Лечение аневризмы аорты. Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты

Обновлено: 28.04.2024

Клиника и диагностика поражений ветвей дуги аорты. Лечение патологии ветвей дуги аорты

Мозговая сосудистая недостаточность может протекать как в острой, так и в хронической форме. Острая мозговая сосудистая недостаточность нередко проявляется как мозговая кома и заканчивается гибелью больных. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения развивается по-разному в зависимости от эффективности компенсаторпых механизмов. По классификации, принятой по Всесоюзном научном центре хирургии различают три стадии хронической сосудистой недостаточности: компенсированную (бессимптомная), субкомпенсированную („мерцание" симптомов) и декомпенсированную (стойкая очаговая симптоматика).
Клинические проявления заболевания обусловлены ишемией головного мозга, глаз и верхних конечностей.

Различают три группы симптомов: 1) симптомы общего характера и системного поражения, не связанные непосредственно с патологическим процессом в магистральных артериях; 2) «сосудистые» симптомы, связанные с гемодинамикой нарушенного магистрального кровотока и выявляемые только при исследовании артериальной системы (пульсация артерий, артериальное давление, сосудистые шумы н т. д.); 3) симптомы, которые служат проявлением ишемии головного мозга, зрительного и кохлеовестибулярного анализаторов, лица, верхних конечностей. Симптомы третьей группы имеют основное значение. Неврологические проявления ишемии головного мозга зависят от того, какой именно сосудистый бассейн поражен, от степени и темпа развития окклюзии артерии, а также адекватности коллатерального кровообращения. Основными неврологическими симптомами являются: головная боль, головокружение, обмороки, кратковременная потеря сознания, гиперкинезы, судороги, эпилептнформные припадки, корковые зрительные расстройства, двигательные нарушения, нистагм, глазодвигательные нарушения, мозжечковые симптомы, дисфагия, дизартрия, расстройства чувствительности, вегетативные и психические расстройства.

Диагностическое исследование больных с окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты позволяет установить характер патологического процесса, определить пораженный сосудистый бассейн, а также уровень и протяженность окклюзии, оценить регионарное кровообращение в ишемизированной зоне. Для этого, помимо общеклинического обследования больного, применяются специальные методы исследования пораженных сосудов: осциллография, сфигмография, термометрия, реография, капилляроскопия, ультразвуковая флоуметрия. Выявление места расположения н протяженности патологического процесса во всех отделах ветвей дуги аорты возможно только путем рснтгеноконтрастиого исследования.

Лечение больных с окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты представляет собой сложную проблему. До начала 50-х годов текущего столетня оно было только консервативным и заключалось в применении сосудорасширяющих препаратов, витаминотерапии н назначений симптоматических средств. Эффективно только хирургическое лечение. Показаниями к операции служат случаи локализованной окклюзии одной или нескольких ветвей дуги аорты в компенсированной или субкомпенсированной стадии коллатерального кровообращения. При этом операция носит реконструктивный характер и направлена на устранение окклюзии и восстановление магистрального кровотока. В декомпенсированной стадии, особенно в фазе трофических расстройств, оперативное вмешательство обычно безуспешно. При окклюзиях, стенозах, тромбозах и патологической извитости артерий производят следующие виды реконструктивных операций: резекцию пораженного участка артерии с анастомозом конец в конец или замещением дефекта пластмассовым протезом, эндартерэктомию, шунтирование пластмассовым протезом из восходящей аорты в подключичную, сонную и безымянную артерии (одной, двумя или тремя браншами), операции «переключения артерий».

Наиболее радикальной операцией является резекция пораженных участков сосудов с последующим замещением артерии трансплантатом. При небольших ограниченных окклюзиях показана эндартерэктомия. При закупорке устья позвоночной артерии эта операция ввиду малой величины просвета сосуда является единственно оправданным вмешательством. В этом случае ее выполняют через продольный разрез подключичной артерии. Шунтирование — единственно возможное вмешательство при множественных поражениях.

При невозможности выполнить восстановительную операцию на сосудах (в основном при артериите) производят операции на симпатической системе: верхнюю шейную симпатэктомию (CI —СII), стеллэктомню (CVII). грудную симпатэктомию (ТII—ТIII), пернартернальную симпатэктомию, резекцию артерии или выполняют эпинефрэктомню. Вызывая расширение капилляров и уменьшая патологический спазм мелких артерий, эти операции несколько облегчают состояние больных. При экстравазальных сдавлениях артерий выполняют декомпресенвные оперативные вмешательства.

Результаты хирургического лечения окклюзнонного поражения ветвей дуги аорты удовлетворительные. Анализ отдаленных результатов реконструктивных операций показывает, что свыше 64% больных сохраняют трудоспособность и ведут нормальный образ жизни.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение аневризмы аорты. Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты

Аневризма аорты. Клиника аневризмы аорты

Основным этиологическим фактором, ведущим к образованию аневризм аорты и ее ветвей, является атеросклероз. Реже причинами этого заболевания служат сифилис и аортит. Аневризмы бывают травматического происхождения и врожденные. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Истинная аневризма образуется в результате выпячивания пораженной патологическим процессом стенки аорты, поэтому ее стенки состоят из тех же слоев, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты.

Аневризмы могут образоваться в любом отделе аорты и по локализации разделяются на аневризмы грудной аорты и аневризмы брюшного ее отдела. Соответственно анатомическому делению грудной аорты различают аневризмы восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела аорты. При локализации в брюшном отделе аорты аневризмы подразделяются на супраренальные и инфраренальные верхнего и нижнего отделов брюшной аорты. Супраренальные аневризмы обычно берут начало в дистальном отделе грудной аорты, поэтому их еще называют торакоабдоминальными. Имеется прямая связь между этиологическим фактором, вызвавшим образование аневризмы аорты, и ее локализацией. Сифилитический мезоаортит чаще всего развивается в грудной аорте и значительно реже в брюшной. Наоборот, атеросклеротические аневризмы чаще всего поражают брюшной отдел аорты.

Клиническая картина аневризмы аорты зависит от ее локализации и размеров. В основе клинического проявления аневризмы грудного отдела аорты лежит фактор сдавления ею окружающих органов и тканей средостения. Клиническая картина выражена тем ярче, чем ближе к верхней аппертуре грудной клетки расположена аневризма грудной аорты. Аневризмы, находящиеся ближе к нижней аппертуре, долго не проявляются клинически. Больные жалуются на боли за грудиной, локализующиеся в верхней половине грудной клетки. Эти боли обусловлены растяжением нервных сплетений аорты. В отличие от стенокардических болей они менее интенсивны, характеризуются постепенным началом, медленным стиханием и отсутствием выраженного эффекта после применения нитроглицерина. Однако при аневризмах нижнего отдела аорты боли могут достигать такой интенсивности, что не снимаются наркотиками.

Часто наблюдается одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Дыхание может быть стенотическим, особенно в положении больного на спине, когда аневризма в большой степени сдавливает воздухоносные пути. Это заставляет больных принимать вынужденную позу — высокое положение в постели на боку. Иногда они жалуются на дисфагию, которая возникает в результате сдавления аневризмой дуги аорты или се нисходящего отдела пищевода.

Среди объективных признаков прежде всего необходимо обратить внимание на наличие пульсирующего выпячивания в области верхней части грудины в месте прикрепления II— III реберного хряща справа. Это явление может вызывать аневризма восходящей аорты, узурирующая грудину и ребра. Данный симптом является одним из прямых признаков аневризмы. Косвенные признаки выражаются в симптомах сдавления близлежащих образований и органов. При осмотре грудной клетки и шеи можно выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, иногда отечность шеи и умеренный цианоз лица, эти признаки являются результатом сдавления аневризмой сосудов системы верхней полой вены н затруднения венозного оттока из верхней части туловища. Иногда при исследовании больного обращает на себя внимание охриплость голоса. Это связано со сдавлением левого возвратного нерва, огибающего дугу аневризм этически измененной аорты. При ларингоскопии определяется паралич левой голосовой связки. Сдавление нижнего шейного симпатического узла вызывает появление симптома Горнера.

Некоторые данные о наличии и величине аневризмы можно получить при пальпации дуги аорты в яремной вырезке, плечеголовного ствола и подключичной артерии в надключичных областях. При пальпации пульса на лучевых артериях следует обращать внимание на различие в его наполнении, что в сочетании с другими признаками может свидетельствовать о сдавлении соответствующих ветвей дуги аорты. Путем аускультации выявляют систолический шум над грудиной, справа от нее. Шум прослушивается над яремной вырезкой, в подключичных ямках и со стороны спины. Происхождение систолического шума связано с образующимися завихрениями тока крови в полости аневризмы.

Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего бывают атеросклеротического происхождения. В 96,1% случаев они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму. Основным признаком аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты. Другой характерный симптом — наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии. Аневризмы брюшной аорты содержат большое количество тромботических масс, иногда суживающих просвет сосуда. В связи с этим степень пульсации стенки аневризмы широко варьирует, что может служить причиной различных диагностических ошибок. Аневризму брюшного отдела аорты иногда можно принять за опухоль брюшной полости. Однако в отличие от опухоли над аневризмой, как правило, прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Основным методом диагностики аневризм аорты является рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки в случае аневризмы грудного отдела аорты определяется гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Указанная тень пульсирует синхронно с тенью аорты. Отмечаются смешение и сдавление трахеи и бронхов, а при заполнении пищевода барием удается установить смешение либо сдавление последнего. Кроме того, можно выявить узурашио грудины, ребер и тел позвонков. В затруднительных случаях диагностики аневризмы аорты применяют контрастный метод исследования — аортографию, которая позволяет не только выявить аневризму, но и уточнить ее размеры н локализацию, оценить состояние ветвей аорты и степень вовлечения их в патологический процесс, а также дифференцировать аневризму аорты с другой патологией органов грудной и брюшной полостей. При подозрении на аневризму брюшного отдела аорты обязательна обзорная рентгенография брюшной полости, с помощью которой можно обнаружить атеросклеротические изменения в аорте и контуры аневризмы в виде прерывистой линии, контрастирующейся за счет отложения солей кальция в ее стенках.

В большинстве случаев диагностика аневризмы аорты не представляет трудностей и может быть проведена на основании обычных врачебных методов исследования. Тем не менее клинический диагноз должен быть обязательно подтвержден рентгенологическими, в том числе контрастными, методами исследования аорты.

Определенные трудности в диагностике представляют осложненные аневризмы аорты. Чаще всего речь идет о разрыве или остром тромбозе аневризмы. Разрыв аневризмы — тяжелое осложнение. Независимо от его места ведущим клиническим симптомом является быстро развивающийся геморрагический шок. Острый тромбоз аневризмы встречается реже, чем разрыв ее. Клинически он проявляется прекращением пульсации аневризмы, сильными болями в нижних конечностях, гангреной конечностей.

Аневризма дуги аорты

Аневризма дуги аорты – диффузное или локальное расширение просвета аорты на отрезке между ее восходящей и нисходящей частью, превышающее нормальный диаметр сосуда. Аневризма дуги аорты может проявляться одышкой, кашлем, дисфагией, осиплостью голоса, отечностью и цианозом лица, набуханием шейных вен, что связано с компрессией близлежащих органов. Диагностическая тактика при подозрении на аневризму дуги аорты включает проведение рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ и УЗДГ грудной аорты, аортографии, КТ и МРТ. Лечение заключается в резекции аневризмы дуги аорты в условиях ИК с установкой аллотранспланта или эндолюминальном протезировании аневризмы специальным эндопротезом.

МКБ-10

Общие сведения

В зависимости от уровня локализации различают аневризмы корня аорты и синусов Вальсальвы, восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, брюшной аорты. Довольно часто в кардиологии и кардиохирургии встречаются сочетанные поражения смежных сегментов аорты. Так, аневризмы дуги аорты редко встречаются изолированно; в большинстве случаев они являются продолжением аневризматического расширения корня или восходящего отдела аорты.

Дугой аорты принято называть часть аорты, расположенную между ее восходящим и нисходящим отделами. Дуга аорты проходит между легочными артериями и огибает левый главный бронх. От дуги аорты отходят три крупные сосудистые ветки - плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

По данным аутопсий, аневризмы грудной части аорты встречаются в 0,9-1,1 % случаев, в 3–7 раз чаще у мужчин. Из них на долю аневризмы дуги аорты приходится около 18,9% случаев. Летальность в течение 3-х лет после обнаружения аневризмы составляет 35%, а через 5 лет достигает 54-65%.

Причины

Причины и механизмы развития аневризм дуги аорты не отличаются от таковых при аневризмах прочих локализаций. К врожденным факторам риска относятся:

наследственные заболевания соединительной ткани, способствующие слабости стенки аорты, - болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данлоса
кистозный медионекроз
врожденная извитость дуги аорты
коарктация и др.

Среди приобретенных состояний ведущая роль принадлежит:

воспалительным поражениям аорты - специфическим и неспецифическим аортитам при ревматизме, сифилисе, туберкулезе, микозах, бактериальной инфекции, болезни Такаясу
невоспалительным дегенеративным процессам (атеросклерозу грудной аорты и др.)
травмам грудной клетки. В результате травм грудной клетки могут образовываться посттравматические аневризмы дуги аорты. От момента травмы до развития аневризмы дуги аорты может пройти длительный срок (от нескольких месяцев до 20 лет).
ятрогенным факторам. С развитием сосудистой хирургии все чаще встречаются аневризмы дуги аорты, обусловленные дефектами трансплантатов и шовного материала, в т. ч. постстенотические аневризмы.

Ослаблению тонуса стенок аорты и формированию аневризматического мешка способствует стойкая артериальная гипертензия. Независимыми механизмами развития аневризмы дуги аорты считаются возраст старше 60 лет, мужской пол, наличие аневризмы у членов семьи.

Патогенез

В патогенезе аневризмы дуги аорты, кроме воспалительных и дегенеративных процессов, играют роль гемодинамические и механические факторы. Особенности гемодинамики в грудном отделе аорты заключаются в высокой скорости кровотока, крутизне пульсовой волны и ее форме. Кроме этого, в грудной аорте имеются наиболее функционально напряженные сегменты — корень, перешеек и диафрагма. Поэтому увеличение кровяного давления или механическая травма легко приводит к надрыву внутренней оболочки стенки аорты с образованием субинтимальной гематомы, а в последующем — аневризмы.

Для аневризм воспалительного происхождения характерны явления периаортита, утолщение наружной оболочки и интимального слоя аорты, продуктивное воспаление с разрушением эластического и мышечного каркаса стенки аорты.

Симптомы

Аневризма дуги аорты среднего и большого размера приводит к сдавлению соседних анатомических структур, что обусловливает особенности клинического течения патологии. Давление аневризматического мешка на окружающие ткани и растяжение нервных сплетений аорты сопровождается пульсацией в груди, болью за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину. Как правило, боли имеют упорный, жгучий характер и не купируются приемом нитратов.

Сухой, мучительный кашель, одышка и стенотическое дыхание появляются при компрессии бронхов и трахеи. При сдавлении аневризмой дуги аорты возвратного нерва возникает парез гортани (дисфония и осиплость голоса); сдавливание пищевода сопровождается явлениями дисфагии. Развитие синдрома верхней полой вены характеризуется головными болями, отеком лица и верхней половины туловища, удушьем, цианозом, набуханием вен шеи, гиперемией склер. При сдавливании симпатических путей развивается синдром Горнера, выражающийся в сужении зрачков, частичном птозе век, ангидрозе и др.

Осложнения

В некоторых случаях аневризма дуги аорты распознается только в связи с ее разрывом. Данное осложнение может сопровождаться кровоизлиянием в средостение, гемотораксом, кровотечением в пищевод, кровохарканьем и легочным кровотечением. Массивное кровотечение сопровождается резкой болью, бледностью, потерей сознания, нитевидным пульсом и, как правило, быстро приводит к летальному исходу. Кроме разрыва, аневризма дуги аорты может осложняться тромбоэмболиями артерий большого круга кровообращения, в т. ч. мозговых, приводящих к развитию инсульта.

Диагностика

Диагностика аневризмы дуги аорты основана на клинических данных, результатах рентгенографии, аортографии, ультразвукового ангиосканирования, КТ и МРТ.

При внешнем осмотре может обращать внимание усиление пульсации дуги аорты в яремной вырезке, а также видимое на глаз выпячивание аневризматического мешка в области грудины. Важное значение имеет факт наличия в анамнезе заболевания сифилисом, травмы грудной клетки, неспецифического аортоартериита и др. Заподозрить аневризму дуги аорты в ряде случаев позволяет внешний вид больных с синдромом Марфана: высокий рост, худощавость, длинные руки, арахнодактилия, воронкообразная грудная клетка, кифосколиоз, повышенная слабость связочного аппарата суставов.

Рентгенодиагностика. Полипозиционная рентгенография грудной клетки выявляет тень расширенной дуги аорты и расширение сосудистого пучка. Часто определяется кальциноз стенок аневризмы. Рентгенография пищевода и желудка позволяет обнаружить смещение пищевода и кардии желудка. Инвазивная рентгеноконтрастная аортография применяется, главным образом, для оценки кровотока в ветвях аорты.
Сонография. Ведущая роль в распознавании аневризм дуги аорты принадлежит ультразвуковому исследованию: эхокардиографии (трансторакальной, чреспищеводной ЭхоКГ), УЗДГ и дуплексному сканированию грудной аорты. Данный метод незаменим для определения диаметра аорты, наличия расслоения, тромбов в аневризматическом мешке.
Томография. КТ (МСКТ) грудной аорты с контрастированием позволяет наглядно выявить мешотчатое или веретенообразное расширение просвета аорты, наличие тромботических масс, расслоения, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. Дифференциальный диагноз аневризмы дуги аорты следует проводить с опухолями легких и средостения.

Лечение аневризмы дуги аорты

Консервативная выжидательная тактика может применяться при изолированных аневризмах небольших размеров, не вызывающих клинической симптоматики. В этом случае пациентам назначаются гипотензивные средства, адреноблокаторы, статины. При этом каждые полгода больным показано динамическое наблюдение, включающее осмотр кардиолога, проведение ЭхоКГ, КТ или МРТ. Хирургическому лечению подлежат аневризмы дуги аорты свыше 5 см в диаметре, протекающие с болевым или компрессионным синдромом, а также аневризмы, осложнившиеся расслоением, разрывом и тромбозом.

Открытая операция. Радикальное лечение заключается в резекции аневризмы дуги аорты. Суть операции состоит в иссечении аневризмы с замещением дефекта аорты аллотрансплантатом, наложении анастомозов брахицефального ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий с сосудистым протезом. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения с защитой миокарда и головного мозга от ишемии с помощью гипотермии. Хирургическая летальность при данном типе операций составляет порядка 5-15%. Отдаленные результаты после резекции аневризмы дуги аорты хорошие.
Эндоваскулярное вмешательство. Кроме открытого хирургического вмешательства при аневризмах дуги аорты применяется закрытое эндоваскулярное протезирование аневризмы. При этом специальный эндопротез с помощью проводника вводится в просвет аневризмы и фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. В ряде случаев, при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению радикальной операции, проводится паллиативное вмешательство, заключающееся в окутывании аневризмы синтетической тканью при угрожающем разрыве.

Прогноз

В случае отказа от лечения прогноз при аневризме дуги аорты неблагоприятный: около 60% больных погибают в течение 3—5 лет от разрыва аневризмы, ИБС, инсульта. Прогноз отягощается при размерах аневризмы более 6 см, сопутствующей артериальной гипертензии, посттравматическом генезе аневризмы дуги аорты.

Прогноз при аневризме аорты неблагоприятный: почти все кооперированные больные погибают в первые 2 года от осложнения аневризмы — разрыва ее. В настоящее время не подлежит сомнению, что аневризма аорты может быть излечена только хирургическим путем. Попытки хирургического лечения аневризм аорты были сделаны еще в XIX веке. От применявшихся тогда лигатурных операций из-за их опасности для жизни больных хирурги вскоре отказались.

Получили распространение операции, направленные на пристеночное тромбообразование в просвете аневризмы или окутывание аневризмы снаружи различными тканями (фасция, мышца, капрон). Однако все эти паллиативные операции только отдаляли на некоторое время возможность разрыва стенок аневризм, но не предотвращали его. Радикальным методом хирургического лечения данного заболевания является только резекция аневризмы с последующим протезированием ее синтетическим протезом. Правильная диагностика и своевременное хирургическое лечение позволяют полностью излечить больных с аневризмой аорты.

Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты

Окклюзионные поражения петвей дуги аорты сопровождаются ишемией головного мозга, глаз, верхних конечностей. Впервые в 1908 г. японский офтальмолог Такаясу сообщил о молодой больной с нарушениями зрения и отсутствием пульса на верхних конечностях. Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты в течение многих лет считались редкой патологией, однако по мере целенаправленного изучения заболевания оказалось, что оно имеет достаточно широкое распространение.

В настоящее время существует более 20 названий данного заболевания, которые можно подразделить на три группы: 1) названия по имени исследователей проблемы (болезнь Такаясу, синдром Харбитца — Редера, синдром Mapтореля и др.); 2) наименования, в которых отражается этнология заболевания (хронический гигантоклеточный артериит, первичный артериит дуги аорты, облитерирующий артериит крупных сосудов, панартернит аорты и ее ветвей); 3) названия, акцентирующие внимание на одном из признаков заболевания (болезнь отсутствия пульса, хронический обструктивный синдром подключичной и сонной артерий, подключично-сонный облитерирующий тромбангит, синдром дуги аорты, артериит молодых женщин, окклюзионные поражения ветвей дуги аорты).

Целесообразно выделить три основные группы заболевания: 1) поражение собственно сосудистой стенки — неспецифический артериит, атеросклероз, специфические артерииты, в частности сифилитический; 2) патологическая извитость артерий, смешение их устьев, аномалии развития ветвей дуги аорты; 3) экстравазалыше факторы. К последним относятся причины, не связанные с изменением самой сосудистой стенки, но приводящие к нарушению кровотока в связи со сдавленнем сосуда извне (добавочные шейные ребра, синдром передней лестничной мышцы, различные другие патологические образования).

Неспецифический артериит среди различных этиологических факторов окклюзионных поражений ветвей дуги аорты составляет примерно 40%. Это заболевание поражает лиц молодого возраста, протекает весьма неблагоприятно, трудно поддается терапевтическому воздействию и имеет плохой прогноз. Причина неспецифического артериита полностью не выяснена. Очевидно, его следует считать проявлением генерализованного аллергического и аутоаллергического заболевания всего организма со склонностью к поражению определенных систем соединительной ткани. Это позволяет отнести его к так называемым коллагенозам. Соотношение болеющих мужчин и женщин 1:3—1:4.

Атеросклероз как причина закупорки ветвей дуги аорты встречается часто, как и неспецифический артериит. При атеросклерозе соотношение болеющих мужчин и женщин обратное этому показателю при артериите (примерно 5:1). В отличие от артериита, при котором в основном поражаются подключичные артерии, излюбленным местом атеросклеротических окклюзии являются бифуркации общей сонной артерии, устья позвоночных артерий, плечеголовной ствол.

В патогенезе мозговой сосудистой недостаточности основным является недостаточное кровоснабжение определенного участка головного мозга вследствие окклюзии соответствующего магистрального сосуда и слабого развития коллатерального кровообращения. Исходом мозговой сосудистой недостаточности может быть размягчение мозга — ишемический инсульт. Обилие анатомических связей между различными системами ветвей дуги аорты является прекрасным компенсаторным механизмом, но в некоторых случаях приводит к парадоксальному эффекту, не улучшая, а ухудшая мозговое кровообращение.

Примерами таких ситуаций могут служить извращенный переток по артериальному кругу большого мозга, ретроградный переток по позвоночной артерии в подключичную при проксимальных окклюзиях последней, ретроградный переток по позвоночной н сонной артериям в подключичную при окклюзнях плечеголовного ствола и т.д. Поступление же крови в верхнюю конечность или наружные покровы головы путем перетока ее от мозга нефизиологично, ибо в этом случае менее важные в функциональном отношении ткани питаются за счет более важных.

Аневризма аорты

Аневризма аорты – патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.

Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками - аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты:

Приобретенные аневризмы аорты могут иметь воспалительную и невоспалительную этиологию:

Поствоспалительные аневризмы возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях.
Невоспалительные дегенеративные аневризмы обусловлены атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов аорты .
Гемодинамически-постстенотических и травматические аневризмы связаны с механическими повреждениями аорты
Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изменения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Классификация

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы):

Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические.
Псевдоаневризма. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. По происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты - 2,5 см, брюшной аорты - 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы.

Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Аневризма брюшной аорты

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Аневризма грудной аорты

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого - застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза. Сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конечностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования. Инструментальная диагностика:

Рентгенография. В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка.На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам.
УЗИ. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.
Компьютерная томография. КТ (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза.

По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению. Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

КТ-ангиография аорты. Аневризма брюшной аорты над бифуркацией. Просвет аневризмы (красная стрелка), пристеночный тромб (зеленая стрелка).

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Прогноз и профилактика

Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраоперационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.

Читайте также: