Лучевая диагностика инфаркта печени
Обновлено: 19.05.2024
Инфаркт печени - клинико-морфологический синдром, характеризующийся острым повреждением (некрозом) ткани печени вследствие острой гипоксии (ишемии ).
Примечания
Данное состояние известно также под названиями "ишемический (гипоксический) гепатит", "шоковая печень" и другие. Однако, по мнению большинства авторов, их применение неправомочно по следующим причинам:
- признаков воспаления, отвечающих значению термина гепатит, не наблюдается;
- шок (нарушение перфузии вследствие снижения артериального давления) не является единственной причиной возникновения инфаркта печени.
Следует также различать термины "инфаркт печени" и "красный атрофический инфаркт печени". Последний по сути является формой (стадией) токсической дистрофии печени, характеризующейся распространением очагов некроза от центра долек к периферии, массивным распадом ткани печени; капилляры в потерявшей упругость ткани печени сильно расширяются и переполняются кровью, из-за чего она приобретает красный цвет ("Токсическое поражение печени с печеночным некрозом" - K71.1).
Инфаркт печени кодируется как осложнение основного заболевания или сопутствующее заболевание (см. раздел "Этиология и патогенез"), так как в большинстве случаев возникает на фоне других заболеваний или у больных, подвергавшихся оперативным вмешательствам.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Этиология и патогенез
Двойное кровоснабжение (a. hepatica, v. porta) обуславливает редкость инфарктов в печени.
К инфаркту печени может привести нарушение кровотока во внутрипеченочных ветвях одного или обоих сосудов. Объективно об инфаркте печени говорят чаще всего в связи с уменьшением кровотока по a. hepatica, которая обеспечивает 50-70% необходимого тканям кислорода. Воротная вена отвечает за 65-75% притока крови к печени и за 30-50% оксигенации тканей. Артериальный приток крови тесно связан с венозным, так что общий поток крови через печень остается постоянным.
Принято говорить о равном участии артерии и вены в кровоснабжении (оксигенации) печени, хотя в экстремальных условиях возможно "перераспределение нагрузки". Механизм регулирования общего кровотока опосредован только печеночной артерией, воротная вена не может регулировать поток крови. Артериальный кровоток регулируется конкретным участками, осуществляющими выброс аденозина (мощного вазодилататора). Когда кровоток высок, аденозин быстро удаляется, что приводит к артериальной вазоконстрикции. И наоборот, когда портальный кровоток является низким, аденозин-опосредованный вазодилатационный эффект в артериальных сосудах необходим для увеличения общего кровотока.
Причины ишемии печени могут быть самыми разнообразными:
1. Системное понижение артериального давления:
- шок (в 50% случаев);
- синдром компрессии чревного ствола.
2. Печеночная артерия. Локальное снижение кровотока:
- тромбоз (любой этиологии);
- эмболия (любой этиологии);
- перекрут добавочной доли печени;
- сдавление опухолью (крайне редко);
- манипуляции (хирургические и диагностические) как эндоартериальные (например, ангиография), так и собственно на тканях печени (например, радиоабляция опухоли); вторая после шока причина ишемии печени;
- травма артерии (включая разрыв).
3. Печеночная воротная вена:
- тромбоз и эмболия (любой этиологии);
- компрессия извне.
К ятрогенным повреждениям относятся:
- артериальная гипотензия, вызывающая недостаточную перфузию внутренних органов и уменьшение портального кровотока;
- действие анестетиков;
- правожелудочковая или левожелудочковая недостаточность;
- тяжелая гипоксемия;
- реперфузионное повреждение печени.
- больные циррозом печени особенно чувствительны к повреждающему действию интраоперационной ишемии, так как ткань печени при этой патологии в большей степени зависит от кровотока по печеночной артерии.
Острая непроходимость печеночной артерии может быть возникать в результате тромбоза у больных с системными васкулитами (узелковый периартериит и другие), миелопролиферативными заболеваниями (полицитемия, хронический миелолейкоз). Она возникает при опухоли (сдавленне, прорастание, эмболия) атеросклерозе, воспалительных процессах в соседних органах, после травмы и т.п.
Причиной закупорки артерий может стать эмболия при инфекционном эндокардите и других заболеваниях сердца (особенно сопровождающихся мерцанием предсердий), при атероматозе аорты. Возможна случайная перевязка или травма печеночной артерии при операции.
Патогенез
Артериальное кровоснабжение печени изменчиво: варьируют сами ветви печеночной артерии и многочисленные анастомозы. Поэтому последствия окклюзии печеночной артерии зависят от ее места, коллатеральной циркуляции и состояния портального кровотока. Очень опасны окклюзии основного ствола, а также ситуации при одновременном нарушении кровообращения в системе воротной вены.
Инфаркты при окклюзии концевых ветвей и недостаточном коллатеральном кровотоке имеют сегментарный характер, они редко достигают в диаметре 8 см, хотя описаны случаи, когда некротизируется целая доля и даже желчный пузырь.
Морфологический картина. Инфаркт печени всегда ишемический с окружающей застойной геморрагической полоской. Субкапсулярпые поля не затронуты в связи с добавочным кровоснабжением. По периферии инфаркта портальные поля сохранены.
Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) - редкое заболевание, идиопатический вариант встречается в 13-61% всех тромбозов воротной вены.
Этиология:
- прием контрацептивов;
- сдавление воротной вены извне опухолями, кистами;
- воспалительные изменения стенки воротной вены (при язвенной болезни, аппендиците, травмах брюшной стенки, живота);
- при циррозе печени;
- при интраабдоминальном сепсисе;
- при компрессии вены опухолью;
- при панкреатите и других воспалительных процессах в брюшной полости;
- как послеоперационное осложнение;
- при травмах;
- при дегидратации;
- при нарушении коагуляции.
Патогенез
Тромбоз воротной вены - это обычный тромбоз, который приводит к расширению вен на участках, расположенных перед местом образования тромба. Возможно сращение тромба со стенкой, его организация и реканализация.
При хроническом нарушении портального кровотока раскрываются шунты и формируются анастомозы между селезеночной и верхней брыжеечной венами с одной стороны, и печенью - с другой.
Если тромбоз воротной вены формируется не на фоне цирроза (острый тромбоз), то изменений в печени может не быть. Возможны тромбоэмболии вен печени, а также распространение тромбоза на ветви воротной вены с развитием геморрагических инфарктов селезенки, кишечника.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Распространенность неизвестна. Предполагается преобладание пациентов старшего возраста.
Лучевая диагностика инфаркта печени
Лучевая диагностика радиационного поражения печени
а) Терминология:
• Лучевое поражение печени: синдром, характеризующийся возникновением асцита при отсутствии желтухи в промежутке от двух недель до четырех месяцев после облучения
б) Визуализация радиационного поражения печени:
• Четкая демаркационная линия, отделяющая патологически измененную паренхиму печени от здоровой ткани и соответствующая границам зоны облучения или распределения микросфер иттрия-90 при внутрисосудистом введении
• На КТ обнаруживаются «географические» очаги, хорошо отграниченные от окружающих тканей:
о Кровеносные сосуды внутри них не выглядят патологически измененными, объемное воздействие отсутствует
о Обычно выглядят гиподенсными как при нативной КТ, так и при КТ с контрастным усилением
о Однако в структуре очагов возможно наличие как гипер-, так и гиповаскулярного компонента
• Плотность поврежденной паренхимы печени, выглядящей гиподенсной в портально-венозной фазе, может увеличиваться и длительно сохраняться таковой в отсроченной фазе:
о Что обусловлено уменьшением сосудистой перфузии, снижением венозного оттока, и, как следствие, стазом контраста
• Для дифференциальной диагностики радиационно-индуцированного поражения печени и стеатоза лучше всего подходит МРТ, в особенности Т1 ВИ и GRE в «фазе» и «противофазе»
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется вертикально ориентированный гиподенсный участок, распространяющийся от краниальных до каудальных отделов печени, отграниченный прямой демаркационной линией, обусловленный лучевой терапией по поводу лимфомы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется ровная демаркационная линия, отделяющая поврежденный участок в левой доле печени, обусловленный лучевой терапией по поводу рака пищевода. Обратите внимание, что левая печеночная вена, проходящая в поврежденном участке печени, не выглядит патологически измененной. (Слева) На аксиальной КТ определяется снижение плотности задних сегментов печени, отделенных от не измененной паренхимы четкой демаркационной линией. Гиподенсные участки паренхимы соотносятся с зоной, подвергнутой эмболизации с использованием микросфер иттрия-90, по поводу гепатоцеллюлярного рака. Обратите внимание, что задняя ветвь правой долевой ветви воротной вены, проходящая внутри измененного участка паренхимы печени, выглядит обычно.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются жизнеспособные сателлитные очаги ГЦР в передних сегментах печени, которые не подвергались облучению.
в) Дифференциальная диагностика:
• Очаговый стеатоз
• Инфаркт печени
г) Патология:
• Радиационно-индуцированное поражение печени может возникать у пациентов, получивших при дистанционной лучевой терапии лучевую нагрузку 1200 рад единовременно либо 4000-5500 рад фракционно в течение шести недель
• Введение в печеночную артерию стеклянных микросфер с иттрием-90:
о Обеспечивает облучение участка печени, кровоснабжаемого артерией, с периодом полураспада 64 часа
д) Клинические особенности:
• Полное клиническое восстановление обычно наблюдается в течение 60 дней, однако может также обнаруживаться перманентное уменьшение количества гепатоцитов, накопление жира, фиброз, облитерация центральных (дольковых) вен
КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
а) Теримнология:
1. Синоним:
• Некроз печени, обусловленный ишемией
2. Определение:
• Коагуляционный некроз, обусловленный локальными ишемическими изменениями вследствие нарушения кровотока, чаще всего в результате тромбоза или эмболии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие гиподенсных участков клиновидной формы, расположенных в периферических отделах печени, не накапливающих (либо неравномерно накапливающих) контраст
• Размер:
о Может быть различным: участки некроза часто занимают сегмент или долю печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется отсутствие контрастного усиления передних сегментов правой доли печени. Ветвь печеночной артерии, подходящая к этому сегменту, пересечена; определяется острая экстравазация контраста.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 72 лет, которому была выполнена операция на сердце, и сразу же после выхода из наркоза возникла сильная боль в правом подреберье и нарушение функции печени, визуализируются обширные гиподенсные участки, не накопившие контраст, во всех отделах печени. Вскоре после завершения исследования пациент скончался.
2. КТ признаки инфаркта печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Гиподенсные участки клиновидной, округлой, овоидной или неправильной формы, параллельные желчным протокам:
- В острой фазе гиподенсные некротические участки плохо отграничены от окружающих тканей
- В подострой фазе некротические очаги приобретают сливной характер, их края становятся более четкими
о Возможно появление газа в зоне инфаркта (как в асептических условиях, так и при присоединении инфекции)
о Возникновение «желчных озер» (позднее осложнение):
- Особенно часто встречается при трансплантации печени
- Тромбоз печеночной артерии — некроз печени и желчных протоков
• КТ с контрастным усилением:
о Множественные «географические» некротические очаги с сегментарным распределением с четкими контурами
о Становятся более очевидными после контрастного усиления (выглядят как дефекты перфузии)
о Неоднородное, «пятнистое» накопление контраста отображает ишемические изменения паренхимы
о Некоторые патологические участки остаются гиподенсными в артериальной, портально-венозной и отсроченной фазах:
- Некротические очаги, кровоизлияния, фиброзная ткань (аваскулярная или с минимальной реваскуляризацией)
о Плотность других участков паренхимы остается равной плотности окружающей их печени:
- Что отражает наличие жизнеспособной ткани или фиброзной ткани с реваскуляризацией
3. МРТ признаки инфаркта печени:
• Т1 ВИ:
о Инфарктный участок становится гипоинтенсивным:
- Включения газа также характеризуются снижением интенсивности сигнала
• Т2 ВИ:
о Неравномерно гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Отсутствие контрастного усиления паренхимы либо неравномерное контрастное усиление
о В артериальной, портально-венозной и отсроченных фазах участки некроза становятся особенно хорошо заметными (гипоинтенсивными) по сравнению с паренхимой печени, накопившей контраст
о При использовании контрастных препаратов на основе гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
- В отсроченной фазе может обнаруживаться аккумуляция желчи, накопившей контраст
- Особенно после трансплантации печени при тромбозе печеночной артерии и билиарном некрозе
4. УЗИ признаки инфаркта печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Нативная печень:
- Ранние изменения: гипоэхогенные участки с нечеткими контурами (отек, круглоклеточная инфильтрация)
- Кисты мелких желчных протоков, «желчные озера» в области крупных протоков (резорбция некротической ткани)
о Аллографт печени:
- Гипоэхогенные участки с «географическим» распределением, сохранность портальных трактов (ранние ишемические изменения)
- Небольшие преходящие гиперэхогенные очаги, прогрессирующие с развитием «истинного» инфаркта
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие сигнала при тромбозе печеночной артерии:
- Намного более частое состояние, чем тромбоз воротной вены
о Портосистемные шунты, коллатеральный кровоток
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Трехфазная КТ с контрастным усилением (в т.ч. КТ-ангиография):
- Ценность КТ-ангиографии заключается в возможности обнаружения тромба в печеночной артерии
о УЗИ в В-режиме реального времени и допплерография позволяют выявить дисфункцию аллографта, обнаружить послеоперационные осложнения
о Диагноз «инфаркт печени» может быть выставлен на основании данных КТ- или МР-ангиографии:
- Катерная ангиография обычно резервируется для плановых интервенционных вмешательств (например, для проведения тромболизиса)
• Выбор протокола:
о Многофазная КТ (артериальная, венозная, отсроченная фаза):
± КТ-ангиография
- Вместо КТ-исследования можно выполнить МРТ и МР-ангиографию
- МРТ превосходит КТ в дифференциальной диагностике стеатоза и инфаркта печени
о Катетерная ангиография используется с целью диагностики и лечения
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет, выполненной через неделю после холецистэктомии, определяется инфаркт печени, обусловленный повреждением артерии во время операции. Обратите внимание на «географический» гиподенсный участок и левой доле печени, хорошо отграниченный от окружающих тканей.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента визуализируются клипсы в области левой долевой ветви печеночной артерии; видны также «пятнистые» гиподенсные участки в правой доле печени.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта печени:
1. Очаговый стеатоз:
• Может иметь «географический» вид, клиновидную форму
• Проходящие внутри очага неизмененные кровеносные сосуды хорошо заметны при контрастировании
• Характерный МР-признак: подавление сигнала от жировой ткани (GRE в «противофазе»)
2. Абсцесс печени:
• Обычно имеет округлую форму, часто содержит множественные перегородки
• После введения контраста содержимое абсцесса не изменяет свою плотность, периферическая часть становится гиперденсной
3. Травма печени:
• Разрыв печени: гиподенсный участок с неровными, зазубренными краями
• Подкапсульная гематома, сдавливающая край печени
• Травматическое воздействие может приводить к нарушению артериального и портального кровотока, что становится причиной инфаркта в соответствующем сегменте печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (реконструкция с толстыми срезами) после трансплантации печени определяется тромбоз печеночной артерии в области анастомоза, ставший причиной обширного инфаркта аллографта. Интактные участки аллографта, вероятно, кровоснабжаются ветвями воротной вены, однако через непродолжительное время у этого пациента возник некроз паренхимы печени и желчных протоков.
(Справа) На ангиограмме чревного ствола у этого же пациента определяется окклюзия печеночной артерии в области анастомоза и отсутствие артериальных кровеносных сосудов в аллографте.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
- При холецистэктомии, других операциях на печени и желчных протоках, внтурипеченочной химиоэмболизации:
Возможно нарушение проходимости печеночной артерии
- Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)
о Трансплантация печени: стеноз/тромбоз печеночной артерии
о Тупая травма: разрыв печеночной артерии или воротной вены
о Предтромботические состояния:
- Серповидноклеточная анемия, антифосфолипидный синдром и др.
о Васкулиты: узелковый полиартериит, системная красная волчанка и т. д.
о Инфекции: эмфизематозный гепатит- редкое заболевание, сопровождающееся септическим состоянием и развитием шока:
- Обычно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом
- По аналогии с эмфизематозным пиелонефритом
о Синдром HELLP при беременности (гемолитическая анемия, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения):
- Обычно является осложнением эклампсии или преэклампсии
• Инфаркт печени возникает редко из-за двойного кровотока по печеночной артерии и воротной вене, а также развитой коллатеральной сети
• Инфаркт нативной печени (не трансплантата) возникает только в случае окклюзии (или сужения просвета) и печеночной артерии, и воротной вены
• Тромбоз печеночной артерии, кровоснабжающей аллографт, чаще всего приводит к его инфаркту, поскольку в процессе трансплантации происходит нарушение коллатерального кровотока:
о Билиарный некроз возникает раньше, чем некроз печени, т.к. желчные протоки имеют только артериальное кровоснабжение
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные участки некроза, уменьшение объема периферических участков печени с развитием фиброзных изменений в них
3. Микроскопия:
• Застойные изменения, центрилобулярный некроз с наличием геморрагического «ободка» по периферии
• В центре инфарктных участков находится аморфное эозинофильное содержимое, представляющее собой остатки гепатоцитов, подвергшихся некрозу:
о Вокруг некротического ядра располагаются клетки с «пенистой» цитоплазмой (макрофаги)
о На завершающем этапе происходит замещение некротического ядра фиброзно-васкулярной тканью
д) Клинические особенности:
1. Проявления инфаркта печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы не являются специфическими (боль в правом подреберье или спине, лихорадка) либо отсутствуют вовсе
о При обширном инфаркте: желтуха, асцит
• Инфаркт печени может возникнуть как осложнение ангиографии печеночной артерии или эмболизации
• Лабораторные данные: лейкоцитоз, изменение функциональных печеночных проб
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Инфаркт печени встречается нечасто
о Сообщается о возникновении тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени у 3% взрослых и у 12% детей
3. Течение и прогноз:
• Атрофия паренхимы печени и ее рубцовые изменения, прогрессирующая ликвификация; преимущественное поражение центральных отделов почечных долек и относительная сохранность перипортальной части
• Инфаркт- грозное осложнение трансплантации печени, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью:
о Часто требуется ретрансплантация
• Осложнения:
о Со стороны нативной печени: печеночная недостаточность, фиброз
о Со стороны трансплантата печени: стриктуры желчных протоков, биломы, абсцесс
о Почечная недостаточность, кома
4. Лечение:
• Реваскуляризация, ретрансплантация; возможно также самостоятельное разрешение
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Артериальный кровоток в печени перед ТВПШ при проведении допплерографии или ангиографии
• После ТВПШ необходимо быть готовым к появлению болевой симптоматики в правом подреберье, лихорадки; развитию шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
• Инфаркт печени является одним из состояний, возникающих на фоне беременности (часть HELLP-синдрома); диагностика и лечение при инфаркте должны осуществляться без промедления
• При ишемии могут обнаруживаться сонографические признаки инфаркта; в случае своевременно оказанного лечения ишемические изменения обратимы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранность портальных трактов помогает в дифференциальной диагностике инфаркта и абсцесса, биломы или гематомы после биопсии
• Вновь возникшие поражения печени с распределением, соответствующим сосудистым ветвям, в сочетании с функциональными нарушениями позволяют заподозрить инфаркт:
о Обусловленный тромбозом или стенозом печеночной артерии
Инфаркт печени ( Гипоксический гепатит , Ишемический гепатит , Токсический гепатит , Шоковая печень )
Инфаркт печени — это некроз гепатоцитов, обусловленный недостаточным поступлением крови и кислорода. В основном возникает на фоне тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Типичные клинические проявления: боли в области правого подреберья, тошнота, рвота, лихорадка. Также характерны отеки ног и набухание шейных вен. Для диагностики инфаркта проводятся биохимические печеночные пробы, инструментальные методы — УЗИ, КТ, ангиография. При некрозе печени показано лечение первопричины болезни, которое предполагает активизацию гемодинамики, устранение шока и нормализацию дыхательной функции.
МКБ-10
Общие сведения
Инфаркт печени в медицинской литературе имеет несколько синонимов — шоковая печень, ишемический (гипоксический, токсический) гепатит. Распространенность заболевания среди госпитализированных в стационар пациентов составляет в среднем 1 случай на 1000 больных. Наиболее часто инфаркт наблюдается среди страдающих кардиогенным (22%) и септическим шоком (13,8%). В терапевтических отделениях гипоксический гепатит встречается крайне редко — не более 0,03%. В 80% случаев печеночный инфаркт регистрируется у больных пожилого и старческого возраста.
Причины
Инфаркт печени возникает как при системных нарушениях гемодинамики, так и вследствие локальных сосудистых поражений. В исключительных случаях этиологическими факторами болезни служат медицинские манипуляции: неселективная ангиография, радиоабляция опухоли и другие вмешательства на печеночной паренхиме. В современной гастроэнтерологии выделяют 4 основные причины, которые вызывают инфаркт печени:
- Сердечная недостаточность. Является основным этиологическим фактором — вызывает около 50% случаев ишемии паренхимы печени. Гипоксический гепатит зачастую развивается при острой левожелудочковой недостаточности, спровоцированной инфарктом миокарда, жизнеугрожающими аритмиями, декомпенсацией кардиомиопатий.
- Токсико-септический шок.Сепсис обуславливает от 15% до 30% случаев инфаркта печени. При септическом шоке абдоминальный кровоток усиливается, но из-за функциональных нарушений печеночные клетки могут поглотить не больше 15% кислорода. Такая ситуация вызвана эндотоксемией и синдромом гипердинамической циркуляции.
