Лечение психогенного головокружения - лекарства
Обновлено: 27.04.2024
В настоящее время практически исчезли такие “классические” функциональные расстройства нервной системы, как истерические параличи и слепота. На их место пришли, главным образом, соматоформные расстройства, в том числе проявляющиеся головокружением, имеющие тенденцию к затяжному течению. Статистика обращений в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пациентов с жалобами на головокружение показывает, что психогенное головокружение занимает третье место среди других клинических форм. При этом оно может развиться в рамках депрессивного или невротического состояния, шизофрении, панической атаки, фобии, истерии, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и пр.
Несмотря на то, что психогенное головокружение всегда должно оставаться диагнозом исключения, важна своевременная диагностика этого состояния, разъяснение пациенту причин его жалоб, назначение адекватного лечения. Ниже будет рассмотрен один из самых частых вариантов психогенного головокружения, встречающегося в клинической практике, – фобическое постуральное головокружение.
Фобическое постуральное головокружение
Под “фобическим постуральным головокружением” (ФПГ) понимают клинический синдром, включающий, во-первых, головокружение, описываемое пациентами, как «туман в голове», неустойчивость, чувство опьянения, которые, как правило, связаны с особыми условиями (спуск по лестнице, прогулки по оживленной улице, ночное время суток) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (нахождение в метро, общественном месте, вождение машины), во-вторых, тревожность и вегетативные реакции (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) и, в-третьих, избегающее поведение в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических признаков органических неврологических расстройств.
ФПГ типично для обсессивно-компульсивных личностей и обычно развивается после значительного раздражения вестибулярного аппарата (в особенности при доброкачественном пароксизмальном позиционной головкружении, вестибулярном нейроните) или стресса.
Клиника
ФПГ характеризуется приступами нарушения равновесия, страха, которые возникают без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.
Выраженность симптомов уменьшается при отвлечении пациента, а также после приема небольших доз алкоголя, у некоторых пациентов – во время занятий спортом. Качество жизни пациентов с ФПГ значительно снижается по мере генерализации вегетативно-соматических симптомов и нарастания социальной дезадаптации больного. В преморбидной структуре характера выявляются преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.
Проявления ФПГ во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.
Диагностика. Для дифференциальной диагностики важно провести комплексное обследование таких пациентов (МРТ головного мозга, консультация невролога, ЛОР-врача), исключить возможную сопутствующую соматическую патологию (эндокринные расстройства, анемический синдром, аритмии и т.д.), убедить пациента в доброкачественном характере его заболевания. Ведь подчас такие больные оказываются без помощи специалистов: оториноларингологии исключают свою патологию, терапевты и неврологи также не находят каких-либо значимых отклонений, что еще более фиксирует пациента на собственных переживаниях, формируя ощущение наличия у него “редкой, непонятной” болезни с сомнительным прогнозом на выздоровление. Критерии диагностики ФПГ приведены в таблице.
Лечение
В основе терапии пациентов с ФПГ должно лежать сочетание лекарственных и нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) методов лечения. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, венлафаксин – и трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета, дефицита витамина В12, гипо- или гипертиреоза).
Головокружение
Головокружение является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. С возрастом частота головокружения возрастает. Первой целью невролога является дифференциация между центральным и периферическим головокружением. Вторым этапом необходимо прове
В лекции рассматриваются основные виды головокружения, рутинно встречающиеся в детской неврологии. Представлены современные принципы подхода к их диагностике и лечению у пациентов педиатрического возраста.
В статье представлены варианты течения сердечно-сосудистой патологии с преобладанием клинической симптоматики гастроэнтерологических, бронхолегочных и неврологических заболеваний. Приведены клинические примеры нетипичной симптоматики. Рассмотрены основные
Рассмотрены подходы к диагностике и лечению психогенных головокружений, в частности, постуральнного фобического головокружения. Приведены клинические примеры.
Рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению острого вестибулярного синдрома (вестибулярного нейронита и лабиринтита), доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Приведены клинические примеры.
Приведены результаты клинического наблюдения, наглядно подтверждающего эффективность совместного использования препаратов бетагистина дигидрохлорид и пирацетам в терапии периферических кохлеовестибулярных нарушений. Лечение позволило добиться стойкого кл
Рассмотрена классификация головокружений, наиболее частые причины их возникновения, особенности дифференциальной диагностики и подходов к лечению. Описан опыт лечения больных в возрасте от 45 до 75 лет в раннем восстановительном периоде ишемического инсул
Рассмотрены некоторые из неотложных неврологических проблем больных терапевтического профиля. Наличие неврологической клиники у пациентов терапевтического профиля является поводом для одновременного совместного осмотра больного несколькими специалистами и
При лечении головокружений у больных артериальной гипертензией для достижения оптимального эффекта к терапии бетагистина дигидрохлоридом необходимо добавлять антигипертензивные средства; комбинированное лечение уменьшает выраженность головокружения и сниж
Нарушения равновесия, или атаксия,?— двигательное расстройство, проявляющееся в неспособности к координации произвольных движений; может быть следствием мозжечковых, вестибулярных нарушений, расстройств двигательной системы.
Повышение качества диагностики и эффективности лечения головокружения — одна из нерешенных проблем практической медицины, имеющих важное медико-социальное значение. Актуальность данной проблемы во многом определяется высоким уровнем распространенности гол
Головокружение — это симптом, который может сопровождать течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. В неврологической практике головокружение является ведущей жалобой примерно у 12% больных.
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся в медицинской практике симптомов. Описано около 80 заболеваний, при которых возможно появление головокружения.
Актуальные проблемы
Специализации
- Premium
- Аллергология
- Бронхопульмонология
- Вакцинопрофилактика
- Гастроэнтерология
- Гепатология
- Гинекология
- Дерматовенерология
- Иммунология
- Инфекции
- Кардиология
- ЛОР-патология
- Медтехника
- Неотложная помощь
- Нутрициология
- Онкология
- Педиатрия
- Психоневрология
- Ревматология
- Сезонная аллергия
- Терапия
- Уронефрология
- Фармакология
- Эндокринология
- ИТ в здравоохранении
Календарь событий:
Четвертый Байкало-Енисейский онкологический форум дата окончания: 09 Сентября 2022 Место проведения: Красноярск, ул. 1-я Смоленская 16к2, конференц-зал Онкодиспансера
XIII международный форум «Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине» дата окончания: 17 Сентября 2022 Место проведения: Москва, Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр
Всероссийская научно-практическая конференция «Жизнь с сахарным диабетом от 0 до 100» дата окончания: 17 Сентября 2022 Место проведения: Москва, ул. Беломорская, 19/38, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования и онлайн
Лечение психогенного головокружения - лекарства
Психогенное головокружение. Причины, клиника головокружений при психических расстройствах
Основные характеристики психогенного головокружения:
1. Анамнез психогенного головокружения. Эпизодическое (иногда постоянное) несистемное головокружение, часто сопро-вождаемое вегетативными симптомами и страхами; может сосуществовать с вестибулярными нарушениями (психиатрические «маски»)
2. Клиническое исследование при психогенном головокружении. При чистом психогенном головокружении отклонений не обнаруживают, в то же время нередки признаки вестибулярной патологии (от субклинических до выраженных)
3. Патогенез психогенного головокружения. Часто связан с тревожными расстройствами с нарушением интерпретации физиологических стимулов; иногда провоцируется вестибулярной дисфункцией. Сопутствующая гипервентиляция может вызывать головокружения вследствие гипоперфузии головного мозга
4. Дополнительные исследования при психогенном головокружении. Вестибулярные пробы, аудиометрия, консультация психиатра
5. Лечение психогенного головокружения. Поведенческая терапия, анксиолитики, вестибулярная реабилитация
В предыдущих столетиях головокружение и психиатрические симптомы часто рассматривали как проявления единого заболевания головного мозга. Напротив, в современной медицине прослеживается тенденция к игнорированию психологических аспектов системного и несистемного головокружения. В то же время очевидно, что эмоции могут оказывать разнонаправленное влияние на ориентацию и равновесие. К примеру, совершенно здоровый человек при нахождении на высоте может чувствовать себя весьма некомфортно, испытывая тревогу и головокружение. Хотя у человека нет объективных нарушений равновесия, иллюзорное ощущение неустойчивости может представляться ему вполне реальным.
Напротив, некоторые субъекты в аналогичной ситуации чувствуют и ведут себя совершенно по-другому. Альпинисты и парашютисты зачастую рискуют своей жизнью лишь для того, чтобы испытать захватывающее ощущение высоты. Аналогичным образом эмоциональная реакция пациентов с вестибулярными расстройствами на их состояние варьирует от спокойного наблюдения до панического страха.
Взаимодействие между соматической и психической сферами может иметь и противоположную направленность: пациенты с психическим заболеваниям воспринимают и выражают свои болезненные переживания в форме соматических симптомов — боли в груди, одышки, головной боли и весьма часто системного или несистемного головокружения.
Некоторые авторы предлагают отказаться от термина «психогенное головокружение». В качестве аргументов обычно упоминают неоправданно частую постановку этого диагноза пациентам с головокружением любой этиологии, которые кажутся эмоционально лабильными; частое сочетание психологических проблем с вестибулярными нарушениями; а также негативную реакцию пациентов, узнающих, что их симптомы обусловлены психогенными факторами. Отметим, что первые два аргумента лишь подчеркивают важность тщательного и всестороннего обследования пациента с головокружением во избежание постановки неправильного диагноза, но не отменяют существования психогенного головокружения.
Взаимодействие неврологических и психиатрических этиологических факторов головокружения. Обратите внимание на различные диагностические уровни: неврологический синдром — четко определенное вестибулярное расстройство, такое как ДППГ; несиндромальное нарушение равновесия подразумевает вестибулярное расстройство, проявляющееся очевидными клиническими и лабораторными признаками, но не связанное с определенными причинами (например, односторонняя вестибулярная гипофункция неясного генеза); субклиническое нарушение равновесия означает, что результаты клинического исследования нормальны, но при дополнительных исследованиях вестибулярных функций обнаружены отклонения от нормы, клиническую значимость которых оценить во многих случаях сложно.
Для определения вклада соматических и психологических механизмов у пациентов с головокружением необходим многомерный подход. Он должен включать не только результаты клинического или лабораторного исследования, указывающие на соматическое заболевание, но и биографические аспекты, личностный профиль и особенности связанного с болезнью поведения, в существенной степени определяющих влияние заболевания на жизнь пациента и стратегию преодоления болезни.
Следует различать истинное психогенное головокружение (синоним — фобическое постуральное головокружение ) и так называемые психиатрические «маски», то есть психологические проблемы, возникающие на фоне вестибулярного заболевания или субклинической вестибулярной дисфункции.
При сочетании соматических и психических нарушений необходимо оценить вклад каждого из них в болезнь пациента, что позволит назначить адекватное лечение.
Чаще всего психогенное головокружение ассоциируется с тревожными расстройствами (точнее — с паническими атаками с агорафобией или без нее). Панические атаки диагностируют при сочетании рецидивирующей выраженной тревоги не менее чем с четырьмя признаками, перечисленными в табл. 4-20. Головокружение возникает более чем у половины пациентов с паническими атаками. Если тревога сочетается менее чем с четырьмя перечисленными признаками, используют термин «паническая атака с ограниченным числом признаков»; подобную ситуацию нередко наблюдают у пациентов с доминирующими жалобами на головокружение.
В большинстве случаев приступ начинается внезапно без видимых причин, но в ряде случаев могут иметь место провоцирующие факторы, такие как соматические ощущения наподобие учащенного сердцебиения после питья кофе. Продолжительность приступа не превышает нескольких минут. Панические атаки нередко впервые возникают во время стрессовых ситуаций, таких как переход на новое место работы или смерть одного из членов семьи. Паническое расстройство характеризуется рецидивирующими паническими атаками и постоянным страхом перед их возникновением в дальнейшем.
Это может привести к избеганию ситуаций, при которых атаки возникали ранее или которые было бы трудно перенести при их возникновении (посещение кинотеатра или театра, езда в общественном транспорте, на эскалаторе, нахождение в супермаркете, в толпе или на открытом пространстве). Фобическое избегание этих ситуаций называют агорафобией, которая в конечном счете может привести к тому, что пациент перестает выходить из дома, считая его единственным местом, где он находится в безопасности.
Соматизированное расстройство, проявляющееся психогенной псевдоатаксией. Обратите внимание на диссоциацию между отклонением туловища и сохранностью опоры на ноги, а также на исчезновение нарушений равновесия при отвлечении внимания пациентки (распознавание цифр, которые обследующий чертит у нее на руке).
Симптомы панических атак на которые следует обратить внимание при головокружении:
- Чувство сердцебиения
- Повышенное потоотделение
- Дрожание или тремор
- Затруднение дыхания
- Ощущение нехватки воздуха, боль или дискомфорт в груди
- Тошнота или абдоминальный дискомфорт
- Головокружение или ощущение «легкости» в голове
- Дереализация или деперсонализация
- Страх потери контроля или боязнь «сойти с ума»
- Страх смерти
- Парестезии
- «Приливы» или чувство озноба
Головокружение при тревожных расстройствах описывается пациентами как ощущение «легкости» в голове, одурманенности, шаткости, неустойчивости, страх падения, общая слабость, но иногда как ощущение раскачивания или вращения, иногда даже с вращением окружающей среды. Для отличия от вестибулярного типа головокружения полезно спросить, появляется ли тошнота и рвота, падал ли пациент на самом деле (фактически), замечали ли окружающие какую-либо неустойчивость или отклонение в одну сторону, а также была ли у пациента истинная осциллопсия с постоянным перемещением окружающих предметов в одном направлении (как это следует ожидать при спонтанном вестибулярном головокружении).
Естественно, наличия необычных ощущений головокружения еще недостаточно для постановки диагноза психогенного головокружения, связанного с тревожным расстройством. Необходимы дополнительные признаки, такие как возникновение головокружения в рамках панических атак, катастрофическое восприятие действительности, не соответствующее реальной ситуации, а также избегание фобической ситуации. Наконец, результаты клинического и лабораторных исследований должны быть нормальными либо клинически незначимыми (то есть выявленные отклонения не позволяют объяснить наблюдаемую симптоматику). Примером может служить сниженный калорический ответ с одной стороны у пациента с перенесенным вестибулярным невритом, который не покидает свой дом из-за головокружения и панических атак.
Психогенное головокружение возникает не только при тревожных расстройствах, но и при депрессии и соматизированных расстройствах. Головокружение при депрессии обычно менее яркое в своих проявлениях и часто описывается как «ощущение плавания» или неспособность сконцентрироваться. Оно чаще постоянное, а не пароксизмальное. Сопутствующие симптомы включают подавленное настроение, снижение активности, повышенную утомляемость, нарушения сна и потерю аппетита.
Соматизированное расстройство (ранее называемое истерией или конверсионным расстройством) характеризуется множественными повторяющимися соматическими симптомами без определенной причины. Пациенты могут жаловаться на головокружение, которое иногда сочетается с неорганической атаксией, причудливыми нарушениями походки или даже невозможностью стоять в отсутствие какого-либо неврологического нарушения.
Нередко у пациента с головокружением имеют место как психогенные, так и соматические компоненты. В нескольких исследованиях установлено, что у пациентов с паническими расстройствами нередко выявляют отклонения при исследовании вестибулярных функций. В клинической практике достаточно часто наблюдают формирование головокружения в рамках тревожного расстройства после перенесенного вестибулярного нарушения, такого как ДГШГ или вестибулярный неврит. В части случаев выраженные инвалидизирующие психогенные расстройства сохраняются в течение многих лет после разрешения первоначального вестибулярного нарушения.
Термин «зрительное (визуальное) головокружение» подразумевает ощущение головокружения, собственной неустойчивости и неустойчивости окружающей среды, возникающее либо при восприятии движущихся объектов (просмотр фильма, наблюдение за проезжающими автомобилями или льющейся водой и т.п.), либо при смене зрительных образов во время перемещения самого человека (так называемый оптический поток — проход между полками в супермаркете или в другой богато текстурированной окружающей обстановке).
Визуальное головокружение часто наблюдают как у пациентов с вестибулярными нарушениями, так и у пациентов с тревожными расстройствами.
Определение доминирующего этиологического фактора основывается на тщательном анализе данных анамнеза и клинического обследования.
К психогенному головокружению может присоединяться и соматический компонент, в частности, при наличии у пациента гипервентиляции, часто возникающей при тревожных расстройствах. Вместо того чтобы прямо спрашивать о наличии гипервентиляции, лучше выяснить у пациента, не испытывает ли он ощущения нехватки воздуха или сухости во рту. Гипервентиляция часто сопровождается чувством онемения вокруг рта и в кончиках пальцев; при длительной гипервентиляции возможно тоническое сокращение мышц губ, кистей рук и стоп.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Головокружения от лекарств. Лекарства вызывающие головокружения
Побочные эффекты лекарственных препаратов — одна из наиболее частых причин несистемного головокружения. Но редко эта причина отмечается у пациентов, обратившихся к неврологу или оториноларингологу.
Как правило, если головокружение возникает после назначения нового препарата или увеличения дозы ранее принимаемого, диагностических затруднений не бывает.
Исключение из этого правила составляет двустороннее нарушение вестибулярной функции в результате приема ототоксичных препаратов, которое иногда диагностируют через много лет после возникновения у пациента нарушений равновесия. Головокружение, вызванное приемом лекарственных препаратов, может быть эпизодическим и флюктуирующим, отражающим колебания концентрации препарата в крови в зависимости от времени его приема и особенностей фармакокинетики.
С другой стороны, головокружение может быть длительным, если концентрация препарата в крови поддерживается на высоком уровне, и даже постоянным, если происходит токсическое поражение головного мозга или структур внутреннего уха. Хотя глава посвящена рецидивирующему головокружению, в данном разделе будут рассмотрены все типы головокружения, вызываемого лекарственными препаратами. В зависимости от механизма, обусловливающего возникновение головокружения, все препараты можно разделить на несколько групп.
Лекарственные препараты, вызывающие головокружение и нарушения равновесия:
1. Седация как причина головокружения:
- Транквилизаторы: Диазепам, алпразолам
- Барбитураты: Фенобарбитал
- Алифатические фенотиазины: Хлорпромазин
2. Угнетение вестибулярной функции как причина головокружения:
- Антигистаминные препараты: Дименгидринат, прометазин
- Бензодиазепины: Диазепам,лоразепам
- Антихолинергические препараты: Скополамин
3. Ототоксичность как причина головокружения:
- Аминогликозиды: Гентамицин, стрептомицин
- Гликопептидные антибиотики: Ванкомицин
- Алкилирующие агенты: Цисплатин
- Петлевые диуретики (ототоксичный эффект обратим): Фуросемид, этакриновая кислота
- НПВС (ототоксичный эффект обратим): Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен
- Антималярийные препараты (ототоксичный эффект обратим): Хинидин
4. Токсическое поражение мозжечка как причина головокружения:
- Антиэпилептические препараты: Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал
- Бензодиазепины: Диазепам,клоназепам
- Неорганические соли: Препараты лития
5. Ортостатическая гипотензия как причина головокружения:
- Диуретики: Фуросемид
- Вазодилататоры: Нитроглицерин, изосорбида динитрат
- Адреноблокаторы: Пропранолол, метопролол - а-Адреноблокаторы: Празозин
- Блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Каптоприл, эналаприл
- Трициклические антидепрессанты: Амитриптилин
- Алифатические фенотиазины: Хлорпромазин
- Дофаминергетические средства: Леводопа
- Ингибиторы моноаминоксидаз: Транилципромин
6. Гипогликемия как причина головокружения:
- Антидиабетические препараты: Инсулин, производные сульфонилмОчевины
- Адреноблокаторы: Пропранолол
- Ингибиторы моноаминоксизады: Транилципромин
7. Неизвестен механизм вызова головокружения:
- Антималярийные препараты: Мефлохин
- Фторхинолоны и многие другие: Офлоксацин и др.
Седация лекарствами, как причина головокружения
Применение бензодиазепинов и других препаратов, обладающих седативным эффектом, — важный фактор риска падений и переломов шейки бедра у пожилых. Эти препараты вызывают развитие головокружения и неустойчивости по многим причинам. Сонливость и снижение концентрации внимания приводят к нарушению пространственной ориентации на корковом уровне; сопутствующее угнетение вестибулярной функции замедляет обработку сигналов в лабиринте и вестибулярных ядрах; кроме того, угнетаются постуральные рефлексы на неожиданные изменения положения тела.
В высоких дозах препараты могут вызывать и угнетение мозжечковых функций.
Угнетение вестибулярной функции лекарствами, как причина головокружения
Хотя это кажется парадоксальным, но препараты, применяемые для лечения системного головокружения, способны вызывать несистемное головокружение. Дело в том, что вестибулолитические средства угнетают вестибулярную систему в целом, подавляя как патологические, так и физиологические сигналы, необходимые для пространственной ориентации, функционирования вестибулоокулярного рефлекса и поддержания равновесия.
Поскольку центральная компенсация после одностороннего выпадения вестибулярной функции зависит от афферентного потока с неповрежденной стороны и нормализации активности нейронов вестибулярных ядер на поврежденной стороне, неудивительно, что вестибулолитические средства могут задерживать выздоровление при приеме в течение более 1—2 дней. Кроме того, все препараты, подавляющие вестибулярные функции, обладают и седативным эффектом, который сам по себе может вызвать головокружение.
Следовательно, вестибулолитические средства следует использовать коротким курсом у пациентов с острой вестибулярной патологией или морской болезнью.
Ототоксичность лекарств, как причина головокружения
Аминогликозиды (гентамицин и др.) могут вызывать необратимое повреждение вестибулярного сенсорного эпителия, особенно при почечной недостаточности. Развивающаяся двусторонняя вестибулярная недостаточность приводит к осциллопсии во время перемещений головы и неустойчивости, усиливающейся в темноте. В типичном случае аминогликозидной ототоксичности симптомы возникают после интенсивной терапии сепсиса.
Следует отметить, что гентамицин, наиболее часто применяемый ототоксичный препарат, оказывает минимальное влияние на слух, поэтому очевидной тугоухости у пациентов может и не быть. В настоящее время многие инфекции, вызываемые грамотрицательной флорой, можно вылечить без назначения аминогликозидов, что позволяет надеяться, что в будущем частота ятрогенных стойких нарушений вестибулярной функции снизится.
Токсическое поражение мозжечка лекарствами, как причина головокружения
Дисфункция мозжечка весьма вероятна при сочетании головокружения, нарушений равновесия, атаксии с отрицательной пробой Ромберга (неустойчивость существенно не усиливается при закрывании глаз). Токсическое поражение мозжечка обычно развивается подостро, проявляясь сначала взор-индуцированным нистагмом, а затем двусторонней атаксией в конечностях и мозжечковой дизартрией. Чаще всего подобные изменения вызывают препараты лития, транквилизаторы и антиэпилептические препараты, такие как фенитоин, карбамазепин и ламотриджин, а также противоопухолевый препарат цитарабин.
В редких случаях мозжечковая дисфункция сохраняется и после отмены препарата, особенно после интоксикации литием, фенитоином и цитарабином.
Ортостатическая гипотензия от лекарств, как причина головокружения
У пожилых пациентов лекарственные препараты, особенно антигипертензивные, — самая частая причина возникновения или усугубления ортостатической гипотензии. Следовательно, у них необходимо измерять АД не только лежа и сидя, но и в положении стоя.
Гипогликемия от лекарств, как причина головокружения
Спонтанную гипогликемию наблюдают редко, но она часто возникает у лиц с сахарным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические препараты. Головокружение редко бывает единственным проявлением гипогликемии, оно обычно сочетается с чувством голода, потливостью, дрожью, снижением концентрации внимания, раздражительностью, возбуждением или слабостью, спутанностью сознания. В тяжелых случаях возможно развитие коматозного состояния. Диагноз подтверждают, определяя концентрацию глюкозы в крови (менее 70 мг/дл). Симптоматика быстро купируется при введении глюкозы.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Особенности клинических проявлений панических расстройств в зависимости от сопутствующего головокружения и эффективность пароксетина в их терапии
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор, С.М. АДИЛОВА, М.В. ЗАМЕРГРАД, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней
Головокружение -- одна из самых частых жалоб в неврологической практике среди пациентов любого возраста. На неврологическом приеме жалобы на головокружение занимают третье место после головной боли и боли в спине. Известный исследователь головокружения Томас Брандт на основании анализа 4 790 больных с жалобами на головокружение выделил следующие, наиболее частые его причины [15]:
1) доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение,
2) психогенное (постуральная фобическая неустойчивость + головокружение при психических заболеваниях),
3) центральное вестибулярное головокружение,
4) вестибулярная мигрень,
5) вестибулярный нейронит,
6) болезнь Меньера.
Таким образом, психогенное головокружение является одной из самых распространенных форм головокружения. Психогенное головокружение может возникать вследствие вестибулярного заболевания (например, у пациента, перенесшего приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения) или первично, без сопутствующих вестибулярных расстройств [9].
Несмотря на большую частоту психогенного головокружения, врачи редко ставят этот диагноз, что, вероятно, и обуславливает недостаточные успехи в лечении пациентов с головокружением [27, 28]. Врачи склонны объяснять жалобы на головокружение исключительно органическими причинами, зачастую игнорируя даже очевидную тревогу или депрессию. Типичные диагнозы в этих случаях -- вертебрально-базилярная недостаточность или ОНМК. Между тем эти грозные диагнозы лишь усугубляют стресс, испытываемый больными, утяжеляя их состояние. Вместо лечения, корректирующего тревогу или депрессию, которые лежат в основе ощущений головокружения, таким пациентам, как правило, назначают многочисленные вазоактивные и ноотропные средства без существенного эффекта или лишь с кратковременным и нестойким улучшением, обусловленным, вероятно, эффектом плацебо. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже через несколько лет 70% больных с постуральной фобической неустойчивостью продолжают страдать от головокружения, а их функциональная активность в профессиональной и социальной сферах нарушена в большей степени, чем у больных с органическими формами головокружения [4, 6, 25]. Среди психических расстройств, часто сопровождающихся жалобами на головокружение, одними из наиболее распространенных являются панические расстройств (ПР). В диагностических критериях DSM -IV такой симптом, как ощущение головокружения, включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (ПА) [3].
По данным разных авторов, от 50 до 85% пациентов с ПА предъявляют жалобы на головокружение во время приступа. [16, 17, 23]. Клиницистам известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное головокружение и вне ПА. Столь высокая распространенность головокружения у больных с ПР привела к тому, что отдельно был выделен вестибулярный подтип панического расстройства (т. н. вестибулярная паника), критериями которого явились субъективные ощущения головокружения как во время ПА, так и в межприступном периоде [5, 11]. Причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как головокружение, не ясны. В литературе дискутируется вопрос о возможности существования у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии, обуславливающей подобные проявления. Так, тщательное инструментальное и клиническое нейровестибулярное исследования выявили те или иные вестибулярные нарушения у 60% пациентов с ПР [8, 19, 20]. В то же время, по мнению N. Nagaratnam с соавт., необходимо переосмысление понятия вестибулярная дисфункция как дополнительного симптома неспецифических психических и поведенческих расстройств [13]. Выяснение причины головокружения у пациентов с ПР имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку позволит разработать более эффективное лечение этих больных.
Таким образом, вопрос о причинах головокружения у пациентов с ПР остается пока не решенным. Кроме того, неизвестно, в какой степени стандартная терапия ПР антидепрессантами влияет на выраженность головокружения у этих больных.
Цель настоящего исследования: изучить особенности панических расстройств в зависимости от наличия или отсутствия у них хронического головокружения и оценить эффективность терапии антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин у этой категории больных.
Пациенты и методы
Для решения поставленных задач были обследованы 45 пациентов с ПА: женщин -- 39, мужчин -- 6. Диагноз ПА был установлен в соответствии с критериями DSM-IV. Все больные обратились на амбулаторный прием к неврологу в поликлиники Москвы. Критериями включения в исследование были повторные ПА с частотой не менее 1 раза в неделю с наличием или отсутствием агорафобического синдрома. Возраст больных от 18 до 60 лет.
Критерии исключения: наличие других психических заболеваний, а также тяжелых соматических и неврологических заболеваний.
Распределение пациентов в группах по возрасту, полу и длительности заболевания представлено в таблице 1. Статистически достоверной разницы между группами по этим показателям не обнаружено.
Из 45 пациентов 44 - проведено соматическое, неврологическое, клинико-психологическое и нейровестибулярное обследование. Последнее проводилось с целью исключения вестибулярных заболеваний, которые могли бы объяснять жалобы на головокружение у пациентов с паническими атаками. Кроме того, пациентам проводилось лечение антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин (препарат Адепресс, «Верофарм»).
Клиническое обследование включало тщательный анализ характера ПА и сопутствующей агорафобии (АФ), течение заболевания, психогенные факторы и пр. С этой целью использовался опросник для пациентов с паническим расстройством. Оценивался индекс типичности панических атак [26]. Степень выраженности АФ оценивалась по специально разработанной 4-бальной шкале, где 0 -- нет АФ, 1 балл -- есть опасения и страх попасть в ситуацию, способную вызывать ПА, но не нарушено поведение, 2 балла -- имеет место ограничительное поведение, т. е. больной не пользуется определенными видами транспорта и не остается один дома; 3 балла -- больной полностью дезадаптирован и не может находиться один и передвигаться без сопровождающих лиц [26]. Полученные с помощью этой шкалы данные контролировались применением стандартизированных опросников, количественно оценивающих степень АФ: шкала тяжести паники и агорафобии (Panic and agoraphobia scale), которая включает в себя данные за последнюю неделю в отношении: A -- тяжести ПА; B -- выраженности агорафобии; C -- выраженности страха ожидания ПА; D -- выраженности социальной дезадаптации [1] и шкала субъективной оценки агорафобии (Agoraphobic cognitions scale) [7].
Психометрическое обследование пациентов включало следующие тесты:
1) уровень депрессии по шкале Бека [2],
2) уровень актуальной и личностной тревоги по шкале Спилбергера [29],
3) степень тревожной сенситивности (индекс тревожной сенситивности), отражающий тревогу по поводу телесных ощущений [14].
Нейровестибулярное обследование больных проводили с помощью следующих опросников, шкал и инструментальных методов:
1. Отоневрологический опросник для пациентов с головокружением, неустойчивостью, проблемами со слухом [21]. Специально устанавливалось наличие вестибулопатии (склонности к укачиванию), в т. ч. в анамнезе.
2. Шкала оценки головокружения -- Dizziness Handicap Inventory [10].
3. Оценка спонтанного и установочного нистагма в положении сидя с открытыми глазами и без фиксации взора (с помощь очков Френзеля или видеонистагмографии), позиционные пробы (проба Холлпайка, МакКлюра — Пагнини), проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы (для оценки скрытого нистагма), проба Фукуда.
36 из 45 больных было проведено лечение антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин (Адепресс), 20 мг/сут в течение 8 нед. После лечения проводилась повторная оценка состояния с помощью клинико-психологических параметров (шкала тревоги Спилбергера, шкала депрессии Бека, индекс тревожной сенситивности, шкала оценки головокружения, шкала субъективной оценки агорафобии, шкала тяжести паники и агорафобии, собственная шкала выраженности агорафобии).
Статистический анализ
Полученные данные были обработаны параметрическими и непараметрическими методами статпакета Statistica 20.0. Результат считался статистически значимым при p < 0,05.
Результаты исследования клинических и психометрических показателей у обследованных пациентов двух групп представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, у больных 2-й группы (ПА с головокружением) существенно и достоверно выше была выраженность агорафобии. При этом больные не отличались от пациентов 1-й группы по общей тревоге и депрессии, но существенно разошлись по показателю тревожной сенситивности и оригинальной собственной шкале агорафобии, что позволяет рекомендовать последнюю для скринингового тестирования тяжести агорафобии.
Частота жалоб на укачивание и непереносимость вестибулярных нагрузок в детстве была различной среди пациентов двух групп. Если в 1-й группе на укачивание указывали лишь 9 пациентов (42,9%), то во 2-й -- 21 пациент (87,5%). Эти различия были статистически достоверными (p < 0,05). Семейный анамнез достоверно в двух группах не отличался, но приближался к уровню достоверности: головокружением и неустойчивостью страдали члены семьи 5 пациентов из 1 группы (23,8%) и у 13 пациентов из второй группы (54,2%).
Результаты лечения
Из анализа результатов в таблице 3 следует сделать заключение, что, хотя в обеих группах существенно уменьшились клинические и психоэмоциональные проявления болезни, в группе ПР с головокружением это улучшение выражено значительно меньше и различия между группами остаются. Этот результат представляется очень важным, поскольку он показывает, что лечение ПР в зависимости от наличия или отсутствия головокружения требует дифференцированного подхода в отношении доз, сроков терапии и, возможно, необходимости присоединения реабилитационных мероприятий, в частности психотерапии и вестибулярной гимнастики.
Пациенты с ПР часто жалуются на головокружение. При этом под головокружением они, как правило, понимают достаточно неопределенные ощущения «легкости в голове», дереализации, «вращения внутри головы». В отличие от истинного вестибулярного головокружения, головокружение при ПР обычно не сопровождается сильной тошнотой и рвотой, а также заметной неустойчивостью при ходьбе. Причины головокружения при ПР, а также наиболее оптимальное лечение ПР с головокружением недостаточно изучены, что и послужило поводом для нашего исследования.
Для решения этих вопросов мы отобрали 2 группы больных с ПА. Отбор больных осуществлялся по признаку наличия или отсутствия головокружения. Во второй группе головокружение было одной из основных жалоб как во время ПА, так и во внеприступном периоде, что подтверждалось высокими баллами по ШОГ. Обе группы были идентичны по возрасту, половому составу и длительности заболевания. Сравнительный анализ показал, что пациенты обеих групп не отличались и по другим показателям, т. е. по степени выраженности депрессии и тревоги, как ситуационной, так и личностной, а также по показателям шкалы тяжести паники и агорафобии. Следует отметить, что последняя шкала представляет собой суммарный показатель 4 измеряемых параметров (ПА, агорафобии, страха ожидания и социальной дезадаптации) за последнюю неделю. Поэтому оценка с его помощью отдельных характеристик панических больных представляется не совсем корректной. Тем не менее при анализе каждого из 4 параметров в обеих группах было отмечено, что только показатель агорафобии преобладал во второй группе, при том что остальные показатели, хотя и недостоверно, были больше в первой группе. Другие тесты, оценивающие непосредственно АФ были достоверно выше во второй группе. Таким образом, в нашем исследовании по 3 различным тестам было показано, что вестибулярная паника, в отличие от паники без головокружения, тесно ассоциирована с агорафобией. Полученные в нашем исследовании факты хорошо соотносятся с данными литературы об ассоциации ощущения головокружения и агорафобии при панических расстройствах. Так, при проведении кластерного анализа симптомов ПА, АФ и тревоги ожидания у 207 больных с ПР достоверные парные корреляции при p < 0,01 были получены между головокружением и деперсонализацией, головокружением и тревогой ожидания, агорафобией и тревогой ожидания [16]. Однако в этом исследовании анализ проводился у больных с ПР, а не с вестибулярной паникой, поэтому ассоциации межприступного головокружения, АФ и тревоги ожидания не были изучены. В других исследованиях было показано, что там, где ПР сопровождаются выраженным головокружением, больные сообщают о высокой степени агорафобического поведения [22, 24, 25]. Следует подчеркнуть, что разработанная нами 4-ступенчатая шкала АФ зарекомендовала себя адекватным способом измерения этого параметра, полностью соответствуя стандартной шкале, разработанной Hoffart в 1992 г. [7].
Особый интерес представляет анализ психометрических измерений тревожности в обеих группах. В данном исследовании, наряду с традиционным измерением актуальной и личностной тревожности с помощью опросника Спилбергера, мы впервые измерили индекс тревожной сенситивности, который отражает специфическую тревогу, связанную с ощущениями собственного тела и окружающего мира [18]. Индекс тревожной сенситивности был достоверно выше у пациентов с ПР и головокружением по сравнению с больными с ПР без головокружения. Это может означать, что головокружение испытывают преимущественно те пациенты с ПР, которые более склонны воспринимать телесные проявления тревоги как угрожающие.
Таким образом, непароксизмальные ощущения головокружения у больных с ПР коррелируют с выраженностью АФ, тревожной сенситивностью, но не с общей тревожностью и депрессией и общей тяжестью ПР. Возможно, вестибулярная паника является одним из вариантов условно-рефлекторной фиксации ощущения головокружения в момент ПА. Возникает вопрос: почему в таком случае АФ не настолько выражена у больных с другими видами паники, если головокружение так часто встречается в момент ПА? Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, с исходной недостаточностью вестибулярной системы. В нашем исследовании получены очевидные различия по наличию вестибулопатии в детстве, которая была достоверно чаще у больных с головокружением. Во-вторых, избыточная тревожная сенситивность фиксирует головокружение и вне ПА как наиболее угрожающий симптом. В нашем исследовании индекс тревожной сенситивности был существенно выше в группе ПР с головокружением, чем без него. В-третьих, нельзя исключить, что субклинические признаки вестибулярной дисфункции, обнаруженные в большем количестве случаев у этой категории больных [8, 19, 20], также играют важную роль. Возможно, констелляция всех этих факторов обуславливает развитие вестибулярной паники, т. е. появление головокружения как в момент ПА, так и в межприступном периоде.
Терапия больных с хроническим головокружением прежде всего учитывает его причину. Частота сочетания тревоги с различными видами головокружения в любом случае требует назначения анксиолитиков в их терапии. В качестве последних рекомендуют нейролептики (фенотиазины) и транквилизаторы. При сочетании головокружения с ПР обсуждается эффективность традиционных антипанических препаратов – антидепрессантов. Нам удалось найти только одно исследование, в котором больных с ПР и хроническим головокружением лечили в течение 3 мес. трициклическим антидепрессантом имипрамин [12]. Результатом лечения было существенное снижение уровня тревоги и выраженности головокружения (DHI с 51,7 ± 22,7 уменьшилось до 11,5 ± 8,1, p = 0,008). Однако малое количество пациентов (всего 9 больных) и применение препарата из группы ТЦА не позволяют обоснованно рекомендовать всю группу антидепрессантов для терапии головокружения у больных с ПР. Более того, сегодня препаратами первого выбора для лечения ПР являются СИОЗС, а не ТЦА. Подобных исследований в литературе мы не обнаружили.
Читайте также: