Иммуноглобулин при лечении миопатий. Прогноз при миопатиях.
Обновлено: 07.05.2024
Московский научно-практический центр наркологии
Главный военный клинический госпиталь ФСБ России, Голицыно
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10‑2): 60‑64
Полунина А.Г., Исаев Ф.В., Демьянова М.А. Стероидная миопатия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10‑2):60‑64.
Polunina AG, Isaev FV, Dem'ianova MA. Steroid-induced myopathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(10‑2):60‑64. (In Russ.).
Физиологические эффекты глюкокортикоидов (ГК) включают подавление синтеза и усиление катаболизма белков в мышечных волокнах. Длительный прием высоких доз этих препаратов приводит к миопатии. Миопатические эффекты ГК проявляются как при системном, так и при ингалляционном пути введения. Наиболее часто стероидная миопатия проявляется слабостью и гипотрофией мышц ног, слабостью дыхательной мускулатуры, дисфонией. Профилактика и лечение стероидной миопатии включают сужение показаний к длительному лечению ГК, альтернирующие режимы приема данных препаратов, адекватные физические нагрузки. Существуют данные об эффективности витамина D и смесей аминокислот как метода профилактики и лечения стероидной миопатии.
О неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов (ГК) на мышечную силу и трофику мышц известно с самого начала активного использования препаратов данной группы в медицинской практике [17]. Тем не менее практические врачи до сих пор мало осведомлены о миопатических эффектах ГК.
В действительности, стероидная миопатия является одной из частых причин нарушений ходьбы у пожилых людей [1]. Миопатия усугубляет дыхательные нарушения при лечении кортикостероидами пациентов с бронхиальной астмой [2, 3, 6, 24, 40]. Длительное использование ингаляционных ГК сопряжено с развитием дисфонии в связи с формированием миопатических изменений в мышцах гортани [32]. Наконец, стероидная миопатия является причиной части случаев «миопатии критических состояний» [31]. Таким образом, стероидная миопатия является важной медицинской проблемой, требующей углубленного изучения.
Патогенетические механизмы
Физиологической функцией кортикостероидных гормонов является мобилизация ресурсов организма в условиях стресса. В стрессовых ситуациях уровень кортизола в крови повышается, а по окончании кратковременного стресса - нормализуется в течение 1-1,5 ч [23]. Важным кратковременным эффектом кортикостероидов является повышение мышечной силы [26]. В недавно опубликованном исследовании M. Minetto и соавт. [26] было показано, что введение дексаметазона (8 мг внутрь) здоровым молодым мужчинам в течение 1 нед приводит к увеличению силы мышц конечностей на 8,5%. Однако повышение «работоспособности» мышц в данном исследовании происходило на фоне снижения уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) на 50% и миоглобина на 42%, а также снижения скорости проведения по мышечному волокну на 6-10% по сравнению с периодом до исследования. Таким образом, уже через 1 нед после ежедневного приема дексаметазона исследователи наблюдали признаки снижения возбудимости сарколеммы и изменения мышечного метаболизма.
Мобилизация ресурсов организма осуществляется кортикостероидами за счет торможения гомеостатических процессов. ГК снижают скорость синтеза и усиливают процессы распада мышечных белков, что и приводит к атрофии мышц [34]. ГК подавляют транспорт аминокислот в мышцы, блокируют стимулирующие эффекты инсулина, инсулиноподобного фактора роста и аминокислот на синтез белков, подавляют миогенез за счет угнетения синтеза миогенина. Кроме того, ГК тормозят продукцию факторов роста, контролирующих на локальном уровне увеличение массы мышцы. Угнетение пролиферации и дифференциации мышц под воздействием ГК происходит вследствие увеличения продукции в мышцах миостатина. O. Schakman и соавт. [34] рассматривают стимулирующее действие ГК на продукцию миостатина как ведущий патогенетический механизм стероидной миопатии.
Даже при отсутствии клинически выраженных симптомов миопатии у пациентов, длительно получающих ГК в низких дозах, гистологические исследования выявляют увеличение концентрации гликогена в мышечных волокнах [14]. Накопление гликогена сочетается с угнетением активности основных регуляторных ферментов, контролирующих процессы деградации гликогена на фоне хронического воздействия ГК.
В целом ряде исследований было показано, что различные группы мышц имеют разную чувствительность к неблагоприятным эффектам кортикостероидов. При этом чаще всего атрофические изменения развиваются в мышцах, содержащих большое количество быстро сокращающихся волокон (волокон 2-го типа) [34]. В частности, большеберцовая мышца или разгибатели пальцев в большей степени подвержены гипотрофии при стероидной миопатии по сравнению с камбаловидной мышцей. Данные различия обусловлены минимальным содержанием волокон 2-го типа в камбаловидной мышце. В экспериментальном исследовании R. Gruener и L. Stern [18] неблагоприятное влияние дексаметазона на возбудимость мышечной мембраны у мышей также было отмечено только в мышце - длинном разгибателе пальцев при отсутствии каких-либо изменений в камбаловидной мышце. В исследовании M. Minetto и соавт. [26] после недельного приема дексаметазона здоровыми испытуемыми скорость проведения по мышечным волокнам снизилась в наибольшей степени (на 10,5%) в двуглавой мышце плеча, чуть в меньшей степени - в широкой медиальной мышце (на 10%), еще меньше - в широкой латеральной мышце (на 9%) и в наименьшей степени - в передней большеберцовой мышце (на 6%). Данная тенденция соответствует распределению волокон 2-го типа в перечисленных мышцах: 60% волокон 2-го типа содержит бицепс, 50% - широкие мышцы бедра и 30% - передняя большеберцовая мышца.
Таким образом, физиологические эффекты кортикостероидов сопряжены с угнетением нормальных гомеостатических процессов в мышечных волокнах. Соответственно, хроническое или массированное воздействие ГК облигатно приводит к дисфункции мышц с тенденцией к атрофическим изменениям в мышечных структурах.
Клинические проявления и диагностические подходы
Как клинические наблюдения, так и экспериментальные исследования на животных однозначно свидетельствуют, что высокие дозы кортикостероидов вызывают снижение мышечной массы, тонуса и силы в мышцах [34]. Подобные эффекты характерны как для случаев лечения экзогенными ГК, так и для синдрома Кушинга.
Острые формы стероидной миопатии манифестируют слабостью в проксимальной мускулатуре конечностей, миалгиями с сопутствующим повышением сывороточной КФК и креатина в суточной моче [16, 21]. У подавляющего большинства таких пациентов острое повреждение мышц развивается при повышении дозы ГК на фоне их длительного приема. Тем не менее описаны казуистические случаи острой стероидной миопатии после однократного приема ГК внутрь в относительно небольших дозах (20-24 мг метилпреднизолона) [21].
Тяжелые формы острой стероидной миопатии у пациентов с астматическим статусом могут сопровождаться рабдомиолизом с повышением уровня сывороточной КФК, миоглобинурией и развитием острой почечной недостаточности [17, 24]. В типичных случаях рабдомиолиз развивается после использования массированных доз ГК в сочетании с миорелаксантами или другими препаратами с миотоксическим эффектом (аминогликозиды и т.д.). Считается, что наиболее выраженные повреждения при острой миопатии развиваются в четырехглавых мышцах бедра [16]. Однако рабдомиолиз может затрагивать и дыхательную мускулатуру в связи с выраженной нагрузкой на данную группу мышц при астматическом статусе [37].
Стероидная миопатия может лежать в основе части случаев «резистентной» астмы [38]. В такой ситуации слабость дыхательной мускулатуры усугубляет дыхательные нарушения, при этом эффект ингаляционных ГК минимизируется в связи с неадекватным распределением препарата в дыхательных путях. Снижение дозы ГК с переходом на системные нестероидные препараты нормализует состояние таких больных. Следует подчеркнуть, что умеренно выраженная слабость дыхательной мускулатуры типична для пациентов с бронхиальной астмой, получающих ГК как системно, так и в виде ингаляций [6]. В более тяжелых случаях максимальное давление на вдохе и выдохе (PImax и PEmax) может составлять менее 40 или 50% от нормы соответственно [9]. По наблюдению M. Decramer и K. Stas [9], снижение дозы кортикостероидов в течение 3 мес приводит к улучшению дыхательных функций в виде увеличения PImax до 74% и PEmax до 92%. Следует отметить, что в экспериментах на животных была продемонстирована способность ГК индуцировать атрофические изменения в диафрагме [10]. Описаны также случаи разрыва диафрагмы на фоне обострения бронхиальной астмы и интенсивного кашля с вклинением органов брюшной полости в грудную клетку [19].
Слабость мышц ног также является частой жалобой пациентов, получающих кортикостероиды в течение длительного времени. В обследованной нами когорте пульмонологических больных (35 человек), ни один из 15 пациентов, ежедневно получавших преднизолон или ингаляционные кортикостероиды менее 8 мес, не отметил возникновения слабости в ногах при обычной ходьбе или подъеме/спуске по лестнице. В то же время 13 из 20 (65%) пациентов, получавших кортикостероиды в течение года и более длительных периодов, отметили ощущение слабости в ногах при ходьбе по плоской и/или наклонной поверхности. Многие больные указывали на выраженное ухудшение двигательных функций в периоды обострения заболевания и связанного с ним резкого увеличения дозы кортикостероидов. Следует отметить, что для пациентов, длительно получавших ГК по поводу бронхиальной астмы, но не отметивших каких-либо ощущений слабости в ногах при ходьбе, была характерна выраженная дыхательная недостаточность, ограничивавшая двигательную активность больных.
По наблюдениям M. Decramer и K. Stas [9], в случаях выраженной стероидной миопатии сила четырехглавой мышцы бедра может снижаться на 16-46%. Уменьшение дозы ГК приводило к более медленному увеличению силы в мышцах ног по сравнению с дыхательной мускулатурой. Так, через полгода после уменьшения дозы кортикостероидов сила в четырехглавой мышце бедра варьировала в пределах от 31 до 85% от нормы [27].
Целый ряд исследований посвящен функции гортанных мышц у пациентов с бронхиальной астмой, регулярно использующих ингаляторные кортикостероиды [22, 32, 35]. У таких пациентов частыми являются жалобы на дисфонию и быструю утомляемость мышц гортани в процессе речи. По данным электромиографического исследования A. Ozbilen и соавт. [32], у таких больных в наибольшей степени страдает крикотиреоидная мышца и в меньшей степени - тиреоаритеноидная мышца.
Для хронических форм стероидной миопатии характерно снижение уровня КФК и миоглобина в сыворотке крови. Так, в исследовании M. Minetto и соавт. [26] данные показатели снижались вдвое уже через 1 нед ежедневного введения дексаметазона здоровым испытуемым. Эта же исследовательская группа выявила снижение уровня КФК на 49% и снижение миоглобина на 21% у пациентов с болезнью Кушинга по сравнению с возрастной нормой [27]. Тем не менее даже при выраженных двигательных или дыхательных нарушениях уровень КФК при стероидной миопатии может оставаться нормальным [9]. Поэтому уровень креатина в суточной моче может быть более надежным маркером стероидной миопатии [11].
В подавляющем большинстве случаев стероидной миопатии у пациентов с бронхиальной астмой выявляются электрофизиологические признаки миопатии в отсутствие каких-либо изменений, характерных для нарушений нервно-мышечной передачи или полиневропатии [8, 11, 29].
Эпидемиология
Систематических исследований заболеваемости стероидной миопатией не проводилось. Относительно тяжелые формы стероидной миопатии регистрируются у 10-14% пациентов с астматическим статусом, потребовавшим искусственной вентиляции легких 20. Следует подчеркнуть, что большинство таких пациентов получали длительную терапию ингаляторными кортикостероидами в период, предшествующий декомпенсации состояния.
В поликлинической практике у 6% пожилых пациентов, требующих консультации невролога на дому в связи с подостро возникшей неспособностью ходить, можно выявить гипотрофию и слабость мышц ног вследствие хронического использования ингаляторных кортикостероидов [1, 7]. V. Mak и соавт. [25] выявили слабость четырехглавых мышц бедра у 21% пациентов с бронхиальной астмой, регулярно получавших ГК. При тщательном расспросе жалобы на регулярное ощущение слабости в ногах высказывают 65% пациентов, употребляющих кортикостероиды более 1 года. По данным A. Sinkiewicz и соавт. [35], эпизоды дисфонии отмечают до 70% пациентов с бронхиальной астмой, длительно получающих ингаляторные кортикостероиды.
Факторы риска
Длительность приема и высокие дозы ГК являются основными факторами риска развития тяжелой стероидной миопатии [16]. В нашем исследовании мы наблюдали клинические проявления стероидной миопатии только у пациентов, ежедневно использовавших ингаляционные кортикостероиды в течение как минимум 1 года.
Регулярность приема ГК также имеет существенное значение. В течение периодов лекарственных «каникул» мышечный метаболизм успевает нормализоваться, и стероидная миопатия не формируется.
Ингаляционные и системные ГК. Принято считать, что ингаляционные ГК существенно превосходят по безопасности системные ГК. Тем не менее, по данным A. Borba и соавт. [6], умеренные проявления стероидной миопатии выражены одинаково как у пациентов, получающих ГК системно, так и при использовании ингаляционных стероидов. Сходные данные продемонстрированы V. Mak и соавт. [25]. Хотя в аналогичном исследовании O. Akkoca и соавт. [2] у пациентов с бронхиальной астмой, получавших преднизолон, сила дыхательной мускулатуры была ниже по сравнению с пациентами, получавшими только ингаляции беклазона, показатели последних были ниже по сравнению со здоровыми из контрольной группы. Соответственно, результаты данного исследования указывают на дозозависимость миопатического эффекта ГК вне зависимости от пути введения препарата [9]. После отмены ГК функции мышц постепенно восстанавливались.
Пожилой возраст. В пожилом возрасте умеренно выраженная атрофия волокон 2-го типа и саркопения развиваются и в отсутствие каких-либо дополнительных миопатогенных факторов [26]. Соответственно, клинические проявления стероидной миопатии развиваются чаще у пожилых [34]. В нашей практике мы также наиболее часто наблюдаем клинические формы хронической стероидной миопатии у пациентов старше 70 лет.
Масса тела. Системные побочные эффекты ГК, по-видимому, в большей степени выражены у пациентов с небольшой массой тела. У очень тучных больных даже многолетний прием ГК может не сопровождаться ни ощущениями слабости в ногах, ни изменением объема мышц. Данная тенденция логична, поскольку в этих случаях попадающие в кровоток кортикостероиды распределяются в тканях организма в существенно меньших концентрациях. Тем не менее тучные пациенты не избавлены от таких локальных эффектов кортикостероидов, как кандидоз дыхательных путей и пищевода, дисфония и т.д.
Дыхательная недостаточность. Слабость дыхательной мускулатуры и мышц конечностей регулярно выявляется у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью на фоне хронической обструктивной болезни легких [13, 28].
Миорелаксанты. По данным N. Behbehani и соавт. [5], использование миорелаксантов в дополнение к стероидной терапии на фоне астматического статуса является фактором риска развития тяжелой стероидной миопатии. Исследователи выявили миопатию у 30% пациентов, получавших миорелаксанты в процессе искусственной вентиляции легких. У пациентов, не получавших миорелаксанты, симптомы миопатии не наблюдались. Каждый дополнительный день миорелаксации повышал вероятность развития клинически выраженной миопатии в 2 раза.
В то же время, по данным ретроспективного исследования S. Kesler и соавт. [20], несмотря на 10-кратное снижение продолжительности миорелаксации после 1995 г. достоверного снижения заболеваемости тяжелой стероидной миопатией после астматического статуса не произошло.
Профилактика
Практические врачи должны осознавать опасность длительных курсов пероральных или парентеральных кортикостероидов и прибегать к назначению гормональной терапии только тогда, когда потенциальный лечебный эффект ГК превышает опасность развития тяжелых астматических статусов.
Лечение и прогноз
Снижение дозы или отмена ГК. Отмена кортикостероидов приводит к улучшению как двигательных функций, так и электрофизиологической картины [8, 9]. По данным W. David и соавт. [8], у пациентов с тяжелой стероидной миопатией после астматического статуса двигательные функции восстанавливаются до степени функциональной независимости в течение 1-го месяца после отмены стероидов.
Регулярная физическая активность. Данные ряда исследователей свидетельствуют, что регулярная физическая активность способна снижать миопатические эффекты кортикостероидов. Так, в экспериментальном исследовании C. Pinheiro и соавт. [33] показано, что интенсивная физическая активность (бег в течение 1 ч с периодичностью 3 раза в неделю) предотвращает гипотрофию мышц у животных, ежедневно получающих дексаметазон в течение 1 мес.
Витамин D. В целом ряде исследований были продемонстрированы достоверные корреляции между уровнем витамина D и функциональными возможностями мышц [36]. Описаны многочисленные случаи клинически выраженной миопатии, регрессирующей на фоне интенсивного лечения с использованием витамина D, в религиозных популяциях, склонных к ношению закрытой одежды в любое время года и употреблению пищи с низким содержанием животных жиров [4]. По данным исследования L. Forli и соавт. [15], более половины пульмонологических пациентов имеют дефицит витамина D (
По данным экспериментального исследования N. Miyakoshi и соавт. [30], витамин D способен предотвращать стероидную миопатию. Авторы не выявили межгрупповых различий в силе и объеме мышц между животными, получавшими преднизолон совместно с витамином D, и контрольной группой.
В то же время у животных, получавших преднизолон в течение 1 мес, были выявлены закономерные гипотрофия и снижение силы в мышцах по сравнению с контрольной группой.
Аминокислоты. Прием смесей аминокислот усиливает синтез протеинов в мышцах и снижает неблагоприятные катаболические эффекты кортикостероидов [34, 39]. По-видимому, наибольший благоприятный эффект на мышечный протеиновый синтез оказывают лейцин и глутамин.
Перспективными направлениями для дальнейших исследований профилактики и лечения стероидной миопатии могут быть: 1) стимуляция продукции факторов роста (IGF-I); 2) ингибирование продукции миостатина; 3) применение таурина, креатина и кленбутерола, способных предотвращать стероидную миопатию in vitro; 4) назначение андрогенов, способных увеличивать мышечную массу за счет стимуляции мышечных факторов роста [34].
Иммуноглобулин при лечении миопатий. Прогноз при миопатиях.
Вирусные воспалительные миопатии. Синдром Рейе.
Острые и подострые воспалительные миопатии могут иметь вирусное происхождение. Наиболее часто встречается острый вирусный миозит, вызванный вирусами гриппа и коксаки. Вирусы также могут провоцировать развитие подострого полиомиозита при синдроме Рейе. Воспалительные миопатии могут наблюдаться при синдроме приобретенного иммунодефицита человека (СПИДе) и при его лечении зидовудином. А. Течение заболевания, прогноз и лечение
1. Миозит, вызванный вирусами гриппа, встречается как у детей, так и у взрослых. Вирусное заболевание имеет продромальный период и затем течет с высокой лихорадкой, миалгиями, слабостью, болью в горле и ринореей. Иногда отмечается рвота и миоглобинурия. Мышечная сила не снижена, но проверка ее затруднительна из-за выраженных болей в мышцах. Сходная клиническая картина характерна и для заболеваний, вызванных вирусами парагриппа, респираторным синцитиальным вирусом, вирусом простого герпеса и микоплазмой пневмонии. Большинство лабораторных показателей в пределах нормы, но уровень креатинкиназы может быть повышен.
Прогноз обычно благоприятный. Больному показан постельный режим, обильное питье и жаропонижающие средства, за исключением аспирина. У взрослых заболевание протекает более тяжело. Могут развиться осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, миоглобинурия и почечная недостаточность. Больным с миоглобинурией показана внутривенная гидратация для профилактики развития острой почечной недостаточности.
2. Вирусы коксаки В вызывают плевродинию — эпидемическую миалгию Борнгольма, которая сопровождается воспалительной миопатией. Заболевание развивается в летне-осеннее время и передается фекально-оральным путем. Больные жалуются на внезапно начавшиеся острые боли в нижней части грудной клетки или в животе, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Острая фаза длится около недели, но слабость и боли в мышцах могут сохраняться еще длительное время. Могут наблюдаться рецидивы. Данные лабораторных анализов не показывают отклонений от нормы. Лечение симптоматическое,
3. Синдром Рейе — это синдром, представленный острой энцефалопатией и жировой дегенерацией печени, развивающийся после вирусных инфекций, вызванных вирусами опоясывающего лишая и гриппа. Это очень редкое заболевание, поражающее как детей, так и взрослых. Оно манифестирует неукротимой рвотой, затем развиваются изменения личности, спутанность сознания, летаргия и кома. Смертность очень высока. В данных лабораторных исследований выявляются отклонения, указывающие на острое нарушение функции печени. Уровень креатинкиназы ММ, специфичной для скелетных мышц, может быть повышен в 300 и более раз по сравнений) с нормой.
Прогноз заболевания коррелирует с уровнем креатинкиназы в крови. Провоцирующим фактором в развитии синдрома может быть назначение салицилатов. Лечение поддерживающее.
4. ВИЧ может вызвать развитие подострой или хронической миопатии как на ранних, так и на поздних стадиях СПИДа. ВИЧ-миопатия наблюдается только у взрослых. Отмечается симметричная слабость и в части случаев атрофия проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей. Может одновременно наблюдаться миелопатия или периферическая нейропатия. Уровень креатинкиназы повышен в 10-15 раз по сравнению с нормой. Синдром проявляется практически так же, как полиомиозит. Поэтому всем больным полиомиозитом рекомендовано проведение лабораторных исследований на ВИЧ. Данные электрофизиологических исследований и биопсии мышц также не отличаются от таковых при полиомиозите.
- В период развернутой клинической картины СПИДа наблюдается синдром ВИЧ-атрофии, который характеризуется диссоциацией между выраженной потерей мышечной массы и слабостью, последняя может быть незначительна или вообще отсутствовать. Уровень креатинкиназы нормален. При биопсии выявляется атрофия мышечных волокон типа II — это частая, неспецифическая находка, типичная для больных, страдающих кахексией, обездвиженных лиц и при нарушении питания.
- Пиомиозит — это мышечный абсцесс, вызванный Staphylococcus aureus. Такой диагноз можно предположить у больных СПИДом, жалующихся на локализованную боль и отек мышц. Иногда повышается температура тела и нарастает уровень креатинкиназы в крови. Для подтверждения диагноза проводят ультразвуковое исследование мышц, МРТ или КТ с контрастом, часто в режиме гидрограммы. В лечебных целях назначают антибиотики и дренаж абсцесса. Провоцирующими факторами к развитию пиомиозита могут служить травма и гематогенное распространение бактериальной инфекции, даже если посев крови отрицателен.
- Прогноз и лечение. В связи с эпидемией СПИДа и улучшением диагностических возможностей этой патологии, выявляется большее число больных ВИЧ-миопатией. Лечение эмпирическое. Если миопатия умеренная, то можно применять нестероидные противовоспалительные средства. Если миопатия прогрессирует, то можно начать антиретровирусную терапию (зидовудин).
- Зидовудиновая (АЗТ) миопатия развивается при длительном приеме этого препарата в результате токсического воздействия зидовудина на митохондрии скелетных мышц. Больные жалуются на миалгии в нижних конечностях и проксимальную слабость. После физической нагрузки отмечается повышение уровня креатинкиназы в крови. Заболевание обычно начинается через год после начала лечения и, выраженность симптомов зависит от дозы и длительности приема зидовудина. После прекращения терапии симптомы частично регрессируют. Очень трудно провести дифференциальную диагностику зидовудиновой миопатии и ВИЧ-миопатии только на основании клинической картины. При проведении биопсии мышц видны беспорядочно расположенные мышечные волокна —- признак митохондриальной болезни, что характерно для зидовудиновой миопатии.
Лечение заключается в прекращении терапии зидовудином. Можно назначить нестероидные противовоспалительные средства. Обычно регресс симптомов наблюдается через несколько недель после прекращения лечения АЗТ, хотя мышечная слабость может сохраняться в течение нескольких месяцев.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах является одним из наиболее эффективных средств для лечения воспалительных миопатии, за исключением отдельных случаев миозита с тельцами включения. Рекомендуемая дозировка составляет 0,4 г/кг/сут. в течение 5 дней. Начальная скорость введения должна быть очень небольшой — 0,01—0,02 мл/кг/мин., затем ее можно увеличить до 0,04 мл/кг/мин. Существует несколько лекарственных форм этого препарата, которые обладают разной биологической активностью.
За улучшением после лечения иммуноглобулином может последовать обострение заболевания. Повторные курсы могут быть необходимы каждый месяц. Следует знать о том, что у некоторых больных высокие дозы внутривенного иммуноглобулина, наоборот, вызывают ухудшение. К побочным эффектам лечения относятся головные боли, артериальная гипертензия, риск развития острой почечной недостаточности и инфаркта миокарда в результате повышения вязкости крови. При введении высоких доз иммуноглобулина может развиться асептический менингит, который хорошо поддается лечению преднизолоном.
Применение препаратов внутривенного иммуноглобулина с низким содержанием IgA уменьшает риск побочных реакций, обусловленных антителами к IgA. Препараты внутривенного иммуноглобулина должны быть хорошо очищенными, легкорастворимыми, прошедшими проверку на ВИЧ, гепатиты В и С. Лечение очень дорогостоящее. Несмотря на вышеперечисленные недостатки, внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах действительно может помочь больным, для которых другие средства лечения оказались неэффективными. Данный метод терапии можно также рекомендовать амбулаторным больным, которые могут получать лечение в дневных стационарах.
В резистентных к лечению случаях, особенно при развитии интерстициального поражения легких, рекомендовано назначение циклофосфамида (12 г/м2/мес, внутривенно). К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, алопеция, геморрагический цистит, тератогенное действие, подавление функции костного мозга, канцерогенез и фиброз легочной ткани. В отличие от циклофосфамида циклоспорин и переливание плазмы оказались менее эффективными для лечения воспалительных миопатии.
ЛФК, физиотерапия и адекватная диета рекомендованы больным воспалительными миопатиями после консультации соответствующих специалистов.
При ревматической полимиалгии хороший эффект оказывает лечение преднизолоном, иногда результат становится заметным уже через несколько часов после введения. Длительность лечения и доза подбираются индивидуально с учетом пожилого возраста. Требуется внимательное врачебное наблюдение. Обычно начальная доза составляет 1 мг/кг/сут. В легких случаях можно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств. При височном артериите применение кортикостероидов может предотвратить слепоту.
Прогноз миопатий. Дерматомиозит и в меньшей степени полиомиозит поддаются лечению, однако миозит с тельцами включения обычно резистентен. Высокая смертность отмечается у больных с интерстициальным поражением легких, во избежание этого им требуется лечение циклофосфамидом. Когда лечение полиомиозита безрезультатно, больному необходимо повторно провести биопсию мышц для исключения миозита с тельцами включения и миодистрофйи конечностно-поясного типа. И, наконец, важно индивидуально подбирать лечение, ориентируясь на показатели мышечной силы больного и способность к выполнению повседневных действий, а не только на уровень креатинкиназы в крови.
Дерматомиозит. Ревматическая полимиалгия. Диагностика миопатий.
Дерматомиозит. Особенностью дерматомиозита является наличие кожной сыпи, которая сочетается с мышечной слабостью, а иногда предшествует ей. Так называемая гелиотропная сыпь (фиолетовое окрашивание век) сопровождается красноватыми высыпаниями на лице и верхней части туловища, а также эритемой межфаланговых суставов (в отличие от эритемы при системной красной волчанке, при которой поражаются фаланги пальцев, но не межфаланговые суставы). Эритематозная сыпь может также появляться на локтях, коленях, шее, в верхних отделах грудной клетки (V-образной формы), на спине и на плечах (симптом шали). Возможна фотосенсибилизация. Характерными признаками дерматомиозита также являются подкожные узелковые кальцификаты и расширенные капилляры в основании ногтевых фаланг.
У детей более часто наблюдаются внемышечные проявления дерматомиозита, чем у взрослых. Дерматомиозит обычно встречается изолированно, но иногда может сочетаться со склеродермией, смешанным заболеванием соединительной ткани, другими аутоиммунными заболеваниями и злокачественными новообразованиями. Фасцит и кожные проявления, напоминающие картину дерматомиозита, могут наблюдаться у больных с синдромом эозинофилии-миалгии вследствие попадания в организм измененного триптофана.
При миозите с тельцами включения (inclusion body myositis) в патологический процесс вовлекаются дистальные группы мышц, например, разгибатели стопы и сгибатели пальцев. Слабость и атрофия может быть асимметричной, и избирательно могут страдать четырехглавые мышцы бедра. В последнем случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с нейропатией бедренного нерва или плексопатией, которая нередко встречается при сахарном диабете. Часто диагноз миозита с тельцами включения ставят больным спустя длительный период наблюдения с диагнозом полимиозита (когда лечение последнего оказывается неэффективным). Миозит с тельцами включения также может сочетаться с заболеваниями соединительной ткани. Описаны семейные формы этой патологии.
Ревматическая полимиалгия. Это заболевание развивается преимущественно у пожилых мужчин и женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 74 года. Пациенты жалуются на диффузные мышечные боли и скованность в шее и плечевых суставах. Боль преобладает над слабостью или атрофией. У пациентов отмечается субфебрильная температура и анемия. У 15% больных наблюдается также височный артериит. Более часто, чем в общей популяции, у больных с ревматической полимиалгией встречается ревматоидный артрит. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена до 40 мм/ч. Несмотря на выраженность симптомов, биопсия мышц обычно не выявляет патологических изменений.
Неинфекционный воспалительный миозит наблюдается при системной красной волчанке, прогрессирующем системном склерозе (склеродермии), синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, саркоидозе, синдромах гиперэозинофилии и других заболеваниях.
Диагностика миопатий.
Кроме данных клинического обследования диагноз воспалительных миопатий основывается на результатах исследования мышечных ферментов, данных электромиографии и биопсии мышц.
1. Мышечные ферменты. Деструкция мышечной ткани при полимиозите сопровождается выходом из саркоплазмы креатинкиназы, уровень которой в сыворотке может вырастать До 50 раз. Повышается та,кже уровень других мышечных ферментов: лактатдегидрогеназы, альдолазы и аминотрансфераз. В отличие от креатинкиназы, уровень которой отражает степень активности болезни, эти ферменты могут быть в пределах нормы при активном деструктивном процессе. При миозите с тельцами включения концентрация креатинкиназы не столь высока: она возрастает не более чем в 10 раз, а иногда остается нормальной. Уровни креатинкиназы могут не меняться при детском дерматомиозите в активную фазу, а также при дерматомиозите, ассоциированном с заболеваниями соединительной ткани.
2. Основная роль электромиографии (ЭМГ) заключается в том, что она позволяет выявить причину мышечной слабости, т. е. установить уровень поражения — непосредственное изменение мышечных волокон, денервацию или дефект нервно-мышечной передачи. ЭМГ также показывает степень активности процесса. При воспалительных миопатиях на ЭМГ наблюдаются следующие изменения: укорочение и снижение амплитуды потенциалов двигательной единицы (ПДЕ) и увеличение раздражения мембраны, о чем свидетельствует появление спонтанной активности, фибрилляции и комплексные повторные потенциалы. Эти изменения не являются специфичными для воспалительных миопатий, они наблюдаются при токсических, метаболических миопатиях и при дистрофиях.
3. Биопсия мышц помогает установить правильный диагноз. Световая микроскопия участков мышцы, фиксированных парафином, позволяет рассмотреть участки некроза, воспалительные инфильтраты, атрофию и регенерацию мышечных волокон, а также разрастание соединительной ткани, характерное для полимиозита.
При дерматомиозите воспалительные инфильтраты локализованы вокруг сосудов или в межфасцикулярных перегородках. При полиомиозите и при миозите с тельцами включения инфильтраты расположены внутри волокон. При дерматомиозите отмечается гиперплазия эндотелия кровеносных сосудов и может наблюдаться их окклюзия. Участки атрофии локализованы группами при дерматомиозите, а при полимиозите они рассеяны.
Миозит с тельцами включения характеризуется наличием базофильных инфильтратов (включений) вокруг полюсов вакуолей (складчатые вакуоли). При подготовке препарата для электронной микроскопии ткань замораживают, т. к. парафин может растворить гранулы. В некоторых случаях информативность биопсии мышц снижается. Определенные препараты (пеницилламин и зидовудин) и некоторые паразиты (токсоплазма, трипаносома, цистицерк) могут также вызывать фокальную или генерализованную миопатию, которую необходимо дифференцировать от идиопатических аутоиммунных воспалительных миопатий. Ошибки в приготовлении микроскопических препаратов могут привести к невозможности обнаружения патологии.
Идиопатические воспалительные миопатии
Дерматополимиозит – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением поперечно - полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов, относящаяся к диффузным болезням соединительной ткани.
Код протокола:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Диагностика
- Поражение скелетных мышц (прогрессирующая симметричная слабость проксимальной группы мышц верхних и нижних конечностей, сгибательных мышц шеи, отек мышц, поражение мышц гортани, глотки, верхней трети пищевода)
- Поражение кожи (параорбитальная «гелиотропная» сыпь, эритема Готтрона, фотодерматит, кожный зуд, панникулит, «рука механика»)
Факторы риска: Этиология полимиозита/дерматомиозита не известна. Генетическая предрасположенность у монозиготных близнецов и кровных родственников больных, косвенно- инфекционные факторы. Носительство HLA – B8/DR3, HLA- B14, HLA – B40 антигенов гистосовместимости.
• Кожный синдром: эритема, имеющая вид солнечного ожога или пурпурно-лиловая на открытых частях тела, над суставами, параорбитальный отек, эритема верхнего века с лиловым оттенком - «дерматомиозитовые очки», капилляриты ладоней, пальцевых подушечек; плотный или тестоватый отек лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).
• Скелетно-мышечный синдром: генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц, на ранних этапах - нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, миалгии, отеки мышц; позже миосклероз, контрактуры, атрофии проксимальных отделов конечностей.
• Висцерально-мышечный синдром: поражение дыхательных мышц, включая диафрагму (одышка, высокое стояние и вялость дыхательных экскурсий диафрагмы, снижение жизненной емкости легких и резерва дыхания), глотки,пищевода, гортани (дисфагия, поперхивание, дисфония), миокарда (миокардит, дистрофия, интерстициальный отек).
• Лабораторные данные:креатинурия, повышение содержания в крови трансаминаз, миоглобина, альдолазы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.
• Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, которые заканчиваются развитием склероза, атрофией мышечных волокон, кальцинозом; дистрофия мышечных волокон характеризуется разволокнением, потерей поперечнополосатой исчерченности, истончением волокна, глыбчатым распадом, гомогенизацией и постепенным их исчезновением, фрагментацией мышечных волокон вплоть до некроза; воспалительная реакция проявляется периваскулярным отеком, очагами круглоклеточной инфильтрации лимфоцитов и плазматических клеток; воспалительная инфильтрация располагается периваскулярно между мышечными волокнами и межмышечной соединительной тканью; мышечные волокна отечны, разъединены.
Диагноз «дерматомиозит» достоверен при наличии двух-трех признаков, причем обязательны кожный и мышечный синдромы, которые наиболее типичныи в 100% случаев являются первыми признаками болезни. С висцеральной патологии дерматомиозит практически не начинается.
Наличие по крайней мере одного типа поражение кожи и по крайней мере 4 признаков (из пунктов 2-8) соответствуют диагнозу дерматомиозит. Наличие по крайней мере 4 признаков (из пунктов 2-8) соответствуют диагнозу полимиозит.
Дерматомиозит и полимиозит с миозитспецифическими антисинтетазными Jo-1-антителами имеют следующие особенности:
Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антителами неантисинтетазными цитоплазматическими анти-SRP имеет следующие особенности:
Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антиядерными антителами - анти-РМ наиболее характерен для перекрестного синдрома - сочетания полимиозита и системной склеродермии. Иногда эти антитела выявляются при ювенильном дерматомиозите.
• редкая ассоциация с диффузными болезнями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями;
• в биоптатах мышц выявляются «очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутриплазматические включения (при световой микроскопии) и микротубулярные элементы (при электронной микроскопии).
Изменения кожи, лихорадка, слабость проксимальных мышц, боль в мышцах, боли в суставах,в спине, приступы кашля, затрудненное глотание. Основные принципы сбора анамнеза у больного с подозрением на полимиозит/дерматомиозит включают выяснение обстоятельств заболевания.
• Общий анализ крови: У части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.
• Биохимический анализ крови: повышение содержания альфа2 и у-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц.
• Иммунологические исследования крови: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; HLA B8, DR3, DR5, DRW52, высокие титры миозитспецифических антител.
• Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечнойисчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
• Электромиограмма: тяжелые мышечные изменения - короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.
• Рентгенологическое исследование способствует уточнению степени поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей. В острой стадии дерматомиозита мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом дерматомиозите появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких определяется интерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце увеличено в размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.
2.Биохимические исследования:общий белок, СРБ, РФ,креатинин, липидный спектр,глюкоза, КФК, альдолаза, лактатдегидрогеназа, АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба
3.Иммунологические исследования:АНФ, антитела к нативной и денатурированнойДНК, миозитспецифические антисинтетазные антитела (к гистидин-синтетазе (анти-Jo-1).
5.Определение СА-15,3, СА-125, PSA (исключение рака яичников, молочной железы, предстательной железы)
Однократно: Рентгенография органов грудной клетки, кистей, УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭХОКГ, электромиография, фиброгастроскопия. Биопсия проксимальной мышцы (дельтовидной, ягодичной).
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную-диагностику ИВМ проводят с широким кругом заболеваний, сопровождающихся проксимальной мышечной слабостью.
- неврогенные миопатии (амиотрофический склероз, полиневропатия, спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера, синдром Кеннеди (спинобульбарная мышечная атрофия передних рогов спинного мозга), демиелинизирующие полинейропатии (острая, хроническая), невральная перонеальная амиотрофия Шарко-Мари-Тута).
- Первично-мышечные заболевания: инфекционные миозиты (бактериальные и вирусные миозиты), поражение мышц при токсоплазмозе, трихинеллезе, цистицеркозе, эхинококкозе
- лекарственные миопатии могут возникать при использовании ГК, пеницилламина, хлорохина (например, делагил), гидроксихлорохина (например, плаквенил), колхицина, статинов, гемфиброзила, эритромицина, эметина, зидовудина, а также при алкогольной и наркотической (кокаин) интоксикации, длительном приѐме гормонов щитовидной железы в высоких дозах. Для стероидной миопатии характерны нормальный уровень КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы ГК
- метаболические миопатии (нарушение метаболизма гликогена, липидов, пуринов). Характерный признак-снижение толерантности к физической нагрузке и восстановление мышечной силы на фоне отдыха.
Лечение
• Раннее начало терапии (в течение первых 3-х месяцев от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом.
• Адекватная инициальная доза: в зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. • Ежедневный прием ГК.
Суточную дозу ГК в начале лечения следует делить на 3 приема (оценивая ее переносимость), однако, в течение первой половины дня; затем перевести пациента на прием полной дозы ГК в утренние часы. Оценка эффективности терапии проводиться через 2-4 недели от начала терапии ГК. Положительный эффект терапии расценивается при начавшемся снижении уровня КФК, АСТ, АЛТ, уменьшении интенсивности кожных проявлений, нарастании мышечной силы. В случае отсутствия положительной динамики - увеличить дозу ГК до 1,5 мг/кг/сут. Длительность инициальной дозы ГК составляет, в среднем, 2,5-3 месяца.
Снижение дозы ГК начинается при нормализации уровня КФК в сыворотке крови, исчезновении спонтанной активности при и-ЭМГ, нарастании мышечной силы, объема
движений и проводиться под строгим клинико-лабораторным контролем. Доза ГК постепенно снижается по ¼ дозы от исходной в месяц, в среднем, по ½ - ¼ таблетки в 5-7-10 дней до достижения поддерживающего уровня. Темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности болезни. Чем ниже доза ГК, тем медленнее ее снижение.
Поддерживающая доза ГК индивидуальна: 5-10, реже 15 мг/сутки и зависит от клинико-иммунологического подтипа болезни, возраста больного. При ЮДМ известны случаи клинико-лабораторной ремиссии на фоне длительной отмены терапии. Полная отмена ГК у взрослых пациентов, как правило, ведет к обострению болезни, даже если они несколько лет находились в состоянии полного клинического ответа.
Пульс-терапия ГК у взрослых пациентов не является основополагающей при ПМ/ДМ и не служит поводом для применения меньших (не адекватных) доз ГК назначаемых внутрь, как в острый период болезни, так и при ее обострении.
стью которых является заведомо «плохой ответ» на терапию ГК: АСС c фиброзирующим альвеолитом, у пациентов антител к SRP
⎯ Тяжелые побочные эффекты ГК, лимитирующие назначение адекватной дозы ГК (неконтролируемые сахарный диабет или артериальная гипертензия, острая язва желудка, множественные остеопоретические переломы).
1. Наиболее тяжелым и недостаточно контролируемым монотерапией ГК при ПМ/ДМ синдромом является АСС, маркеруемый выявлением миозит-специфических антисинтетазных антител (анти Jo-1, анти PL-7, анти PL-12 и др.) в сыворотке крови. Плохой прогноз определяется вовлечением в патологический процесс легочной ткани - ИПЛ с развитием фиброзирующего альвеолита.
2. Объем терапии и выбор препарата (в сочетании с ГК) определяется тяжестью ИПЛ (по данным КТ и функциональных легочных тестов – форсированной жизненной емкости легких (ЖЕЛ), диффузионной способности легких (DLCO) и с учетом анамнеза (ранее применяемые иммуносупрессивные препараты).
3. Основное место в лечении ИПЛ занимает циклофосфамид (ЦФ), назначаемый внутривенно в дозе 500 мг/м2 -750 мг/м2 мг в месяц в сочетании с ГК.
5. Контроль эффективности ЦФ осуществляется по динамической оценке (1 раз в 6 месяцев) форсированной ЖЕЛ, показателей DLCO, а также данных КТ легких.
6. При агрессивном течении СФА при выраженном снижении ЖЕЛ и DLCO, а также, в случае неэффективности ранее применяемой терапии ЦФ, целесообразно применение ритуксимаба.
1. Нарушение глотания (дисфагия) является фактором риска аспирационной пневмонии, течение и терапия которой осложняется иммуноскомпроментированностью пациентов, связанной с терапией высокими дозами ГК и цитостатиков.
2. Рекомендовано проведение пульс-терапии ГК (метипред 1000мг) N 3 в сочетании с пероральным приемом ГК в адекватной дозе. 3. Тяжелая дисфагия
Наличие язвенно-некротического васкулита является показанием для проведения пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 600-800-1000 мг в месяц в сочетании метилпреднизолоном 500-1000мг.
Кожный синдром при ДМ в сочетании с проксимальной мышечной слабостью отражает активность болезни и, как правило, контролируется ГК в адекватных дозах в острый период болезни. При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне восстановления мышечной силы, рекомендуется применение антималярийных препаратов (гидроксихлорохин по 200–400 мг/сут), топических стероидов.
1. Наличие артрита при ПМ/ДМ может присутствовать в начале болезни. Артриты входят в состав симптомокомплексаАСС, хорошо контролируются ГК и не требуют дополнительного лечения. 2. Сгибательные контрактуры, как правило, локтевых, реже коленных суставов, развиваются в острый период ПМ/ДМ и обусловлены воспалительным поражением мышечной ткани, а не непосредственным поражением суставов. Дополнительного медикаментозного лечения не требуется.
1. Метотрексат по 7,5–25 мг/нед внутрь или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости перорального приема препарата, особенно в высоких дозах).
2.Азатиоприн по 2–3 мг/кг/сут (100–200 мг/сут) 3.Циклоспорин А (Сандиммун) по 2,5–5.,0 мг/кг/cутки назначают пациентам с резистентными к ГК формами заболевания, в т.ч. при хроническом течении болезни, связанной с неадекватно малой инициальной дозой ГК.
4. Микофенолатамофетил (ММФ). Прием начинают с дозы 1000 мг/сут (в 2 приема), постепенно титруя дозу до 2000 мг/сут под контролем показателей общего и биохимического анализов крови.
Применение внутривенного иммуноглобулина (ВИГ) 2 г/кг 1 раз в месяц в течение 3 месяцев является эффективным методом лечения ПМ/ДМ (особенно ЮДМ), резистентного к стандартной терапии. Потенциальным показанием для ВИГ является тяжелая дисфагия.
Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжѐлым, резистентным к другим метода лечения ПМ/ДМ в сочетании с ГК и цитотоксическими препаратами.
1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 20 – 30 мг/сутки в 3 приема 1 неделя,
затем в 1 прием не менее 2 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в 2 недели до минимальной поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки на срок, не менее двух лет.
3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии.
При средней степени активности
1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки в 3 приема 1 неделя, затем в 1 прием не менее 2 - 3 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 15-20 мг/сутки на срок, не менее двух лет.
3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии.
При высокой степени активности
1.Пульс терапия: 1г Метилпреднизолон + физиологический раствор 100-200 мл + Гепарин 10000ЕД в/в капельно3дня подряд.При ювенильном дерматомиозите,при рефрактерных формах дерматомиозита в сочетании с плазмаферезомс последующим переходом на пероральный прием кортикостероидов.
2.Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с кальция и витамином D): Преднизолон 1 – 2 мг/кг/сутки в 1 – 2 приема не менее 1 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 25-35 мг/сутки на срок, не менее двух лет.
7.Генно-инженерно-биологическая терапия – инфликсимаб 3мг/кгпо схеме при тяжелом, резистентном к стандартной терапии течении заболевания, ритуксимаб – 5мг/кг по схеме.
8. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии.
- Метилпреднизолон(Солу-Медрол ) 250 мг, 500мг, 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
Читайте также: