Лечение первичной сидеробластической анемии - принципы терапии

Обновлено: 26.04.2024

Сидеробластические анемии - причины, классификация

Сидеробластические анемии составляют особую группу заболеваний весьма разнообразной этиологии, которых, однако, объединяет общий знаменатель — наличие кольчатых сидеробластов в костном мозге (Bjorkman, Bowman). Последние рассматриваются патологическими и отличаются от нормальных — зерна феритина которых распространены по всей цитоплазме — тем, что железо располагается в гребешках митохондриев в виде железистых мицелиев (пластинок или пыли).

К другим общим характеристикам этих анемий можно отнести неэффективность эритропоэза, рост показателя железа в плазме и тканях и развитие гемохроматоза (Farid, Мунтяну и Попеску).

В медицинской литературе уже давно говорилось об этой болезни, включенной в крупную группу так называемых устойчивых анемий, поскольку они не поддавались никакому терапевтическому методу. Но постепенно, по мере освоения новых клинических и разведочно-лабораторных достижений, определилось, что некоторые из этих заболеваний отличаются четкой этиологией (отравление свинцом, длительное лечение изониазидом, ревматоидный артрит и пр.).

Другие — благоприятно реагируют на пиридоксинотерапию крупными дозами (сохраняя вместе е тем нормальный уровень пиридоксина в крови), в связи с чем получили название «анемий, реагирующих на пиридоксин». И наконец, наблюдение отдельных семейных случаев (Gooley, Bundles и Falls) сделало возможным отождествление наследственных форм болезни.

Однако имеется большая группа подобных заболеваний, с хорошо установленными клиническими и морфологическими характеристиками, получившая название первичной генуинной сидеробластической анемии, в отношение которой этиология еще не определена. Современная классификация этой болезни приведена ниже. Связанное с морфологическим пороком наличия кольчатых сидеробластов, это название было присвоено недавно (Bjorkman). Гейльмайер, основательно и многосторонне исследовавший эту болезнь, назвал ее сидероаккрестической анемией (вызываемой неиспользованием железа).

Классификация сидеробластических анемий

A. Первичные формы сидеробластических анемий:
I. Первичная приобретенная генуииная сидеробластическая анемия
II. Наследственная сидеробластическая анемия:
а) вид, связанный с полом, развивающийся за счет недостатка аминолевулин-синтстазы и копропорфириногеноксидазы (I тип по Гейльмейеру);
б) аутосомальный вид (поражающий лиц обоего пола) (II тип по Гейльмейеру),

Б. Анемия, поддающаяся пиридоксинотерапии

B. Вторичные формы сидеробластических анемий
I. Вызываемые токсическими веществами или медикаментами, в том числе, свинцом, гидразидом изоникотиновой кислоты, циклосерином, спиртом и пр.
II. Сопутствующие иным заболеваниям, в том числе, воспалительным (ревматизм, коллагеноз, заражение почек), крови (миелофиброз, истинная полицитемия, лейкемия, гемолитическая анемия, злокачественная анемия и пр.), прочим болезням (поздняя порфирия кожи, резецированный желудок, миксэдема и др.).

Общая гематологическая характеристика сидеробластических анемий:
1) Гипохромия или/и эритроцитный диморфизм.
2) Ретикулоцитопения.
3) Эритробластоз — костномозговой мегалобластоз.
4) Кольцевые сидеробласты.
5) Неполноценное кроветворение: внутрикостномозговое расплавление крови при высоких показателях косвенной гипербилирубинемии и уробилиногена в фекалиях, гиперсидеремия, клиренс и интенсивность и скорость метаболизма, высокий показатель Fe59, слабое-включение Fe59 в эритроциты, депонирование железа в запасах.
6) Нормальная продолжительность жизни эритроцитов.
7) Отсутствуют аномальные гемоглобины.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение первичной сидеробластической анемии - принципы терапии

Первичные сидеробластические анемии - причины, клиника, течение

Первичная генуинная сидеробластическая анемия в принципе развивается к 60 годам, поражая примерно одинаково лиц обоего пола. Течение болезни скрытое, ощущаются слабость, одышка при физической нагрузке, иногда желтоватая бледность покровов.

Обычно печень увеличенных размеров, селезенка прощупывается, притом размеры этих органов увеличиваются с эволюцией болезни за счет постепенного отложения железа в макрофагах.

На далекозашедшей стадии болезни, в частности у больных, которым назначались повторные переливания крови, покровы приобретают землянистую окраску.

Этиология и патогенез первичной сидеробластической анемии

Этиология первичной сидеробластической анемии еще не выяснена. Гейльмайер и сотр. исследовали, в первичной сидеробластической и прочих видах анемии, нарушение синтеза тема. При этом они выявили сокращение, точнее блокирование гемсинтетазы в связи с чем растет протопорфирин в эритроцитах, в то время как в результате ретроградного блокажа выделяются с мочой значительные количества дельтааминолевулиновой кислоты и порфобилиногена.

Правда не всем исследователям удалось подтвердить наличие такого нарушения в процессе синтеза гема, однако объяснение этой неувязки можно искать в одновременном присутствии, в различной пропорции, двойной популяции эритробластов — нормальной и пораженной (Дачие и сотр.).

Другие исследователи высказали мнение, по которому митохондриальные поражения носят первичный характер, но поскольку синтез гема осуществляется в митохондриях, его поражение видимо является вторичным. Так, известно, что в синтезе гема, пиридоксин выполняет какую-то роль по мобилизации железа митохондриев. Но поражение последних обусловливает образование комплекса пиридоксин-железо, результатом чего является отложение железа в виде мицелиев (Solomon).

По мнению Дамешека и сотр., первичная сидеробластическая анемия видимо не только представляет собой «долейкемическое состояние», но, по существу, составляет хронический вариант «острой эритремии» (болезнь ди Гульельмо). Это высказывание опирается на аргумент однородности нарушений при обоих заболеваниях и почти неизменного исхода картиной острой лейкемии или эритролейкемии.

Изложенная Дамешек концепция привлекательна, тем не менее ее еще следует проверить характерными испытаниями, которые, в настоящее время отсутствуют для злокачественных заболеваний. С другой стороны в ряде вскрытий не обнаружена инфильтрация лейкемического вида (Гейльмейер).

Течение первичных сидеробластических анемий

Вообще течение длительное (на протяжении лет), наиболее частое осложнение составляет вторичный гемохроматоз, который развивается как в связи с отложением железа в тканях, за счет его неиспользования в процессе эритропоэза, так и по причине переливания крови, становящегося все более необходимым с эволюцией болезни. Это объясняет возникновение сердечной недостаточности, сахарной болезни или цирроза печени, которые присущи обычному течению болезни.

К тому же возраст и особенно блокирование железом системы макрофагов обусловливают, иногда, весьма тяжелое течение инфекций.

По результатам ряда наблюдений высказано мнение о том, что у отдельных больных спустя 8—9 лет болезнь приобретает характер острой моноцитной или миелобластической лейкемии (Мунтяну и Попеску, Квинтеску и сотр., Китахара).

В некоторых случаях отмечено развитие опухоли того или иного органа.

Сидеробластная анемия ( Сидероахрестическая анемия )

Сидеробластная анемия – это приобретенное или наследственное заболевание крови, характеризующееся гипохромией эритроцитов, высоким уровнем сывороточного железа с отложением в тканях органов. Клиническая картина представлена анемическим синдромом (головокружение, утомляемость, бледность кожи), гемосидерозом внутренних органов (гепатомегалия, кардиомегалия, ХПН), изменением картины крови. Диагноз выставляется на основании клинических и биохимических анализов (ОАК, сывороточное Fe, ферритин, трансферрин, витамин В6), генодиагностики, исследования миелограммы. Лечение может включать гемотрансфузии, витамино-, гормонотерапию, хелаторную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Сидеробластные (сидероахрестические) анемии включают несколько гетерогенных синдромов, которые протекают с нарушением синтеза гема, несмотря на повышенное содержание железа в плазме. Популяционная частота сидеробластных анемий (СБА) не выяснена ввиду их клинической неоднородности, однако известно, что приобретенные формы встречаются чаще наследственных. Врожденные анемии обычно манифестируют в детстве, но могут оставаться нераспознанными вплоть до зрелого возраста. Первичная приобретенная сидеробластная анемия диагностируется преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.

Причины

Врожденная сидеробластная анемия

Врожденные СБА связаны с мутациями в генетическом материале. Они различаются по типу наследования и патогенетическому механизму:

Х-сцепленные сидеробластные анемии. Один вариант обусловлен дефектами гена ALAS2 ‒ синтазы дельта-аминолевуленовой кислоты II типа (локус Хр11.21). Другой тип болезни связан с трансгенациями hABC7 (Xp13.1-q13.3), кодирующего белок, участвующий в транспорте гема.
Аутосомно-рецессивная сидеробластная анемия. Генетически гетерогенная группа. Может возникать при дефекте гена WFS1 (4p16.1), отвечающего за экспрессию трансмембранного белка вольфрамина. В этом случае СБА диагностируется в рамках синдрома Вольфрама (DIDMOAD). Другая форма развивается при дефектах в гене SLC25A38, кодирующем белок-транспортер глицина, необходимый для синтеза гема.
Митохондриальная цитопатия. Вызвана делециями митохондриальной ДНК, клинически проявляется развитием синдрома Пирсона.
Спорадические сидеробластные анемии. Обусловлены появлением вновь возникших генетических мутаций, которые отсутствуют у родителей и других членов семьи.

Приобретенная сидеробластная анемия

Идиопатические (первичные) СБА ‒ рефрактерные анемии с кольцевыми сидеробластами ‒ рассматриваются как разновидность миелодиспластического синдрома (МДС) и занимают в его структуре 5-15%. Чаще возникают как следствие лучевой или цитостатической терапии, проводимой по поводу коллагенозов, гемобластозов, различных онкопроцессов. Риск развития МДС повышен у курильщиков, лиц, контактирующих с химическими веществами (бензином, растворителями, инсектицидами).

Вторичная сидеробластная анемия может быть этиологически связана со следующими факторами:

прием антибактериальных и туберкулостатических препаратов (хлорамфеникол, линезолид, изониазид, циклосерин);
интоксикация свинцом;
хронический алкоголизм;
нарушение баланса витаминов и микроэлементов: дефицит пиридоксина (витамина В6), недостаток меди, избыток цинка;
коллагенозы;
болезни крови (полицитемия, гемолитическая анемия).

Патогенез

Независимо от многообразия причин все они тем или иным путем приводят к нарушению образования гема. Гем является соединением, состоящим из протопорфирина и атома железа (Fe2+). При его связывании с белком глобином образуется гемсодержащий хромопротеин гемоглобин, главная функция которого заключается в транспорте кислорода к тканям, а углекислоты из тканей.

При СБА в результате дефектов ферментных систем, дефицита пиридоксальфосфата, токсического влияния или других факторов нарушается биосинтез протопорфирина, что делает образование гема невозможным, несмотря на достаточный уровень Fe в сыворотке крови. Развивается гипохромная анемия. В условиях, когда железо не используется клетками, оно начинает накапливаться в тканях и внутренних органах с развитием их дисфункции.

Классификация

Сидеробластные анемии делятся на 2 большие группы – наследственные и приобретенные, внутри которых выделяют конкретные клинические формы, связанные с определенными этиофакторами:

1. Наследственные сидеробластные анемии:

Х-сцепленные;
аутосомные (могут быть пиридоксин-рефрактерными и пиридоксин-зависимыми);
митохондриальные болезни.

2. Приобретенные сидеробластные анемии:

первичные ‒ клональные СБА в рамках миелодиспластического синдрома;
вторичные ‒ обратимые СБА (лекарственные, токсические, алиментарные);
на фоне других заболеваний (системных, гематологических и пр.)

Симптомы сидеробластной анемии

В клинической картине сидероахрестических анемий преобладают две группы симптомов: циркуляторно-гипоксические и недостаточность органов, обусловленная гемосидерозом. Гематологические изменения выявляются при диагностическом исследовании крови и костного мозга.

Гипоксический синдром сопровождается недомоганием и слабостью, тахикардией, снижением АД. Характерны жалобы на головокружение, ноющие боли в сердце, появление «мушек» перед глазами, одышку при движениях. Отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей. У детей ухудшается запоминание учебного материала, снижается успеваемость.

Депонирование железа приводит к развитию гепатоспленомегалии, а в поздних стадиях – циррозу печени. Поражение поджелудочной железы сопровождается манифестацией сахарного диабета. Гемосидероз миокарда проявляется кардиомегалией, нарушением ритма, сердечной недостаточностью. Отложение железа в тканях мужских половых желез вызывает вторичный гипогонадизм. При поражении легких возникает дыхательная недостаточность, почек – ХПН.

Осложнения

Перегрузка железом вызывает необратимые органные поражения, приводящие к стойкой функциональной недостаточности сердца, печени, почек, эндокринных органов. Таким пациентам требуется пожизненная заместительная и поддерживающая терапия, у них снижена общая продолжительность жизни. Течение идиопатической формы сидеробластной анемии у 5-10% пациентов осложняется острым лейкозом, рефрактерным к полихимиотерапии.

Диагностика

Основанием для выставления диагноза «сидеробластная анемия» служат клинические и лабораторные данные. Больных консультирует врач-гематолог, при необходимости – генетик, токсиколог, ревматолог, нарколог. Опорными диагностическими критериями выступают:

Гемограмма. Характерные изменения периферической крови включают снижение Hb и ЦП, возможна ретикулоцитопения. В мазке крови обнаруживается базофильная зернистость эритроцитов, тельца Паппенгеймера. Эритроциты часто уменьшены в размерах (микроцитарная анемия), имеют аномальную форму.
Биохимические исследования. Сывороточное железо, уровни ферритина и трансферрина повышены, ОЖСС – снижена. Отмечается непрямая гипербилирубинемия, повышение ЛДГ. Может выявляться дефицит витамина В6. При токсической СБА показано исследование содержания свинца в крови.
Генодиагностика. Осуществляется при подозрении на наследственную форму сидеробластной анемии. Диагноз считается достоверным при выявлении мутаций в причинных генах.
Исследование мочи. Исследование порфиринов в суточной моче показывает их повышенную экскрецию. Результаты десфералового теста демонстрируют выведение с мочой значительного количество железа.
Миелограмма. Цитологическая картина пунктата костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка миелопоэза. Более 40% предшественников эритроцитов представлены кольцевидными сидеробластами.
Биопсия внутренних органов. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживаются депозиты железа, иногда – признаки цирроза. Возможно проведение биопсии селезенки, поджелудочной железы.

Лечение сидеробластной анемии

При токсических и лекарственных формах СБА в первую очередь устраняют провоцирующий фактор (отменяют ЛС, проводят дезинтоксикационную терапию и т.д.). Лекарственная терапия сидеробластной анемии включает назначение следующих препаратов:

Витамин В6. Пиридоксинзависимые формы (некоторые наследственные, алиментарные, алкогольные) поддаются терапии пиридоксина гидрохлоридом или пиридоксальфосфатом. При положительном отклике проводят длительные курсы большими дозами вит. В6 с последующей поддерживающей витаминотерапией.
Гормонотерапия. Показана пациентам с пиридоксин-резистентной формой сидеробластной анемии. Назначаются анаболические гормоны, андрогены, эритропоэтин.
Хелаторная терапия. Введение дефероксамина направлено на удаление избытка железа из организма, уменьшение степени выраженности гемосидероза. Для коррекции перегрузки железом также может быть использована флеботомия.
Вспомогательная терапия. Включает назначение фолиевой кислоты, антиоксидантов (вит. Е, липоевой кислоты), гепатопротекторов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сидеробластной анемии обусловлен ее этиологией. Лучше поддаются коррекции пиридоксин-зависимые и некоторые приобретенные формы (лекарственные, алиментарные). Существенно снижена продолжительность жизни у лиц с СБА, трансфузионно-зависимыми, рефрактерными к лечению, ассоциированными с лейкемией, синдромом Пирсона. Профилактика, прежде всего, касается вторичных сидеробластных анемий: следует полноценно питаться, принимать витаминные комплексы, не допускать интоксикаций (этанолом, свинцом) и контакта с вредными веществами. Для исключения наследственных СБА рекомендуется генетическое консультирование.

3. Клинический случай X-сцепленной сидеробластной анемии с новой миссенс-мутацией cd518 ttg-ttt (leu518phe) в гене alas2. и соавт.// Гематология и трансфузиология. – 2020.

4. Морфология анемий и гемобластозов/ Макаров И.Ю., Меньщикова Н.В., Дубяга Е.В., Левченко Н.Р. – 2018.

Апластическая анемия ( Гипопластическая анемия )

Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда - только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное - через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой - главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается - такие случаи относят к идиопатической форме.

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Симптомы апластической анемии

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.

Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.

Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.

Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:

Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
Исследованиепунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).

В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Лечение апластической анемии

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

2. Комплексная программа диагностики апластической анемии с определением прогностически значимых патогенетических особенностей заболевания. Методические рекомендации. - 2015.

4. Апластическая анемия: современные представления о патогенезе и терапии/ Айсариева Б. К., Раймжанов А. Р., Айтбаев К.// Молодой ученый. - 2011 - №9.

Пернициозная анемия ( Болезнь Аддисона-Бирмера , В12-дефицитная анемия )

Пернициозная анемия – нарушение красного ростка кроветворения, обусловленное недостатком в организме цианокобаламина (витамина В12). При В12-дефицитной анемии развивается циркуляторно-гипоксический (бледность, тахикардия, одышка), гастроэнтерологический (глоссит, стоматит, гепатомегалия, гастроэнтероколит) и неврологический синдромы (нарушение чувствительности, полиневриты, атаксия). Подтверждение пернициозной анемии производится по результатам лабораторных исследований (клинического и биохимического анализа крови, пунктата костного мозга). Лечение пернициозной анемии включает сбалансированную диету, внутримышечное введение цианокобаламина.

Пернициозная анемия – разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12. «Пернициозная» в переводе с латинского означает «опасная, гибельная»; в отечественной традиции такая анемия раньше называлась «злокачественным малокровием». В современной гематологии синонимами пернициозной анемии также служат В12-дефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера. Заболевание чаще возникает у лиц старше 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Распространенность пернициозной анемии составляет 1%; вместе с тем, дефицитом витамина В12 страдает около 10% пожилых людей в возрасте старше 70 лет.

Причины пернициозной анемии

Ежесуточная потребность человека в витамине B12 равняется 1-5 мкг. Она удовлетворяется за счет поступления витамина с пищей (мясом, кисломолочными продуктами). В желудке под действием ферментов витамин В12 отделяется от пищевого белка, однако для усвоения и всасывания в кровь он должен соединиться с гликопротеином (фактором Касла) или другими связывающими факторами. Всасывание цианокобаламина в кровоток происходит в средней и нижней части подвздошной кишки. Последующий транспорт витамина В12 к тканям и гемопоэтическим клеткам осуществляется белками плазмы крови - транскобаламинами 1, 2, 3.

Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Симптомы пернициозной анемии

Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.

Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.

Диагностика пернициозной анемии

Кроме гематолога, к диагностике пернициозной анемии должны быть привлечены гастроэнтеролог и невролог. Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.

Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.

Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др. В12-дефицитную анемию необходимо отличать от фолиеводефицитной, гемолитической и железодефицитной анемии.

Лечение пернициозной анемии

Установление диагноза пернициозной анемии означает, что пациент будет нуждаться в пожизненном патогенетическом лечении витамином В12. Кроме этого, показано регулярное (каждые 5 лет) проведение гастроскопии для исключения развития рака желудка.

С целью восполнения дефицита цианокобаламина назначаются внутримышечные инъекции витамина В12. Требуется коррекция состояний, приведших к В12-дефицитной анемии (дегельминтизация, прием ферментных препаратов, хирургическое лечение), а при алиментарном характере заболевания - диета с повышенным содержанием животного белка. При нарушении выработки внутреннего фактора Касла назначаются глюкокортикоиды. К гемотрансфузиям прибегают только при анемии тяжелой степени или признаках анемической комы.

На фоне терапии пернициозной анемии показатели крови обычно нормализуются через 1,5-2 месяца. Дольше всего (до 6 мес.) сохраняются неврологические проявления, а при поздно начатом лечении они становятся необратимыми.

Профилактика

Первым шагом на пути предотвращения пернициозной анемии должно стать полноценное питание, обеспечивающее достаточное поступление в организм витамина В12 (употребление мяса, яиц, печени, рыбы, молочных продуктов, сои). Необходима своевременная терапия патологий ЖКТ, нарушающих усвоение витамина. После хирургических вмешательств (резекции желудка или кишечника) необходимо проведение поддерживающих курсов витаминотерапии.

Больные с В12-дефицитной анемией входят в группу риска по развитию диффузного токсического зоба и микседемы, а также рака желудка, поэтому нуждаются в наблюдении эндокринолога и гастроэнтеролога.

Читайте также: