Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

Обновлено: 14.05.2024

Одним из тяжелых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведет к инвалидизации больного вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Одним из тяжёлых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведёт к инвалидизации больного, вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Введение

Метастатическое поражение костей скелета развивается в 50-70% случаев при диссеминации злокачественных опухолей и чаще всего наблюдается у больных раком молочной железы, предстательной железы, лёгкого, щитовидной железы, почки (37-84% всех случаев всех костных метастазов) [1]. При раке молочной железы наиболее частая локализация метастазов — поясничные позвонки (59%) и грудные позвонки (57%) [2]. Синдром компрессии спинного мозга развивается у 8% больных с метастатическим поражением костной ткани [3] и возникает вследствие компрессии и/или образования экстрадурального мягкотканного компонента при метастатическом поражении позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовых (20%) и шейных (10%) [4]. Клиническая картина характеризуется развитием неврологического дефицита различной степени выраженности. Наличие этих симптомов свидетельствует о компрессии спинного мозга [5].

Пациентам, столкнувшимся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, показано немедленное назначение дегидратационной терапии и проведение хирургического вмешательства или курса дистанционной лучевой терапии для достижения регрессии клинических проявлений. В случае развившегося пареза раннее начало лечения позволяет надеяться на полное восстановление двигательной функции конечностей, поэтому хирургическое лечение или курс лучевой терапии должны проводиться в максимально ранние сроки от появления и развития синдрома сдавления спинного мозга, несмотря на эффективность применения глюкокортикостироидов. Существует целый ряд правил и рекомендаций, указывающих на преимущества проведения хирургического вмешательства или лучевого воздействия в каждом клиническом случае. Кандидатами на хирургическое вмешательство являются соматически не отягощённые пациенты, имеющие хорошие показатели индекса Карновского и ECOG, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 месяца. Учитывается также наличие висцеральных метастазов, количество поражённых позвонков, степень злокачественности опухоли [6], её предполагаемая радиорезистентность [7]. Применение комбинированного лечения (хирургического вмешательства с последующим курсом дистанционной лучевой терапии) может иметь преимущество в сравнении с лучевой терапии в монорежиме [8]. Тем не менее, дистанционная лучевая терапия или комплексное консервативное лечение (комбинация лучевой терапии и лекарственной терапии) играет большую роль в лечении таких пациентов. Подведение достаточной дозы, помимо обезболивающего эффекта, даёт возможность достижения регрессии мягкотканного экстрадурального компонента, полной или частичной репарации поражённых позвонков и восстановления костной ткани.

В статье приведены два клинических наблюдения пациентов, получивших лечение в радиологическом отделении ФГБНУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина: больной раком молочной железы и больного аденокарциномой предстательной железы с метастазами в кости и патологическим переломом позвонков, приведших к нижней параплегии.

Пациентка Л., 48 лет.

Диагноз: рак левой молочной железы, множественное метастатическое поражение лёгких, печени, костей скелета, T4N3M1, IV стадия.

Считает себя больной с января 2013 года, когда появились жалобы на боли в спине. В конце марта 2013 возникли и постепенно нарастали явления нижнего парапареза и нарушений функции тазовых органов, в течение 5-6 дней развилась параплегия.

Гистологическое исследование: инфильтративный протоковый рак II степени злокачественности с раковыми эмболами в лимфатических щелях. РЭ — 0 баллов; РП — 2 балла из 8; Her 2/neu — (+++); Ki67=35%.

По данным маммографии и УЗИ от 03.04.13 в левой молочной железе определяется опухоль до 7,8×4,5 см; в левой аксиллярной области — метастатически поражённые лимфатические узлы до 2,0 см, в левой надключичной — до 0,8 см.

По данным КТ органов грудной клетки от 14.03.13 определяются деструктивные изменения позвонков Th6- 9 с формированием мягкотканного компонента и стенозом данным компонентом позвоночного канала на данном уровне (рисунок № 1). Также определяются множественные метастатические очаги до 0,5 см в обоих лёгких, метастатические очаги в печени.

Консультация невролога от 15.04.13: клиническая картина компрессии спинного мозга на уровне Th6. Объективно: нижняя центральная параплегия с проводниковыми нарушениями всех видов чувствительности с уровня Th6-8 дерматомов. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения функций тазовых органов.

В связи с общим распространением опухолевого процесса (большая первичная опухоль, метастазы в лёгких, печени, костях скелета), требующим как можно более раннего начала системной терапии, и потенциальной эффективности консервативных методов лечения (в том числе таргетной терапии) было принято решение о проведении лечения в объёме комбинации химиотерапии и таргетной терапии с одновременным облучением метастатически пораженных грудных позвонков.

С 18.04.13 по 20.05.13 проведены два курса химиотерапии доксорубицином (25 мг/м2) в комбинации с введениями герцептина.

Лучевая терапия:

Одновременно с началом химиотерапии с 18.04.13 по 30.04.13 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 6 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

позвонки Th4-9 с применением технологии RapidArc (АТОМИ), РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 36 Гр (рисунок № 2).

Курс дистанционной лучевой терапии проведён в комбинации с лекарственной терапией доксорубицином и герцептином на фоне дегидратационной терапии дексаметазоном (16 мг в/м утром + 8 мг в/м вечером).

Из негативных побочных эффектов проведённого лечения отмечались явления острого лучевого эзофагита I-II степени.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стало отмечаться появление произвольных движений в пальцах нижних конечностях. 31.12.13 пациентка сообщила о полном восстановлении функций тазовых органов и силы в нижних конечностях. 17.05.14 пациентка сообщила о способности к самостоятельному передвижению с помощью опоры.

Пациент Х., 74 года.

Диагноз: рак предстательной железы, метастатическое поражение лёгких, костей скелета, TхNхM1, IV стадия.

В мае 2014 года начали беспокоить боли в поясничной области. В августе верифицирован рак предстательной железы, ПСА — 152 нг/мл.

С 25.08.14 начата гормональная терапия касодексом (150 мг в сутки ежедневно) и золадексом (3,6 мг 1 раз в 28 дней).

Несмотря на проведение гормональной терапии, с 28.08.14 стала отмечаться и нарастать слабость в нижних конечностях, 05.09.14 установлен нижний парапарез (мышечная сила в нижних конечностях — 1 балл), однако функции органов таза были сохранены, чувствительность в нижних конечностях сохранена частично. Также усилились боли в пояснице, костях таза.

Гистологическое исследование: ацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 4+4=8.

По данным КТ от 10.09.14 в обоих лёгких определяются очаги от 0,4-0,7 см, в S6 левого лёгкого субплеврально — до 1,7 см. Также определяются метастазы в задних отрезках V ребра слева и VI ребра справа, в рукоятке грудины, телах Th1, 8, L1, 2, боковых массах крестца, телах подвздошных костей. Также отмечаются метастатическое поражение левого бокового и остистого отростков позвонка L1, а также деформация тела L2 позвонка — вероятно, проявление патологического перелома.

По данным МРТ органов малого таза от 10.09.14 предстательная железа увеличена в размерах до 5,2×3,8×4,2 см, преимущественно за счёт левой доли. Отмечается распространение опухоли за пределы капсулы на семенные пузырьки. В структуре видимых отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и бедренных костей определяются метастазы от 0,2 до 5,0 см.

По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 14.09.14 в позвонках Th11-S1 визуализируются множественные метастазы различных размеров (вплоть до тотального поражения позвонка). Данные изменения распространяются на дужку и отростки L1 позвонка с их расширением и деформацией, с выраженным перифокальным отёком паравертебральных мягких тканей и муфтообразным сужением позвоночного канала на данном уровне на 79% — до 0,3 см. Элементы конского хвоста компремированы и деформированы на данном уровне (рисунок № 3).

В связи с множественным метастатическим поражением костей скелета, болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и костях таза и потенциальной эффективности консервативных методов лечения было принято решение о проведении облучения поясничного отдела позвоночника и областей метастатического поражения костей таза в комбинации с уже проводимой гормональной терапией в объёме МАБ.

С 15.09.14 по 25.09.14 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 18 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

позвонки L1-L5, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр; затем:
локально позвонок L1, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 8 Гр (рисунок № 4).

Кроме того, последовательно были облучены правая половина таза с крестцом и левая половина таза с исключением из объёма облучения значительных объёмов крыльев подвздошных костей.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стал отмечать появление сначала спонтанных движений в нижних конечностях, затем — сознательных. С 29.09.14 стал опираться на ноги с посторонней помощью, 03.10.14 совершил первый самостоятельный шаг под наблюдением медицинского персонала. При контрольных обследованиях от 18 и 31.10.14 сообщил, что передвигается по дому с ходунками, отмечает планомерное увеличение силы в нижних конечностях и уверенности походки.

По данным МРТ от 06.12.14 в сравнении с данными исследования от 14.09.14 отмечается уменьшение размеров внекостного компонента в области L1 позвонка и уменьшение степени стеноза позвоночного канала на этом уровне (просвет спинномозгового канала увеличился с 0,3 до 0,6 см). Участки поражения в позвонках приобрели более чёткие контуры, в их структуре нарос компонент с низким сигналом во всех режимах исследования (пластический компонент — частичная репарация), уменьшилась интенсивность перифокального отёка костного мозга и паравертебральных мягких тканей на уровне L1 позвонка (рисунок № 4).

При контакте с родственниками больного 13 мая 2018 года, они сообщили о контроле уровня ПСА в пределах нормы в течение периода наблюдения (гормональная терапия на момент контакта не проводилась уже более двух лет), отсутствии признаков прогрессирования метастатического процесса (по данным регулярно выполняемой сцинтиграфии костей скелета), отсутствии значимых жалоб на проявления онкологического заболевания и последствия проведённого лечения (в том числе: по данным клинического и биохимического анализов крови в период наблюдения не отмечается значимых отклонений от нормы, несмотря на суммарный объём облучения, включавший не только поясничный отдел позвоночника, но и обе половины таза с крестцом с исключением части крыльев подвздошных костей). В течение периода времени, прошедшего с момента лечения, пациент был активен, много двигался (не менее 3 км в день), однако после травмы колена и последовавшего в период реабилитации после неё увеличения массы тела, в настоящее время ведёт малоподвижный образ жизни и при отсутствии ограничений к самостоятельному передвижению предпочитает ходить, пользуясь опорой (сам пациент объясняет это боязнью получить новую травму).

Заключение

Самостоятельная и комбинированная с лекарственным лечением лучевая терапия является эффективным методом лечения больных, столкнувшихся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, позволяющим восстановить чувствительность и двигательные функции нижних конечностей и функцию тазовых органов.

Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

Лучевая диагностика осложнения вертебропластики

а) Определения:
• Вертебропластика:
о Введение в тело позвонка полиметилметакрилата (ПММА) с целью стабилизации компрессионного перелома тела этого позвонка
• Кифопластика:
о Введение ПММА в предварительно сформированную с помощью раздувающегося баллона в теле позвонка полость:
- Восстановление высоты тела позвонка
- Уменьшение выраженности кифотической деформации
- Формирование полости в теле позвонка упрощает процесс введения цемента, давая возможность вводить его под низким давлением

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Экстравазация цемента:
- В спинномозговой канал, невральное отверстие, паравертебральные ткани:
Выход цемента за границы тела позвонка
- В вены эпидурального или паравертебрального сплетений:
Извитая форма экстравазата, медленно распространяющегося в направлении центральных вен
о Легочная эмболия цементом:
- Гиперденсный материал различной формы в паренхиме легких по данным флюороскопии, рентгенографии или КТ
о Компрессионный перелом позвонка (КПП) на смежном уровне:
- Новый КПП на уровне, смежном с уровнем ранее проведенного вмешательства
о Спондилит:
- Остеолиз тела позвонка поданным рентгенографии и КТ, выполненных через некоторое время после операции
- Гиперинтенсивность в Т2, гипоинтенсивность в Т1, контрастное усиление вокруг цементированного участка

2. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ является наиболее чувствительным методом диагностики, позволяющим оценить степень экстравазации цемента в спинномозговой канал, невральное отверстие, венозные сплетения или эмболизацию в легкие
о МРТ наиболее информативна в отношении диагностики спондилита, ранних признаков КПП смежных уровней
• Протокол исследования:
о Экстравазация или эмболизация цемента: послеоперационная флюороскопия или рентгенография:
- Если остаются какие-либо вопросы или характерные клинические признаки несмотря на отрицательные результаты рентгенографии, показана КТ
- Наиболее информативно исследование в костном режиме или в режиме визуализации мягких тканей
- Если визуализация тела позвонка в ходе процедуры недостаточна, для профилактики экстравазации цемента возможно его введение в условиях контрастирования субарахноидального пространства
о Для диагностики спондилита, КПП смежных уровней информативны режимы STIR, Т1 -ВИ и Т1 -ВИ с КУ

(Слева) На КТ-миелограмме в центральной части позвонка видна траектория введения цемента в ходе вертебропластики, которая могла быть получена только при трансдуральном введении иглы, т. е. значительно медиальней внутренней кортикальной стенки правого корня дуги.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: признаки деструкции правой половины тела и корня дуги L2 позвонка остеолитическим метастазом опухоли. Предпринята попытка вертебропластики, в ходе которой произошла экстра ваза -ция цемента через дефект задней покровной пластинки в вентральный отдел эпидурального пространства.

в) Дифференциальная диагностика осложнения вертебропластики:

1. Дифференциальный диагноз (ДД) при экстравазации цемента в спинномозговой канал:
• Дислокация фрагмента диска/костного фрагмента в спинномозговой канал
• Оссификация задней продольной связки

2. ДД при экстравазации цемента в невральное отверстие:
• Остеофит или костный фрагмент в просвете отверстия

3. ДД при экстравазации цемента в перивертебральное венозное сплетение:
• Флеболит

4. ДД при легочной эмболии цементом:
• Кальцифицированная гранулема

5. ДД при спондилите:
• Остеонекроз

(Слева) Аксиальный КТ-срез: признаки экструзии значительного количества цемента в эпидуральное пространство во время вертебропластики верхнегрудного позвонка по поводу компрессионного перелома, что привело к стенозированию спинномозгового канала.
(Справа) На рентгенограмме этого же пациента также видно, что значительная часть цемента распространяется от сегмента, где выполнялась вертебропластика, вверх и находится в спинномозговом канале.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Экстравазация или эмболизация цемента:
- Некорректное положение иглы
- Неадекватный интраоперационный мониторинг процесса введения цемента
- Цемент низкой вязкости
- Слишком большой объем вводимого цемента
- Новообразование позвонка с разрушением его кортикальной стенки
о КПП смежного уровня:
- Наблюдается у 10-15% пациентов, перенесших вертебропластику
- Наличие связи с чрескожной вертебропластикой (ЧВП) остается предметом дебатов
- Может быть связан с:
Изменением упруго-эластичных свойств позвонков после введения ПММА
Усилением нагрузок на смежные сегменты после вертебропластики
Увеличением активности малоактивного до этого пациента
- Может быть следствием действия тех же факторов, которые привели к развитию первичного КПП:
Остеопороз
Механическая перегрузка этих сегментов позвоночника
о Жировая эмболия:
- Эмболия фрагментами жирового костного мозга, вытесненными при введении ПММА
- Скорее всего имеет место (в той или иной степени) у всех пациентов, подвергающихся вертебро-/кифопластике
- Гипотензия, циркуляторная недостаточность
- Риск клинически значимой жировой эмболии возрастает при вмешательстве одновременно на нескольких уровнях и у пациентов с исходно скомпрометированной дыхательной системой
о Спондилит:
- Несоблюдение условий асептики
- Отказ от антибиотикопрофилактики
- Пациенты с нарушениями иммунитета
- Активная инфекция мочевыводящих путей и другие возможные причины бактериемии

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Экстравазация и эмболизация цемента:
о Твердые фрагменты цемента за пределами тела позвонка:
- В различной степени выраженный стеноз спинномозгового канала, невральных отверстий
о Окклюзия сосуда при его эмболизации
• КПП смежного уровня:
о Дефект кортикальной стенки, импакция костных трабекул
• Жировая эмболия:
о Капли жира и мелкие фрагменты костных трабекул в ветвях легочной артерии
• Спондилит:
о Типичные воспалительные изменения или даже размягчение костной ткани вокруг цемента

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки экстравазации цемента в межпозвонковый диск после вертебропластики по поводу компрессионного перелома позвонка.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доли правого легкого визуализируются извитые плотные тени, представляющие собой цементные эмболы у пациента, которому выполнена вертебропластика нескольких позвонков.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Экстравазация цемента в спинномозговой канал, невральные отверстия:
- Чаще всего остается бессимптомной
- Наиболее распространенными клиническими признаки являются боль в спине, радикулопатия
- Миелопатия в наиболее тяжелых случаях
о Венозная или легочная эмболия:
- Чаще всего остается бессимптомной
- Укорочение дыхания, боль в груди в небольшом числе случаев легочной эмболии
- Дыхательная недостаточность развивается очень редко
- Описаны случаи тяжелой сердечно-легочной недостаточности и летальных исходов
- Пациенты с выраженными нарушениями дыхательной системы не являются подходящими кандидатами для агрессивной вертебропластики
о КПП смежных уровней:
- Вновь развивающийся болевой синдром через некоторое время после вертебропластики
о Жировая эмболия:
- Редкое осложнение вертебропластики
- Диспноэ, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, смерть
о Спондилит:
- Отсроченное развитие болевого синдрома в спине
- Ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз
- Положительные результаты бактериологического исследования крови
- Положительные результаты бактериологического исследования аспирата или биоптата кости

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Клинически значимые осложнения при вертебропластике встречаются редко:
- < 1 % остеопоротических компрессионных переломов
- 2-5% случаев вмешательств по поводу остеолитических метастазов
о Экстравазация цемента:
- Наиболее распространенное осложнение
- Наблюдается примерно в 20% всех вертебропластик
о Легочная эмболия:
- Клинически значимая эмболия развивается редко
- Возможно встречается чаще, чем диагностируется
- Субклиническая жировая эмболия, скорее всего, встречается чаще, эмболия цементом
о Спондилит:
- Очень редкое осложнение (к 2019 году описано < 10 случаев)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Любая необычная клиническая симптоматика в пери- или послеоперационном периоде является основанием к назначению КТ

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ятрогенные осложнения

2. Определения:
• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)
• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:
- Эпидуральная
- Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)
- Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)
- Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)
о Инфаркт спинного мозга:
- Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии
- Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника
- Прямая интраоперационная травма спинного мозга
- Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой
- Гипоперфузия/сердечная тампонада
- Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе
о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:
- Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга
- Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка
о Осложнения спинальной анестезии:
- Посткатетеризационная гематома
- Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)
- Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика
о Инфекция:
- Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга
- Сдавление спинного мозга абсцессом
- Редко: интрамедуллярный абсцесс
• Поздние осложнения:
о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза
о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ
о Арахноидит
о Перидуральный фиброз
о Рецидивирующая грыжа диска
о Нестабильность
- Биомеханические изменения с ускорением дегенерации
• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):
о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония
о Внутричерепное кровоизлияние:
- Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка
о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва
- Диагноз ставится клинически

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений
• Локализация:
о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от характера патологии:
- Инфаркт: может захватывать несколько сегментов
- Прямая травма: более локальные изменения
о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов
• Морфология:
о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:
- Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде
о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений
- Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)
- Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича. (Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно. (Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.
(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:
• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:
• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:
• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:
• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:
• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:
• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке
• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:
• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства
• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка. (Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал. (Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.
(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационное осложнение
• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:
• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние. (Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.
(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.
(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Инфаркт:
- Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями
- Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров
о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:
- Вновь развивающийся неврологический дефицит
- Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия
о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:
- Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности
• Особенности клинической картины:
о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:
• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:
о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев
• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:
• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов
• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ + КТ для оценки состояния мягких тканей (кровоизлияние, ишемия) и костных структур/имплантов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кровоизлияние в острейшем периоде может характеризоваться в Т1+Т2 неспецифическим «жидкостным» сигналом, и определить его бывает возможно только по признакам объемного воздействия на смежные структуры

ж) Список использованной литературы:
1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007
3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006
4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006
5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004
6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

а) Определения:

• Дискэктомия или частичная дискэктомия:
о Хирургическая резекция грыжевой порции межпозвонкового диска

• Ляминэктомия:
о Резекция пластинки дуги позвонка с целью декомпрессии спинномозгового канала:
- Односторонняя (гемиляминэктомия) или двусторонняя
- Частичную резекцию пластинки дуги и желтой связки технически следует называть ляминотомией, хотя под ляминотомией и ляминэктомией зачастую подразумевается одно и то же

• Межтеловой спондилодез:
о Удаление межпозвонкового диска из заднего (задний поясничный межтеловой спондилодез [PLIF]) или переднего (передний поясничный межтеловой спондилодез [ALIF]) доступа
о Замещение межпозвонкового диска костным материалом и/или имплантами
о Целью операции является формирование межтелового костного блока

(Слева) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление заднего края диска L4-L5 в области ранее выполненной частичной дискэктомии.
(Справа) Аксиальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: признаки минимально выраженного перидурального фиброза в зоне ранее выполненной частичной дискэктомии. Контрастное усиление позволяет отличить фиброз от рецидивной грыжи диска. (Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: на уровне ранее выполненной ляминэктомии отмечается уплощение вентрального листка дурального мешка, наиболее выраженное в антеролатеральной его области, где эта картина очень напоминает рецидив грыжи межпозвонкового диска.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, этот же пациент: слабое контрастное усиление тканей эпидурального пространства, что свидетельствует скорее в пользу перидурального фиброза, а не грыжи диска. (Слева) Аксиальный срез, FS Т1 -ВИ с КУ: педикулярные винты и дефект после ранее выполненной ляминэктомии. Диффузное усиление сигнала возможно связано с эффектами неоднородности магнитного поля, генерируемого винтами, и приводящего к неэффективному насыщению жировой ткани и экранированию возможного контрастного усиления, связанного с перидуральным фиброзом.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: дефект правой пластинки дуги и желтой связки после ранее выполненной левосторонней гемиляминэктомии L5.

• Задняя стабилизация:
о Задний фиксатор может состоять из педикулярных винтов, соединительных стержней, поперечных коннекторов, ляминарных крючков:
- Трансламинарные или артикулярные (фасеточные) винты; можно вводить с использованием минимально инвазивных методик

• Заднелатеральный спондилодез:
о Показан при значительной потере высоты межпозвонкового диска вместо межтелового спондилодеза
о Использование костного пластического материала, укладываемого по обе стороны от остистых отростков, формирование костного блока между поперечными отростками
о Обычно дополняется задней стабилизацией позвоночника

• Эндопротезирование межпозвонкового диска:
о Различные варианты замещающих межтеловых имплантов
о Сохранение мобильности позвоночно-двигательного сегмента: по сути является артропластикой, а не артродезом

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: одноуровневая за дняя стабилизация нижнегрудного отдела позвоночника. Металлоконструкции установлены правильно и выглядят интактными, патологические зоны просветления вокруг винтов не видны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез поясничного позвонка: правильное положение правого педикулярного винта, тогда как левый винт перфорирует медиальную кортикальную стенку корня дуги и скорее всего контактирует с дуральным мешком. Обратите внимание на признаки интеграции костного трансплантата в области дуги позвонка. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: двухуровневый спондилодез с задней стабилизацией позвоночника и видны зоны просветления вокруг одного из винтов в L4 и одного из винтов b S1.
(Справа) Аксиальный КТ-срез этого же пациента видна зона просветления вокруг винта S1 слева. Ширина этой зоны через год после ранее выполненной рентгенографии уменьшилась. (Слева) Аксиальный КТ-срез:линейное просветление на протяжении корня дуги и тела L2, представляющее собой канал от педикулярного винта, который был удален в ходе ревизионного вмешательства.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: после удаления крупной левосторонней грыжи диска отмечается контрастное усиление одного корешка спинного мозга, связанное с воспалительными изменениями на фоне грыжи межпозвонкового диска и манипуляций с корешком по время операции.

• Ложный сустав:
о Нарушение формирования костного блока после выполненного спондилодеза
о При нормальном формировании костного блока обычно будет видна следующая картина:
- Кости соединены друг с другом мостиком из зрелой костной ткани (по данным рентгенографии, КТ)
- Отсутствие усиления захвата изотопа при сцинтиграфии через 6-12 месяцев после операции
- Исчезновение изменений замыкательных пластинок I типа или конверсия их во II тип
- Отсутствие подвижности на функциональных рентгенограммах в положении сгибания/разгибания
о Однако:
- Геометрия ложного сустава может быть достаточно сложной, и правильно оценить ее по данным рентгенографии или КТ бывает непросто
- Сцинтиграфия бывает малоинформативной ввиду значительного числа ложноотрицательных и ложноположительных результатов:
Через 12 месяцев после первичного хирургического вмешательства ее информативность может быть несколько выше, чем через 6 месяцев
- Стабильность позвоночно-двигательного сегмента, обеспечиваемая металлоконструкциями, препятствует появлению подвижности в области ложного сустава на функциональных рентгенограммах в положении сгибания и разгибания:
При нормальном сращении может наблюдаться подвижность в пределах 2-3°, связанная с упруго-эластичными свойствами нормальной костной ткани
- При ложном суставе может происходить разрушение фиксирующих конструкций:
Металлоконструкции служат лишь временным стабилизатором, работающим до тех пор, пока не наступит костное сращение

• Неправильное введение педикулярных винтов:
о Педикулярный винт должен полностью находиться в корне дуги и теле позвонка
о Неправильное введение предполагает:
- Перфорацию передней покровной пластинки тела позвонка
- Перфорацию кортикальной стенки корня дуги:
± проникновение в невральное отверстие или спинномозговой канал

(Слева) На предоперационном Т1-ВИ определяются изменения замыкательных пластинок I типа на фоне спондилолистеза L4-L5.
(Справа) После операции у этого же пациента отмечается конверсия изменений I типа во II тип. Пациенту выполнена задняя стабилизация и спондилодез L4-S1. Обратите внимание на металлические артефакты от педикулярных винтов. Также видны признаки выполненной ляминэктомии L4-L5. Степень антеролистеза по сравнению с предоперационным исследованием не изменилась. (Слева) Аксиальный КТ-срез: признаки остеоинтеграции костного трансплантата с задними элементами позвонка после спондилодеза L5-S1. Костный трансплантат был фиксирован проволочными швами.
(Справа) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции после дискэктомии С5-С6 и переднего спондилодеза с фиксацией пластиной и винтами. Металлоконструкции установлены правильно и выглядят интактными, без признаков дестабилизации, перелома или потери коррекции. (Слева) Аксиальный КТ-срез после PLIF L5-S1: кистозные просветления в теле L5, связанные с ремоделированием/резорбцией кости после применения rh-BMP-2. Рентгенпозитивный маркер обозначает край межтелового импланта.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются «кистозные» очаги замыкательной пластинки L5, отражающие процессы резорбции/ремоделирования кости после применения rh-BMP-2. Края «очагов» ровные, изменений костного мозга вокруг них также не наблюдается.
P.S. rh-BMP-2 - сокр. от recombinant human Bone Morphogenetic Protein-2 — рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин-2, препарат костного морфогенетического белка-2 (одного из группы морфогенетических сигнальных белков, участвующих в росте и дифференцировке тканей), используемый местно при хирургических вмешательствах для стимуляции роста и созревания костной ткани.

• Зона просветления вокруг педикулярных винтов:
о Зоны просветления (шириной > 1 мм) вокруг педикулярных винтов могут быть видны на послеоперационных рентгенограммах:
- Традиционно при таких находках необходимо исключить дестабилизацию винтов или инфекцию
о В одном лонгитюдном клиническом исследовании показано, что в большинстве случаев (2/3) эти зоны исчезают через несколько лет:
- Сохранение их в течение двух лет после операции может служить признаком формирования ложного сустава

• Перидуральный фиброз:
о В той или иной мере выраженный перидуральный фиброз вдоль границы дурального мешка является типичной находкой после дискэктомии:
- Отек и структурные изменения тканей в области дискэктомии наиболее выражены в первые 6 недель после операции:
Эти изменения могут симулировать остаточные фрагменты грыжи или ее рецидив
о Рубцовые изменения рассматриваются как одна из причин ирритации корешков спинного мозга при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике

• Послеоперационное жидкостное скопление:
о Накопление жидкости в зоне операции является частой находкой в ближайшем послеоперационном периоде:
- Может характеризоваться неоднородным сигналом и уровнями жидкости
- Периферическое контрастное усиление
о Бывает сложно отличить между собой послеоперационную гематому, псевдоменингоцеле и инфицированное жидкостное образование
о Выраженность сдавления дурального мешка эпидуральным жидкостным образованием не коррелирует с неврологическим статусом пациента:
- Отрицательная неврологическая динамика (или отсутствие ожидаемой положительной динамики) после декомпрессивных вмешательств на позвоночнике может потребовать немедленного возвращения пациента в операционную и ревизионного вмешательства без назначения дополнительных лучевых методов диагностики, поскольку чувствительность этих методов в ближайшем послеоперационном периоде недостаточна для того, чтобы на их основании судить о показаниях к такому ревизионному вмешательству

• «Скученность», контрастное усиление корешков спинного мозга:
о Транзиторная «скученность» корешков может наблюдаться в раннем послеоперационном периоде и нередко разрешается спонтанно
о После операции может отмечаться контрастное усиление одного единственного корешка, что связано с его декомпрессией и манипуляциями с ним во время вмешательства

б) Список использованной литературы:
1. Wait SD et al: Prospective observational study of acute postlumbar laminectomy MRI. J Neurosurg Spine. 20(1):41 -4, 2014
2. Willson MC et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
3. Yang H et al: MRI manifestations and differentiated diagnosis of postoperative spinal complications. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 29(4):522-6, 2009
4. Tokuhashi Y et al: Clinical course and significance of the clear zone around the pedicle screws in the lumbar degenerative disease. Spine (Phila Pa 1976). 33(8):903-8, 2008
5. Rutherford EE et al: Lumbar spine fusion and stabilization: hardware, techniques, and imaging appearances. Radiographics. 27(6):1737-49, 2007
6. Williams AL et al: CT evaluation of lumbar interbody fusion: current concepts. AJNR Am J Neuroradiol. 26(8):2057-66, 2005
7. Carmouche JJ et al: Epidural abscess and discitis complicating instrumented posterior lumbar interbody fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 29(23):E542-6, 2004
8. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine. Semin Musculoskelet Radiol. 4(3):281-91,2000
9. Lonstein JE et al: Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am. 81(11):1519-28, 1999

Метастазы в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике – это очаги злокачественного поражения в костной ткани, образованные раковыми клетками, отделившимися от первичной опухоли и распространяющимися в организме с током крови или лимфы. По статистике, метастазы составляют 90% всех злокачественных новообразований в позвоночнике. Они нарушают опорную функцию позвоночного столба, способны привести к сдавлению спинного мозга, нервных корешков, тяжелым неврологическим нарушениям.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

легкое — 31%;
молочная железа — 24%;
желудочно-кишечный тракт — 9%; — 8%;
лимфомы — 6%;
меланомы — 4%;
почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсиюс помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

Увеличить продолжительность жизни.
Уменьшить боль и другие симптомы.
Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
Если имеется только один очаг.
Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Читайте также: