Лучевая диагностика макродонтии, шизодонтии (геминации, слияния зубов)

Обновлено: 11.05.2024

Dens invaginatus («зуб в зубе») относится к клинически значимым аномалиям, возникающим в результате частичного впячивания (инвагинации) эмалевого органа на различную глубину в процессе развития зубов. Чаще всего такая аномалия встречается в области верхних боковых резцов.

Часто обращают на себя внимание необычная форма коронки зубов и наличие глубокого втяжения в области слепой ямки (foramen caecum) или в области верхушки жевательного бугорка, которое является предрасполагающим фактором для развития кариеса с последующим возникновением некроза пульпы зуба, абсцессов и гранулем. Поэтому при такой аномалии необходимы своевременные постановка диагноза и проведение профилактических мероприятий.

В настоящее время при необходимости успешно проводится разнообразное эндодонтическое и пародонтологическое лечение, поэтому показания к хирургическим вмешательствам возникают реже.

Введение

Dens invaginatus («зуб в зубе») относится к относительно часто встречающимся аномалиям (2—3 %) (Grahnen и соавт., 1953; Ulmansky & Hermel, 1964; Hamasha & Alomari, 2004). По поводу патогенеза и этиологии аномалии ведутся длительные дискуссии. При этой аномалии происходит частичное впячивание (инвагинация) эмалевого органа в период развития зуба.

Незначительная инвагинация известна также как «foramen caecum» (слепая ямка или слепое отверстие). Слишком глубокое foramen caecum называют «зубом в зубе», а также «invaginated odontome», «tooth inclusion», «dilated composite odontome», «gestant anomaly». Hallet (1953) предложил называть данную аномалию «dens invaginatus». Это определение получило наиболее широкое распространение.

При значительных инвагинациях, помимо изменения внутренней морфологии зуба, наблюдаются изменения наружной формы зуба, а также существует предрасположенность к таким осложнениям, как кариес, маргинальный и периапикальный пародонтит. Сведения о происхождении, а также возможностях лечения данной аномалии изменялись с течением времени.

Решающими факторами для выбора метода лечения и вероятности его успеха являются степень выраженности аномалии, жизнеспособность пульпы зуба (витальность) и состояние периапикальных тканей.

Исторические сведения

По определению Schulze (1987), «Сократом» в исследовании данной патологии можно считать зубного врача по фамилии Квинси (Quincy) из американского штата Иллинойс (Illinois), который впервые в 1856 г. обнаружил эмаль внутри одного из зубов и назвал это явление «зубом в зубе» («tooth within a tooth»). В Германии впервые описали феномен «зуба в зубе» Baume (1874), Busch (1897) и Mühlreiter (1873).

Эта аномалия была описана, как «двойное образование, возникающее в результате слияния двух сверхкомплектных зубных зачатков», на чем была основана теория слияния, или сдвоенности. В 1897 г. Busch описывал это явление следующим образом: «…в данном случае одно зубное образование выросло циркулярно вокруг другого» (обросло другое).

В 1918 г. Moral впервые объяснил этот порок развития как результат аномальной инвагинации эмалевого органа. Fischer (1936) и Beynon (1982) установили, что как такового «зуба в зубе» не существует.

Затем были представлены многочисленные клинические случаи, а при помощи рентгенологических исследований было обнаружено большее количество инвагинаций. В 1959 г. Grahnen и соавт. (1959) нашли уже около 200 публикаций на эту тему.

Этиология

Существуют многочисленные теории, объясняющие патогенез инвагинации, но до настоящего времени природа явления окончательно не выяснена (Nallapati, 2004, Silberman и соавт., 2006).

Первым к понятию «зуб в зубе» пришел «Сократ» (зубной врач Квинси из США), взяв за основу теорию «обрастания» (по данным Schulze, 1987). Затем последовали теории слияния и сдвоенности (Busch, 1897, Schwenzer, 1957), теория замедленного развития (Kronfeld, 1934; Gustafson & Sundberg, 1950), а также теория активной пролиферации (Moral, 1918).

Вопросами патогенеза аномалии dens invaginatus в своих исследованиях, в частности, занимался Schulze (1987). Он опровергал некоторые теории и в конце концов пришел к выводу, что причиной инвагинационных аномалий может послужить вдавление (впячивание) в эмалевом органе и вследствие этого образование дополнительного второго эмалевого органа, а следовательно, второго самостоятельного центра роста.

В настоящее время принято считать, что вероятной причиной может служить различная степень углубления вогнутости в области слепой ямки внутрь зуба, вплоть до образования в экстремальных случаях второго верхушечного (апикального) отверстия. Клетки, которые обычно образуют фиссуры, развивают значительную митотическую активность, что приводит к усилению пролиферации (Fischer, 1936, Beynon, 1982), а причина инвагинации с источником в области верхушки коронки зуба еще окончательно не выяснена.

Предполагается взаимосвязь с генетически предопределенными изменениями формы таких зубов, в результате чего изменяется вся морфология зуба, вплоть до смещения слепой ямки и вершины жевательного бугорка, где, по всей вероятности, начинается образование складки эмалевого органа (Hülsmann, 1995a).

Дальнейшее формирование тканей внутри инвагинации зависит от кровоснабжения, осуществляемого через устье инвагинации. На дне такого впячивания кровоснабжение хуже, содержание минеральных веществ ниже, кислорода поступает недостаточно. Все эти факторы могут привести к дегенерации амелобластов, а следовательно, к уменьшению степени минерализации и к образованию дефектов эмали в этой области (Beynon, 1982).

Причинами возникновения инвагинации могут послужить инфекции (Fischer 1936) или травмы (Gustafson & Sundberg, 1950; Schulze & Brandt, 1972), однако при этом травматические причины чаще приводят к аномалиям центральных резцов (Beynon, 1982).

К причинам возникновения dens invaginatus были также отнесены недостаточное снабжение тканей зубного сосочка питательными веществами с последующим снижением активности амелобластов (Ulmansky & Hermel, 1964) или возникновение дефектов внутри эмалевого эпителия (Gustafson & Sundberg, 1950; Omnell и соавт., 1960).

Исходя из локализации данной аномалии, Fischer (1936) считает, что речь идет о нарушениях развития, связанных с образованием межчелюстной (резцовой) кости. При исследовании семейного анамнеза данной патологии Grahnen и соавт. (1959) не отмечали заболеваний в период беременности или в детском возрасте.

Возможно наличие генетической детерминации (предрасположенности), о чем может также свидетельствовать повышенная частота возникновения dens invaginatus в сочетании с другими аномалиями (Chawla & Tewari, 1977; Hülsmann, 1995a).

Многие авторы описывают также повторение аномалии в пределах одной семьи. В результате обследований членов семей, проведенных Grahnen и
соавт. (1959), у 43 % родителей, а также 32 % братьев и сестер была выявлена аналогичная аномалия dens invaginatus. Таким образом, распространенность данной аномалии была значительно выше, поэтому авторы пришли к выводу, что dens invaginatus может наследоваться по аутосомно-доминантному типу.

Распространенность

По имеющимся данным, частота проявления этого феномена составляла от 1,3 до 9,6 % (табл. № 1) .

Таблица № 1. Распространенность аномалии dens invaginatus в соответствии с различными исследованиями

Такая разница в результатах исследований была получена частично по той причине, что морфология зубов связана с популяционно-генетическими особенностями (Schulze, 1987). Например, согласно исследованиям Oehlers (1957), афроамериканцы (чернокожие) намного реже подвержены возникновению данной аномалии, чем евроамериканцы (белые), а Miyoshi (1971) отмечал очень высокую распространенность данной аномалии у японцев (инвагинация отмечалась в 38,5 % случаев исследованных боковых резцов).

Согласно исследованиям Gotoh и соавт. (1979), Hülsmann (1995а), а также Ridell и соавт. (2001), степень распространенности данной аномалии различается в зависимости от условий исследований, а также от выбора критериев оценки и контингента пациентов. Различные принципы классификации также приводят к получению различных результатов исследований: в некоторых случаях слепая ямка или даже эмалевая складка в области небной поверхности (Hallet, 1953) были отнесены к инвагинациям.

Несмотря на проведение тщательных клинического и рентгенологического обследований, поверхностные инвагинации могут быть просто не замечены (Schulze, 1987). При проведении гистологических и рентгенологических исследований удаленных зубов Renger (1981) также отмечал, что даже относительно большие инвагинационные ниши не всегда могут быть четко идентифицированы при помощи рентгенограмм.

Чаще всего dens invaginatus встречается в области боковых резцов верхней челюсти (85 %) (Schaefer, 1953; Ridell и соавт., 2001; Hamasha & Alomari, 2004). Но данная аномалия может встречаться также в области клыков, премоляров и моляров, а в редких случаях также в области зубов нижней челюсти (Khabbaz и соавт., 1995; Ridell и соавт., 2001; Goncalves, 2002; Mupparapu & Singer, 2004; Hamasha & Alomari, 2004).

Кроме того, Schulze (1987) описывает радикулярные инвагинации, которые возникают лишь после завершения формирования коронки зуба. Они локализуются только в области корня зуба и покрыты цементом. Такие аномалии встречаются крайне редко.

Во многих случаях dens invaginatus наблюдается с двух сторон челюсти (билатерально) (Shafer, 1953; Amos, 1955; Grahnen и соавт., 1959; Gotoh и соавт., 1979; Ridell и соавт., 2001; Hamasha & Alomari, 2004). Ridell вместе со своими сотрудниками определили у 35,2 % пациентов также наличие инвагинации в области одноименного зуба на противоположной стороне челюсти (контралатерального). В исследованиях Hamasha & Alomari (2004) такое расположение аномалии было определено у 24,5 % пациентов, а при исследованиях, проведенных Gotoh и соавт. (1979), — у 69 % пациентов (табл. № 1) .

Особенно часто данная аномалия встречается в области мезиоденс (дополнительного зуба по средней линии верхней челюсти) и сверхкомплектных зубов (Shaеfer, 1953; Chawla & Tewari, 1977; Renger, 1981; Beynon, 1982; Schulze, 1987; Jimenez-Rubio и соавт., 1997). Но описано также сочетание dens invaginatus с такими аномалиями, как:

геминация (раздвоение зубного зачатка. — Прим. переводчика.),
фузион (слияние двух зубных зачатков. — Прим. переводчика.),
тауродонтизм («бычий зуб», увеличение коронки зуба в продольном направлении с некоторым смещением дна полости зуба в апикальном направлении и образованием необычно большой пульповой камеры. — Прим. переводчика.),
макродонтия и добавочные жевательные бугорки или расщепление бугорков,
гиподонтия,
множественные одонтомы,
а также сочетание с некоторыми синдромами (Chawla & Tewari, 1977; Hülsmann, 1995a).

Различные исследования распространенности аномалии dens invaginatus обобщены в таблице № 1. Несмотря на различные результаты исследований, очевидно, что частота возникновения данной аномалии имеет клиническое значение. При работе с пациентами преимущественно западноевропейского происхождения можно считать, что частота распространенности аномалии составляет 2—3 %.

Классификация

Существуют различные предложения по классификации аномалии dens invaginatus. Очень детальной была классификация Schulze (1987) по этиологическим критериям, которая разделяла аномалии на группы по форме коронки, а затем на подгруппы по форме инвагинации.

Утвердилась классификация по Oehlers (1957), основанная на рентгенологической оценке ситуации (рис. 2, 3) .

Рис. 1а. Шиповидный 22-й зуб с устьем инвагинации в области режущего края (после экстракции).

Рис. 1б. Рентгенограмма отображает инвагинацию II типа по Oehlers. В апикальной области уже отмечается разрежение.

Рис. 1в. На гистологическом срезе видны эмалевая выстилка инвагинации и равномерно структурированный дентин. Включенные в центральную полость частички являются артефактом.

Рис. 3а. Пример рентгенограммы в соответствии с классификацией по Oehlers (1957): I тип.

Рис. 3б. Пример рентгенограммы в соответствии с классификацией по Oehlers (1957): II тип.

I тип. Инвагинация покрыта эмалью, находится в пределах коронки зуба и распространяется апикально не дальше эмалево-цементной границы.

Однако при помощи данной классификации невозможно полностью охватить очень большое морфологическое многообразие аномалии dens invaginatus. В связи с многообразием патологических изменений при данной аномалии сложно также разработать единую концепцию лечения.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, № 7, 2009, стр. 697—705.

Лучевая диагностика макродонтии, шизодонтии (геминации, слияния зубов)

Рентгенограмма, КТ при макродонтии, шизодонтии (геминации, слияния зубов)

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Макродонтия
о Мегалодонтия
о Мегадонтия
• Слияние:
о Сдвоенный зуб
• Геминация:
о Развитие двух зубов из одного зачатка
о Сдвоенный зуб
о Шизодонтия

2. Определение:
• Макродонт/макродонтия: зуб/зубы большего размера, чем обычно
• Слияние:
о В настоящее время рассматривается как единственный увеличенный или объединенный зуб с уменьшением количества зубов в зубном ряду на один, т.к. аномальные зубы считаются одним целым зубом:
- В зубном ряду количество зубов меньше, чем в норме
• Геминация:
о Рассматривается как частичное разделение одного зачатка зуба с возникновением двойной коронки, общего корня и корневого канала:
- Количество зубов в зубном ряду не отклоняется от нормы
о Развитие двух зубов из одного зачатка: полное раздвоение зачатка зуба:
- В зубном ряду количество зубов больше, чем в норме

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие нетипично большого зуба или зубов
о Большинство макродонтов возникают в результате слияния или геминации:
- Макродонты часто связаны с конкретными синдромами
• Локализация:
о Слияние и геминация наблюдаются наиболее часто в передних областях:
- Верхняя > нижняя челюсть
о Слияние и геминация возникают и в постоянном, и во временном прикусе
• Морфология:
о Единственная расщепленная коронка часто наблюдается при слиянии и геминации:
- Может присутствовать хорошо заметная центральная канавка
о Единственный крупный корень с одним или двумя каналами:
- При слиянии могут обнаруживаться два отдельных канала

(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется слияние двух постоянных резцов нижней челюсти. Коронка выглядит как макродонт и имеет канавку в центре. Обратите внимание на единственную большую пульповую камеру и канал.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется двухсторонняя геминация двух постоянных резцов верхней челюсти. Обратите внимание на единственную крупную пульповую камеру слева, тогда как правый резец имеет две камеры, сливающиеся в общий широкий пульповый канал.

2. Рентгенография при макродонтии, геминации, слиянии зубов:
• Увеличение коронки; признаки расщепления коронки (могут отсутствовать)
• Единственная крупная или частично разделенная пульповая камера
• Единственный крупный корень или отдельные корни

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Периапикальные или панорамные рентгенограммы
о КЛКТ в сложных случаях

в) Дифференциальная диагностика макродонтии, геминации, слияния зубов:

1. Синдром KBG:
• Назван по первым буквам фамилий пациентов, у которых он был обнаружен
• Редкое состояние
• Макродонтия центральных резцов верхней челюсти
• Аномалии ребер и позвоночника, низкий рост, аномалии глаз и ушей
• В некоторых случаях снижение умственных способностей

2. Симптом Ekman-Westborg и Julin:
• Известен также как множественный макродонтический мульти-туберкулизм (множественные добавочные бугорки на коронках)
• Совокупность следующих аномалий зубов:
о Множественные макродонты, увеличение количества бугорков задних зубов
о Моляры с единственным коническим корнем
о Инвагинация/эвагинация пульпы премоляров

3. Окулофациокардио-дентальный синдром:
• Радикуломегалия, особенно со стороны клыков и премоляров
• Задержка прорезывания
• Олигодонтия
• Врожденная катаракта, вторичная глаукома, дефекты сердца

(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется слияние постоянного клыка и бокового резца нижней челюсти. Коронка выглядит как единственный увеличенный зуб (макродонт) с наличием канавки в центре. Обратите внимание на единственную пульповую камеру и канал. В средней чаш корня макродонта визуализируется округлое затемнение, представляющее собой нижнечелюстной валик.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг) визуализируются множественные зубы с удлиненными корнями с открытыми вершинами. Эти проявления радикуломегалии характерны для окуло-фацио-кардио-дентального синдрома.

г) Клинические особенности. Лечение:
• Восстановление формы/устранение дефектов зубов с эстетической целью
• Коррекция мальоккпюзии и заболеваний периодонта, обусловленных скучиванием зубов и их отклонением

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Предполагайте синдром KBG или симптом Ekman-Westborg и Julin при множественных макродонтах без слияния или геминации
• Подсчет зубов — лучший способ отличить слияние от геминации
• При радикуломегалии предполагайте окуло-фацио-кардио-дентальный синдром

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Макродентия

Мы перезвоним – для Вас звонок бесплатный! Напишите свои имя и номер телефона, чтобы мы могли связаться с Вами.
Будем рады помочь Вам!

Аномалии развития зубов — частое явление, но среди всех дефектов макродентия занимает не первое место: встречается она в 12% случаев. Макродентия — это увеличение размера одного, нескольких зубов или целого зубного ряда. Этот дефект не только портит красоту улыбки, но и может быть причиной других осложнений, поэтому важно своевременно обратиться к стоматологу для решения проблемы.

Какой зуб считать нормальным? В норме ширина четырех верхних зубов составляет 30,7 мм, нижних — 22,7 мм. Отклонение на 2 мм и более считается аномалией. Макродентия определяется в случае, когда зубы имеют отклонения в размерах от 2 до 6 мм, причем суммарный размер не должен превышать нормальное значение более чем в полтора раза.

Как распознать макродентию

Неправильное развитие зубов, а именно их чрезмерный рост, характерно в большей степени для сменного прикуса. Оно проявляет себя в возрасте до 9 лет. Обнаружить патологию несложно, чаще всего чрезмерно крупными вырастают центральные верхние резцы или премоляры нижней челюсти. Увеличение размеров характеризуется как изменением ширины, так и чересчур большой высотой коронки.

Макродентия — проблема, которая почти всегда идет «рука об руку» с другими патологиями, например, скученностью зубов. Это связано с тем, что крупные зубные единицы не оставляют остальным достаточно места в ряду. Нередки случаи и ротации зубов, то есть поворота вокруг своей оси.

Поверхность крупного зуба может быть неправильной формы, наблюдаются следующие особенности:

выраженная вырезанная часть в виде полумесяца по краю;
участки гиперразвитой эмали ближе к десне;
наплывы эмали, выступающие участки на коронковой части.

Причины аномалии

К основным причинам макродентии относят следующие:

слияние корней двух соседних зубов в период активного роста;
сращение зачатков зубов на этапе их формирования (внутриутробно);
слияние нормального и сверхкомплектного зубов.

Это может быть связано с целым комплексом факторов — от нарушения метаболизма до заболеваний матери во время беременности. Имеет значение и генетическая предрасположенность. В качестве причин нарушения выделяют эндокринные заболевания и связанный с этим неравномерный темп роста зубов.

Виды макродентии

Макродентия может проявляться по-разному. На основании симптомов и клинических форм выделено пять видов аномалии:

Локализованная. Наблюдается увеличенный размер двух или нескольких зубов одной группы. В результате зубы в одном ряду имеют разные размеры.
Генерализованная. Аномалия распространяется на все зубы челюсти, их длина не соответствует размеру челюстной дуги. При этом отклонение в размерах каждого конкретного зуба может быть небольшим — до 2 мм.
Изолированная. Отмечается увеличение одного переднего резца, отклонение может быть внушительным — до 6 мм.
Абсолютная макродентия. Определяется по общей длине резцов, длина составляет 35 мм и больше для верхней челюсти, 28 мм — для зубов нижней.
Относительная. При крупной форме длина составляет не более 35 и 27 мм для зубов верхней и нижней челюсти соответственно.

Последствия макродентии

Увеличение размера зуба или всех единиц зубного ряда — аномалия, которая не вызывает острых симптомов (болей, воспалительной реакции и пр.). Поэтому некоторые пациенты считают, что обращаться к стоматологу по этому поводу необязательно, особенно при незначительном увеличении размеров зубов. Несмотря на то что дефект кажется безобидным, он не только портит эстетику улыбки. Последствия макродонтии могут проявиться в виде серьезных осложнений:

аномалии прикуса, в том числе скученность, ротация, смещение зубов в ряду;
нарушения прорезывания зубов, расположенных рядом с крупными, перикоронариты, воспалительные процессы в деснах;
травмы слизистых оболочек и как следствие стоматиты;
высокие риски развития множественного кариеса из-за тесного прилегания боковых поверхностей зубов.

Макродентия может быть одним из проявлений нейрофиброматоза, который по мере прогрессирования приводит к деформации костных тканей. Неэстетичность улыбки зачастую приводит к трудностям в коммуникации, стеснению, раздражительности, замкнутости. Иногда увеличенные резцы влияют на дикцию — возникают дефекты речи. Именно поэтому макродентия — это проблема, которой нужно заниматься. К счастью, сейчас существуют методы, позволяющие избавиться от аномалии и сохранить здоровье полости рта.

Методы диагностики

Аномалии размеров зубов видно невооруженным глазом. Но важно не только обнаружить увеличенную коронку зуба, но и дать оценку корневой системе. Поэтому первый прием начинается с визуального осмотра и опроса, а в дальнейшем стоматолог направит на ряд обследований:

измерение резцов челюстей с помощью линейки с захватами — проводится в рамках первичного осмотра стоматологом;
рентгенография — для определения состояния и структуры корневой системы, обнаружения ретинированных зубов, слияния корней и пр.;
другие методы по показаниям — ОПГ, прицельный рентгенографический снимок подозрительного зуба и пр.

На основании полученных данных специалист выбирает подходящий метод коррекции.

Особенности лечения

Метод лечения зависит от того, насколько выражены отклонения. Существует несколько эффективных способов, каждый из которых имеет свои показания.

Сепарация

Это способ уменьшения объема за счет стачивания эмали. В отличие от обычного зуба, увеличенный может иметь более толстый слой эмали — ее объем может быть больше нормы в полтора-два раза. Поэтому при незначительном превышении сошлифовывание лишней эмали — безопасный, простой и эффективный метод. С помощью сепарации удается убрать до 6 мм ширины коронки. В эмали зуба нет нервных окончаний, поэтому процедура не требует обезболивания с помощью инъекций, достаточно аппликационной анестезии.

Основными показаниями к сепарации являются скученность и незначительный разворот зубов. Этот метод лечения макродентии позволяет избежать хирургического вмешательства.

Для сошлифовывания больших объемов эмали, как правило, требуется несколько сеансов. После каждой процедуры проводится реминерализирующая терапия, которая помогает восстановить твердые ткани и предупредить развитие кариеса.

Композитная реставрация

Метод предусматривает не только стачивание части зуба, но и дальнейшее восстановление с помощью композитных материалов. Это необходимо в случае, если требуется вернуть эстетичную форму зубу. Прямой способ предполагает послойное нанесение материала на зуб после стачивания, при этом каждый слой обрабатывается специальной лампой для быстрого отвердевания. Непрямой метод предусматривает наложение пластинок из композита, изготовленных заранее в зуботехнической лаборатории по собственным слепкам и индивидуальным параметрам челюсти пациента. Это позволяет экономить время, однако стоит несколько дороже.

Установка виниров

Керамические накладки из керамики — самая дорогостоящая разновидность композитной реставрации. Метод предполагает предварительное препарирование, после чего на зубы накладываются керамические пластинки, отвечающие высоким эстетическим требованиям.

Хирургическое лечение

Удаление зубов часто необходимо при выраженной скученности, наличии сверхкомплектных крупных зубов. Восстановление правильного положения может потребовать удаление одного или нескольких зубов.

Ортопедическое лечение

Протезирование применяется для устранения включенного дефекта. Широко используются коронки или мостовидные протезы.

Ортодонтическое лечение

Искривление, изменение положения зубов, нарушения прикуса — во всех этих случаях показана установка корректирующих конструкций — пластинок, брекетов, аппаратов для усиления темпов роста челюсти, трейнеров и пр. Выбор конструкции зависит от возраста, выраженности дефекта. Иногда требуется и комбинация нескольких средств.

Лечением макродентии и ее последствий занимаются стоматологи клиник «СТОМА». У нас вы получите помощь стоматолога любого профиля, пройдете быструю и точную диагностику, узнаете ответы на интересующие вопросы. Мы предлагаем передовые методы лечения и подарим вам безупречную улыбку. Запишитесь на прием по указанному номеру телефона или через специальную форму на сайте.

Лечение двухкорневого центрального резца: возможности томографии

Перед выполнением эндодонтических манипуляций врач должен быть полностью осведомлен с особенностями анатомического строения зуба, подлежащего лечению. Ведь пропущенные каналы являются основной причиной неуспешности эндодонтического лечения. Согласно имеющимся данным лишь 0,6-2,0% центральных резцов верхней челюсти характеризуются наличием двух корней. Обычно наличие второго корня связано с аномалиями развития зуба, по типу геминации, слияния, dens invaginatus или попросту с формированием еще одного дополнительного корня.

Исход проведенного эндодонтического лечения напрямую зависит от знаний клинициста относительно разных форм вариаций строения эндодонта. Из-за низкой распространённости диагностики случаев идентификации вторых каналов центральных резцов, клиницисты часто попросту игнорируют возможность наличия таковых, что в результате может привести к компрометации окончательного результата лечения. Диагностика посредством рентгенографии, проведенной под определенными углами, может помочь верифицировать дополнительные каналы и особенности морфологии эндодонта. Для более точной диагностики рекомендовано использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, который позволяет оценить структуру корневых каналов в трехмерном расширении. Сравнение данных полученных в ходе исследований удаленных зубов при помощи методов КЛКТ и двухмерной рентгенографии позволило установить, что КЛКТ способствует идентификации большего количества каналов в структуре корней.

Цель данного исследования состоит в том, чтобы продемонстрировать процесс диагностики и лечения центрального резца верхней челюсти, в котором один канал, имеющийся в области устья, раздваивался по ходу корня, и заканчивался двумя апикальными отверстиями (V типа V по Vertucci). В качестве основного диагностического метода использовалась КЛКТ. Кроме того, данный клинический случай демонстрирует возможности КЛКТ как основного диагностического подхода, способствующего выбору наиболее подходящего метода эндодонтического лечения.

Клинический случай

Пациент 72-х лет был направлен на эндодонтическое лечение зуба № 9, в проекции которого планировалось в дальнейшем зафиксировать несъемную ортопедическую конструкцию. В ходе клинического осмотра был диагностирован перелом коронки зуба, отсутствие чувствительности на температурные раздражители, перкуссию или пальпацию. По данным периапикальной рентгенографии, было заподозрено наличие двух каналов (фото 1-2). Исходя из имеющихся данных, врач направил пациента на проведение процедуры КЛКТ для уточнения особенностей морфологии эндодонта верхнего центрального резца. В ходе анализа данных КЛКТ у пациента было подтверждено наличие 2 каналов в структуре центрального резца верхней челюсти (фото 3). Конечный диагноз констатировал факт наличия некроза пульпа без каких-либо сопутствующих периапикальных изменений.

Фото 1. Рентгенограмма 9-го зуба до лечения: необычная анатомия системы корневых каналов.

Фото 2. Рентгенограмма 9-го зуба до лечения: необычная анатомия системы корневых каналов.

Фото 3. На аксиальном КЛКТ-срезе визуализируется наличие двух корневых каналов.

Перед началом эндодонтического вмешательства провели антибактериальную обработку коронковой части зуба посредством ее гигиенической очистки, после чего приступили к выполнению процедуры местной анестезии (2% мепивакаин с адреналином 1: 100 000). Зуб изолировали посредством коффердама, доступ к каналам формировали ультразвуковыми насадками таким образом, чтобы максимизировать визуализацию мезиального канала с проекции фуркации в средней трети корня. Длину корневых каналов проверяли при помощи апекс локатора, и уточняли рентгенологически (фото 4).

Фото 4. Определение рабочей длины.

Формирование ковровой дорожки обеспечивали за счет ручных файлов 10 и 15 размеров, а механическую обработку каналов проводили системой ротационных файлов ProDesign S (25.06 и 25.08, Easy Dental Equipment) и ручными файлами 30, 35, 40 и 45 размеров. В качестве основного ирриганта использовали 2,5% -ный раствор гипохлорита натрия. Для завершения очистки каналов в их пространство было внесено 5 мл 17% раствора ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты) посредством техники пассивного ультразвукового орошения (PUI) с помощью ультразвукового наконечника E1, экспозиция которого составляла 1 минуту. После этого в эндопространство вносили 5 мл 2,5 % гипохлорита натрия. Обтурацию проводили гибридной техникой цинк-оксид-эвгенольным цементом (фото 5-7).

Фото 5. Рентгенограмма, полученная сразу же после эндодонтического лечения.

Фото 6. Рентгенограмма, полученная сразу же после эндодонтического лечения.

Фото 7. Рентгенограмма, полученная сразу же после эндодонтического лечения.

Фото 8. Рентгенограмма, полученная через год после эндодонтического лечения.

Фото 9. Рентгенограмма, полученная через год после эндодонтического лечения.

Фото 10. Рентгенограмма, полученная через год после эндодонтического лечения.

В литературе сообщается о нескольких случаях эндодонтического лечения центральных резцов верхней челюсти с двумя корнями и двумя каналами, и в большинстве из таких у пациентов также отмечали признаки макродонтии, слияния зубов, геминации или dens invaginatus. Однако в проанализированном клиническом случае у пациента отмечался перелом коронковой части, следовательно, невозможно было уточнить наличие дополнительных морфологических вариаций строения коронки. Чаще всего причиной формирования дополнительного корня являются нарушения развития эпителиального влагалища Гертвига.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации эндодонтистов, использование КЛКТ для исследования анатомии системы корневых каналов показано лишь в отдельных случаях, когда обычные внутриротовые рентгенограммы не обеспечивают достаточной информации для надлежащего планирования эндодонтических манипуляций. Традиционные рентгенографические методы исследования с 2D-визуализацией структур эндодонта достаточно ограничены в разрезе возможностей детализации морфологических изменений корня, в то время как КЛКТ позволяет оценить структуру зуба в трех плоскостях, и, таким образом, учесть все анатомические нюансы в процессе дальнейших ятрогенных вмешательств. В описанном клиническом случае КЛКТ позволила верифицировать наличие одиночного канала, выходящего из проекции пульповой камеры, и разделяющегося в средней трети на два, которые заканчиваются двумя независимыми апикальными отверстиями. Данный тип строения эндодонта классифицирует как V класс за Vertucci.

Несмотря на то, что клиницист может обладать соответствующими необходимыми знаниями внутрикорневой анатомии, а механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов, как правило, формирует надлежащие условия для восстановления пораженных периапикальных тканей, анатомические вариации строения эндодонта усложняют процесс проведения адекватного эндодонтического лечения. Дефицит обработки корневых каналов ассоциирован с размножением патогенных микроорганизмов, которые обычно встречаются при патологиях пульпы и периодонта.

В описанном клиническом случае в качестве основного ирриганта использовали раствор гипохлорита натрия из-за его высокой антимикробной эффективности. Однако сложное анатомическое строение корневых каналов ограничивает возможности для проникновения данного раствора на всю рабочую длину. Для усиления противомикробного действия использовали подход PUI. Boff и соавторы сравнивали эффективность PUI и традиционной техники ирригации в отношении очистки апикальной части корневых каналов посредством 2,5% гипохлорита натрия, и пришли к выводу, что очистка апикальной части при применении метода PUI демонстрирует лучшие результата. Именно поэтому мы применяли вышеописанный подход и в нашем клиническом случае.

Заключение

В данном клиническом случае был описан подход к верификации дополнительных каналов и последующего эндодонтического лечения центральных резцов верхней челюсти в условиях отсутствия дополнительных морфологических вариаций коронковой части зуба. Полученные результаты свидетельствуют о том, что эффективная диагностика, а также тщательно спланированное лечение позволяют добиться успешного долгосрочного прогноза лечения центральных резцов верхней челюсти с имеющимися дополнительным корневым каналом.

Авторы:
Natália Gomes de Oliveira, DDS, MSc
Casimiro Ricardo Oliveira Passos, DDS
Luís Felipe Espíndola-Castro, DDS, MSc
Paulo Maurício Reis de Melo Júnior, DDS, MSc, PhD
Sandra Maria Alves Sayão Maia, DDS, MSc, PhD
Marianne de Vasconcelos Carvalho, DDS, MSc, PhD

Читайте также:

Лучевая диагностика макродонтии, шизодонтии (геминации, слияния зубов)

Введение

Исторические сведения

Этиология

Распространенность

Классификация

Лучевая диагностика макродонтии, шизодонтии (геминации, слияния зубов)

Рентгенограмма, КТ при макродонтии, шизодонтии (геминации, слияния зубов)

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

Популярные методы лучевой диагностики

Описание внутриротовых снимков

Макродентия

Как распознать макродентию

Причины аномалии

Виды макродентии

Последствия макродентии

Методы диагностики

Особенности лечения

Сепарация

Композитная реставрация

Установка виниров

Хирургическое лечение

Ортопедическое лечение

Ортодонтическое лечение

Лечение двухкорневого центрального резца: возможности томографии