- Дыхательная недостаточность. Гипоксемия и гипоксия являются причинами 15% случаев ишемического гепатита. Снижение парциального давления кислорода в крови встречается при хронических бронхолегочных заболеваниях, ателектазах, обструкции дыхательных путей.
- Локальные нарушения кровотока. Недостаточное поступление крови по печеночной артерии может быть вызвано тромбозом, эмболией, травматическим разрывом или сдавлением сосуда опухолью. Обтурация воротной вены происходит при пилетромбозе, компрессии извне. Редкой причиной является перекрут добавочной доли печени.
В литературе описана связь гипоксического поражения печеночной паренхимы с редкими болезнями — серповидно-клеточной анемией, синдромом Бадда-Киари, наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнью Рандю-Ослера). Иногда инфаркт печени связан с острой кровопотерей, тепловым ударом, ночным апноэ.
К факторам риска относят осложненные аневризмы и другие мальформации печеночной артерии, системные васкулиты. Вероятность развития инфаркта выше у больных с миелопролиферативными процессами и перенесших полостные операции.
Патогенез
В норме печеночный кровоток составляет около 20-25% сердечного выброса и обеспечивается двумя сосудами — печеночной артерией и портальной веной. Если ишемический гепатит обусловлен системными причинами, то основным патогенетическим механизмом инфаркта является критическое падение сердечного выброса с последующей гипоксией паренхимы. Поражение гепатоцитов связано не только со снижением доставки кислорода, но и с неспособностью клеток извлекать его из крови.
При обструкции кровоснабжающего печень сосуда наблюдаются локальные инфаркты, размер которых зависит от уровня поражения. При окклюзии основного сосудистого ствола формируются гигантские некротические очаги, а при закупорке терминальных ветвей — сегментарные некрозы небольшого размера. Морфологически при шоковой печени определяется острый центролобулярный некроз гепатоцитов, который не затрагивает субкапсулярные поля.
Симптомы инфаркта печени
Шоковая печень развивается преимущественно на фоне тяжелого основного заболевания, поэтому проявления некроза гепатоцитов отходят на второй план. Начальный признак гипоксического гепатита — внезапные тупые или тянущие боли в правом подреберье. При надавливании в этой области болезненность усиливается. Живот не вздут и не напряжен, при пальпации других отделов передней брюшной стенки неприятные ощущения не беспокоят.
Иногда ощущаются очень сильные боли, поэтому человек старается принять неподвижное положение, лежа на спине или на левом боку. Часто больные сообщают об иррадиации болевых ощущений в подключичную ямку, область плечевого сустава или межлопаточную зону. Для шоковой печени характерны признаки венозного застоя. Заметны отеки и пастозность голеней, набухание яремных вен.
Осложнения
При массивной гибели гепатоцитов и наличии у пациента тяжелой основной патологии возникает молниеносная печеночная недостаточность. Состояние является прогностически неблагоприятным, в большинстве случаев в течение первой недели наблюдается летальный исход. При относительно небольшом объеме поражения характерно замещение органа соединительной тканью с развитием цирроза.
Инфаркт паренхимы зачастую осложняется бактериальной инфекцией, которая характеризуется генерализованным течением. Реже некротизированный участок отграничивается капсулой от окружающих тканей — формируется секвестр. При гипоксическом гепатите сохраняется высокий риск кровотечения. Если гипоксия вызвана местными сосудистыми нарушениями, существует вероятность инфаркта кишечника.
Диагностика
Поскольку инфаркт печени обычно обусловлен другой патологией, обследованием пациента занимается специалист соответствующего профиля совместно с гастроэнтерологом или хирургом. При физикальном осмотре патогномоничные признаки отсутствуют. Для ишемического гепатита типично резкое увеличение и болезненность печени, отрицательные перитонеальные симптомы. Обследование включает ряд лабораторных и инструментальных методов:
- Биохимические анализы. Печеночный инфаркт характеризуется резким повышением уровня трансаминаз (АЛС и АСТ) — в 100-200 раз по сравнению с нормой. В отличие от вирусных гепатитов при инфаркте резко возрастает уровень фермента ЛДГ. Наблюдается умеренное повышение билирубина и креатинина крови, а также резкое падение уровня протромбина.
- УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование визуализирует инфаркт в печеночной ткани как очаг низкой эхогенности, который имеет треугольную или неправильную форму. Ишемизированный участок располагается в периферической зоне органа, резко отграничен от интактной паренхимы. Для оценки печеночного кровотока используют допплерографию.
- Рентгенологические методы. Для уточнения размеров и локализации инфаркта рекомендована компьютерная томография брюшной полости. При затруднениях в диагностике выполняют суперселективную ангиографию, которая направлена на выявление окклюзии печеночных сосудов.
- Биопсия. Является факультативным исследованием и проводится при недостаточной информативности других диагностических методов. В биоптатах из зоны инфаркта обнаруживают умеренный некроз в центре печеночных долек без признаков воспаления. Визуализируются множественные мелкие кровоизлияния и дилатация синусоидов.
Лечение инфаркта печени
Консервативная терапия
Главная задача при лечении шоковой печени — устранение основной причины патологии. Консервативные мероприятия подбирают только в стационаре, большинство больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Назначаются препараты из группы бета-адреномиметиков, которые увеличивают сердечный выброс и повышают доставку кислорода в печеночную паренхиму.
Дальнейшие действия включают коррекцию гомеостаза и лечение сопутствующих заболеваний:
- При кровопотере производят переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, трансфузию компонентов крови.
- При сепсисе подбирают мощную антибактериальную терапию.
- При дыхательной недостаточности и выраженной гипоксии прибегают к кислородной поддержке или переводят пациента на ИВЛ.
Хирургическое лечение
При выявлении тромбозов печеночных сосудов проводятся малоинвазивные методики: селективная ангиография с тромболизисом или тромбэктомией. В случае эмболии артерии выполняется эмболэктомия и стентирование мелких артериальных ветвей. Если инфаркт этиологически связан со злокачественной опухолью, назначают радикальную полостную операцию — резекцию доли печени.
Прогноз и профилактика
При инфаркте печени прогноз в первую очередь определяется тяжестью основной патологии. При успешном восстановлении показателей гемодинамики и ликвидации первопричины наблюдается восстановления печеночных функций. Прогноз сомнителен для пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью или циррозом печени. Профилактические мероприятия направлены на устранение факторов риска ишемического гепатита.
1. Патология печени при сепсисе/ О.Д. Мишнев, У.Н. Туманова, А.И. Щеголев// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2017.
2. Гипоксический гепатит/ Г.И. Сторожаков, Р.О. Осканова, Л.Ю. Ильченко, С.Д. Косюра, И.Г. Федоров// Архив внутренней медицины. — 2014.
3. Гипоксический гепатит: трудности диагностики и проблемы лечения (обзор литературы)/ Б.С. Искаков, С.Г. Енокян, А.М. Кенжебаев, Б.С. Тохтаров, Т.М. Мурзалиева// Вестник КазНМУ. — 2014.
Сцинтиграфия статическая печени с Технеция [99mTс] фитатом
Категории МКБ: Алкогольная болезнь печени (K70), Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках (K76.0), Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков (C22), Инфаркт печени (K76.3), Острая и подострая печеночная недостаточность (K72.0), Фиброз и цирроз печени (K74), Хроническая печеночная недостаточность (K72.1)
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «6» ноября 2015 года
Протокол № 15
Название протокола: Сцинтиграфия статическая печени с Технеция [99mTс] фитатом
Сцинтиграфия печени – это радиоизотопный метод функциональной визуализации печени, проводится с РФП, основу которого составляет фитатный коллоид, представляющий из себя промежуточный оловянный комплекс, который метят ex tempore 99 m Tc и вводят в кровеносное русло, где он связывается с кальцием плазмы, после чего поглощается гепатоцитами.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков
K70 Алкогольная болезнь печени
K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
K72.1 Хроническая печеночная недостаточность
K74 Фиброз и цирроз печени
K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
K76.3 Инфаркт печени
Сокращения, используемые в протоколе:
КТ - компьютерная томография
МБк – мегабеккерель
мЗв – Миллизиверт
МРТ - магниторезонансная томография
ОФЭКТ – однофотонный эмиссионный компьютерный томограф
РФП - радиофармацевтический препарат
РЭС – ретикулоэндотелиальная система
СПС – сцинтиграфия печени статическая
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: Пациенты, направленные для оценки состояния печени с целью определения нарушений анатомо-морфологической структуры и функции при опухолях, циррозах и гепатитах.
Пользователи протокола: гепатологи, гастроэнтерологи, терапевты, онкологи, врачи радиоизотопной диагностики, кардиологи, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
• Консультация гепатолога/гастроэнтеролога с кратким заключением об анамнезе пациента, направляемого на сцинтиграфию печени, данных объективного осмотра, лабораторно-инструментальных методах исследования (УЗИ, ЭГДС, КТ, МРТ).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.
Лечение
Цель проведения процедуры/вмешательства:
• выявить нарушение формы и размеров печени и селезенки;
• оценить функциональную активность паренхимы печени;
• оценивать эффект от лекарственной терапии в динамике.
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:
Показания для проведения процедуры к сцинтиграфии РЭС:
· при опухолях печени;
· при циррозах печени;
· при гепатитах различной этиологии.
Противопоказания для проведения процедуры к сцинтиграфии РЭС:
· беременность;
· период кормления грудью (следует воздержаться от кормления ребенка грудным молоком в течение 24 ч после введения препарата);
· вес пациента более 130 кг (учитывая параметры сканера ОФЭКТ).
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Требования к соблюдению норм безопасности и санитарно-эпидемиологическому режиму:
Сцинтиграфия печени проводится в условиях Центра ядерной медицины согласно «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам», Постановление Правительства Республики Казахстан от 11 марта 2012 года № 308» [3].
РФП, который используется для проведения сцинтиграфии печени, является Технеция [99mTс] фитат. В целях получения качественного изображения и снижения лучевой нагрузки на пациента применяется РФП, вводящийся внутривенно с активностью 1,5-2,0МБк на 1 кг массы тела [1]. При использовании РФП эффективная эквивалентная доза составляет 0,004мЗв/МБк.
Требование к оснащению:
· ОФЭКТ;
· компьютер с программным обеспечением обработки данных;
· свинцовые контейнеры.
Требования к подготовке пациента:
Препарат готовят непосредственно перед использованием в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Специальной подготовки пациента для проведения СПС не требуется.
Провести инструктаж пациента о предстоящем исследовании (пациенту разъясняется принцип методики, длительность исследования, необходимость соблюдать неподвижность во время обследования, соблюдение принципов радиационной безопасности до, во время и после проведения обследования).
Взять информированное согласие пациента на исследование.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
· Для выполнения сцинтиграфии печени пациенту в асептических условиях процедурного кабинета устанавливается внутривенная канюля в вену для введения РФП.
· Ввести, согласно «технике проведения внутривенной инъекции РФП», в внутривенную канюлю внутривенно вводят 140МБк – Технеция [99mTс] фитат.
· Уложить пациента в положении «лежа на спине».
· Проводить исследование через 40 мин после введения РФП.
· После проведения сканирования врачом отдела радиоизотопной диагностики проводится обработка и описание полученной информации на рабочей станции.
· По окончании процедуры пациенту даются рекомендации по обильному питью (1,5–2 литра за сутки) и исключению близкого контакта с беременными и детьми согласно требованиям радиационной безопасности.
Индикаторы эффективности процедуры:
Вероятность диагностики методом сцинтиграфии печени составляет: чувствительность – 60%, специфичность – 68 %.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Ссылки на использованные источники: 1.Ю.Б.Лишманов, В.И.Чернов, Радионуклидная диагностика для практических врачей, стр.252-257, 2004 г. 2.Малинин А.Б., Марченков Н.С. Современные тенденции в производстве радионуклидов для медицины. Производство радионуклидов и их использование в медицине. - М. МЦНТИ, 1988. 3.Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам», Постановление Правительства Республики Казахстан от 11 марта 2012 года № 308. 4.Гранов А.М., Волков А.А., Яковлева Л.А., Козлов А.А., Земляной В.П. Сцинтиграфическая оценка результатов лечения алкогольного цирроза печени // Мед.радиология. – 1988. - №2. 5.Джалмукашев У.К., Тажединов И.Т. Количественная оценка результатов двухиндикаторных радионуклидных исследований при очаговых поражениях печени // Мед.радиология и радиационная безопасность. – 2000. - №45(6). 6.Миронов С.П. Гепатосцинтиграфия с 99mTc-коллоидом при циррозе печени у детей // Мед.радиология. – 1987. - №3. 7.Tumeh S.S. The abdominal contents // In.: M.N.Maisey, K.E. Britton and B.D.Collier (eds). Clinical Nuclear Medicine. – London: Chapman & Hall medical, 1997.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Ибраев Канат Капаевич – АО «Республиканский диагностический центр» врач радиоизотопной диагностики.
2) Скакова Гульнара Алгадаевна – кандидат медицинских наук АО «Республиканский диагностический центр» врач радиоизотопной диагностики.
3) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.Конфликт интересов: отсутствуют.
Рецензенты: Тажединов Иса Тажединович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» врач радионуклидной диагностики высшей категории.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Читайте также: