Лабораторно-инструментальная диагностика стенокардии. Велоэргометрия при стенокардии.

Обновлено: 04.05.2024

Окончание приступа стенокардии. Обследование больного со стенокардией.

Интенсивность типичного приступа боли постепенно нарастает, достигая максимума через 2— 3 мин. После прекращения, уменьшения ФН (на фоне снижения потребления кислорода миокардом) или приема нитроглицерина (эзофагеальную боль он тоже может облегчать) боль снижается и проходит через 1—2 мин. Важное значение имеет положительный эффект от профилактического приема нитроглицерина (перед принятием нагрузки) У пятой части больных Ст эффект нитроглицерина непостоянен, а у каждого десятого он вообще отсутствует Слаба реакция на нитроглицерин и при спонтанной Ст

Типичный болевой синдром отмечается менее чем у половины больных Ст, что затрудняет ее диагностику Диагностике атипичных видов Ст помогает то, что у немолодых больных, как правило, диагноз ИБС уже поставлен, а ЭКГ в покое — нормальная (необходимо проводить Хм) По характеру болевых ощущений в грудной клетке можно следующим образом оценить вероятность наличия ИБС у мужчин
• классическая стенокардия напряжения -> вероятность ИБС 80%,
• атипичный болевой синдром (нет связи с ФН) -» вероятность ИБС 50%,
• неангинальная боль (кардиалгии) -» вероятность ИБС 20% При объективном обследовании больного (осмотр, пальпация и аускультация) вне и в период приступа Ст специфических физикальных симптомов обычно нет (чаще отмечается норма) В целом, физикальное обследование больного с хронической стабильной Ст (особенно вне приступа) мало полезно для ее диагностики У ряда лиц в период ангинозного приступа можно отметить испуганное лицо, испарину в области лба Нередко размеры сердца и данные его аускультации не изменены Иногда звучность первого тона ослаблена (из-за ишемической дисфункции ЛЖ) и определяются неспецифические изменения гемодинамики учащение или урежение ЧСС, кратковременное повышение или снижение АД (нередко у больных СД повышение АД может предшествовать приступу Ст или следовать за ним), аритмии (это более важно)

Иногда (особенно в период приступа) можно при осмотре больного со стенокардией выявить наличие следующих ФР ИБС или других физикальных симптомов
• симптомы выраженного атеросклероза других локализаций «старческая дуга» (краевое отложение липидов вокруг радужной оболочки в виде серо-белой каймы), которая у лиц старше 50 лет указывает на наличие гиперхолестеринемии, ксантомы кожи и ксантелазмы век глаз (отложение липидов в виде желтых пятен, как маркер дислипидемии, при этом обычно повышены уровни ТГ и ХСЛПНП), диагональная складка в области мочки уха, систолический шум на аорте или верхушке сердца в покое или во время провокаций, патология периферических артерий — сонных или на руках и стопах ног при пальпации или аускультации (например, выслушивание шума на сонных артериях или снижение пульса на a. dorsalis pedis), которая повышает вероятность того, что дискомфорт (боли) в грудной клетке обусловлен Ст,
• симптомы раннего постарения седина, облысение,
• симптомы, связанные с ишемией миокарда укорочение дыхания, подташнивание, обильное потоотделение,
• СД с поражениями кожи и трофическими язвами,
• АГ со смещением верхушечного толчка влево и вниз (увеличение его площади от 3 см — вполне точный индикатор ди-латации ЛЖ), что предполагает предшествующий ИМ и выраженную ГЛЖ, с акцентом 2-го тона на аорте и изменением цифр АД,
• характерные изменения глазного дна (симптомы «медной или серебряной проволоки»),
• признаки аортального порока сердца (изменение тонов, характерные систолические и диастолические шумы), указывающие на то, что дискомфортные ощущения в сердце могут быть обусловлены не Ст, а этим пороком,
• систолический шум митральной регургитации (ранний, поздний или в середине систолы) при пролабировании митрального клапана (ПМК) или вследствие обратимой дисфункции сосочковых мышц при транзиторной ишемии миокарда. Если такой шум слышен постоянно, то он может быть обусловлен фиброзом папиллярных мышц вследствие перенесенного субэндокардиального ИМ или локальной патологии движения стенок сердца, изменяющих ориентацию сосочковых мышц по отношению к митральному клапану. Диастолический шум при Ст — редкость и может быть обусловлен турбулентностью кровотока через стенозированные проксимальные коронарные артерии,
• двухсторонние влажные хрипы в базальных отделах легких (вследствие транзиторной дисфункции ЛЖ), которые исчезают после прекращения боли,
• наличие дополнительного, транзиторного 3-го и 4-го тонов вследствие сокращения предсердия против «жесткого» ЛЖ (с повышенным КДД в нем) четко доказывает имеющуюся ишемию миокарда, особенно, когда этот тон слышен на фоне других симптомов ИБС и исчезает по мере улучшения кровотока (предполагая ухудшение эластичности ЛЖ),
• расщепление 2-го тона из-за асинергизма сокращений желудочков сердца (удлинения сокращения ЛЖ с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана).

В целом, объективная симптоматика стенокардии зависит от степени развития атеросклероза (кардиосклероза), наличия АГ, нарушении ритма сердца и степени ХСН.

Критерии диагноза хронической ИБС

• основные — типичный приступ стенокардии, достоверные признаки перенесенного ранее ИМ, положительная ВЭП и данные коронарографии (стеноз коронарной артерии),
• дополнительные - признаки ХСН, нарушения ритма и проводимости (когда другие болезни, способные их вызвать, отсутствуют).

Лабораторно-инструментальная диагностика стенокардии. Велоэргометрия при стенокардии.

Лабораторно-инструментальная диагностика стенокардии включает следующее:
1. Выявление факторов риска развития ИБС - нарушения липидного спектра крови (рост ЛПНП), наличия СД (явного или латентного), АГ или ожирения и др

2. Снятие ЭКГ в покое, в период приступа и межприступный период (особенно у пожилых больных). Поскольку приступ кратковременный (за исключением случаев выраженного коронаросклероза), то ЭКГ в покое обычно малоинформативна - в 60% случаев нет изменений даже при тяжелой Ст (т. е. нормальная ЭКГ не исключает ишемию как причину болей в сердце). Но зато в период приступа могут возникать патологические изменения интервала ST и зубца Т. Нормальная ЭКГ в покое указывает, как правило, на более благоприятный прогноз (обычно исключают выраженную дисфункцию ЛЖ). На ней можно выявить перенесенный ранее трансмуральный ИМ по наличию патологического зубца Q (у 7% больных он может полностью исчезать со временем), выраженную ГЛЖ (указывает на наличие АГ или стеноза аортального клапана), удлинение интервала QT, блокады ножек пучка Гиса — чаще левой ножки или левой передней ветви (которые заметно влияют на функцию ЛЖ и индуцируют поражение нескольких коронарных артерий и предыдущие повреждения миокарда), а также предсердные экстрасистолы (пЭС) и редкие жЭС, фибрилляцию предсердий (ФП), которые не специфичны для Ст.
Наличие нарушений проводимости и тахиаритмий — указание на расширение диагностики в плане верификации заболевания сердца.

В период приступа отмечают (почти в половине случаев): горизонтальное повышение либо (чаще) снижение интервала ST (более 1 мм) от изолинии, указывающее на субэндокардиальное поражение; косовосходящая депрессия интервала ST более 1,5 мм на фоне ЧСС менее 100 уд/мин или появление коронарного (отрицательного) зубца Т (может быть и двухфазным). После приступа Ст (в отличие от ИМ) изменения интервала ST и Т обычно исчезают. Часто они малоспецифичны — «псевдоишемия» может встречаться при воспалительных (миокардит) и дистрофических (алкогольная миокардиодистрофия) процессах в миокарде, его выраженной гипертрофии и дилатации, нарушениях электролитного баланса. В целом изменения интервала ST, инвертированный Т, тахикардия и нарушения проводимости указывают на необходимость расширения диагностики (проведение Хм и ВЭП).
3. Суточное Хм ЭКГ информативнее: оно позволяет выявить суммарное число болевых и безболевых эпизодов ишемии. Используют диагностическое правило «1 + 1+1» — снижение или повышение интервала ST более 1 мм, время ишемии более 1 мин и интервал более 1 мин от соседнего интервала.

4. Велоэргометрия — более ценное обследование, так как выявляет скрытую коронарную недостаточность. Запись ЭКГ проводят в динамике, на фоне ступенчато возрастающей ФН, выполняемой на велоэргометре (иногда ее делают лежа на циклоэргометре). Развиваемая мощность сильно зависит от функции ЛЖ, тяжести ИБС. Под влиянием ФН постепенно усиливается работа миокарда и его ПО2. Рост ПО2 прямо пропорционален ЧСС (более существенный фактор, служащий для оценки интенсивности ФН) и САД. ФН расценивается как достаточная, если достигается 85% и более максимальной ЧСС для данного возраста у больного (ЧСС = 220 — возраст). В условиях нагрузки можно выявить преходящую ишемию миокарда — снижение интервала ST более 2 мм (может появиться и коронарная боль); хронотропную недостаточность (невозможность достижения 85% максимальной должной ЧСС у больных на фоне отсутствия приема ЛС) и скорость нормализации ЧСС — разница ЧСС в период максимальной ФН и через 1 мин после прекращения пробы (величина менее 12 в 1 мин не нормальная и связана с низкой выживаемостью больного).

Показания к проведению велоэргометрии: неясный характер болевого синдрома в грудной клетке (дифференциальная диагностика ИБС), нечеткая ЭКГ-картина, уточнение ФК Ст и определение ТФН, оценка эффективности проводимого лечения (в том числе антиангинальных ЛС) и прогноза. Противопоказания к проведению ВЭП: ИМ с давностью менее 7 дней; все виды НСт; выраженная ХСН (ФК3-4 no NYHA) и дыхательная недостаточность (ДН); АГ с АД более 200/120 мм рт. ст.; тахиаритмии сердца и блокады (полная БЛНПГ и АВ-блокада II степени), за исключением единичной ЭС или АВ-блокады I степени; заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебиты, перемежающаяся хромота); ТЭЛА; острые инфекционные заболевания с лихорадкой; поражения опорно-двигательного аппарата; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; изменения ЭКГ в покое (снижение интервала ST от изолинии более 1 мм).

При положительной велоэргометрии стенозирующий атеросклероз коронарной артерии имеется у 80% больных. Критерии положительной ВЭП: появление клинических симптомов (ангинозного приступа или явной одышки, удушья или усталости и снижения АД) во время проведения теста или в восстановительном периоде; ишемическое косонисходящее смещение интервала ST вниз или вверх на 1—2 мм и более (смещение интервала ST более 1,0 мм трактуется как безусловная ишемия, а более 2,0 мм — как резкая ишемия). Не всегда боль сопровождается снижением ST. В меньшей степени информативны отрицательный зубец Т или снижение вольтажа зубца R, достижение субмаксимальной ЧСС или повышение АД более 230/120 мм рт. ст., нарушения ритма. Часто ишемическая депрессия возникает уже при ЧСС менее 150 уд/мин (только в 20% случаев при ЧСС более 150 уд/мин).

Предикторы высокого риска смерти согласно велоэргометрии: ранний (менее или равен 3 мин) положительный результат пробы; снижение интервала ST сохраняется 3 мин и более после прекращения теста; скошенный вниз и отрицательный интервал ST; ишемия в период свободной работы сердца (ЧСС менее или равна 120 уд/мин); отсутствие роста АД или его снижение во время пробы; появление выраженной желудочковой аритмии при ЧСС менее или равной 120 уд/мин.

Инструментальная диагностика стенокардии. Велоэргометрия

Для объективизации диагноза стенокардии в клинике получили широкое распространение пробы с дозированной физической нагрузкой при одновременной регистрации ЭКГ. Основанием к их применению послужила возможность выявления ишемии миокарда при наличии лимита доставки ему кислорода в период повышения работы сердца. Нагрузка выполняется в стандартных условиях, что обеспечивает сопоставимость результатов и их воспроизводимость. Допустимая интенсивность нагрузок обосновывается сведениями о максимальной работе сердца у здоровых лиц данного возраста и пола.

При превышении этого уровня и у здоровых развивается ишемия, недостаточность сердца. Максимальная частота ритма коррелирует с максимальным поглощением кислорода сердцем. Диагноз ИБС ставится в том случае, если признаки ишемии на ЭКГ или приступ стенокардии появляются во время нагрузки при частоте сердечных сокращений менее 75—80% от их максимальной должной величины, то есть от должного порога поглощения кислорода (анаэробного порога).

Проба позволяет определить коронарный резерв, который составляет разницу между ЧСС покоя и при развитии ишемии. Стандартные нагрузки обеспечивают измерение проведанной работы в ваттах. Пробы с нагрузкой имеют значение не только для диагностики ИБС, но и для оценки результатов лечения, определения уровня физических тренировок, действия лекарств. Пробы применяются и при других болезнях для оценки работоспособности сердца.

В клинике наиболее распространенными нагрузочными пробами являются велоэргометрия (ЮМ) и ходьба по движущейся лестнице (тредмил). Методически при этом обеспечивается непрерывный анализ ЭКГ, ЧСС, АД (поминутно). Проба не вполне безопасна. В 0,05—0,1% случаев при ее выполнении наблюдаются осложнения: тяжелые аритмии, внезапная смерть, инфаркт миокарда. Поэтому проведение пробы должно гарантироваться врачебным наблюдением и наличием реанимационной помощи.

Противопоказаниями к проведению диагностической пробы с физической нагрузкой являются: острые формы ИБС и других сердечных заболеваний, тяжелые аритмии, АД выше 180 систолического и 100 мм рт. ст. диастолического, наличие любого острого сопутствующего заболевания, дыхательная недостаточность II—III ст., выраженная анемия, некомпенсированный сахарный диабет, тромбофлебит, другие тяжелые болезни (новообразования).

Для объективизации диагноза стабильной стенокардии в практике используется и медикаментозная диагностическая проба. При этом для получения ишемии применяется болюсное внутривенное введение дипиридамола. Препарат вызывает резкую дилатацию всех периферических коронарных сосудов. В область ниже суженного сосуда перестает перетекать кровь из неишемизированных областей, где также происходит расширение микрососудов. Такое явление называется "синдромом обкрадывания". В этих условиях развивается ишемии миокарда, которая или проявляется на ЭКГ или манифестирует приступом болей.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диагностика стенокардии

Стенокардия в переводе с латинского означает «грудная жаба». Это заболевание, основным проявлением которого является болевой приступ за грудиной, реже – в области сердца.

Боль при стенокардии имеет давящий характер, отдает в челюсть, спину, руки и даже зубы. Иногда подобные приступы сопровождаются также слабостью, тошнотой, одышкой и повышенной потливостью. Как правило, такая боль за грудиной возникает в результате перенапряжения, на фоне стресса, эмоционального возбуждения или после плотного обеда.

Продолжительность приступа 1-15 минут. Для того чтобы уменьшить боль, нужно успокоиться, посидеть или полежать, отдохнуть и попытаться расслабиться. Также помогают препараты, способствующие усилению кровоснабжения миокарда и расширяющие сосуды сердца (как правило, в качестве первой помощи врачи рекомендуют нитроглицерин).

Если у человека наблюдаются подобные приступы, ему требуется качественное обследование. Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

Клинический осмотр

Клинический осмотр включает в себя детальный опрос больного и составление истории заболевания. Это необходимо для установления причины, предварительной оценки степени тяжести заболевания и прогноза. Изучаются жалобы больного, оценивает интенсивность и локализация болевого синдрома, а так же способы устранения боли.

Затем доктор определяет индекс массы тела (так как ожирение является одним из предрасполагающих факторов развития стенокардии). Подсчитывает частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры пульса и артериальное давление на обеих руках, и выслушивает сердце с помощью фонендоскопа.

Лабораторная диагностика нацелена на выявление уровня гемоглобина, холестерина, глюкозы, липидов, креатинина и некоторых других веществ. Эти анализы подтверждают наличие атеросклероза, как предрасполагающего фактора стенокардии.

Что касается диагностики инструментальной, то она включает в себя: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, коронарную ангиографию и томографию миокарда.

Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом исследования, необходимым для выявления ишемии миокарда (кислородного голодания сердечной мышцы), характерного для стенокардии. Зачастую на ЭКГ не отмечается никаких изменений. Это возможно при проведении исследования в состоянии покоя. Именно поэтому так важно и информативно зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Рентгенография органов грудной клетки

У больных стабильной стенокардией этот метод не имеет большого значения. Его проводят при подозрении на порок сердца, заболевания легких или сердечную недостаточность, повлекших за собой стенокардию. Благодаря этому исследованию можно обнаружить увеличение размеров сердца, застой крови в легких, отложение кальция в сердечной мышце и увеличение предсердий. Все это имеет большое значение для определения прогноза стенокардии.

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы проводят для того, чтобы изучить, как реагирует сердце пациента на ту или иную нагрузку. Для исследования используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка).

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование – это исследование, с помощью которого наблюдают за работой сердца в течение суток. Носимый портативный регистратор проводит круглосуточную запись ЭКГ и передают информацию о работе сердца в компьютер. Благодаря такому исследованию фиксируются все нарушения сердечного ритма, болевые и безболевые приступы ишемии миокарда.

Коронарная ангиография – это на данный момент основной и наиболее достоверный способ диагностики состояния сосудов сердца. Его проводят тогда, когда необходимо решить вопрос о выборе оптимальной терапии стенокардии: медикаментозное лечение или оперативное вмешательство. Коронарная ангиография позволяет определить наличие, месторасположение, протяженность и характер атеросклеротического поражения сосудов. А так же спазм артерий, тромбоз, изъязвление, кальциноз и аномалии развития сосудов сердца. Определив степень сужения сосуда, можно понять, насколько оно влияет на кровоснабжение сердца. Отсюда делается вывод, достаточно ли медикаментозной терапии или требуется хирургическая замена сосудов.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (МСКТ) необходима для определения атеросклероза сосудов сердца, выявления врожденных и приобретенных пороков, для исследования кровотока и обнаружения кальциноза.

Как правило, назначают МСКТ в следующих ситуациях:

В ходе обследования женщин в возрасте 55-75,а мужчин 45-65 лет, не имеющих установленных сердечно-сосудистых заболеваний. Целью МСКТ является выявление начальных признаков атеросклероза – основы стенокардии.
Пациентам старше 65 лет, жалующимся на боль в грудной клетке и не имеющим при этом установленного диагноза ИБС (ишемическая болезнь сердца).
Для проведения дифференциальной диагностики между хронической сердечной недостаточностью ишемического характера и болями другого происхождения, например, миокардита.

Эндоваскулярная эхокардиография

Эндоваскулярная эхокардиография (ЭхоКГ) дает наиболее полную оценку характера поражения сосудов сердца. Благодаря этому исследованию у врачей появляется возможность детально оценить и рассмотреть атеросклеротическую бляшку, установить вероятность образования тромба. Но в настоящее время эндоваскулярная ЭхоКГ не входит в перечень обязательных исследований больных стенокардией и выполняется в случае необходимости по назначению лечащего врача.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) - симптомы и лечение

Что такое стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байбаковой Юлии Анатольевны, кардиолога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Байбаковой Юлии Анатольевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Стенокардия Принцметала (Prinzmetal's angina) — это разновидность стенокардии, которая возникает из-за спазма сосудов, снабжающих сердце кровью. Приступы сопровождаются давящими, жгучими, иногда пронзительно «кинжальными» болями в загрудинной области. Они могут отдавать в левую руку и бок, нижнюю челюсть и пространство между лопаток. В некоторых случаях стенокардия Принцметала приводит к инфаркту миокарда.

В отличие от типичной стенокардии, которая часто появляется после физической нагрузки и эмоциональных всплесков, стенокардия Принцметала в основном возникает в состоянии покоя, чаще всего с 3 до 5 часов утра. Обычно пациенты просыпаются от боли и не могут уснуть.

Этот вид стенокардии был описан доктором Майроном Принцметалом в 1959 году. Заболевание ещё называют вариантной стенокардией (ВС), обратной стенокардией, коронароспазмом и вазоспазмом.

Распространённость стенокардии Принцметала

Точная распространённость заболевания неизвестна. В разных источниках можно встретить противоположные данные. Вероятно, это связано с тем, что многоцентровые исследования по всему миру не проводились, встречаются только единичные данные.

В Европе распространённость заболевания невысокая: из всех обращений с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардия Принцметала составляет около 2 % (стенокардия — это одна из разновидностей ИБС). Мужчины болеют ей в пять раз чаще, чем женщины [12] .

Заболевание более распространено среди представителей монголоидной расы, например среди японцев [2] . Болезнь у них проявляется примерно в 50 лет, чаще у женщин [2] [3] . В Корее со стенокардией Принцметала в 2009 году было госпитализировано около 14 тыс. пациентов, в 2010 году — 17 тыс., в 2011 — более 20 тыс. Возраст 75,5 % из них составлял от 40 до 69 лет. Повторно для лечения стенокардии в больницу обратились 47 % пациентов в 2009 году, 50 % — в 2010 году и 54 % — в 2011 году. Чаще всего госпитализации случались осенью [3] . Среди больных вазоспастической стенокардией у 24,6 % диагностировали инфаркт миокарда 2-го типа [5] .

Причины стенокардии Принцметала

Заболевание чаще всего возникает из-за длительного стресса, например в семье или на работе. Провоцирующим фактором также может стать курение. Симптомы появляются в течение получаса после выкуренной сигареты, что связано с сосудосуживающим действием никотина и смол. В 2017 году специалисты из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова описали случай стенокардии Принцметала у молодого человека 39 лет. У него был только один фактор риска ишемической болезни сердца — курение. Рано утром у мужчины развился приступ стенокардии и потребовалась госпитализация [6] .

Иногда симптомы стенокардии Принцметала могут возникать после употребления сосудосуживающих каплей от насморка, гормональных препаратов и наркотиков. Спровоцировать приступ в некоторых случаях может холод и перепады температуры, например при выходе зимой из тёплого помещения на улицу [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стенокардии Принцметала

Приступы стенокардии Принцметалла обычно возникает рано утром или поздно ночью и не связаны с физической активностью. Пациенты часто просыпаются от боли и не могут уснуть. Также симптомы могут появляться после выкуренной сигареты в любое время суток [6] .

Во время приступа возникают сильные сжимающие и жгучие боли в загрудинной области, которые могут отдавать в левую руку и бок, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть. Они продолжаются от нескольких минут до часа, могут ослабевать, а потом снова усиливаться. Часто спазм протекает в несколько этапов — интенсивность боли меняется в течение суток и бывает связана с определёнными условиями, например возникает в одно и то же время, в общественном транспорте или после обеда.

Перед появлением боли человек обычно ощущает слабость, у него проступает холодный, липкий пот, появляется тревожность и чувство незащищённости. Описаны случаи, когда пациенты испытывали лёгкую боль, которая сопровождалась чувством беспокойства и страхом смерти.

Иногда боли могут возникать в других частях тела: в спине, плечах, шее, животе и обеих руках одновременно. При этом они исчезают либо становятся слабее после приёма Нитроглицерина, его аналогов и Верапамила, введённого внутривенно.

Приступ может протекать с перепадами артериального давления — как с небольшим или значительным его повышением, так и со снижением.

Некоторые люди могут неоднократно испытывать тошноту и приступы рвоты, что иногда ошибочно трактуется как симптомы заболеваний брюшной полости. Такие пациенты нередко попадают сперва на осмотр к хирургу с диагнозом «острый живот».

Если спазм артерий не проходит, может нарушиться сердечный ритм. Как правило, в таких случаях пациенты обращаются за скорой медицинской помощью и нуждаются в госпитализации.

Патогенез стенокардии Принцметала

Если с сосудами всё в порядке, то участки сердечной мышцы (миокарда) равномерно снабжаются кровью. При сокращениях миокарда кровь, обогащённая кислородом, поступает в аорту — самый мощный сосуд, несущий кровь всем органам. Так обеспечивается нормальная работа организма.

Спазм коронарных сосудов возникает под влиянием множества факторов. Например, у пациента может быть сильная реакция на сосудосуживащие стимулы. В результате сосуды сужаются, снижается кровоток, возникает ишемия и повреждается миокард.

Ещё один механизм развития стенокардии — это дисфункция АТФ-чувствительных калиевых каналов. В норме они не дают стенкам сосудов слишком часто сокращаться. При патологии в клетках миокарда накапливается много кальция и повышается активность Rho-киназы — фермента, который усиливает соединение кальция с белками сократительных волокон мышц, приводя к спазму сосудов [1] .

Сосуды также могут сужаться под действием различных медиаторов: адреналина, гистамина, серотонина, дофамина, эндотелина, тромбоксана А2, ацетилхолина и др.

К развитию спазма может приводить и эндотелиальная дисфункция — микроповреждение и нарушение функций внутренней выстилки сосудов (эндотелия). Эндотелий сосудов регулярно выделяет в кровь закись азота — естественный агент, расширяющий сосуды.

Перечисленные факторы относятся к основным известным науке причинам вазоспастической стенокардии. Однако точные механизмы её развития до конца не изучены. Многие учёные подтверждают, что к вазоспазмам приводит влияние вегетативной нервной системы на коронарные артерии, что становится причиной спазмов сосудов по всему организму. С течением заболевания запускается каскад сложных реакций, связанных с работой симпатоадреналовой системы. При анализе вариабельности ритма сердца у пациентов выявлены эпизоды гиперваготонии (повышенной активации блуждающего нерва) и гиперсимпатикотонии (активации симпатической нервной системы) [8] . Таким образом, длительное течение стенокардии нарушает работу симпатоадреналовой системы, которая, в свою очередь, способствует развитию болезни — формируется порочный круг.

Описаны случаи вазомоторной стенокардии, которая стала единственной причиной развития острого инфаркта миокарда 2-го типа — заболевания, не связанного с закупоркой сосудов атеросклеротическими бляшками и тромбозом. Такой инфаркт развивается из-за тяжёлого спазма сосудов, при котором к тканям сердца поступает слишком мало крови, в результате необратимо повреждается миокард [5] [6] .

Классификация и стадии развития стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия (ВС) — это одно из проявлений ишемической болезни сердца. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такая стенокардия кодируется как I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом. Помимо неё, выделяют стабильную, нестабильную и микрососудистую стенокардию.

Самые распространённые формы ИБС:

Стабильная стенокардия — возникает из-за резкого снижения притока крови к миокарду во время физической нагрузки или стресса, что сопровождается болью. Состояние улучшается при приёме Нитроглицерина. При тяжёлом течении приступы боли могут возникать в покое, как при ВС. Поэтому на приёме важно рассказать доктору, что вызывает приступы стенокардии.
Нестабильная, или прогрессирующая, стенокардия — возникает по тем же причинам, что и стабильная стенокардия, но приступы случаются чаще и длятся дольше (от 15–20 минут). Симптомы могут появиться в покое или после плотного приёма пищи, реакция на приём Нитроглицерина слабее.
Вазопастическая, или вариантная, стенокардия — внезапный спазм коронарных артерий, который возникает без видимых причин, т. е. его нельзя связать с действием провоцирующих факторов. Чаще приступы вазоспастической стенокардии возникают ночью или под утро. Приём Нитроглицерина малоэффективен.
Микрососудистая стенокардия, или синдром Х, — симптомы схожи со стенокардией напряжения и подтверждены ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографией или КТ-ангиографией [10] . Но в отличие от стабильной стенокардии, по данным коронароангиографии у пациентов не поражены коронарные артерии. Этот вид стенокардии можно спутать с ВС. Отличается микрососудистая стенокардия тем, что при проведении холтеровского монриторинга ЭКГ и нагрузочных проб у пациентов не бывает подъёма сегмента ST.

Здесь приведены наиболее распространённые формы ишемической болезни, но их на самом деле больше. Например, не указана безболевая ишемия миокарда, которая не пересекается с рассматриваемой темой: стенокардия Принцметала обычно сопровождается болью [11] . Почитать о других видах стенокардии, можно в статье об ишемической болезни сердца.

Осложнения стенокардии Принцметала

Самое опасное осложнение стенокардии — это сердечный приступ, или инфаркт миокарда.

Симптомы сердечного приступа:

Ощущение давления и сжимающая боль в центре груди, которая длится более нескольких минут. Острая боль не ослабевает после приёма Нитроглицерина.
Боль распространяется за пределы груди на плечо, руку, спину и даже на зубы или челюсть.
Возникают продолжительные боли в верхней части живота.
Появляется тошнота и рвота.
Дыхание становится сбивчивым.
Усиливается потливость.
Пациент испытывает страх смерти и может упасть в обморок[17] .

При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Диагностика стенокардии Принцметала

Сбор анамнеза

Врач обращает внимание на время и условия появления симптомов. На стенокардию Принцметала может указывать боль, возникающая преимущественно по утрам.

Инструментальные исследования

Обязательно проводится электрокардиография в 12 отведениях при самом приступе и в динамике — после его прекращения [10] . После прекращения приступа показатели ЭКГ возвращаются к норме.

При ИБС рекомендуется проводить нагрузочное тестирование: велоэргометрию и стрессэхокардиографию. Во время этих исследований у 10–30 % больных выявляют вазоспазм [11] . Несмотря на то, что вазомоторная стенокардия обычно проявляется в покое, у пациентов могут возникнуть признаки стенокардии при физической нагрузке. Такое происходит, когда вазоспазм сочетается с атеросклерозом сосудов, которые при этом повреждены и их просвет сужен независимо от вазоспазма. В таких случаях кровоток затруднён и при физической активности видны изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Другой важный метод для диагностики стенокардии — это коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет увидеть коронароспазм одного или нескольких сосудов. Однако коронароангиография сама по себе часто вызывает вазоспастические реакции. Характерные особенности вазоспазма при стенокардии Принцметала — его малая протяжённость, проксимальная локализация (в части сосуда, которая исходит от сердца), развитие в артериях диметром больше 1,5 мм. У европейцев спазм в основном однососудистый, т. е. развивается в одной артерии. Он чаще всего возникает в правой коронарной артерии, на втором и третьем месте по распространённости находятся левая коронарная и огибающая артерии [1] .

Дифференциальная диагностика

Стенокардию Принцметала следует отличать от «синдрома разбитого сердца» (болезнь Такоцубо) и других видов стенокардии, прежде всего нестабильной, а также от острого инфаркта миокарда типа А.

Лечение стенокардии Принцметала

Образ жизни

При стенокардии в первую очередь необходимо изменить образ жизни:

Правильно питаться — стол № 10, средиземноморская диета, палео-диета. Нужно ограничить животные жиры, есть больше рыбы и морепродуктов. Продукты следует обрабатывать одним из трёх способов: отваривать, готовить на пару или запекать в духовке. Пищу употребляют без соусов, в ней не должно быть глутамата. Наполовину уменьшают содержание соли, убирают сахар и сахарозаменители.
Быть физически активным — не менее 30 минут в день заниматься аэробной нагрузкой. При физической активности учащается сердцебиение, кровь лучше движется по коронарным сосудам, что способствует более эффективной работе всей сосудистой системы. Кроме того, при регулярных упражнениях человек адаптируется к стрессу и нагрузке, так как именно при аэробных тренировках сглаживается плохое влияние стрессовых гормонов: адреналина, кортизола и других.
Поддерживать здоровый вес и снижать его при необходимости — индекс массы тела (ИМТ) должен быть 21–25. Лишний вес способствует нарушениям практически во всех системах организма. Особенно негативно влияет на работу органов висцеральный жир, который откладывается на внутренних органах и делает их «ленивыми».

Управлять стрессом и тревогой — будут полезны медитации на расслабление, гармонизация эмоций с помощью позитивных установок, дыхательные практики, когнитивно-поведенческая терапия.
Не курить — выкуренная сигарета приводит к спазму сосудов более чем на 30 минут. Табакокурение негативно влияет на организм ещё в течение пяти лет после отказа от зависимости [2] .
Ограничить алкоголь — пить в сутки не больше 50 г крепких напитков или одного бокала вина.
Не употреблять амфетамин или кокаин.
Контролировать высокое кровяное давление — при гипертонии нужно принимать лекарства, назначенные кардиологом.
Контролировать уровень холестерина — чтобы предотвратить развитие атеросклероза, врач может рекомендовать приём специальных препаратов, например статинов.

При стенокардии важно распознать, какие факторы вызывают симптомы. Чтобы пациент мог точнее рассказать о своём состоянии, нужно вести дневник со следующими графами: артериальное давление и частота сердечных сокращений утром и вечером, неприятные ощущения в течение дня, их связь с различными событиями, время возникновения, применяемые препараты.

Медикаментозное лечение стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия лечится не так, как классическая: в первую очередь эффективны лекарства, расслабляющие мышечные волокна коронарных сосудов [8] . Для этого применяются препараты из группы нитратов.

Антагонисты кальция в высоких дозах в форме таблеток — Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Препараты расширяют коронарные сосуды, используются при сочетании вазомоторной стенокардии с гипертонией. — назначают практически всем пациентам для профилактики тромбообразования, начальная доза составляет 75 мг.

У перечисленных препаратов есть побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и другие, поэтому лекарства и дозировку должен подбирать врач.

Установка стента

Если вазомоторная стенокардия сочетается с атеросклерозом, может быть рекомендовано чрескожное коронарное вмешательство — установка стента. Однако после операции у половины пациентов спазм возникает в другой сегменте артерии и симптомы возвращаются.

После установки стента необходимо продолжать фармакологическое лечение [8] .

Прогноз. Профилактика

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный. В течение пяти лет с момента установки диагноза выживают 95 % пациентов. Прогноз хуже при атеросклерозе коронарных артерий, а также если во время приступа стенокардии больной переносит угрожающие жизни аритмии: фибрилляцию предсердий и желудочков [8] . Также выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца напрямую связана со способностью сосудов расслабляться [18] .

Несмотря на относительно благоприятный прогноз, у трети больных вазомоторной стенокардией симптомы сохраняются даже на фоне проводимой терапии. Это ухудшает качество жизни и требует разработки новых подходов к лечению. Если спазм коронарных артерий не поддаётся лечению, как в случаях с ишемической болезнью сердца, вызванной атеросклерозом артерий, рекомендуется чрескожное коронарное вмешательство [15] .

Читайте также: