестерине-мия понижают способность эндотелия к продукции оксида азота, повышая риск формирования тромбов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также:

  
• Диагностика бешенства. Лечение бешенства. Профилактика бешенства.
  
• Доброкачественная смешанная опухоль слезной железы - лучевая диагностика
  
• Комбинированная профилактика тромбоэмболии у онкологических больных
  
• Диагностика токсического и метаболического поражения головного мозга
  
• Инфекции, вызванные вирусами Эбола и Марбург