Лучевая диагностика септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника
Обновлено: 05.05.2024
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Неспецифическое инфекционное поражение дугоотростчатого сустава
2. Определения:
• Гнойно-воспалительное поражение дугоотростчатого сустава и окружающих мягких тканей, вызванное бактериальной флорой
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Патологическое усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава в сочетании с признаками отека костного мозга и окружающих мягких тканей
• Локализация:
о Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника (86-97%)
• Размеры:
о Типично одноуровневое поражение:
- Одностороннее
• Морфология:
о Расширение суставной щели дугоотростчатого сустава
о Эрозии кортикальных пластинок дугоотростчатого сустава
о Изменения с нечеткими контурами сигнала костного мозга суставных отростков
2. Рентгенография при септическом артрите дугоотростчатого сустава:
• Рентгенография:
о Изменение могут отсутствовать на протяжении 2-8 недель с момента начала заболевания
о Остеолитические/склеротические изменения суставных отростков
о ± признаки нестабильности на рентгенограммах в положении сгибания/разгибания
3. КТ при септическом артрите дугоотростчатого сустава:
• Бесконтрастная КТ:
о Расширенная суставная щель дугоотростчатого сустава, низкая плотность полости сустава
о ± юкстаартикулярная, эпидуральная или паравертебральная флегмона или абсцесс
• КТ с КУ:
о Диффузное или краевое контрастирование дугоотростчатого сустава:
- ± внесуставное распространение
о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных тканей
4. МРТ при септическом артрите дугоотростчатого сустава:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала в области дугоотростчатого сустава
о Гипоинтенсивный с нечеткими границами сигнал костного мозга суставных отростков
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала в области дугоотростчатого сустава
о Отек периартикулярных мягких тканей
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга суставных отростков
• Т1-ВИ с КУ:
о Диффузное или краевое контрастное усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава
о Контрастное усиление сигнала костного мозга в непосредственной близости к дугоотростчатому суставу
о Контрастное усиление сигнала мягких тканей или контрастирующееся по периферии скопление жидкости:
- Является непосредственным продолжением полости дугоотростчатого сустава
- Распространение в эпидуральное пространство или паравертебральные ткани
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата дифосфоната 99m Тс в области задних элементов позвонка:
- Более латеральная локализация и вертикальная ориентация
- Более четкая локализация очага накопления изотопа возможна с использованием ОФЭКТ
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата цитрата галлия ( 67 Ga)
- ОФЭКТ характеризуется более высокой чувствительностью
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ, особенноТ1-режим с подавлением сигнала жировой ткани и КУ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные STIR и FSE Т2-режимы с насыщением жировой ткани наиболее чувствительны в отношении диагностики отека костного мозга и поражения эпидуральных тканей
о Протяженность поражения дугоотростчатых суставов, эпидурального пространства и паравертебральных тканей лучше всего видна в Т1-режиме с насыщением жировой ткани и контрастированием гадолинием
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ FS с КУ: признаки накапливающей контраст паравертебральной флегмоны. Также видна эпидуральная флегмона, цирку-лярно окружающая дуральный мешок и сдавливающая его. Определяются признаки двустороннего септического артрита дугоотростчатых суставов, сочетающегося со спондилодисцитом. Путем инфицирования в данном случаее стал гематогенный путь, а источником — флегмона нижней конечности.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: признаки правостороннего септического артрита дугоотростчатого сустава L5-S1. Периартикулярный воспалительный процесс распространяется в правое межпозвонковое отверстие. Правый боковой заворот спинномозгового канала на уровне S1 сужен за счет эпидуральной флегмоны. (Слева) Рентгенография в прямой проекции: признаки правостороннего фокального сколиоза на уровне грудопоясничного перехода. Здесь отмечается снижение высоты межпозвонкового диска и формирование спондилофитов на вогнутой стороне деформации.
(Справа) Сагиттальные срезы, Т1-ВИ FS с КУ и STIR МР-И этого пациента: минимальное накопление жидкости в полости дугоотростчатого сустава L1-L2 и контрастное усиление сигнала периартикулярных мягких тканей. Нa этой же стороне видны дискогенные изменения замыкательных пластинок, являющиеся проявлением стрессовой реакции на фоне сколиоза (а не инфекционного поражения). (Слева) Сагиттальный КТ-срез: расширение суставной щели левого дугоотростчатого сустава L4-L5 с эрозивными изменениями, подобные находки характерны для воспалительных спондилоартропатий и метаболических нарушений, сопровождающихся поражением дугоотростчатых суставов, например, при подагре. Нa фоне эрозий межсуставной части дуги и дугоотростчатого сустава может формироваться спондилолистез.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: расширение суставной щели левого дугоотростчатого сустава. Кортикальная пластинка равномерно эрозирована и истончена На МР-томограммах костный мозг смежных участков тел позвонков без патологических изменений.
в) Дифференциальная диагностика септического артрита дугоотростчатого сустава:
1. Остеоартроз дугоотростчатого сустава:
• Сужение суставной щели, феномен вакуума
• Эбурнеация кортикальной кости, субкортикальные кисты
• Остеофитоз
• Т2-сигнал костного мозга, отражающий стрессовые изменения
• ± выпот в полости дугоотростчатого сустава
• Двусторонние и в целом симметричные изменения
• Сочетанное утолщение желтой связки
• ± спондилолистез
• Отсутствие отека мягких тканей или абсцессов
• Нормальные уровни СОЭ и С-РБ
2. Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:
• Юкстаартикулярное тонкостенное четко ограниченное объемное образование:
о Гипоинтенсивность сигнала в Т1-режиме
о Гиперинтенсивность сигнала в Т2-режиме
о ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• Отсутствие изменений сигнала костного мозга и эрозий кортикальных пластинок
• Отсутствие отека мягких тканей или контрастного усиления их сигнала
• Сочетанные признаки артропатии дугоотростчатых суставов и гипертрофия желтой связки
3. Ревматоидный артрит:
• Наиболее часто поражается шейный отдел позвоночника
• Наиболее распространенными находками являются атлантоаксиальный подвывих и эрозии зубовидного отростка
• Эрозии дугоотростчатого сустава, контрастное усиление сигнала синовиальной оболочки
• Накапливающий контраст мягкотканный паннус
4. Метастазы:
• Множественные четко или нечетко ограниченные очаги поражения, в т.ч. задних элементов позвонков:
о Гипоинтенсивность Т1-сигнала
о Гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием
о ± отек окружающих участков костного мозга
• Костная деструкция
• Дугоотростчатые суставы могут быть сохранены
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И, пациент с эпидуральным абсцессом и поражением дугоотростчатых суставов: выраженный отек дорзальных паравертебральных тканей и патологическое накопление жидкости в полости суставов С6-7 и С7-Т1.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с гнойно-воспалительным поражением мягких тканей (золотистый стафилококк) и задней эпидуральной флегмоной: абсцессы мягких тканей и накапливающая контраст флегмона, распространяющаяся до задних элементов позвонков. (Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: крупная диффузно накапливающая контраст эпидуральная флегмона и абсцессы мягких тканей.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с множественными очагами гнойного воспаления: задняя эпидуральная флегмона с диффузным утолщением твердой мозговой оболочки и контрастным усилением сигнала. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ, пациент с множественными очагами инфекционного поражения: диффузное неравномерное контрастное усиление сигнала дорзальных мягких тканей, распространяющееся к задним элементам позвонков и в межпозвонковое отверстие. Определяются признаки деструкции дугоотростчатого сустава.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: типичные признаки инфекционного поражения межпозвонкового диска: исчезновение границ диска, гиперинтенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска и тел позвонков. Патологически измененный сигнал регистрируется также в области дугоотростчатых суставов и дорзального эпидурального абсцесса.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наиболее частой причиной становится гематогенная диссеминация возбудителя:
- В 86% случаев возбудителем является Staphylococcus aureus, в 9% - Streptococcus
- Источником инфекции являются мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт, легкие или кожа:
В 36% случаев обнаруживается еще один или более очагов инфекции, вызванной тем же самым микроорганизмом: артрит, инфекции кожи и подкожной клетчатки, эндокардит, инфекции мочевыводящих путей
- Предрасполагающие факторы:
Внутривенное употребление наркотиков
Иммунодефициты
Сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, онкологические заболевания, другие хронические заболевания
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургических вмешательствах или диагностических процедурах:
- Введение препаратов в области дугоотростчатого сустава
о Распространение инфекционного процесса из расположенного поблизости очага:
- Дивертикулит, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника
- Абсцесс почки
• Сочетанные изменения:
о Спондилодисцит
о Эпидуральный абсцесс (25%):
- Сдавление спинного мозга
- Фораминальный стеноз
о Паравертебральный абсцесс:
- Распространение инфекционного процесса в паравертебральные ткани ± эпидуральное пространство не ухудшает прогноз заболевания
о Спинальный менингит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз костной ткани
• Гнойно-воспалительные изменения мягких тканей
3. Микроскопия:
• Фрагменты кости/синовиальной ткани
• Лейкоциты, бактерии, клеточный дебрис
• Грануляционная ткань
(Слева) Первичный аксиальный КТ-срез с КУ: справа виден массивный многокамерный абсцесс подвздошно-поясничной мышцы, отмечается небольшое сужение суставной щели правого КПС.
(Справа) У этого же пациента после дренирования абсцесса отмечается склероз и неровность краев правого КПС, являющиеся признаками септического артрита и остеомиелита прилежащих участков кости. (Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: снижение интенсивности Т1-сигнала правой боковой массы крестца и крыла подвздошной кости на фоне деформации контуров пораженного правого КПС (в отличие от нормально выглядящего левого КПС).
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с септическим артритом правого КПС: патологическое усиление сигнала правого КПС, смежных участков крыла подвздошной кости и боковой массы крестца. Обратите внимание на отек прилежащих мышц. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с множественными очагами инфекции: типичные признаки инфекционного поражения межпозвонкового диска L5-S1 в виде изменения формы диска, неровности контура замыкательных пластинок и формирования пресакральной флегмоны.
(Справа) Аксиальный срез, Т1 -ВИ с КУ, уровень L4-5: признаки распространения инфекционного поражения на правый дугоотростчатый сустав в виде диффузного контрастного усиления сигнала суставных отростков и изменения юкстаартикулярных мягких тканей.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Острая и хроническая боль в спине
о Локальная болезненность
о Лихорадка (до 83% случаев)
о Другие симптомы/признаки:
- Неврологическая симптоматика в 38% случаев
- Радикулопатия
- Парапарез
- Чувствительные нарушения
- Нарушение функции сфинктеров
- Увеличение уровней СОЭ, С-РБ, лейкоцитов
• Особенности клиники заболевания:
о Острый болевой синдром может напоминать клинику грыжи межпозвонкового диска
о Клинически заболевание сложно отличить от спондилодисцита
2. Демография:
• Возраст:
о 6-7-е десятилетие жизни
• Пол:
о Несколько чаще заболевание встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Нечастая патология:
- Существующие литературные данные в основном являются анализом клинических случаев(около 50 публикаций)
- В одном из исследований показано, что септические артриты дугоотростчатых суставов составляют 4-5% случаев спондилитов:
Реально заболевание может составлять до 20% всех случаев спонтанно развивающихся инфекционных заболеваний позвоночника
3. Течение заболевания и прогноз:
• Деструкция позвонко
• Нестабильность позвоночника
• Прогрессирующий неврологический дефицит
• Сепсис и летальный исход:
о Уровень летальности составляет 2%
• Благоприятный исход лечения достигается при назначении уже только одной внутривенной антибактериальной терапии (71%)
• Частота благоприятных исходов увеличивается при сочетании антибактериальной терапии с чрескожным дренированием очага инфекции
4. Лечение септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Внутривенная антибактериальная терапия
• Чрескожное дренирование
• Декомпрессивная ляминэктомия показана при наличии эпидурального абсцесса и неврологического дефицита
е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• При отрицательных результатах исследования крови на гемокультуру показана пункция дугоотростчатого сустава под лучевым контролем с последующим бактериологическим исследованием пунктата
• Радиоизотопная сцинтиграфия характеризуется высокой чувствительностью, что позволяет использовать этот метод для исключения других активных очагов инфекционного поражения
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Накопление контраста в области дугоотростчатого сустава и признаки юкстаартикулярной, паравертебральной или эпидуральной флегмоны или абсцесса являются характерными признаками септического артрита дугоотростчатого сустава
• Клиническое улучшение обычно опережает изменения МР-картины заболевания:
о Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами может использоваться в качестве метода контроля эффективности проводимой терапии. Она позволяет подтвердить отсутствие воспалительной активности на уровне поражения
ж) Список использованной литературы:
1. Moritani Т et al: Pyogenic and non-pyogenic spinal infections: emphasis on diffusion-weighted imaging for the detection of abscesses and pus collections. Br J Radiol. 87(1041):20140011, 2014
2. Diehn FE: Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 50(4):777-98, 2012
3. Peterson Cetal: Adverse events from diagnostic and therapeutic joint injections: a literature review. Skeletal Radiol. 40(1):5-12, 2011
4. Narvaez J et al: Spontaneous pyogenic facet joint infection. Semin Arthritis Rheum. 35(5):272 83, 2006
5. Muffolerro AJ et al: Hematogenous pyogenic facet joint infection of the subaxial cervical spine. A report of two cases and review of the literature. J Neurosurg. 95(1 Suppl): 1 35-8, 2001
6. Muffoletto AJ et al: Hematogenous pyogenic facet joint infection. Spine. 26(14)4570-6, 2001
Лучевая диагностика септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника
МРТ артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника
а) Терминология:
• Остеоартроз дугоотростчатых суставов, дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, дегенеративное заболевание суставов, гипертрофия дугоотростчатых суставов
• Остеоартроз синовиальных апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника
б) Визуализация артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Костная гипертрофия дугоотростчатого сустава, приводящая к стенозированию межпозвонкового отверстия, в сочетании с сужением суставной щели:
о Форма суставного отростка в виде «шляпки гриба»
о Сужение суставной щели со склерозированием/эбурнеацией субхондральной кости, гипертрофия желтой связки
о Газ, выпот в полости сустава
о Спондилолистез встречается нечасто
• КТ является более чувствительным по сравнению с рентгенографией методом диагностики и оценки выраженных дегенеративных изменений:
о Дегенеративная гипертрофическая артропатия дугоотростчатых суставов, особенно верхних суставных отростков, со стенозированием межпозвонковых отверстий
• MPT наиболее информативна в отношении оценки степени сдавления измененными суставными отростками дурального мешка и стеноза заполненных жировой клетчаткой межпозвонковых отверстий:
о Контрастное усиление сигнала окружающих сустав мягких тканей на фоне их воспалительных изменений встречается достаточно часто
• При наличии противопоказаний к МРТ или при ее недостаточной информативности, не позволяющей оценить взаимоотношения суставных отростков с межпозвонковыми отверстиями, может быть показана КТ-миелография
(Слева) Т1 -ВИ: выраженная дегенеративная гипертрофическая артропатия дугоотростчатых суставов со значительным увеличением размеров суставных отростков, приводящая к умеренно выраженному фораминальному стенозу.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки двусторонней гипертрофии дугоотростчатых суставов с небольшим количеством выпота в полости обоих суставов. Отмечается легкая деформация задних отделов дурального мешка, однако без признаков значимого стеноза спинномозгового канала. (Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративной артропатии дугоотростчатых суставов L4-L5, L5-S1, проявляющейся в виде костной гипертрофии и снижения интенсивности сигнала костной ткани на фоне ее склероза. Межпозвонковое отверстие L5-57 стенозировано в первую очередь за счет гипертрофии верхнего суставного отростка S1.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: контрастное усиление сигнала дугоотростчатых суставов L4-L5, L5-S1, обусловленное дегенеративной артропатией.
в) Дифференциальная диагностика:
• Септический артрит
• Воспалительные артропатии
• Болезнь Педжета
• Опухоль:
о Метастаз
о Лимфома
г) Диагностическая памятка:
• Обращайте внимание на наличие синовиальных кист
МРТ септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника
а) Терминология:
• Гнойно-воспалительное поражение дугоотростчатого сустава и окружающих мягких тканей, вызванное бактериальной флорой
б) Лучевая диагностика септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Патологическое усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава в сочетании с признаками отека костного мозга и окружающих мягких тканей:
о Типично одноуровневое одностороннее поражение
о Расширение суставной щели дугоотростчатого сустава
о Изменения с нечеткими контурами сигнала костного мозга суставных отростков
о Эрозии кортикальных пластинок суставных отростков
• Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника
• Протокол исследования:
о Наиболее чувствительны в отношении диагностики отека костного мозга и поражения эпидурального пространства сагиттальные STIR или FSE Т2 с насыщением жировой ткани
о Протяженность поражения дугоотростчатых суставов, эпидурального пространства и паравертебральныхтканей лучше всего видна в Т1-режиме с насыщением жировой ткани и контрастированием гадолинием
(Слева) Схема сагиттального среза поясничного позвонка: картина септического артрита правого дугоотростчатого сустава с остеомиелитом смежных участков костного мозга и формированием абсцесса, распространяющегося в подсуставной заворот и задние паравертебральные мышцы.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: с насыщением жировой ткани видны признаки выпота в полости левого дугоотростчатого сустава В с распространением и локуляцией жидкости кзади от сустава. Видны признаки отека окружающих мягких тканей. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки многоуровневого спондилодисцита с жидкостными скоплениями в межтеловых промежутках и эрозивными изменениями смежных замыкательных пластинок. Также имеются признаки инфекционного поражения дугоотростчатых суставов двух смежных уровней. В полости суставов определяется свободная жидкость. Определяются признаки отека костного мозга суставных колонн, а также окружающих мягких тканей.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: FS с КУ: признаки периартикулярных воспалительных изменений, связанные с септическим артритом дугоотростчатого сустава. Эпидуральная флегмона распространяется в межпозвонковое отверстие.
в) Дифференциальная диагностика:
• Остеоартроз дугоотростчатого сустава:
о Двустороннее сужение суставных щелей дугоотростчатых суставов с феноменом вакуума
• Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:
о Юкстаартикулярное тонкостенное четко ограниченное объемное образование
• Ревматоидный артрит:
о Расширение суставных щелей дугоотростчатых суставов с контрастирующейся синовиальной оболочкой
о Эрозии суставных поверхностей
г) Патология:
• Наиболее распространенная причина: гематогенная диссеминация возбудителя
• Сочетанные изменения:
о Спондилодисцит
о Эпидуральный паравертебральный абсцесс
Лучевая диагностика артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Остеоартроз дугоотростчатых суставов, дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, дегенеративное заболевание суставов, гипертрофия дугоотростчатых суставов
2. Определения:
• Остеоартроз синовиальных апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костная гипертрофия дугоотростчатого сустава, приводящая к стенозированию межпозвонкового отверстия, в сочетании с сужением суставной щели
• Локализация:
о Дугоотростчатые суставы поясничного отдела позвоночника
• Размеры:
о Минимально выраженные → крупные остеофиты, размеры которых могут достигать размеров самих суставных отростков
• Морфология:
о Костная гипертрофия суставных отростков и эрозии суставного хряща с сужением суставной щели
2. Рентгенологические данные артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Рентгенография:
о Тяжелые дегенеративные изменения видны достаточно хорошо, в отношении слабовыраженных изменений малоинформативна
о Дугоотростчатые суставы лучше всего видны на рентгенограммах в косых проекциях:
- Форма суставных отростков в виде «шляпки гриба»
- Сужение суставной щелисосклерозированием/эбурнеацией субхондральной кости
- Газ в полости сустава («феномен вакуума»)
- Спондилолистез наблюдается нечасто
3. Флюороскопия:
• Аналогичные рентгенографии изменения, при сгибании/разгибании могут быть признаками патологической подвижности позвонков
4. КТ при артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ является более чувствительным по сравнению с рентгенографией методом диагностики и оценки выраженности дегенеративных изменений
о Остеофиты суставных отростков, приводящие кстенозированию межпозвонковых отверстий
о Сужение суставной щели со склерозированием и эбурнеацией субхондральной кости
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между дугоотростчатыми суставами и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков
• КТ с КУ:
о Воспалительные изменения окружающих сустав мягких тканей встречаются достаточно часто:
- Даже в отсутствие инфекции эти изменения могут выглядеть достаточно агрессивно
6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между суставными отростками и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков
7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа на фоне дегенеративного поражения сустава, артропатии дугоотростчатых суставов
8. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография позволяет диагностировать и оценить тяжесть дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов
• МРТ наиболее информативна в отношении оценки степени сдавления измененными суставными отростками дурального мешка и стеноза заполненных жировой клетчаткой межпозвонковых отверстий
• При недостаточной информативности МРТ, не позволяющей оценить взаимоотношения суставных отростков с межпозвонковыми отверстиями, может быть показана КТ-миелография
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: признаки гипертрофии суставных отростков и эбурнеации субхондральной кости дугоотростчатых суставов L4-L5 и L5-S1.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов L3-L4 и L4-L5 со стенозированием межпозвонковых отверстий, гипертрофия верхних суставных отростков здесь стала причиной импинджмента корешков.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Септический артрит:
• ГиперинтенсивностьТ2-сигнала, распространяющаяся на окружающие мягкие ткани, эпидуральный абсцесс/флегмона
2. Воспалительные артропатии:
• Признаки анкилозирования или эрозивные изменения дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов
3. Болезнь Педжета:
• Утолщение кортикального слоя, костных трабекул, увеличение объема костных структур
4. Опухоль:
• Метастаз
• Лимфома
• Накапливающее контраст объемное мягкотканное образование, деструкция костной ткани
5. Опухолевый кальциноз:
• Крупное дольчатое кальцинированное образование, отсутствие накапливающего контраст мягкотканного компонента (редко)
(Слева) Т2-ВИ, аксиальный срез: дегенерация левого дугоотростча-того сустава, сопровождающаяся выпотом в полости сустава с формированием синовиальной кисты, сдавливающей левую половину дурального мешка.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: юкстаартикулярная киста, выглядящая как фокальное образование с низкой интенсивностью сигнала и центральной зоной гиперинтенсивного сигнала и распространяющаяся в толщу желтой связки L4 слева. Образование сдавливает задние левые отделы дурального мешка. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с гипертрофией суставных отростков и выпотом в полости суставов с обеих сторон.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Лица пожилого возраста:
- Заболевание, вероятно, связано с повторными микротравмами в сочетании с измененной биомеханикой позвоночника
о Изменения могут развиваться и в более раннем возрасте после травм, на фоне кифотической/сколиотической деформации или после хирургической стабилизации позвоночника на уровне смежных сегментов
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность не доказана
• Сочетанные изменения:
о Фораминальный стеноз, центральный стеноз спинномозгового канала
о Синовиальные кисты, исходящие из дугоотростчатых суставов и распространяющиеся дорзально или вентрально
• Нормальная минерализация костной ткани (в отличие от ревматоидного артрита)
• Дегенеративные (гипертрофические) воспалительные изменения синовиальных суставов:
о Прогрессирование изменений происходит аналогично другим суставам, за исключением случаев раннего фокального полнослойного некроза хряща
• Тракция суставных отростков относительно друг друга при подвывихе позвонка может приводить к развитию «феномена вакуума»
• Часто сочетается с развитием синовиальных кист, дегенеративным поражением межпозвонковых дисков, стенозом спинномозгового канала
• Биомеханическим перегрузкам в большей степени подвержены дугоотростчатые суставы, расположенные в сагиттальной плоскости более горизонтально, а в аксиальной - под более значительным углом
2. Стадирование, степени и классификация:
• Шкала степени поражения (шкала Pathria): основывается на данных лучевых методов исследования:
о 0 степень: норма
о 1 степень: небольшое сужение и изменение формы суставной щели
о 2 степень: умеренное сужение и изменение формы суставной щели, склероз и формирование остеофитов
о 3 степень: выраженное сужение или практическое полное отсутствие суставной щели, склероз и формирование остеофитов
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сужение суставной щели, недостаточность капсулы создают условия для возникновения подвывиха верхнего суставного отростка относительно нижнего (дегенеративный спондилолистез)
4. Микроскопия:
• Изменения аналогичные, наблюдаемым при дегенеративных заболеваниях других синовиальных суставов:
о Пролиферация костной ткани
о Волокнистая перестройка и эрозии суставного хряща
о Сохранение костной плотности
(Слева) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки кистозной дегенерации межостистой связки (болезнь Бааструпа) и дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов с выпотом в их полости.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: дегенеративная гипертрофия обоих дугоотростчатых суставов с выпотом в их полости, утолщение желтой связки и выходящая позади сустава юкстаартикулярная (синовиальная) киста.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине механического характера (синдром фасеточного остеоартроза) является наиболее распространенным симптомом заболевания:
- Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника
- Боль связана с ирритацией иннервирующих сустав нервных стволиков, берущих начало от медиальной ветви дорзальной первичной ветви спинномозгового нерва, растяжением капсулы сустава, воспалительным синовитом, ущемлением ворсин синовиальной оболочки между суставными отростками или импинджментом, вызванным остеофитами
- Боль усиливается после периода отдыха, в утренние часы, уменьшается с началом движений
- Боль иррадиирует в тазобедренные суставы, ягодицы или бедра, никогда не распространяется ниже коленных суставов, не имеет корешкового характера и усиливается при переразгибании
- Симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги обычно отрицательный
о Другие симптомы/признаки:
- Заболевание может протекать бессимптомно и стать случайной находкой при обследовании
• Внешний вид пациента:
о Симптоматика обычно усиливается в покое и уменьшается при движении
о Четкая корреляция между продолжительностью и тяжестью болевого синдрома и выраженностью дегенеративных изменений отсутствует
2. Демография:
• Возраст:
о Дегенеративные изменения присутствуют фактически у всех людей старше 60 лет
о Разной степени выраженности эти изменения выявляют у большинства взрослых пациентов
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Дегенерация дугоотростчатых суставов начинается уже в первые два десятилетия жизни
3. Течение заболевания и прогноз:
• Заболевание характеризуется прогрессирующим течением
• Характер этого прогрессирования достаточно вариабелен и зависит от тяжести изменений
4. Лечение артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Механическая боль: консервативная медикаментозная терапия
• Фораминальный стеноз с радикулопатией: блокады корешков, фораминотомия
• Подвывих:
о Поясничный отдел позвоночника: задний спондилодез и транспедикулярная стабилизация (изредка в сочетании с передним межтеловым спондилодезом)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наибольшую детализацию обеспечиваеттонкосрезовая КТ с реконструкцией изображений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Фораминальный стеноз является многофакторным процессом: костные элементы дугоотростчатых суставов, связки, межпозвонковый диск, остеофиты
• Обращайте также внимание на наличие синовиальных кист
Артроз дугоотросчатых суставов
Артроз дугоотросчатых суставов (синоним спондилоартроз) – это хроническое заболевание, которое протекает на фоне дегенеративно-дистрофических процессов, разрушающих суставные хрящи позвоночника.
Центральную ось позвоночника помимо тел позвонков и межпозвоночных дисков составляют дугоотросчатые или фасеточные суставы, которые образованы концами суставных отростков (фасеток) двух смежных позвонков. Дугоотростчатые суставы обеспечивают позвоночнику необходимую подвижность и гибкость при поворотах, сгибаниях, разгибаниях, а также ограничивают величину нагрузки на позвоночный столб, ограждая его от излишних движений.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 13 Июля 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины артроза дугоотросчатых суставов
Выраженность и степень прогрессирования патологических процессов при артрозе дугоотросчатых суставов позвоночника определяется следующими факторами:
- врожденные дефекты суставов позвоночника - артропатии: недоразвитие или асимметричность отростков позвонков, слияние 5 поясничного позвонка с крестцом
- травмы позвоночника
- заболевания позвоночника: остеохондроз, спондилолистез, спондилолиз
- нарушения осанки: сколиоз, кифоз, лордоз
- постоянные перегрузки на позвоночник, связанные с тяжелым физическим трудом, занятием профессиональным спортом
Остеоартроз дугоотросчатых суставов развивается под влиянием следующих факторов:
- пожилой возраст – после 65 лет
- ожирение
- сидячий образ жизни, гиподинамия
- аутоиммунные заболевания
- у женщин – климактерический период
- сахарный диабет, подагра
- несбалансированное питание
Симптомы
Клиническая картина зависит от уровня поражения суставов в том или ином сегменте позвоночника.
Артроз дугоотросчатых суставов шейного отдела – характерные симптомы:
- ограничение амплитуды движения
- боль в шее при длительном нахождении в статической позе, при резких поворотах и наклонах головы с иррадиацией в руки, реже в грудь
- движения головой сопровождаются характерными звуками в виде щелчков и хруста
- расстройство зрения, слуха
- шум в ушах, нарушение координации движения
- онемение различных участков верхних конечностей
В дугоотросчатых суставах грудных позвонков артроз развивается редко. Проявлениями заболевания могут служить появление скованности, болей в груди. В запущенной стадии возможно расстройство дыхания за счет ограничения экскурса грудной клетки.
Клиника артроза дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
- утренняя скованность, ограничение движения в пояснице
- боль чаще ноющая, усиливающаяся при движении корпуса. На поздних стадиях заболевания болевой синдром носит упорный мучительный характер
- мышечный гипертонус и отечность мягких тканей в проекции расположения пораженного сустава
- иногда отмечаются слабость, онемение и боли в нижних конечностях
Стадии развития
I стадия. Хрящевая ткань при дистрофии постепенно начинает утрачивать свою эластическую структуру. Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные сочленения, вместо гладкого и блестящего становится тусклым и неровным. Симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные не обращают на нее внимания.
II стадия. На рентгене – сужение суставной щели, появление краевых остеофитов (костных разрастаний). На хрящевых пластинах – трещины. Появляются утренние боли в позвоночнике в зависимости от уровня поражения.
III стадия. Выраженная деформация дугоотросчатых суставов происходит за счет повреждения связочного аппарата позвоночника, который призван обеспечивать стабильность позвоночного столба. На рентгене – практически отсутствует межсуставная щель, массивное разрастание остеофитов. Движения в пораженном сегменте затруднены. Боль становится постоянной.
IV стадия. Хрящ полностью разрушен. Больной испытывает сильные мучительные боли.
Как диагностировать
При постановке диагноза учитываются жалобы больного, течение заболевания, данные клинического осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
С помощью рентгенографии выявляют изменения костных тканей фасеточных суставов, сужение суставной щели, наличие остеофитов.
МРТ обнаруживает повреждение хрящевой ткани, показывает состояние связок, сосудов, нервных окончаний.
К какому врачу обратиться
Лечением заболеваний позвоночника занимаются врачи разных специальностей: ортопеды, травматологи, неврологи, ревматологи, вертебрологи – в зависимости от выявленной при диагностике патологии.
Читайте также: