Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.

Обновлено: 27.04.2024

Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латераль-но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости (см. рис. 3.39).

В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, т. abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них — короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью п. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви-руется глубокой ветвью локтевого нерва.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межпястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия т. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis (см. рис. 3.39). В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клет-чаточным пространством, расположенным между задней поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypofenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой (см. рис. 3.39). В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

Топография фасциальных лож кисти

Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос.

Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, которые идут от ладонного апоневроза к коже.

Собственная фасция ладони тонкая в области thenar и hypothenar и утолщается в среднем отделе, образуя ладонный апоневроз. Апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон. Поперечные волокна в области межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия.

Вершина ладонного апоневроза проксимально соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей, в него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы.

Основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, которые направляются на пальцы.

От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) к V пястным костям. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы, формируются 3 фасциальных ложа латеральное, среднее и медиальное.

В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчатое пространство:

в ложе мышц thenara – латеральное пространство (щель тенара),

в ложе мышц hypothenara – медиальное (щель гипотенара),

в среднем ложе – среднее, состоит из двух щелей, поверхностная (подапоневротическая), глубокая (подсухожильная). Наиболее важными являются – латеральное и среднее.

· Латеральное фасциальное ложе (thenar)

тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки. Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от клетчаточного пространства и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой.

Латеральное ложе ограничено:

спереди и снаружи – собственной фасцией ладони;

сзади – глубокой фасцией и I пястной костью;

медиально – латеральной межмышечной перегородкой, которая прикрепляется к III пястной кости.

В латеральном ложе располагаются:

1. короткая мышца, отводящая I палец (m.abductor pollicis brevis);

2. мышца, противопоставляющая I палец (m.opponens pollicis);

3. короткий сгибатель I пальца (m.flexor pollicis brevis);

4. сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком;

Кнутри от сгибателей под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая I палец (m.adductor pollicis), она, как и межкостные мышцы, относится к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони.

Медиальный отдел латерального ложа занимает латеральное клетчаточное пространство щель тенора, ограничена:

медиально – латеральной межмышечной перегородкой и III пястная кость, горизонтальная часть перегородки покрывает щель тенора спереди

латерально – синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца;

сзади – передняя поверхность поперечной головки приводящей мышцей большого пальца.

В дистальном направлении щель сообщается с подкожной клетчаткой кистей. В ложе thenar проходят ветви срединного нерва и ветви лучевой артерии.

· Среднее фасциальное ложе

с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глубокой ладонной фасцией. Это пространство состоит из 2-х щелей: поверхностная (подапоневротическая) находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой фасцией ладони.

Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчатого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова и через комиссуральные пространства с подапоневротическим пространством.

В среднем фасциальном ложе располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев;

Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см. выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II-V пальцев достигает середины пястных костей.

В клетчатке подапоневротической щели поверхностно располагаются:

1) поверхностная ладонная дуга и ее ветви (arcus palmaris superficialis);

2) под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общих пальцевые нервы – три из них из n.medianus и один – из n.ulnaris).

В клетчатке подсухожильной щели находится три червеобразные мышцы (lumbricalis).

Под глубокой ладонной фасцией располагаются:

1. мышца приводящая I палец (m. adductor pollicis);

2. глубокие межкостные мышцы;

3. глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris);

4. глубокая ладонная артериальная дуга с ее ветвями (arcus palmaris profundus).

· Медиальное фасциальное ложе (hypothenar)

спереди и медиально собственной фасцией;

латерально медиальной межмышечной перегородкой;

сзади V пястная кость и собственная фасция, которая прикрепляется к V пястной кости.

В медиальном фасциальном ложе располагаются:

1. мышца, отводящая мизинец (m.abductor digiti minimi);

2. мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi);

3. короткий сгибатель мизинца (m.flexor digiti minimi brevis).

Клетчаточная щель hypothenar прилежит к медиальной межмышечной перегородке, она замкнутая.

В медиальном фасциальном ложерасполагаются ветви локтевых артерий и локтевого нерва, которые направляются к локтевому краю V пальца

Мышечно-фасциальные ложа кисти. Разреза при флегмонах кисти.

На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

1. Кожаладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.

2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

3. Собственная фасциявозвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

4. Ладонный апоневрозсостоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar)ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела.Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.

3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.

4. Глубокая фасцияпокрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.

Техника операции разрезов При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротических) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон.

Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вертикально в центре ладони. Дистально он начинается между головками III и IV пястных костей, несколько отступая от межпальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладонные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ладонное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии расположенной в проксимальной половине ладони поверхностной артериальной дуги и избегать ее повреждения.

При локализации гноя в более глубоких отделах (под сухожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 см начинаются от межпальцевых перепонок и доходят до проксимальной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при срединном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгибателей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые полоски.Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возможности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно лучевому краю второй пястной кости.Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины.

Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в промежутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины.

Кожа тыла кисти тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка тыла кисти рыхлая, в ней может скапливаться отечная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает r. superficialis п. radialis, v. basilica — к. dorsalis n. ulnaris (рис. 3.44).

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от г. super-ficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирую-щих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

Собственная фасция кисти, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.

Рис 3.44. Поверхностные вены и нервы тыльной поверхности левой кисти. I — nn. digitales dorsales; 2 — vv. intercapitulares; 3 — v. cephalica; 4 — ramus superficialis n. radialis; 5 — v. basilica; 6 — ramus dorsalis n. ulnaris; 7 — arcus venosi digitales.

Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.

В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и ГУ) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей (рис. 3.45).

Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. meta-carpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца", не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.

Рис 3.45. Сосуды и нервы тыла левой кисти. 1 — nn. digitales dorsales; 2 — аа. digitals dorsales; 3 — a. radialis; 4 — аа metacarpales dorsales; 5 — tendo m. extensoris pollicis longi; 6 — tendo m. extensoris pollicis brevis; 7 — ramus carpeus dorsalis a. radialis; 8 — ramus superficialis n. radialis; 9 — tendo m. extensoris carpi radialis longi; 10 — tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 11 — retinaculum mm. extensorum; 12 — tendines m. extensoris digitoram communis; 13 — tendo m. extensoris indicis proprii; 14 — tendo m. extensoris carpi ulnaris; 15 — ramus dorsalis manus n. ulnaris.

От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

Первый межпястный промежуток занимает хорошо выраженная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная) поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, расположенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.

Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.

В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 3.41).

От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

Рис. 3.40. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. pronator quadratus; 2 — m. flexor carpi radialis, tendo; 3 — m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 4 — retinaculum mm. flexomm; 5 — m. flexor djgitorum profundus, tendines; 6 — m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 7 — m. adductor pollicis; 8 — m. lumbricalis; 9 — vagina synovialis II; 10 — vagina fibrosa, pars anularis, pars cruciformis; 11 — m. flexor digitorum superficialis, tendo; 12 — m. flexor djgitorum profundus; 13 — mm. lumbricales; 14 —vagina communis musculomm flexomm; 15, 16 — m. flexor djgitorum superficialis, tendines; 17 — vagina communis musculomm flexomm.

Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности ГУ пальцев. ГУ общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности ГУ пальцев (рис. 3.42). Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU).

Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства.

Рис. 3.41. Сосуды и нервы левой кисти. 1 — a digitalis propria; 2 — a digitalis communis; 3 — п. digitalis palmaris proprius п. ulnaris; 4 — arcus palmaris superficialis; 5 — n. digitalis palmaris communis n. ulnaris; 6 — m. abductor djgiti minimi; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; 8 — ramus palmaris profundus a ulnaris; 9 — ramus palmaris profundus n. ulnaris; 10 — ramus palmaris n. ulnaris; 11 — a ulnaris; 12 — w. ulnares; 13 — n. medianus; 14 — a radialis; 15 — ramus cutaneus palmaris n. medi-ani; 16 — ramus palmaris superficialis a radialis; 17 — retinaculum mm. flexorum; 18 — m. abductor pollicis brevis; 19 — m. flexor pol-licis brevis; 20 — n. digitalis palmaris communis n. mediani; 21 — m. adductor pollicis; 22 — m. lumbricalis I; 23 — tendo m. fle-xoris djgitorum superficialis; 24 — vagina tendinis.

В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротичес-кого пространства, как правило, нет.

Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.

Рис 3.42. Иннервация кожи кисти (схема). Красный цвет — n. radialis; зеленый — n. medianus; голубой — n. ulnaris; желтый — n. cutaneus antebrachii medialis; розовый — n. cutaneus antebrachii lateralis.

Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру-ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.

Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухо-жильное пространство от подапоневротического.

Читайте также: