Лечение атрезий наружного слухового прохода. Операция Александера

Обновлено: 01.05.2024

Пластика уха. Методика восстановления наружного уха

Вся сложность пластического восстановления ушной раковины заключается не только в создании достаточного количества кожи, но главным образом в образовании эластичного скелета, вокруг которого должна быть сформирована ушная раковина.

Для восстановления ушной раковины применяют ушной хрящ, который берут от донора (или даже от матери), обмывают его стерильной водой с мылом, затем кладут в теплый физиологический раствор, вкладывают под кожу в верхней части живота больного и так сохраняют до следующей операции. Кроме того, применяют ушной хрящ, взятый от свежего трупа (А. Г. Лапганский и др.), либо консервированный.
Применяют также реберный хрящ [Гусынин; Дайк]. Дайк при приготовлении филатовского лоскута брал реберный хрящ и вкладывал его в ножку лоскута.

Целесообразно применение четырехугольного хряща из чужой носовой перегородки, который берется во время операции по поводу ее искривления. Хрящ этот приживает настолько хорошо, что эластичность искусственно сформированной раковины ничем не отличается от эластичности нормальной ушной раковины.

Е.Н. Попов (1942) использовал в качестве опорного материала декальцинированную бычью кость; кроме того, ему в одном случае удалось при асимметрии ушных раковинвзять трансплантат от большой и перенести на маленькую ушную раковину.

Пир (Peer, 1943) на соответствующем месте создавал кожный карман и заполнял его измельченным реберным хрящом. После приживления последнего отслаивал приросший хрящ и к нему подводил кожный трасплантат из ключичной области для реконст рукции ушной раковины. А. Л. Лим-берг производил введение размельченного хряща особым шприцем.

Аналогичную операцию делал Ламонт (Lamont, 1944); однако автор в заушный карман вкладывал реберный хрящ. Гистологические исследования, произведенные с 7-го дня после трансплантации, показали, что не только хрящ, взятый от трупа, но и гомогенный хрящ обрастает фиброзной тканью.
Берсон (Berson, 1943) для полной реконструкции ушной раковины предложил двухэтапную операцию.

На первом этапе приготовляют модель нормального уха больного, по которой отмечают 1,5% раствором бриллиантовой зелени место будущей раковины и затем производят разрез с целью создания лоскута из краниальной надкостницы, которую загибают в сторону наружного слухового прохода. Вслед за этим иссекают из грудной части хрящ VII—IX ребра по форме модели; его помещают под кожу на височно-челюстной фасции соответственно модели; рану зашивают и накладывают давящую повязку.

Второй этап. Спустя 4 недели производят полулунный разрез, отступя на 1,5 см от края будущей раковины, и кожно-хрящевой лоскут отслаивают до слухового прохода. Наружную сторону вновь образованной ушной раковины и подлежащую поверхность височно-челюстной области покрывают лоскутом кожи, снятым с безволосой части бедра. Первый этап операции занимает 7 дней, второй — 5 дней с месячным перерывом между ними.

Для облегчения реконструктивных операций ушной раковины Фукс (Fucks, 1943) предлагает предварительно производить рентгенографию обеих ушных раковин по рекомендуемой им особой методике. С помощью рентгенограмм, утверждает автор, можно установить форму и размер раковины, ее хряща.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Атрезия слухового прохода

Атрезия слухового прохода – врожденная либо приобретенная облитерация костно-хрящевого канала, соединяющего ушную раковину со средним ухом. Заращение слухового хода сопровождается снижением остроты слуха вплоть до глухоты. Врожденные атрезии часто сочетаются с микротией и другими аномалиями развития. Диагностика включает осмотр отоларинголога с отоскопией, проведение аудиометрии и компьютерной томографии височной кости. При костных заращениях выполняют рентгенографию черепа. Лечение патологии – хирургическое. Во время операции формируют искусственный канал при помощи кожных и хрящевых лоскутов; при необходимости выполняют тимпанопластику. Аномалии ушной раковины требуют пластической реконструктивной операции.

Общие сведения

Термин «атрезия» подразумевает полное отсутствие естественных каналов и отверстий в организме. Заращение слухового прохода - редкое заболевание, которое может сочетаться с патологией среднего и внутреннего уха, недоразвитием ушных раковин. Врожденная аномалия встречается в отоларингологии чаще приобретенной и составляет 1 случай на 10 тыс. новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек с данной болезнью 1,5:1. Одностороннее поражение возникает в 3 раза чаще, чем двустороннее. Атрезия слухового прохода в 11-17% случаев сочетается с сенсоневральной тугоухостью (затруднением звуковосприятия).

Причины

Причины, вызывающие развитие атрезии слухового канала, делятся на две большие группы:

Врожденные. Данная патология связана с внутриутробным нарушением закладки 1 и 2 жаберной дуги. Развитие аномалии у новорожденных сопряжено с инфекциями, перенесенными беременной (краснуха, цитомегаловирус, грипп, ветряная оспа), с приемом ею лекарственных препаратов, обладающих тератогенным эффектом, воздействием радиоактивного излучения. В группе риска находятся дети матерей, страдающих алкогольной, наркотической, табачной зависимостью. Чем старше возраст роженицы (после 40 лет), тем выше вероятность развития атрезии наружного слухового канала. Часто аномалия сопровождается двусторонним поражением и сочетается с дефектом ушной раковины (микротией).
Приобретенные. Ожоги, ранения, ушибы и переломы височной кости часто приводят к формированию костной атрезии. Хрящевое заращение формируется при рецидивирующих гнойных отитах и других воспалительных заболеваниях.

Классификация

Современное сообщество оперирующих отоларингологов использует классификацию немецкого врача Г. Шухнехта. Данное разделение отражает корреляцию патологических изменений слухового прохода и выраженность снижения слуха. Классификация выделяет четыре основных типа атрезий:

Тип «A» — облитерация хрящевого отдела наружного канала. Отмечается снижение слуха 1 степени.
Тип «B» — заращение возникает в хрящевом и костном отделах. Снижение звуковосприятия доходит до 2-3 степени.
Тип «C» — полная атрезия канала, которая часто сопровождается гипоплазией барабанной перепонки.
Тип «D» — полное заращение с аномалией структур внутреннего уха (улитки, косточек), патологией лицевого нерва. При данных изменениях не проводят хирургическую коррекцию, нарушение звуковосприятия носит необратимый характер.

Симптомы

Симптомы врожденной атрезии можно заметить в первые часы жизни новорожденного. Они проявляются изменением формы ушной раковины (микротией), сужением слухового канала. При проведении аудиограммы отмечается одностороннее или двустороннее снижение слуха. Врожденные аномалии часто сочетаются с парезом лицевого нерва, асимметричностью лица, пороками развития других систем и органов (врожденные пороки сердца, ретинопатии). При поздней диагностики возможны задержка развития речи, формирования воображения, памяти и мышления.

Приобретенная атрезия проявляется развитием тугоухости. При осложнении хронических гнойных процессов в связи с нарушением оттока гнойного отделяемого возникают боль, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния пациента. Если вовремя не принять лечебные меры, возможно развитие внутричерепных осложнений (менингита, энцефалита) и остеомиелита. Неполное заращение слухового прохода может не давать четкой клинической картины. Однако со временем, при закупорке суженного канала серой, возникает стойкое снижение слуха.

Диагностика

Для постановки диагноза, точного определения формы и вида атрезии, определения показаний и объема оперативного вмешательства необходимо провести комплексную диагностику органов слуха. С целью выявления врожденных аномалий развития у плода женщинам выполняют скрининговое ультразвуковое исследование на 20, 31-32 неделях беременности. Диагностика разных форм атрезии проходит по нескольким направлениям:

Осмотр отоларинголога с проведением отоскопии. Отоларинголог проводит оценку проходимости наружного слухового канала, внешнего вида барабанной перепонки.
Аудиометрия. Специалист определяет остроту слуха, чувствительность слухового аппарата к звуковым волнам разной частоты.
КТ височной кости. Помогает определить причину облитерации, наличие гнойного содержимого, а также развитие осложнений. Применяется для уточнения диагноза и определения объема операции.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях (прямой и боковой). Методика применяется при костных заращениях слухового прохода. С помощью рентгенограммы можно определить масштаб поражения, наличие жидкости (гной, кровь) в среднем ухе.

Дифференциальную диагностику атрезий слухового прохода следует проводить с новообразованиями наружного уха. В данном случае анамнез заболевания и дополнительные методы исследования (компьютерная томография, отоскопия) помогут определить локализацию опухоли, закрывающей просвет канала. Постановка диагноза осуществляется после консультации терапевта или педиатра, сурдолога, в некоторых случаях генетика.

Лечение

Основной метод лечения атрезий - хирургический. Только на начальной стадии приобретенной формы заболевания прибегают к механическому расширению слухового прохода. После постановки диагноза специалист решает вопрос о возможности операции и выборе техники. Целью вмешательства является восстановление просвета слухового канала для обеспечения нормального звукопроведения и звуковосприятия. Исправление врожденных аномалий состоит из нескольких этапов. Вначале выполняют временное слухопротезирование. Для этого осуществляют индивидуальный подбор, настройку слухового аппаратов и психологическую помощь в социальной адаптации ребенка. При целостности барабанной перепонки и внутреннего уха (слуховых косточек, улитки) переходят к хирургическому лечению.

Вначале операции выполняют иссечение патологических мембран и рубцов. Затем приступают к созданию искусственного хода, стенки которого покрывают кожным лоскутом или фрагментами хряща, взятого из рудиментарной ушной раковины. При необходимости проводят тимпанопластику, формируя новую барабанную перепонку из фасции височной мышцы. В связи с тем, что атрезия часто сочетается с аномалией развития ушной раковины, помимо реконструктивной операции на слуховом проходе, проводят пластику ушной раковины с формированием хрящевой ткани.

Любое вмешательство сопровождается назначением антибактериальной, обезболивающей и противовоспалительной терапии. После операции ребенку рекомендовано наблюдение сурдолога, невролога и логопеда. Профилактические осмотры отоларинголога следует проходить не реже 1 раза в 2-3 месяца. Для адаптации в обществе рекомендованы занятия с психологом.

Прогноз

Исход атрезии слухового прохода зависит от вида заращения (врожденное и приобретенное, полное и неполное), тяжести процесса. При врожденной аномалии прогноз в большинстве случаев неутешительный, т. к. патология чаще всего сопровождается поражением внутреннего уха и лицевого нерва. Хирургическим путем не всегда можно полностью вернуть слух пациенту. При патологии наружных отделов специалистам удается добиться положительных результатов в 70-75% случаев. Хирургия приобретенных атрезий часто дает положительные результаты и приводит к повышению слуха и улучшению качества жизни.

Экзостозы наружного слухового прохода

Экзостозы наружного слухового прохода – это доброкачественные костные новообразования, которые возникают на барабанной части височной кости. Клинические проявления заболевания развиваются только при их сильном разрастании; включают в себя снижение остроты слуха, шум в ушах, головную боль, реже – постепенно нарастающую локальную болезненность. В процессе диагностики используются анамнестические сведения, результаты отоскопии и аудиометрии, при необходимости – компьютерной томографии. Лечение показано только при выраженном разрастании экзостозов с появлением клинической симптоматики, заключается в хирургическом удалении образований.

МКБ-10

Экзостозы наружного слухового прохода – относительно редкая патология. Она наблюдается примерно у 1-1,5% всех пациентов, страдающих заболеваниями ушей. Впервые гистологическая и клиническая характеристика болезни была составлена австралийским отоларингологом, профессором Грэмом Кларком в 1979 году. Обычно экзостозы встречаются среди лиц молодого возраста, зачастую – до 20 лет. От этой патологии страдают преимущественно представители мужского пола. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 11:1. Осложнения, спровоцированные костными разрастаниями этой локализации, встречаются редко – не более чем в 5-8% случаев.

Точная этиология заболевания до конца не установлена. Тем не менее, специалисты выделяют целый ряд способствующих факторов. Существуют врожденные и приобретенные этиологические формы данной патологии. При первой из них ведущую роль играют генетические мутации, передающиеся от родителей. Вероятность возникновения спонтанной мутации у ребенка очень низкая. Приобретенный вариант заболевания способны провоцировать:

Постоянный контакт с водой. Считается одной из наиболее распространенных причин. Согласно исследованиям, проведенным в конце 90-х годов, свыше 70% серфингистов имеют экзостозы слухового канала. Также к группе риска относятся профессиональные пловцы и люди, часто посещающие бассейн.
Переохлаждение. Включает работу в условиях низких температур и постоянное переохлаждение, обусловленное климатическими условиями проживания. Отдельно выделяют людей, занимающихся закаливанием.
Хронический воспалительный процесс. Гиперплазия костной ткани наружного слухового прохода может быть обусловлена постоянными воспалительными реакциями этой области: хроническим наружным отитом, продолжительным гноетечением при среднем отите, большими скоплениями ушной серы.
Травматические повреждения. Иногда травмы области уха, сопровождающиеся переломом височной кости в барабанной части в процессе заживления приводят к избыточному образованию костной ткани и формированию экзостозов.

Патогенез

Экзостозы наружного уха являются результатом частичной гиперплазии тканей височной кости, формирующей костною часть наружного слухового канала. При врожденном варианте заболевания гиперплазия возникает на фоне расстройства процессов внутриутробного формирования плода. При приобретенном типе патологии разрастания образуются в результате нарушения работы остеобластов под влиянием этиологических факторов. Как правило, процесс симметричен и сопровождается появлением сразу нескольких образований в каждом ухе. Гистологически они представляют собой плотную костную ткань, реже – губчатую костную структуру. Экзостозы в обоих случаях характеризуются беспорядочным расположением остеонов. Иногда может происходить переход одного варианта в другой.

Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают только при значительном разрастании экзостозов и перекрытии большей части просвета слухового прохода или соприкосновении нескольких образований между собой. В первом случае постепенно развивается двухсторонняя кондуктивная тугоухость, которая сопровождается снижением остроты слуха, низкочастотным гулким шумом в ушах, усилением восприятия собственного голоса.

Иногда наблюдаются малоинтенсивные разлитые головные боли периодического или постоянного характера. Часто между несколькими экзостозными образованиями образуется углубление, заполняющееся ушной серой, частичками отслоившегося эпидермиса или гнойными массами. Это приводит к усугублению имеющихся симптомов, появлению чувства тяжести и давления внутри уха, способствует развитию воспалительного процесса. При соприкосновении двух экзостозов и их дальнейшем росте на первый план выходит прогрессирующий болевой синдром.

Осложнения

Осложнения экзостозов наружного слухового прохода преимущественно связаны с нарушением выделения ушной серы и отмерших клеток рогового шара эпидермиса. Их локальное скопление создает благоприятные условия для роста и размножения патогенной микрофлоры с дальнейшим развитием наружного острого и хронического отита. Нарушение оттока гнойных масс при остром гнойном среднем отите способствует хронизации воспаления и распространению патологического процесса на прилегающие анатомические структуры. Это становится причиной вторичных мастоидитов, артритов височно-нижнечелюстного сустава. В редких случаях развиваются внутричерепные бактериальные осложнения.

Для опытного отоларинголога постановка диагноза в большинстве случаев не представляет сложностей. Зачастую для этого достаточно анамнестических данных и визуального осмотра слухового прохода. При опросе пациента выясняются потенциальные этиологические факторы, среди которых важную роль играют хронические воспалительные заболевания уха и регулярное пребывание в водной среде. Для подтверждения диагноза используется:

Отоскопия. Визуальный осмотр слухового прохода обоих ушей позволяет обнаружить на задневерхней стенке одно или несколько возвышений с широкой основой, покрытых нормальной неизмененной кожей. Реже экзостозы имеют острые края, форму шара или гриба. Поверхность обычно гладкая. При надавли вании пуговчатым зондом определяется высокая плотность, характерная для костной ткани.
Тональная пороговая аудиометрия. Позволяет выявить и определить степень тяжести ухудшения слуха. На аудиограмме отображается поражение звукопроводящей системы в виде снижения воздушной проводимости. Костная проводимость остается в пределах возрастной нормы. Эти результаты дают возможность провести дифференциальную диагностику с сенсоневральной тугоухостью.
Томография.КТ височных костей показана при невозможности четко дифференцировать экзостозные образования с деформацией слухового прохода другими опухолями или последствий перелома основания черепа. При компьютерной томографии определяются симметричные костные разрастания височной кости, частично перекрывающие просвет наружного уха на фоне ее нормальной общей структуры.

Лечение экзостозов наружного уха

Лечение только хирургическое - удаление экзостоза. Вопрос о целесообразности операции решается в индивидуальном порядке для каждого пациента. Экзостозы малых размеров не удаляются, больной наблюдается у отоларинголога. В ситуациях, когда образования препятствуют эвакуации гноя, ушной серы или становятся причиной нарушения слуха, показано оперативное вмешательство, которое может проводиться двумя основными способами:

Эндоуральное удаление. Метод выбора при одиночных или имеющих тонкую ножку экзостозах. Выполняется под местной анестезией. Непосредственно удаление осуществляется при помощи долота.
Ретроаурикулярное удаление. Показано при множественных и плоских экзостозных образованиях. Производится расширение просвета слухового канала с помощью специальных инструментов. Вмешательство проводится только под наркозом.

Прогноз и профилактика

Прогноз для выздоровления благоприятный. Полноценное лечение позволяет полностью купировать все имеющиеся симптомы и восстановить остроту слуха до прежнего уровня. Рецидивы наблюдаются редко. Специфической профилактики экзостозов наружного слухового прохода не существует. К неспецифическим превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматизации и переохлаждения области височной кости, использование специальных берушей для плавания при посещении бассейна, своевременное лечение других заболеваний наружного и среднего уха.

Лечение атрезий наружного слухового прохода. Операция Александера

Позади рудиментарной ушной раковины проводят кожный разрез до кости. Мягкие части отслаивают распатором и раздвигают крючками, как при антротомии. Ввиду отсутствия опознавательного пункта Генле следует мягкие ткани отодвинуть кпереди и кверху до обнажения корня скулового отростка. Трепанируется сосцевидный отросток, как и при антротомии.

После вскрытия антрума следует отыскать aditus ad antrum и барабанную полость, если они сохранились, и операцию закончить как при радикальной операции уха, причем молоточек и наковальню удалить. За этим следует пластика уха. С этой целью на соответствующем слуховому отверстию участке рудиментарной раковины вьшраивают через всю ее толщу четырехугольный лоскут с основанием кзади.

Кожу этого лоскута отсепаровывают, а мягкие ткани, лежащие под нею, вырезают и удаляют, вследствие чего образуется четырехугольное отверстие, через которое кожный лоскут вдвигают в рану и посредством тампона прижимают к задней ее стенке. Задний первоначальный разрез зашивают и дальнейшее лечение проводят, как при радикальной операции.

Известны и другие аналогичные операции Патти, Когена (Kohen), Фукса (Fuchs), Гумперча (Gumperlz), с той лишь разницей, что Патти (1947) ввиду отсутствия костного слухового прохода и ориентировочного указателя для обнаружения антрума производил полную мастоидэктомию, отыскивал полукружный канал, удалял наковальню и молоточек и в полость среднего уха закладывал кожный лоскут, края которого пришивались к краям разреза, а Коген и Фукс (1943) находили канал и производили электрокоагуляцию.

Гумперч (1922) лоскут, вдвинутый в отверстие, закреплял двумя кетгутовыми швами и, кроме того, создавал лоскут шириной в 6 мм по всей длине заднего края раны с основанием на нижнем углу, затем эпидермис отсепаровывал и закладывал в операционную полость.

При наличии атрезии перепончатой части слухового прохода Руттин (1919), Александер (1916), Педж (Page, 1912), Козокабе (Kosokabe, 1913) и др. операцию производили по типу радикальной операции, а кожу области атрезии использовали в качестве лоскута и укладывали его в полость.

Для случаев атрезии перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода Руттин предложил следующую операцию. Ниже ушной раковины пришивают к коже разрезанную вдоль и распластанную резиновую трубку. Затем вокруг нее обрезают кожу и отсепаровывают для создания лоскута. В связи с этим резина вместе с кожей сворачивается в трубку.

Проведя дугообразный разрез позади ушной раковины и вырезав стенозированный участок слухового прохода, туда вкладывают резиновую трубку вместе с кожным лоскутом, а рану позади уха зашивают. Спустя несколько дней, резиновую трубку удаляют, а лоскут оказывается приживленным к стенке слухового прохода. При сужениях костного слухового прохода вдоль задней стенки делают разрез, который продолжают в сторону барабанной перепонки.

Кожу отделяют от костной стенки, суженное место расширяют долотом, после чего лоскут из мягкой ткани возвращают на свое прежнее место (Ферпосон и Паттерсон (Ferguson и Patterson, 1950)].

«Проект: Аудиология» - сборник научно-практических материалов для профессионалов в области аудиологии и слухопротезирования, включающий материалы конференций, статьи по кохлеарной имплантации, отоневрологии и законодательные акты по сурдологии.

Хирургическое лечение атрезии наружного слухового прохода при аномалии развития уха

Диаб Х., Аникин И.А.
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава»

Среди различных врожденных аномалий органа слуха наиболее часто встречается атрезия наружного слухового прохода (АНСП) и сопутствующие этому дефекту недоразвитие или отсутствие слуховых косточек, костные заращения среднего и внутреннего уха [4,5,6,8]. АНСП в 75% случаев сопровождается различными дефектами ушной раковины, а иногда и полным ее отсутствием. Односторонняя АНСП встречается в 3-6 раз чаще, чем двусторонняя [3,7]. Многолетние наблюдения показали, что правое ухо поражается чаще [8,13]. Наследственный анамнез отягощен в 14% случаев [4,8,9]. Кроме того, отмечено, что у мужчин данная патология встречается чаще, чем у женщин [7,8]. АНСП или полное отсутствие наружного слухового прохода и сопутствующие костные аномалии среднего и, реже, внутреннего уха, как правило, приводят к кондуктивной тугоухости высокой степени с костно-воздушным интервалом (КВИ) более 50 дБ. Кроме того, у 11-17% пациентов выявляется и сенсоневральный компонент тугоухости [6,8,11]. При отсутствии изменений в центральных отделах слухового анализатора и во внутреннем ухе возможно проведение коррекции слуха хирургическим путем.

Реконструктивные вмешательства, производимые отохирургами с целью восстановления слуха и направленные на формирование наружного слухового прохода с восстановлением структур среднего уха являются сложной и не всегда успешно решаемой задачей. Отдаленные результаты слухоулучшающих операций при АНСП и сопутствующих аномалиях часто оказываются неутешительными. Положительный результат после операции, по данным различных авторов, составляет 12-17% [5,6,12]. К сожалению, многие авторы ссылаются на данные, полученные в раннем послеоперационном периоде. в то время, как наиболее важными являются стабильные результаты в течение длительного времени. Lambert (1998), сравнивая результаты операции через 1 год и через 5-7 лет, установил, что число неудачных результатов в отдаленном послеоперационном периоде удваивается [9]. Дополнительно было установлено, что около трети больных требуется реоперация из-за повторного развития стеноза в области наружного слухового прохода или латерализации неотимпанального лоскута [10,14]. Основная причина развития рестеноза – рубцовый процесс в области сформированного наружного слухового прохода. Существующие методы профилактики повторного рубцового сужения (заращения) наружного слухового прохода зачастую малоэффективны, что и определило актуальность настоящего исследования.

Целью настоящей работы было повышение эффективности хирургического лечения атрезии наружного слухового прохода сочетающейся с аномалиями развития среднего уха.

Материалы и методы.

С 2004 по 2009 год в клинике отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР выполнены 19 оперативных вмешательств по поводу атрезии наружного слухового прохода, из них – 3 повторно. Показанием к операции служила полная атрезия наружного слухового прохода в сочетании с аномалией развития структур среднего уха, тугоухостью II-III степени кондуктивного или смешанного типа с наличием костно-воздушного интервала (КВИ) в зоне речевых частот не менее 30 дБ. Пациенты (16 человек) имели возраст от 4 до 47 лет. Мужчин – 11, женщин – 5. В 11 случаях АНСП была односторонней, в остальных 5 – двусторонней. У 13 больных, помимо отсутствия наружного слухового прохода, отмечалась микротия 3-й степени, в 3-х наблюдениях ушная раковина полностью отсутствовала.

Предоперационное обследование, помимо традиционных общеклинических мероприятий, включало компьютерную томографию височных костей в двух проекциях (коронарной и аксиальной) с шагом 1 мм и толщиной среза 2 мм. Аудиологическое обследование состояло из тональной пороговой аудиометрии в расширенном звуковом диапазоне (до 16 кГц включительно) и исследования коротколатентных стволовых вызванных потенциалов.

Оперативное вмешательство во всех случаях осуществляли трансмастоидальным подходом. Данный подход является наиболее распространенным при операциях такого рода, так как дает возможность формирования полной аттикоантромастоидальной полости с последующей реконструкцией цепи слуховых косточек, неотимпанальной мембраны и кожной выстилки костных стенок полости [14].

Основные этапы операции: огибающий разрез позади ушной раковины (или ее рудиментарных образований), отсепаровка кожного лоскута в заушной области, удаление хряща, составляющего каркас рудимента (при этом хрящ сохраняли для возможного последующего использования при тимпанопластике и формировании канала наружного слухового прохода). Затем проводили разметку площадки сосцевидного отростка и, с учетом данных, полученных при компьютерной томографии, режущим бором формировали костную часть наружного слухового прохода и барабанную полость. При формировании барабанной полости ориентирами служили: выступ горизонтального (латерального) полукружного канала, стенка капсулы горизонтальной порции лицевого нерва. Расширение тимпанальной части барабанной полости кпереди осуществляли до открытия устья слуховой трубы, книзу – до гипотимпанума, кзади – до вертикальной порции канала лицевого нерва. Латеральную часть наружного слухового прохода расширяли как можно шире: кверху до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, кпереди до височно-нижнечелюстного сустава.

Атретическую пластинку разной степени выраженности, присутствующую у всех больных, удаляли полностью, формировали костное барабанное кольцо таким образом, чтобы между ним и слуховыми косточками оставался зазор не менее 1 мм. В кортикальной пластинке по периферии созданного костного отдела наружного слухового прохода формировали несколько отверстий для последующей фиксации кожного лоскута. Кроме того, у больных в сформированном костном кольце тонким алмазным бором создавали несколько отверстий для фиксации неотимпанальной мембраны и предупреждения ее латерализации. У всех больных была обнаружена аномалия строения оссикулярного аппарата. Фиксированные косточки освобождали от атретически измененных стенок барабанной полости алмазным бором; предварительно разъединяли наковальне-стременное сочленение для предотвращения влияния вибрации на структуры внутреннего уха. Рудиментарные слуховые косточки удаляли и, в зависимости от сохранности стремени реконструкцию оссикулярного аппарата выполняли аутокостным или титановым имплантом (полным или частичным). В качестве неотимпанального лоскута использовали фрагмент фасции височной мышцы. Лоскут укладывали на восстановленную оссикулярную конструкцию (мобилизованные наковальню и молоточек, либо аутокостный протез, изготовленный из тела наковальни, либо титановый протез). При использовании титанового протеза его дистальную часть отграничивали от неотимпанальной мембраны аутохрящевой пластинкой для профилактики прободения. Наружное отверстие слухового прохода при полном отсутствии ушной раковины или при наличии небольшого рудимента в виде складки формировали путем подшивания предварительно расщепленного и истонченного переднего и заднего кожного лоскутов к краям костного кольца и фиксировали к нему швами через предварительно наложенные отверстия. В тех случаях, когда в рудиментарной ушной раковине сохранялась ладьевидная ямка, выполняли языкообразный разрез кожи параллельно завитку с формированием кожного лоскута на передней ножке. Хрящ из основания ушной раковины и фиброзную ткань удаляли полностью, кожу мобилизовывали и подшивали к краям костного отдела наружного слухового прохода через сформированные ранее отверстия. Во всех случаях расщепленный свободный кожный лоскут, взятый из заушной области или с внутренней поверхности плеча, истончали и укладывали по окружности на внутреннюю поверхность созданного наружного слухового прохода, при этом наружный край лоскута также фиксировали швами (викрил 4-0) к краю наружного слухового прохода через вышеописанные отверстия. Тонкий кожный лоскут плотно прижимали к стенкам наружного слухового прохода с учетом расположения языкообразного кожного лоскута на передней стенке. На данном этапе крайне важным является тщательный контроль за тем, чтобы лоскут покрывал кость на всем протяжении, не образовывал складок. Кроме того, на завершающем этапе мы покрывали сильно истонченным кожным лоскутом фасциальный лоскут (сформированную неотимпанальную мембрану).

В наружный слуховой проход вводили марлевый тампон, пропитанный йодоформом и вазелиновым маслом. Первичный разрез ушивали послойно.

В послеоперационном периоде швы снимали на 9-10 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удаляли на 11-12 сутки, при этом наружный слуховой проход тампонировали еженедельно в течение месяца гемостатической губкой, пропитанной йодоформом и 4% гелем Na-КМЦ (натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы).

Реоперации выполнены у 3 пациентов. Причинами повторного вмешательства послужили: латерализация (смещение кнаружи) неотимпанальной мембраны – у 1 больного, снижение слуха в послеоперационном периоде из-за рубцовой фиксации аутокостного протеза – у 2-х больных. При повторных операциях этим больным были использованы этапы из вышеописанной методики.

Медико-технические характеристики Na-КМЦ (натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы).

Для предупреждения возникновения в послеоперационном периоде рубцового рестеноза наружного слухового прохода мы применяли 4% гель Na-КМЦ. Этот препарат производится ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург) под коммерческим названием «гель противоспаечный рассасывающийся «Линтекс-Мезогель», стерильный», предназначен для применения при операциях на органах и тканях, где имеется риск возникновения послеоперационных спаечных процессов. Применение препарата возможно в сочетании с общепринятой лекарственной, инфузионной и антибактериальной терапией. Гель по токсиколого-гигиеническим и санитарно-химическим показателям соответствует требованиям, предъявляемым к медицинским изделиям, контактирующим с тканями человека. Он нетоксичен, стерилен, отвечает требованиям нормативной документации (токсикологическое заключение ГУН ВНИИМТ №34/27 от 18.01.05) и разрешен к применению в клинической практике. Регистрационное Удостоверение ФС №01262006/3224-06 от 25.04.2006 г. Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМО9.В01505 от 17.05.2006 г.

У всех больных в ходе оперативного вмешательства были обнаружены аномалии строения оссикулярного аппарата. Только в 2-х случаях были найдены свободные молоточек и наковальня, подвижное стремя. В этих случаях оссикулопластика не производилась. В 3-х случаях имела место полная интеграция всех слуховых косточек в единый блок, у 4 пациентов наблюдали сращение молоточка и наковальни при наличии подвижного стремени.
В результате применения описанной методики получены стойкие результаты формирования трубки наружного слухового прохода в отдаленные сроки наблюдения. Так, у всех пациентов через 2-4 года после операции не было отмечено стенозирования наружного слухового прохода. Кроме того, величина костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде составляла, в среднем, 15-20 дБ, что следует расценивать как хороший функциональный результат.
Таким образом, применение методики выстилки сформированных костных стенок наружного слухового прохода кожным лоскутом и его фиксация в области наружного отверстия слухового прохода швами непосредственно к костной ткани, а также тампонада с использованием 4% геля Na-КМЦ позволяют добиться стойких результатов хирургического лечения полной атрезии наружного слухового прохода.

Читайте также: