Лучевая диагностика артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника

Обновлено: 02.05.2024

Для цитирования: Светлова М.С. Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов. РМЖ. Медицинское обозрение. 2014;22(27):1994.

Заболевания суставов широко распространены среди населения во всем мире. Диагностика большинства из них предполагает не только оценку клинических проявлений, данных лабораторных тестов, но и применение визуализирующих методик, прежде всего рентгенографии. Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики и контроля эффективности лечения заболеваний суставов. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

Рентгенологическое исследование имеет важнейшее значение для установления диагноза заболевания и должно применяться по возможности у каждого больного с поражением суставов. При этом может быть применено несколько рентгенологических приемов (методов): рентгенография, томография, рентгенопневмография. Рентгенография суставов позволяет определить состояние не только костно-хрящевых элементов, составляющих сустав, но и мягких периартикулярных тканей, что иногда имеет значение для диагноза. При выполнении рентгенограмм суставов обязательными являются снимок сустава минимум в 2-х проекциях (в прямой и боковой) и сопоставление пораженного и здорового парных суставов. Лишь при этих условиях на основании рентгенограммы можно с достоверностью судить о состоянии сустава [1].

Нужно иметь в виду, что на начальной стадии заболевания рентгенография не обнаруживает никаких патологических симптомов. Наиболее ранним рентгенологическим признаком при воспалительных заболеваниях суставов является остеопороз эпифизов костей, составляющих сустав. При наличии остеопороза губчатое вещество эпифизов выглядит на рентгенограмме более прозрачным, и на его фоне резко выделяются контуры кости, образованные более плотным кортикальным слоем, который в дальнейшем также может подвергаться истончению. Остеопороз (как диффузный, так и очаговый) развивается наиболее часто при острых и хронических воспалительных заболеваниях суставов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов на ранних стадиях остеопороз не наблюдается, поэтому данный признак может иметь в таких случаях дифференциально-диагностическое значение. При поздних стадиях артрозов может наблюдаться умеренный остеопороз, сочетающийся с кистовидной перестройкой кости.

Для дегенеративно-дистрофических форм заболеваний суставов характерно уплотнение костного вещества субхондрального слоя эпифизов (замыкающих пластинок суставных поверхностей). Это уплотнение развивается по мере дегенерации суставного хряща и снижения его буферной функции (как компенсаторное явление). При полном исчезновении хряща, но при сохранении подвижности в суставе, что обычно имеет место при артрозах, на рентгенограмме определяется более выраженный и более распространенный склероз кости. Наоборот, при утере функции сустава наблюдается истончение субхондрального слоя эпифизов даже при сохраненных хрящах.
Важным рентгенологическим признаком является изменение рентгеновской суставной щели, отражающее главным образом состояние суставных хрящей. Расширение суставной щели может наблюдаться при больших выпотах в полости сустава или при утолщении суставного хряща, что имеет место, например, при болезни Пертеса. Гораздо чаще наблюдается сужение суставной щели вследствие дегенеративных изменений, разрушения или даже полного исчезновения хряща. Сужение рентгеновской суставной щели всегда указывает на патологию суставного хряща. Оно может иметь место как при длительно текущих воспалительных, так и при дистрофических поражениях суставов, прогрессируя с течением заболевания, и, таким образом, не имеет дифференциально-диагностического значения. Полное исчезновение суставной щели наблюдается при воспалительных заболеваниях в случае развития костного анкилоза. При дегенеративных процессах суставная щель никогда полностью не исчезает.

Значительно большее дифференциально-диагностическое значение имеет состояние суставных поверхностей эпифизов. Для воспалительных заболеваний суставов характерны деструктивные изменения суставных поверхностей и прежде всего наличие краевых дефектов кости – так называемых узур. Узуры располагаются чаще всего на боковых частях суставных поверхностей, откуда на суставной хрящ «наползает» паннус (грануляционная ткань) [2, 3].
В последние годы в диагностике поражений суставов стали придавать значение кистовидной перестройке костной ткани, которая может наблюдаться как при воспалительных, так и при дегенеративных процессах.
Несмотря на некоторые общие рентгенологические признаки, каждое заболевание суставов имеет свою рентгенологическую картину. В литературе довольно много данных о возможностях рентгенологической диагностики остеоартроза, ревматоидного артрита (РА) и гораздо меньше информации об особенностях рентгенологической картины анкилозирующего спондилоартрита (АС), псориатического артрита (ПА), подагры, т. е. тех заболеваний, с которыми нередко встречаются практические врачи в своей повседневной работе [3].

Итак, АС, или болезнь Бехтерева, – воспалительное заболевание, поражающее позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения и периферические суставы. Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на АС необходимо выполнение рентгенограмм крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. При исследовании крестцово-подвздошного сочленения рекомендуется выполнить 3 снимка: 1 – в прямой проекции и 2 – в косой (правый и левый, под углом 45o). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда – и в косых проекциях.
Рентгенологические симптомы – самый важный и ранний признак 2-стороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита – нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят «изъеденными», неровными, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем – анкилоз и облитерация сустава. В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако иногда уже через 3–4 мес. удается обнаружить ранние признаки сакроилеита.

Другой важный признак – характерное поражение межпозвонковых суставов – размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз, суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, суставная щель не изменяется, не формируются неоартрозы. Этот признак в сочетании с 2-сторонним симметричным сакроилеитом позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Характерным для АС является образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
К менее специфичным рентгенологическим признакам поражения позвоночника при АС относятся:
– образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
– квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
– окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
– анкилоз позвонков, который, как правило, формируется сначала в передних отделах позвоночника (рис. 1).
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко. Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии, очень сходные с таковыми при РА, однако остеопороз выражен незначительно, изменения часто асимметричны. В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы – «колючий таз».
Таким образом, в течении АС можно выделить следующие рентгенологические стадии:
а) рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны;
б) выявляются признаки сакроилеита, т. е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительное расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника;
в) анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза;
г) позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, происходит атрофия костей [4–7].
ПА – довольно часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с поражением кожи псориазом. Рентгенологическая картина ПА имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при ПА явно наблюдается только в дебюте болезни и при мутилирующей форме.
Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный асимметричный процесс, при котором одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов.

Эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг. Одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец).
При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА.

Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья (рис. 2).
К рентгенологическим изменениям в позвоночнике у больных ПА относят:
– остеопороз позвонков;
– параспинальные оссификаты;
– анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов;
– деформацию позвонков;
– синдесмофиты;
– уменьшение высоты межпозвоночных дисков;
– множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков);
– заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений;
– грыжи Шморля.
Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. Сакроилеит чаще всего бывает 1-сторонним, хотя наблюдается и 2-сторонний симметричный процесс с анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений, как при истинном АС.
Таким образом, рентгенологические признаки, помогающие отличить ПА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов, следующие:
– асимметричность поражения суставов кистей;
– артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;
– изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;
– осевое поражение 3-х суставов одного пальца;
– поперечное поражение суставов кистей одного уровня (1- или 2-стороннее);
– деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
– концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
– чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов – симптом «карандаш в стакане»;
– костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;
– множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);
– воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах – сакроилеит (обычно односторонний асимметричный или двусторонний, возможно отсутствие сакроилеита);
– изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты, паравертебральные оссификаты) [8, 9].
Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.
При остром артрите специфические изменения на рентгенограммах не выявляются. Характерные для подагры рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее 3-х лет с начала заболевания. При этом одновременно можно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый «симптом пробойника» – краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами – наблюдается при подагре нечасто и для нее неспецифичен. Для этого заболевания более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом могут наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но наблюдаются чрезвычайно редко (рис. 3).

Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений. Обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры.

Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно если они кальцифицируются, что отмечается нечасто [1, 3].

Таким образом, в диагностике заболеваний суставов, без сомнения, должен использоваться рентгенологический метод, особенно в повседневной практике врача первичного звена, поскольку каждое из заболеваний имеет свои, характерные только для него рентгенологические признаки. Знание особенностей рентгенологической картины артритов, безусловно, способно помочь практическому врачу в постановке правильного диагноза.

Литература
1. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. Л.: Медицина, 1987.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.
4. Агабабова Э.Р. Дифференциальная диагностика серонегативных артритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 7. С. 149.
5. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. М., 1984.
6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М., 1989.
7. Сидельникова С.М. Вопросы патогенеза, диагностики и дифференциального диагноза серонегативных спондилоартритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 6. С. 148.
8. Бадокин В.В. Ревматология. М.: Литтерра, 2012.
9. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И. и др. Псориаз и псориатический артрит. М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2007.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лучевая диагностика артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника

МРТ септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника

а) Терминология:
• Гнойно-воспалительное поражение дугоотростчатого сустава и окружающих мягких тканей, вызванное бактериальной флорой

б) Лучевая диагностика септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Патологическое усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава в сочетании с признаками отека костного мозга и окружающих мягких тканей:
о Типично одноуровневое одностороннее поражение
о Расширение суставной щели дугоотростчатого сустава
о Изменения с нечеткими контурами сигнала костного мозга суставных отростков
о Эрозии кортикальных пластинок суставных отростков
• Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника
• Протокол исследования:
о Наиболее чувствительны в отношении диагностики отека костного мозга и поражения эпидурального пространства сагиттальные STIR или FSE Т2 с насыщением жировой ткани
о Протяженность поражения дугоотростчатых суставов, эпидурального пространства и паравертебральныхтканей лучше всего видна в Т1-режиме с насыщением жировой ткани и контрастированием гадолинием

(Слева) Схема сагиттального среза поясничного позвонка: картина септического артрита правого дугоотростчатого сустава с остеомиелитом смежных участков костного мозга и формированием абсцесса, распространяющегося в подсуставной заворот и задние паравертебральные мышцы.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: с насыщением жировой ткани видны признаки выпота в полости левого дугоотростчатого сустава В с распространением и локуляцией жидкости кзади от сустава. Видны признаки отека окружающих мягких тканей. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки многоуровневого спондилодисцита с жидкостными скоплениями в межтеловых промежутках и эрозивными изменениями смежных замыкательных пластинок. Также имеются признаки инфекционного поражения дугоотростчатых суставов двух смежных уровней. В полости суставов определяется свободная жидкость. Определяются признаки отека костного мозга суставных колонн, а также окружающих мягких тканей.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: FS с КУ: признаки периартикулярных воспалительных изменений, связанные с септическим артритом дугоотростчатого сустава. Эпидуральная флегмона распространяется в межпозвонковое отверстие.

в) Дифференциальная диагностика:
• Остеоартроз дугоотростчатого сустава:
о Двустороннее сужение суставных щелей дугоотростчатых суставов с феноменом вакуума
• Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:
о Юкстаартикулярное тонкостенное четко ограниченное объемное образование
• Ревматоидный артрит:
о Расширение суставных щелей дугоотростчатых суставов с контрастирующейся синовиальной оболочкой
о Эрозии суставных поверхностей

г) Патология:
• Наиболее распространенная причина: гематогенная диссеминация возбудителя
• Сочетанные изменения:
о Спондилодисцит
о Эпидуральный паравертебральный абсцесс

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Остеоартроз дугоотростчатых суставов, дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, дегенеративное заболевание суставов, гипертрофия дугоотростчатых суставов
2. Определения:
• Остеоартроз синовиальных апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костная гипертрофия дугоотростчатого сустава, приводящая к стенозированию межпозвонкового отверстия, в сочетании с сужением суставной щели
• Локализация:
о Дугоотростчатые суставы поясничного отдела позвоночника
• Размеры:
о Минимально выраженные → крупные остеофиты, размеры которых могут достигать размеров самих суставных отростков
• Морфология:
о Костная гипертрофия суставных отростков и эрозии суставного хряща с сужением суставной щели

2. Рентгенологические данные артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Рентгенография:
о Тяжелые дегенеративные изменения видны достаточно хорошо, в отношении слабовыраженных изменений малоинформативна
о Дугоотростчатые суставы лучше всего видны на рентгенограммах в косых проекциях:
- Форма суставных отростков в виде «шляпки гриба»
- Сужение суставной щелисосклерозированием/эбурнеацией субхондральной кости
- Газ в полости сустава («феномен вакуума»)
- Спондилолистез наблюдается нечасто

3. Флюороскопия:
• Аналогичные рентгенографии изменения, при сгибании/разгибании могут быть признаками патологической подвижности позвонков

4. КТ при артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ является более чувствительным по сравнению с рентгенографией методом диагностики и оценки выраженности дегенеративных изменений
о Остеофиты суставных отростков, приводящие кстенозированию межпозвонковых отверстий
о Сужение суставной щели со склерозированием и эбурнеацией субхондральной кости
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между дугоотростчатыми суставами и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков
• КТ с КУ:
о Воспалительные изменения окружающих сустав мягких тканей встречаются достаточно часто:
- Даже в отсутствие инфекции эти изменения могут выглядеть достаточно агрессивно

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между суставными отростками и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков

7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа на фоне дегенеративного поражения сустава, артропатии дугоотростчатых суставов

8. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография позволяет диагностировать и оценить тяжесть дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов
• МРТ наиболее информативна в отношении оценки степени сдавления измененными суставными отростками дурального мешка и стеноза заполненных жировой клетчаткой межпозвонковых отверстий
• При недостаточной информативности МРТ, не позволяющей оценить взаимоотношения суставных отростков с межпозвонковыми отверстиями, может быть показана КТ-миелография

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: признаки гипертрофии суставных отростков и эбурнеации субхондральной кости дугоотростчатых суставов L4-L5 и L5-S1.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов L3-L4 и L4-L5 со стенозированием межпозвонковых отверстий, гипертрофия верхних суставных отростков здесь стала причиной импинджмента корешков.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Септический артрит:
• ГиперинтенсивностьТ2-сигнала, распространяющаяся на окружающие мягкие ткани, эпидуральный абсцесс/флегмона

2. Воспалительные артропатии:
• Признаки анкилозирования или эрозивные изменения дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов

3. Болезнь Педжета:
• Утолщение кортикального слоя, костных трабекул, увеличение объема костных структур

4. Опухоль:
• Метастаз
• Лимфома
• Накапливающее контраст объемное мягкотканное образование, деструкция костной ткани

5. Опухолевый кальциноз:
• Крупное дольчатое кальцинированное образование, отсутствие накапливающего контраст мягкотканного компонента (редко)

(Слева) Т2-ВИ, аксиальный срез: дегенерация левого дугоотростча-того сустава, сопровождающаяся выпотом в полости сустава с формированием синовиальной кисты, сдавливающей левую половину дурального мешка.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: юкстаартикулярная киста, выглядящая как фокальное образование с низкой интенсивностью сигнала и центральной зоной гиперинтенсивного сигнала и распространяющаяся в толщу желтой связки L4 слева. Образование сдавливает задние левые отделы дурального мешка. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с гипертрофией суставных отростков и выпотом в полости суставов с обеих сторон.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Лица пожилого возраста:
- Заболевание, вероятно, связано с повторными микротравмами в сочетании с измененной биомеханикой позвоночника
о Изменения могут развиваться и в более раннем возрасте после травм, на фоне кифотической/сколиотической деформации или после хирургической стабилизации позвоночника на уровне смежных сегментов
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность не доказана
• Сочетанные изменения:
о Фораминальный стеноз, центральный стеноз спинномозгового канала
о Синовиальные кисты, исходящие из дугоотростчатых суставов и распространяющиеся дорзально или вентрально
• Нормальная минерализация костной ткани (в отличие от ревматоидного артрита)
• Дегенеративные (гипертрофические) воспалительные изменения синовиальных суставов:
о Прогрессирование изменений происходит аналогично другим суставам, за исключением случаев раннего фокального полнослойного некроза хряща
• Тракция суставных отростков относительно друг друга при подвывихе позвонка может приводить к развитию «феномена вакуума»
• Часто сочетается с развитием синовиальных кист, дегенеративным поражением межпозвонковых дисков, стенозом спинномозгового канала
• Биомеханическим перегрузкам в большей степени подвержены дугоотростчатые суставы, расположенные в сагиттальной плоскости более горизонтально, а в аксиальной - под более значительным углом

2. Стадирование, степени и классификация:
• Шкала степени поражения (шкала Pathria): основывается на данных лучевых методов исследования:
о 0 степень: норма
о 1 степень: небольшое сужение и изменение формы суставной щели
о 2 степень: умеренное сужение и изменение формы суставной щели, склероз и формирование остеофитов
о 3 степень: выраженное сужение или практическое полное отсутствие суставной щели, склероз и формирование остеофитов

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сужение суставной щели, недостаточность капсулы создают условия для возникновения подвывиха верхнего суставного отростка относительно нижнего (дегенеративный спондилолистез)

4. Микроскопия:
• Изменения аналогичные, наблюдаемым при дегенеративных заболеваниях других синовиальных суставов:
о Пролиферация костной ткани
о Волокнистая перестройка и эрозии суставного хряща
о Сохранение костной плотности

(Слева) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки кистозной дегенерации межостистой связки (болезнь Бааструпа) и дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов с выпотом в их полости.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: дегенеративная гипертрофия обоих дугоотростчатых суставов с выпотом в их полости, утолщение желтой связки и выходящая позади сустава юкстаартикулярная (синовиальная) киста.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине механического характера (синдром фасеточного остеоартроза) является наиболее распространенным симптомом заболевания:
- Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника
- Боль связана с ирритацией иннервирующих сустав нервных стволиков, берущих начало от медиальной ветви дорзальной первичной ветви спинномозгового нерва, растяжением капсулы сустава, воспалительным синовитом, ущемлением ворсин синовиальной оболочки между суставными отростками или импинджментом, вызванным остеофитами
- Боль усиливается после периода отдыха, в утренние часы, уменьшается с началом движений
- Боль иррадиирует в тазобедренные суставы, ягодицы или бедра, никогда не распространяется ниже коленных суставов, не имеет корешкового характера и усиливается при переразгибании
- Симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги обычно отрицательный
о Другие симптомы/признаки:
- Заболевание может протекать бессимптомно и стать случайной находкой при обследовании
• Внешний вид пациента:
о Симптоматика обычно усиливается в покое и уменьшается при движении
о Четкая корреляция между продолжительностью и тяжестью болевого синдрома и выраженностью дегенеративных изменений отсутствует

2. Демография:
• Возраст:
о Дегенеративные изменения присутствуют фактически у всех людей старше 60 лет
о Разной степени выраженности эти изменения выявляют у большинства взрослых пациентов
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Дегенерация дугоотростчатых суставов начинается уже в первые два десятилетия жизни

3. Течение заболевания и прогноз:
• Заболевание характеризуется прогрессирующим течением
• Характер этого прогрессирования достаточно вариабелен и зависит от тяжести изменений

4. Лечение артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Механическая боль: консервативная медикаментозная терапия
• Фораминальный стеноз с радикулопатией: блокады корешков, фораминотомия
• Подвывих:
о Поясничный отдел позвоночника: задний спондилодез и транспедикулярная стабилизация (изредка в сочетании с передним межтеловым спондилодезом)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наибольшую детализацию обеспечиваеттонкосрезовая КТ с реконструкцией изображений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Фораминальный стеноз является многофакторным процессом: костные элементы дугоотростчатых суставов, связки, межпозвонковый диск, остеофиты
• Обращайте также внимание на наличие синовиальных кист

МРТ артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника

а) Терминология:
• Остеоартроз дугоотростчатых суставов, дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, дегенеративное заболевание суставов, гипертрофия дугоотростчатых суставов
• Остеоартроз синовиальных апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника

б) Визуализация артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Костная гипертрофия дугоотростчатого сустава, приводящая к стенозированию межпозвонкового отверстия, в сочетании с сужением суставной щели:
о Форма суставного отростка в виде «шляпки гриба»
о Сужение суставной щели со склерозированием/эбурнеацией субхондральной кости, гипертрофия желтой связки
о Газ, выпот в полости сустава
о Спондилолистез встречается нечасто
• КТ является более чувствительным по сравнению с рентгенографией методом диагностики и оценки выраженных дегенеративных изменений:
о Дегенеративная гипертрофическая артропатия дугоотростчатых суставов, особенно верхних суставных отростков, со стенозированием межпозвонковых отверстий
• MPT наиболее информативна в отношении оценки степени сдавления измененными суставными отростками дурального мешка и стеноза заполненных жировой клетчаткой межпозвонковых отверстий:
о Контрастное усиление сигнала окружающих сустав мягких тканей на фоне их воспалительных изменений встречается достаточно часто
• При наличии противопоказаний к МРТ или при ее недостаточной информативности, не позволяющей оценить взаимоотношения суставных отростков с межпозвонковыми отверстиями, может быть показана КТ-миелография

(Слева) Т1 -ВИ: выраженная дегенеративная гипертрофическая артропатия дугоотростчатых суставов со значительным увеличением размеров суставных отростков, приводящая к умеренно выраженному фораминальному стенозу.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки двусторонней гипертрофии дугоотростчатых суставов с небольшим количеством выпота в полости обоих суставов. Отмечается легкая деформация задних отделов дурального мешка, однако без признаков значимого стеноза спинномозгового канала. (Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративной артропатии дугоотростчатых суставов L4-L5, L5-S1, проявляющейся в виде костной гипертрофии и снижения интенсивности сигнала костной ткани на фоне ее склероза. Межпозвонковое отверстие L5-57 стенозировано в первую очередь за счет гипертрофии верхнего суставного отростка S1.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: контрастное усиление сигнала дугоотростчатых суставов L4-L5, L5-S1, обусловленное дегенеративной артропатией.

в) Дифференциальная диагностика:
• Септический артрит
• Воспалительные артропатии
• Болезнь Педжета
• Опухоль:
о Метастаз
о Лимфома

г) Диагностическая памятка:
• Обращайте внимание на наличие синовиальных кист

Артроз дугоотросчатых суставов

Артроз дугоотросчатых суставов (синоним спондилоартроз) – это хроническое заболевание, которое протекает на фоне дегенеративно-дистрофических процессов, разрушающих суставные хрящи позвоночника.

Центральную ось позвоночника помимо тел позвонков и межпозвоночных дисков составляют дугоотросчатые или фасеточные суставы, которые образованы концами суставных отростков (фасеток) двух смежных позвонков. Дугоотростчатые суставы обеспечивают позвоночнику необходимую подвижность и гибкость при поворотах, сгибаниях, разгибаниях, а также ограничивают величину нагрузки на позвоночный столб, ограждая его от излишних движений.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 13 Июля 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины артроза дугоотросчатых суставов

Выраженность и степень прогрессирования патологических процессов при артрозе дугоотросчатых суставов позвоночника определяется следующими факторами:

врожденные дефекты суставов позвоночника - артропатии: недоразвитие или асимметричность отростков позвонков, слияние 5 поясничного позвонка с крестцом
травмы позвоночника
заболевания позвоночника: остеохондроз, спондилолистез, спондилолиз
нарушения осанки: сколиоз, кифоз, лордоз
постоянные перегрузки на позвоночник, связанные с тяжелым физическим трудом, занятием профессиональным спортом

Остеоартроз дугоотросчатых суставов развивается под влиянием следующих факторов:

пожилой возраст – после 65 лет
ожирение
сидячий образ жизни, гиподинамия
аутоиммунные заболевания
у женщин – климактерический период
сахарный диабет, подагра
несбалансированное питание

Симптомы

Клиническая картина зависит от уровня поражения суставов в том или ином сегменте позвоночника.

Артроз дугоотросчатых суставов шейного отдела – характерные симптомы:

ограничение амплитуды движения
боль в шее при длительном нахождении в статической позе, при резких поворотах и наклонах головы с иррадиацией в руки, реже в грудь
движения головой сопровождаются характерными звуками в виде щелчков и хруста
расстройство зрения, слуха
шум в ушах, нарушение координации движения
онемение различных участков верхних конечностей

В дугоотросчатых суставах грудных позвонков артроз развивается редко. Проявлениями заболевания могут служить появление скованности, болей в груди. В запущенной стадии возможно расстройство дыхания за счет ограничения экскурса грудной клетки.

Клиника артроза дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника:

утренняя скованность, ограничение движения в пояснице
боль чаще ноющая, усиливающаяся при движении корпуса. На поздних стадиях заболевания болевой синдром носит упорный мучительный характер
мышечный гипертонус и отечность мягких тканей в проекции расположения пораженного сустава
иногда отмечаются слабость, онемение и боли в нижних конечностях

Стадии развития

I стадия. Хрящевая ткань при дистрофии постепенно начинает утрачивать свою эластическую структуру. Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные сочленения, вместо гладкого и блестящего становится тусклым и неровным. Симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные не обращают на нее внимания.

II стадия. На рентгене – сужение суставной щели, появление краевых остеофитов (костных разрастаний). На хрящевых пластинах – трещины. Появляются утренние боли в позвоночнике в зависимости от уровня поражения.

III стадия. Выраженная деформация дугоотросчатых суставов происходит за счет повреждения связочного аппарата позвоночника, который призван обеспечивать стабильность позвоночного столба. На рентгене – практически отсутствует межсуставная щель, массивное разрастание остеофитов. Движения в пораженном сегменте затруднены. Боль становится постоянной.

IV стадия. Хрящ полностью разрушен. Больной испытывает сильные мучительные боли.

Как диагностировать

При постановке диагноза учитываются жалобы больного, течение заболевания, данные клинического осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

С помощью рентгенографии выявляют изменения костных тканей фасеточных суставов, сужение суставной щели, наличие остеофитов.

МРТ обнаруживает повреждение хрящевой ткани, показывает состояние связок, сосудов, нервных окончаний.

К какому врачу обратиться

Лечением заболеваний позвоночника занимаются врачи разных специальностей: ортопеды, травматологи, неврологи, ревматологи, вертебрологи – в зависимости от выявленной при диагностике патологии.

Читайте также: