КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани

Обновлено: 06.05.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Хондросаркома (ХС)

2. Определение:
• Хондросаркома гортани: продуцирующая хрящевую ткань хондроцитарная опухоль с характерной клеточной атипией, деструкцией костной ткани и местной инвазией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование хрящевой ткани гортани с экспансивным ростом и хондроидным матриксом, при этом поверхность слизистой оболочки интактна
• Локализация:
о В гортани преимущественно образуется на уровне печатки перстневидного хряща (задняя или заднебоковая поверхность) > щитовидный хрящ (нижнелатеральная поверхность):
- Перстневидный хрящ: 72%, щитовидный хрящ: 20%
о Редко в перстневидных хрящах или надгортаннике
о Обычно локализуется в подсвязочном отделе
• Размер:
о 1-6 см
о Если дыхательные пути не вовлечены, к моменту обращения к врачу опухоль может достигать больших размеров:
- Опухоль растет вне просвета гортани
• Морфология:
о Крупное дольчатое образование, расположенное в толще хряща
о Типичен хондроидный матрикс

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Новообразование неоднородной плотности, которое растет либо экстраларингеально, либо в просвет гортани, суживая его:
о Точечные кальцификаты

(Слева) КТ в костном окне, аксиальная проекция. Хондросаркома происходит из верхнего края перстневидного хряща. В толще опухоли имеются характерные кальцификаты.
(Справа) КТ в коаном окне, аксиальный срез через подскладочный отдел гортани. Имеются характерные для хондросаркомы кальцификаты. Опухоль обтурирует просвет дыхательных путей. Обратите внимание на разрушение заднего края перстневидного хряща.

3. КТ при хондросаркоме гортани:
• КТ без контрастирования:
о Кольцевидные или «попкорновые» кальцификаты (хондроидный матрикс) в экспансивном образовании, расположенном в толще хряща
о Не все опухоли кальцифицируются:
- Нелькацифицированный (мягкотканный) компонент обычно менее плотный, чем мышечная ткань
о Деструкция хрящевой/костной ткани или местный инвазивный рост характерны для злокачественных опухолей
о Наличие мягкотканного компонента и деструкция костной и хрящевой тканей характерны для опухолей высокой степени злокачественности
о Часто вызывает сужение просвета дыхательных путей
• КТ с контрастированием:
о Накапливает контраст незначительно или не накапливает вовсе

4. МРТ при хондросаркоме гортани:
• Т1ВИ:
о Промежуточная интенсивность сигнала; изоинтенсивный мышечной ткани
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал; неоднородный сигнал характерен для сильно кальцифицированных опухолей
• STIR:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с контрастированием:
о Неоднородное накопление контраста

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ лучше всего позволяет визуализировать хондроидный матрикс опухоли
• Протокол исследования:
о Аксиальная спиральная КТ высокого разрешения с контрастированием, выполненная тонкими срезами (1,5-2,5 мм)
о Многоплоскостные реконструкции полезны при планировании операции

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, пациент с хондросаркомой щитовидного хряща. Обратите внимание, что опухоль прорастает в латеральную сторону, распространяясь в мягкие ткани и выходя за поверхность хряща.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция. Небольшие хондроидные кальцификаты, типичные для хондросаркомы.

в) Дифференциальная диагностика хондросаркомы гортани:

1. Хондрома:
• Надежно дифференцировать от хондросаркомы только по данным визуализации невозможно:
о Особенно это касается некальцифицированных опухолей
• КТ: Новообразование с хондроидным матриксом
• МРТ: Новообразование с гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ

2. Прочие саркомы:
• Остеосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома
• Для остеосаркомы характерно «лучистое» расположение кальцификатов
• Другие саркомы обычно не кальцифицируются

3. Остеохондропластическая трахеобронхопатия:
• Подслизистые кальцифицированные хрящевые и/или костные узлы
• Обычно поражается нижняя треть трахеи

4. Рецидивирующий полихондрит:
• Аутоиммунное воспаление, ведущее к разрушению коллагена II типа хрящевой ткани:
о Обычно поражаются сразу несколько участков: уши, нос, суставные хрящи, гортань и трахеобронхиальное дерево
• Возникает у пациентов с васкулитами, коллагенозами (в том числе с системной красной волчанкой), другими аутоиммунными заболеваниями
• Могут возникать отек, склероз, увеличение или деминерализация хрящей гортани

5. Узелковая хондрометаплазия гортани:
• Посттравматическое состояние
• Поражается волокнистая хрящевая ткань (не гиалиновые хрящи)
• Гистологическое подтверждение диагноза может представлять сложность

6. Метастазы в хрящах гортани:
• Десруктивное новообразование в одном из хрящей

7. Плоскоклеточный рак гортани:
• Новообразование слизистой оболочки, видимое при эндоскопии
• Возникает не из хрящевой ткани

(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Гиперинтенсивное образование щитовидного хряща, которое растет в сторону от просвета дыхательных путей и смещает сонное пространство в латеральном направлении. Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ не характерен для карциномы. Данный вид характерен для хондроидной опухоли, в первую очередь следует думать о хондросаркоме. При гистологическом исследовании хиругическою материала был выставлен диагноз хондромы.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS c КУ, неоднородное накопление контрааа в экзофитной хондроме. Такой внешний вид может быть характерен и для хондромы, и для хондросаркомы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Может возникать из плюрипотентных клеток мезенхимы, участвующих в оссификации гиалиновых хрящей
о Возможно, в некоторых случаях ишемические процессы в доброкачественной хордоме могут вести к ее малигнизации
• Возникает из гиалиновых хрящей: перстневидного (72%), щитовидного (20%), и, очень редко, черпаловидного
• Хондросаркома эластических хрящей (надгортанник) встречается исключительно редко

2. Стадирование, классификация хондросаркомы гортани:
• Высокодифференцированная (степень I):
о Небольшие темные ядра, митозы редкие или отсутствуют
о Неоднородный матрикс, хондроидный и миксоидный компоненты, характерные для гиалиновых хрящей
о Кальцификаты встречаются часто
• Умеренно дифференцированная (степень II):
о Дольчатая поверхность, песочная/крошащаяся структура
о Более выражен миксоидный компонент, встречаются митозы (< 2 на 10 в поле зрения)
• Низкодифференцированная (степень III):
о Еще большая клеточность, большое число митозов
о 2 на 10 в поле зрения)
о Крупные ядрышки
о В матриксе имеются извитые веретеновидные клетки
о Некроз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатая поверхность, песочная/крошащаяся структура
• Цвет от белого до серо-голубого, полупрозрачная, миксоидно-муцинозный матрикс
• Обычно локализуется под слизистой оболочкой, последняя чаще всего не повреждена
• В редких случаях запущенных опухолей имеется гиперемия слизистой ± изъязвления

4. Микроскопия:
• Гиперклеточный состав, крупные гиперхромные ядра (ацидофильные), многоядерность
• Участки злокачественного роста могут локализоваться внутри доброкачественной опухоли (хондромы):
о При недостаточном количестве материала их возможно пропустить
• Даже при детальном микроскопическом анализе иногда не удается дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующие одышка и дисфония
о При эндоскопии в подслизистом слое обнаруживается объемное образование
о Другие симптомы: дисфагия или пальпируемое образование на шее, боль:
- Симптомы часто присутствуют в течение длительного времени, процесс протекает скрыто

2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 64 года
• Пол:
о М:Ж = 3,6:1
• Эпидемиология:
о На хондросаркому приходится - 0,5% всех злокачественных опухолей гортани
о

3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев имеют низкую степень злокачественности, прогноз благоприятный
• Вне зависимости от степени, локализации и используемого метода лечения частота выздоровления остается примерно одинаковой:
о Выживаемость ниже у пациентов с миксоидной формой хондросаркомы
• Может дедифференцироваться до злокачественной фиброзной гистиоцитомы или фибросаркомы, прогноз в таком случае неблагоприятный
• Метастазирует чрезвычайно редко

4. Лечение:
• Основным методом лечения является хирургический:
о Голососохраняющая операция с полным удалением опухоли
• Для доброкачественных опухолей и опухолей низкой степени злокачественности хирургический доступ один и тот же
• При неполной резекции вероятность рецидива < 20%:
о В таком случае обычно эффективна «ларингэктомия отчаяния»
• Может потребоваться полная ларингэктомия:
о При выраженном поражении перстневидного хряща
о При крупных опухолях и рецидивах
о Когда частичная ларингэктомия не позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей
• При крупных опухолях перстневидного хряща возможно выполнение резекции перстневидного хряща с формированием щитовидно-трахеального анастомоза на стенте

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо определить, исходит ли опухоль из одного из хрящей гортани
• Оценить поражение вовлеченного хряща: либо он деформирован, либо изъязвлен/разрушен
• Наличие в анамнезе травмы гортани может говорить в пользу хондрометаплазии

2. Советы по интерпретации изображений:
• Если при MPT Т2 ВИ обнаруживается гиперинтенсивное образование, происходящее из одного из хрящей гортани, необходимо выполнить КТ, на котором следует искать хондроидный матрикс
• Кольцевидные или полукруглые кальцификаты являются патогномоничными для опухолей хрящей гортани

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо указывать, из какого хряща происходит опухоль
• Если картина больше характерна для доброкачественного заболевания, укажите, что дифференцировать хондрому от хондросаркомы невозможно

Побочные эффекты лучевой терапии

Когда и почему могут встречаться постлучевые изменения?

Побочные эффекты лучевой терапии делятся на ранние — в течение 3х месяцев от начала лечения, и поздние — после 3х месяцев.

Ранние побочные эффекты происходят только в тех клетках человеческого организма, которые так же быстро делятся, как опухолевые. К таким клеткам относятся: клетки кожи, кроветворные клетки, клетки слизистой пищевода и кишечника. С этим могут быть связаны соответствующие побочные эффекты.

Как могут пострадать кожа и слизистые оболочки и что с этим делать?

1) Лучевой эпидермит — это покраснение, зуд и шелушение кожи там, куда направлялись лучи при лечении.

Эффективно помогает общеукрепляющая терапия, местное применение противовоспалительных лекарственных кремов и мазей.

Особое значение во время лучевой терапии имеет очищение кожи. Необходим тщательный уход за ней для профилактики раздражения. Важные особенности этого периода:

Лучше принимать душ, а не ванну.
Желательно мыться теплой водой, а не горячей.
Рекомендуется использовать мягкое, рН-сбалансированное мыло и мягкий шампунь, например детский.
Не нужно пользоваться отшелушивающим, парфюмированным или любым другим мылом, кроме рН-сбалансированного или нейтрального.
Очищайте кожу аккуратно, тщательно ополаскивайте водой. Не трите и не скребите поврежденную область.
Не брейте область облучения.
Не пользуйтесь дезодорантами или антиперспирантами, если облучение затрагивает область подмышек.
Не удаляйте специальные метки на коже до последнего сеанса лечения.

Чем увлажнять кожу во время лучевой терапии?

Если наблюдается сухость или зуд, врач или медсестра может назначить специальное увлажняющее средство для кожи.

Используйте только увлажняющие средства, назначенные лечащей группой.
Не используйте увлажняющие средства в течение часа после облучения.
Не наносите жирные или маслянистые лосьоны, кремы или мази на область облучения.
Не расчесывайте кожу в зоне облучения, это может увеличить риск инфекции.

Что носить во время лучевой терапии?

Одежда может вызывать раздражение кожи во время лучевой терапии.

Носите мягкую свободную одежду. Избегайте облегающей в области облучения одежды.
Старайтесь оставлять область облучения максимально открытой.
Если облучение направлено на область головы, не носите головные уборы.
Стирайте вещи мягким средством для стирки без отдушек.

Нужна ли защита от солнца во время и после лучевой терапии?

Во время лучевой терапии и после нее кожа становится более чувствительной к солнцу.

Защищайте облученные области от солнца. Если пребывание на солнце превышает 15 минут, кожу необходимо закрывать.
Избегайте пребывания на солнце с 10 утра до 4 вечера.
Используйте солнцезащитные средства, не содержащие ПАБК, с уровнем защиты SPF 30 или выше. Смывайте солнцезащитное средство перед лучевой терапией.

Как может пострадать система пищеварения?

2) Лучевой эзофагит — реакция слизистой пищевода на лучевое повреждение, может сопровождаться:

а) болью при глотании;
б) изжогой;
в) отрыжкой;
г) диcфaгией — oщyщeниeм пpeпятcтвия пpи пpoхoждeнии пищи изо рта в глотку и пищевод.

Для предупреждения и лечения лучевых реакций слизистых оболочек рекомендуется :

не наклоняться после еды;
спать с приподнятым не менее чем на 15 см изголовьем;
не носить тесную одежду и тугие пояса;
не есть всухомятку, чрезмерно горячие, а также агрессивно действующие на слизистую оболочку пищевода продукты — алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, острые пряности и т.п.;
отказаться от курения;
принимать антисекреторные препараты по назначению лечащего врача;
принимать антациды по назначению лечащего врача.

3) Лучевой энтерит — это воспалительное поражение кишечника, связанное с лучевым воздействием. Проявляется:

— нарушениями стула по типу диареи или запора,
— патологическими примесями в кале,
— болями в животе,
— снижением веса,
— снижением аппетита.

Как предотвратить энтерит или снизить его выраженность?

Диета. Пища должна содержать повышенное количество белков (100–120 г/сут) и достаточное количество жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. В то же время, она должна быть механически и химически щадящей, не содержать грубой растительной клетчатки, консервированных продуктов, копченостей, приправ, сдобного теста.

Базисная терапия только по назначению врача:

— глюкокортикостероиды (внутрь и местно — клизмы, пена);
— препараты 5-Аминосалициловой кислоты (внутрь и местно).

Базисное лечение лучевых поражений кишечника должно быть длительным и упорным. Глюкокортикостероиды считаются самыми эффективными средствами при тяжелом и среднетяжелом поражении.

Антидиарейные препараты только по назначению врача при жалобах на частый жидкий стул.

Какие осложнения могут быть со стороны других органов?

При облучении молочной железы также могут возникнуть осложнения со стороны легких, сердца, пищевода.

Ранние лучевые повреждения легких чаще протекают как острая лучевая пневмония и могут протекать малосимптомно. Если появляются одышка и кашель, следует обратиться к пульмонологу для лечения и профилактики поздних осложнений.

Для профилактики лучевого поражения при дозиметрическом планировании стремятся минимизировать облучение лёгких.

При облучении сердца выше 50 Грей может проявиться лучевое повреждение сердца в виде нарушения питания мышцы и функции органа. Лечение лучевых повреждений сердца в основном симптоматическое и назначается кардиологом. Профилактика:

проведение лечения на современных линейных ускорителях;
более точное подведение дозы, щадящее здоровые органы и ткани.

Что относится к поздним постлучевым изменениям и что с этим делать?

Поздние постлучевые изменения, как правило, следствие неполного восстановления после ранних побочных эффектов. Они проявляются фиброзом тканей — разрастанием соединительной ткани в поврежденных органах. Возможно образование свищей между органами.

В прошлом лучевой фиброз считался необратимым. С недавнего времени тяжелый радиационно-индуцированный фиброз молочной железы считается активным процессом, который можно обратить вспять с помощью лекарственной терапии .

Лучевая терапия при раке молочной железы также может вызвать вторичный рак. Наиболее часто — рак щитовидной железы и кожи.

Какие бывают поздние постлучевые изменения со стороны разных органов систем?

1) Повреждения костей — от легкого, преходящего нарушения до воспалительных процессов в костной ткани и патологических переломов.

2) Гепатит — при раке правой молочной железы в зону облучения может попасть часть печени, что случается в 5–10% случаев при облучении печени выше 30-35 Грей. После облучения может развиться радиационный гепатит с нарушением функций печени, что проявляется:

— болью в правом подреберье,
— желтушностью кожи,
— изменением цвета мочи или кала.

Профилактика: использование для лучевой терапии линейных ускорителей с более точным подведением дозы, щадящих здоровые органы и ткани.

3) Поздние лучевые изменения лёгких встречаются с частотой 5-50% и развиваются через 1-2 года в виде локального фиброза. Клиническая картина скудная. У больных отмечается редкий кашель, одышка при физической нагрузке. Процесс имеет уже постоянный характер в отличие от раннего легочного повреждения.

Профилактика: своевременная терапия острого постлучевого пульмонита.

Лечение — профилактика пневмосклероза, противовоспалительные мероприятия:

— массивная антибиотикотерапия,
— бронхолитические смеси,
— отхаркивающие средства,
— антикоагулянты,
— курс ингаляций кортикостероидными и другими противовоспалительными препаратами,

Терапия назначается лечащим врачом.

4) Миелит — постлучевые повреждения спинного мозга. Их появление связано с тем, что спинной мозг трудно исключить из зоны облучения при терапии рака молочной железы. Симптомы лучевого миелита:

резкие боли в области затылка;
быстрая утомляемость;
боли в области крестца с иррадиацией по задней поверхности ног до пяток;
снижение мышечной силы,
онемение в конечностях,
неуверенность походки.

Эти симптомы могут появиться в период от 2-5 месяцев до 5 лет после облучения.

Профилактика: рассчитать как можно меньшую дозу облучения на зону спинного мозга еще на этапе планирования терапии.

5) Лимфедема — отек мягких тканей. Встречается с частотой 6-60% в зависимости от того, была ли операция и удалены ли регионарные лимфатические узлы. При комбинации лучевой терапии и хирургического лечения риск лимфедемы высокий . Лучевая терапия может повреждать лимфатические узлы и сосуды, что нарушает отток лимфатической жидкости и ведет к ее накоплению в тканях. Лимфедема проявляется в виде отека верхней конечности.

Это временный побочный эффект, они может появляться через месяцы или даже годы после лечения.

— увеличение руки в объеме,
— покраснение кожи,
— дискомфорт и боль.

Профилактика: важно избегать давления, травм и инфицирования руки и сразу обращаться к врачу при появлении каких-либо признаков лимфатического отека. Подробнее читайте в статье «Лимфостаз» .

При вовлечении в зоны облучения клеток красного костного мозга, могут быть последствия в виде анемии, тромбоцитопении и нейтропении. Предупреждение их зависит от планирования облучения, дозиметрического планирования, использования линейных ускорителей с щадящими окружающие органы механизмом облучения (VMAT, IMRT, IGRT, протонная терапия). Последствия побочных эффектов корректируются лечащим врачом.

Постлучевой пневмонит ( Радиационный пневмонит )

Постлучевой пневмонит – повреждение лёгочной ткани, развивающееся под действием высоких доз ионизирующей радиации. Проявляется одышкой, сухим или продуктивным кашлем, плевральными болями, сопровождается повышением температуры тела. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных и клинических симптомов, подтверждается результатами спирометрии, рентгенологического исследования, компьютерной томографии и МРТ органов грудной клетки. Лечение пневмонита проводится с помощью фармакотерапии кортикостероидными гормонами, антибиотиками, антикоагулянтами; оксигенотерапии, физиотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Постлучевой пневмонит (лучевой пульмонит, радиационная пневмония) относится к локальным радиационным поражениям лёгочной паренхимы. Ионизирующим излучением повреждается участок альвеолярной ткани, отсюда другое название – лучевой альвеолит. Ярко выраженные клинические проявления встречаются у 15-60% получающих радиотерапию по поводу рака легких и молочной железы. В 3-4% случаев постлучевой пневмонит приобретает крайне тяжёлое течение и заканчивается летально. У некоторых больных протекает латентно, характерные изменения выявляются только специальными методами исследования.

Причины

Пусковым механизмом служит превышение толерантной дозы радиоактивного воздействия на лёгочную ткань. При лучевой терапии онкологических заболеваний грудной полости, рака молочной железы доза радиации составляет в среднем 70-80 Гр. В фокус облучения попадает зона лёгкого с предельной переносимостью 35-40 Гр, вследствие чего развиваются радиационные поражения. Частота возникновения, течение патологического процесса напрямую зависят от величины суммарной очаговой дозы. Большое значение имеют следующие факторы:

Возраст пациента. Согласно исследованиям в области онкологии и пульмонологии, больные старше 70 лет страдают от осложнений радиотерапии в 1,5 раза чаще, чем 40-60-летние. У детей толерантность респираторных органов к лучевой нагрузке в 2,5 раза ниже, чем у взрослых.
Локализация очага. Установлена прямая зависимость частоты радиационно-индуцированного пульмонита от расположения очага, на который производится воздействие. Чем ближе по отношению к средостению находится фокус облучения, тем реже и позднее выявляются проблемы. Больше страдают периферические участки лёгких.
Комплексное и комбинированное лечение. Сочетание радиотерапии с хирургическим лечением и (или) химиотерапией увеличивает количество случаев постлучевого пневмонита, провоцирует его раннее развитие, утяжеляет течение. Противоопухолевые препараты способны самостоятельно негативно воздействовать на дыхательную систему, вызывать пневмопатии.

Патогенез

Ионизирующее излучение повреждает клетки альвеолярного эндотелия. Нарушается продукция сурфактанта, альвеолы спадаются. Одновременно поражается внутренняя оболочка капилляров, что приводит к тромбообразованию, частичной закупорке и повышению проницаемости сосудов. Страдает газообмен. Изменения по типу экссудативного альвеолита возникают в первые дни. В течение 1-3 месяцев повреждённый эндотелий частично восстанавливается, происходит реканализация ряда сосудов. Активируются фибробласты, погибшие клетки заменяются соединительной тканью.

Макроскопически определяются полнокровные участки лёгочной паренхимы плотноэластической консистенции, фибринозный выпот в плевральной полости. При микроскопическом исследовании выявляется утолщение альвеолярной мембраны, повреждения капиллярной сети с признаками тромбоза, стаза и полнокровия. В области межальвеолярных перегородок формируются зоны фиброза.

Классификация

Острый постлучевой пневмонит является ранним радиационным повреждениям органов дыхания. Возникает на фоне облучения или в течение первых трёх месяцев после него. Стабильные изменения, обнаруженные в более поздние сроки, расцениваются как пневмофиброз. Американскими онкологами разработана классификация заболевания в зависимости от степени тяжести:

I степень. Болевые ощущения в груди отсутствуют или минимальные. Кашель редкий. Одышка появляется при значительной физической нагрузке. Определяется снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) на 10-25% от должного значения. Имеются косвенные рентгенологические признаки болезни.
II степень. Больного беспокоит периодическая терпимая торакалгия, приступы кашля. При ходьбе ощущается нехватка воздуха. ЖЕЛ находится в пределах 50-75% от нормальной величины. На рентгенограмме видны очаговые тени.
III степень. Боль становится интенсивной, кашель - постоянным. Одышка возникает при малейшей нагрузке. ЖЕЛ составляет 25-50 % от нормы. Размеры инфильтрации на снимке соответствуют облучённому участку.
IV степень. Стойкий болевой синдром, непрекращающийся кашель требуют назначения наркотических анальгетиков. Дыхание затруднено в покое. Наблюдается значительное (более чем на 75%) снижение ЖЕЛ. При рентгенографии выявляется одностороннее субтотальное или тотальное затенение. Пациент нуждается в респираторной поддержке.

Симптомы постлучевого пневмонита

Заболевание начинается остро. Ведущим симптомом является кашель. Его интенсивность варьирует от редкого покашливания до постоянных мучительных приступов. Может отделяться светлая слизистая мокрота, которая при присоединении вторичной инфекции становится гнойной жёлто-зелёной. Иногда возникает кровохарканье. Одышка вызывается нагрузкой, в тяжёлых случаях беспокоит при разговоре, в состоянии покоя. Боль в груди может отсутствовать или появляться эпизодически; при наличии фибринозного плеврита становится постоянной и интенсивной. Температурная реакция колеблется от стойкого субфебрилитета до гипертермии.

Классической клинической картине иногда предшествует общая лучевая реакция. Пациент становится излишне раздражительным, предъявляет жалобы на слабость, головную боль, головокружение, бессонницу. Развивается миокардиодистрофия, возникают перебои в сердечной деятельности. Нарушения работы пищеварительного тракта проявляются тошнотой, рвотой, диареей. Резко снижается аппетит, наблюдается извращение вкуса, избыточное отделение слюны.

Осложнения

Небольшой по объёму постлучевой пневмонит часто распознаётся несвоевременно. Обнаруживается на стадии пневмофиброза с бронхоэктазами, плевродиафрагмальными спайками, смещением средостения. Из-за массивного склеротического процесса возникают необратимые дыхательные нарушения. Формируется хроническое лёгочное сердце, значительно ухудшается качество жизни. При обширных изменениях развивается тяжёлая острая дыхательная недостаточность, требующая перевода на искусственную вентиляцию лёгких. Может наступить летальный исход.

Диагностика

Чёткая связь респираторных нарушений с проводимой радиотерапией позволяет пульмонологу заподозрить постлучевой пневмонит. При сборе анамнеза уточняются дозы, количество и давность сеансов облучения, сочетание с химиотерапией или операцией. Особое внимание уделяется локализации и размерам очага. Следует учитывать наличие общей реакции. Основные диагностические мероприятия включают:

Физикальное исследование. Определяются зоны притупления перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативно выслушиваются непостоянные средне- и мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.
Лабораторные анализы. Такие проявления лучевой реакции, как угнетение гемопоэза, иммунные нарушения, выявляются лабораторными методами. В клиническом анализе крови наблюдается снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, эозинофилия.
Рентгенография и КТ лёгких. На рентгенограмме заметны усиление и деформация лёгочного рисунка, фокусы инфильтрации в проекции зоны облучения, плевральный выпот. Одностороннее поражение является патогномоничным признаком заболевания. КТ позволяет раньше выявить и более точно определить границы повреждения.

КТ органов грудной клетки. Снижение пневматизации в периферических отделах правого легкого после лучевой терапии по поводу рака молочной железы.

Дополнительно выполняется исследование газового состава крови и функции внешнего дыхания. В неясных случаях для уточнения диагноза используется МРТ. Постлучевой пневмонит следует дифференцировать с метастатическим обсеменением, бактериальной пневмонией, а также с туберкулёзом и микозами, которые могут быть спровоцированы вторичным иммунодефицитом.

Лечение постлучевого пневмонита

При подтверждении радиационной пневмонии назначается консервативная терапия. Применяются фармакологические средства, физиотерапевтические методы, лечебная физкультура. Основные мероприятия направлены на снижение смертности, восстановление респираторных функций организма, минимизацию последствий. Для достижения терапевтического эффекта комплексно используются следующие группы препаратов:

Системные кортикостероиды. Назначаются с целью стимуляции продукции сурфактанта. Уменьшают воспалительную реакцию лёгкого, сглаживают симптомы. Положительный ответ наступает быстро, обычно на 2-4 день. Если за этот промежуток времени состояние пациента не улучшилось, дальнейшее применение кортикоидных гормонов не имеет смысла.
Антикоагулянты. Препятствуют образованию тромбов в капиллярах малого круга кровообращения. Снижают риск развития смертельно опасного осложнения – тромбоэмболии лёгочной артерии.
Антибиотики. Применяются для лечения бактериальных осложнений в условиях снижения иммунитета. Назначаются с учётом чувствительности микрофлоры мокроты к антибактериальным средствам. При отсутствии данных предпочтение отдаётся препаратам с широким спектром действия.

Дополнительно используются отхаркивающие средства, ангиопротекторы, аскорбиновая кислота. При острой респираторной недостаточности показаны наркотические противокашлевые препараты, кислородная поддержка. Из физиотерапевтических методов рекомендуются ингаляции с димексидом, переменные магнитные поля. В восстановительном периоде широко применяются массаж и дыхательная гимнастика.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения нежелательных реакций при проведении лучевой терапии пациенту рекомендуется сбалансированное калорийное питание, прогулки на свежем воздухе. Необходимо контролировать показатели крови, общее состояние больного. При появлении тромбопении, лейкопении, кровохарканья лучевую терапию следует прекратить. Рациональный индивидуальный подход, использование методов фигурных полей облучения позволяют значительно снизить частоту возникновения индуцированных радиацией осложнений. При радикальной радиотерапии рака лёгкого в профилактических целях рекомендуется одновременное переливание облучённой аутокрови, использование энтеросорбентов.

Прогноз во многом определяется течением основного заболевания, площадью повреждения лёгкого. Адекватно пролеченные небольшие пульмониты нередко подвергаются обратному развитию. Формирование фиброза продолжается от 6 месяцев до 2 лет, после чего изменения носят стабильный характер, и нарушения становятся необратимыми. Реабилитационные мероприятия способны влиять на процесс фиброзирования. Острый респираторный дистресс-синдром в ряде случаев заканчивается смертью.

1. Постлучевой пневмонит в практике пульмонолога/ Семищева Н. Л., Карапетян Е. И., Мальцева Т. А., Авдеева Н. В., Одиреев А. Н.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2014.

2. Лучевые пневмониты у больных раком легкого/ Курсова Л.В., Иванова И.Н., Мардынский Ю.С., Золотков А.Г., Рагулин Ю.А.// Сибирский онкологический журнал. – 2010 - №2 (38).

3. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего излучения в чрезвычайных ситуациях. – 2013.

4. Поздние лучевые повреждения органов грудной клетки/ Пасов В.В., Зубова Н.Д., Иволгин Е.М., Курпешева А.К.// Сибирский онкологический журнал. – 2009 - №6 (36).

КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани

1. Аббревиатуры:
• Паралич голосовой складки (ПГС), паралич истинной голосовой складки (ПИГС), паралич возвратного гортанного нерва (ПВГН)

2. Определение:
• Неподвижность истинной голосовой складки, вызванная поражением одноименного блуждающего (ЧН X) или возвратного гортанного нервов

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Парамедианное положение голосовой складки и другие признаки с той же стороны:
- Выбухание гортанного желудочка или признак «паруса»
- Увеличение грушевидного синуса
- Смещение черпалонадгортанной складки в медиальную сторону
• Локализация:
о Первичные находки обнаруживаются в гортани
о Причина паралича может локализоваться на уровне от продолговатого мозга (места отхождения ЧН Х) до возвратного гортанного нерва:
- ЧН Х проходит через яремное отверстие, затем спускается на шее в сонном пространстве
- Правый блуждающий нерв спускается до уровня ключицы и огибает правую подключичную артерию
- Левый ЧН Х продолжается в средостение и огибает аортолегочное окно
- Возвратные гортанные нервы проходят на шее в трахеопищеводных бороздах
• Морфология:
о Пораженная складка дряблая, в парамедианном положении

(Слева) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции. Выраженное увеличение интенсивности сигнала от левой истинной голосовой складки у пациента с острым/подострым параличом. Подобные изменения характерны для денервации щиточерпаловидной мышцы; не следует совершать ошибку и интерпретировать подобную находку как опухоль. Обратите внимание на характерное медиальное расположение голосовой складки и ротацию черпаловидного хряща в переднемедиальном направлении.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции, этот же пациент. Дополнительные характерные изменения, свойственные параличу левой голосовой складки. Черпаловидно-надгортанная складка утолщена и смещена в медиальную сторону, левый грушевидный синус расширен.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма грудной клетки менее чувствительна, чем КТ, но чаще назначается в качестве первичного метода исследования, особенно при параличе левой голосовой складки:
- Опухоль Панкоста, новообразование/лимфаденопатия средостения, кардиомегалия, увеличение аорты

3. КТ при параличе голосовой складки:
• КТ с контрастированием:
о Парамедианное положение истинной голосовой складки в сочетании с другими дополнительными признаками:
- Выбухание гортанного желудочка = признак «паруса»
- Ротация черпаловидного хряща кпереди и в медиальную сторону
- Черпалонадгортанная складка смещена в медиальную сторону, утолщена
- Расширение грушевидного синуса
- Атрофия перстнечерпаловидной мышцы
о Если опухоль локализована на уровне от продолговатого мозга до яремного отверстия:
- Обычно имеются клинические признаки поражения ЧН IX, ЧН XI:
Поражение ЧН IX - снижение чувствительности одноименной половины глотки
Поражение ЧН XI → денервация одноименных трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц
о Если опухоль локализована на уровне верхней части сонного пространства до уровня подъязычной кости:
- Нарушение функции ЧН IХ, ЧН ХI + ЧН ХII:
Повреждение ЧН ХII → денервация одноименной половины языка
о Необходимо представлять, как может выглядеть голосовая складка после проведенной тиропластики:
- В ходе операции увеличивается объем пораженной голосовой складки, за счет чего у пациента улучшается голос
- Голосовая складка располагается ближе к средней линии, не провисает:
Низкая плотность = в складку был введен жир
Высокая плотность = импланты Silastic или Gore-Tex, либо инъекции Teflon
• КТ-ангиография:
о Помогает диагностировать расслоение внутренней сонной артерии

4. МРТ при параличе голосовой складки:
• Те же анатомические ориентиры, что и при КТ:
о Медиализированная голосовая складка с расширенным зияющим желудочком
о Увеличение размеров грушевидного синуса и медиализация черпалонадгортанной складки
• Ошибки возникают в острую-подострую стадии денервации:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ + накопление контраста в голосовой мышце
о Можно ошибочно принять за опухоль

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о В денервированной складке ФДГ не накапливается:
- Асимметричный захват ФДГ противоположной здоровой складкой
- Ошибка — принять здоровую сторону за слишком высокий захват ФДГ
о После проведения тиропластики методом инъекции Teflon возникает гранулематозная реакция, которая может усиливать захват ФДГ

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием - метод первой линии при обследовании больных осиплостью или подтвержденным параличом голосовой складки
• Протокол исследования:
о КТ с контрастированием от уровня основания черепа до карины
о Необходимо оценить весь ход обоих блуждающих и возвратных гортанных нервов

(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, пациент с параличом левой голосовой складки. Черпаловидный хрящ ротирован в переднемедиальном направлении, левый гортанный желудочек расширен. Асимметричное накопление радиофармпрепарата в здоровой правой складке (не следует принимать за опухоль).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Левая голосовая складка имеет неоднородное строение и повышенную плотность. Пациенту выполнялись инъекции тефлона в левую голосовую складку по поводу ее паралича. Очень важно не принять данные изменения за злокачественную опухоль. Внимание: введение тефлона может также сопровождаться развитием гранулематозной реакции сложноположительным результатом ПЭТ.

в) Дифференциальная диагностика паралича голосовой складки:

1. Травма гортани:
• Дислокация черпаловидного хряща может быть следствием интубации
• Клинически и рентгенологически может напоминать паралич голосовой складки
• Необходимо искать другие признаки травмы; основа диагностики - анамнез
• Для успешного лечения требуется своевременная репозиция хряща

2. Ларингоцеле:
• Заполненное воздухом внутреннее ларингоцеле можно принять за увеличенный гортанный желудочек
• Черпаловидный хрящ и черпалонадгортанная складка занимают нормальное положение
• Грушевидный синус не расширен

3. Плоскоклеточный рак голосового отдела гортани:
• Первичная опухоль может привести к снижению подвижности голосовой складки (стадия Т2)
• Метастазы в лимфоузлах или прямое прорастание новообразования могут привести к параличу голосовой складки за счет повреждения блуждающего или возвратного гортанного нервов

(Слева) КТ с КУ в аксиальной проекции. Левая голосовая складка находится в медиальном положении. Обратите внимание на атрофию левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая говорит о сопутствующем поражении ЧН XI. Паралич голосовой складки в сочетании с поражением ЧН IX и XI говорит о повреждении на уровне основания черепа, как у данного пациента, с опухолью яремно-барабанного гломуса.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез на уровне мягкого неба. Атрофия правого верхнего сжимателя глотки (по сравнению со здоровой стороной) является следствием повреждения глоточного сплетения, что творит о повреждении блуждающего нерва на уровне выше неба.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма или поражение блуждающего нерва на всем его протяжении от продолговатого мозга до уровня возвратного гортанного нерва
о Наиболее частые причины: опухоли, травмы, а также идиопатический паралич
о Опухолевая инфильтрация возвратного гортанного или блуждающего нервов:
- Грудная клетка: рак легкого, аденопатия лимфоузлов средостения
- Шея: рак щитовидной железы, аденопатия шейных лимфоузлов
- Яремное отверстие: менингиома, опухоль яремного гломуса, метастазы
о Травма нерва (в том числе ятрогенная):
- Ножевое ранение шеи
- Расслоение сонной артерии
- Тиреоидэктомия, каротидная эндартерэктомия, операции на переднем отделе позвоночника
о Идиопатический:
- Может быть токсическим, воспалительным (вирусным, поствирусным) или ишемическим
- Причину на изображениях выявить не удается
- Токсины: винкристин, алкоголь
- Другие нейропатии: радиационная, миастения, В12 дефицитная
о Доброкачественные заболевания грудной клетки:
- Кардиовокальный синдром (Ортнера)
- Дефект предсердной перегородки, синдром Эйзенменгера, незаращение Боталлова протока, первичная легочная гипетензия, аневризма аорты со сдавливанием возвратного гортанного нерва

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Осиплость, дисфония, «хриплый» голос
• Другие признаки/симптомы:
о В редких случаях может протекать бессимптомно, голос нормальный
о Аспирация (особенно жидкостей), неэффективный кашель
о Ощущение инородного тела в гортани
о Чувство одышки, нехватки воздуха
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с одышкой

2. Демография:
• Пол:
о Одинаково часто встречается у взрослых лиц обоих полов
о У детей М > Ж
• Эпидемиология:
о В эпоху КТ «идиопатических» случаев стало меньше

3. Течение и прогноз:
• Восстановление подвижности складки при повреждении возвратного гортанного нерва или ЧН Х происходит редко
• Токсический или инфекционный паралич обычно разрешается самостоятельно:
о В 80% случаев разрешается за шесть месяцев
• При отсутствии улучшения в течение девяти месяцев прогноз неблагоприятный

4. Лечение:
• Обычно консервативное, большинство «идиопатических» случаев обычно разрешаются самостоятельно
• Фонопедия
• Аугментация голосовой складки: введение биоматериала в окологолосовое пространство:
о Временная: разрушающиеся материалы (Gelfoam, гиалуроновая кислота, коллаген)
о Постоянная: жир, гидроксиапатит кальция, Teflon:
- Teflon используется только как крайняя мера, поскольку более чем в 50% случаев развиваются гранулемы
• Хирургия скелета гортани:
о Медиализационная тиропластика с имплантами Silastic или Gore-Tex:
о Аддукция черпаловидного хряща
о Реиннервация гортани (подъязычный нерв, шейная петля)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При наличии паралича:
о Определить, поврежден ли ЧНХ, либо возвратный гортанный нерв
о Признаки повреждения других черепных нервов: IX, XI, XII
о В любом случае необходимо оценить ствол мозга, яремное отверстие, затем всю шею ± грудную клетку, а также ход блуждающего и возвратного гортанного нервов
• Правый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне подключичной артерии
• Левый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне аорто-легочного окна

2. Диагностические ошибки:
• МРТ: в острую-подострую стадии отмечается гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и накопление контраста в складках:
о Можно принять за опухоль голосовой складки
• ФДГ ПЭТ: денервированная складка не захватывает ФДГ:
о Противоположную складку можно принять за опухоль
• КТ с контрастированием: после проведения тиропластики складка медиализируется, плотность повышается:
о Может напоминать опухоль складки с ее параличом
о Тефлоновая гранулема также захватывает ФДГ

а) Определения:
• Изменения мягких тканей и хрящей гортани, развивающиеся после лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи:
о Последствия облучения:
- Острая-подострая стадии: отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой
- Хроническая стадия: фиброз и атрофия
о Осложнения облучения:
- Отек длительностью более шести месяцев
- Хондронекроз

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный отек гортани без отграниченного образования + пострадиационные изменения на шее
• Локализация:
о Все ткани в поле облучения подвергаются лучевым изменениям:
- Наиболее выражен отек надскпадочного отдела гортани
• Морфология:
о Острая-подострая стадии: диффузный отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой без наличия отграниченного образования
о Хроническая стадия: генерализованные фиброз и атрофия тканей

(Слева) КТ с КУ, плоскоклеточный рак надсвязочного отдела гортани слева, ранний период после лучевой терапии. Выраженное накопление контраста в слизистой оболочке правого грушевидного синуса и утолщение черпалонадгортанной складки. Обратите внимание на выраженное накопление контраста в правой поднижнечелюстной слюнной железе, что является ожидаемым эффектом радиации.
(Справа) Этот же пациент три года спустя. Контраст в слизистой оболочке больше не накапливается, то черпалонадгортанная складка остается утолщенной. Утолщение структур надскладочного отдела гортани достаточно часто встречается у пациентов, перенесших курс лучевой терапии.

3. МРТ при постлучевом синдроме гортани:
• МР-картина отражает те же стадии процесса, что и КТ
• Картина в острую-подострую стадии:
о Отек подслизистого слоя → гиперинтенсивный Т2 сигнал
о Нечеткость клетчатки: гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный на Т2ВИ
о Выраженное диффузное накопление контраста слизистой
о DWI: Коэффициент взвешенной диффузии опухоли ниже, чем тканей, подвергшихся воздействию радиации
• Картина в хроническую стадию:
о Постепенное исчезновение гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ
о Сигнал от жировой клетчатки постепенно становится нормальным; объем жировой ткани снижается
о Снижается интенсивность накопления контраста в слизистой
• Осложнения: хондронекроз:
о Повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ и накопление контраста в хрящевой ткани
о Небольшие скопления газа: Низкий сигнал во всех последовательностях
о Признаки фрагментации хрящевой ткани при МРТ могут быть незаметными

4. Сцинтиграфия при постлучевом синдроме гортани:
• ПЭТ/КТ:
о В норме после проведенной лучевой терапии захвата ФДГ тканями гортани не происходит:
- Отрицательное предсказательное значение: 91%
о Возможная ошибка: ложноположительный результат вследствие инфекционного процесса, недавней биопсии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В раннюю стадию интерпретация любых изображений будет представлять сложность
о КТ с контрастированием обычно гораздо легче переносится пациентами, поскольку проблемы с глотанием, которые возникают из-за сложностей с контролем слюны, меньше влияют на информативность
о ПЭТ используется для уточнения диагноза в неясных случаях
• Протокол исследования:
о Первичную КТ/МРТ следует выполнять через 8 недель после лучевой терапии:
- Неэффективность лечения-сохранение опухоли или ее продолжающийся рост по данным первичной постлучевой КТ/МРТ
- При выполнении КТ с контрастированием следует выждать небольшое время после введения препарата, чтобы накопление контраста в мягких тканях было максимальным

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент спустя четыре месяца после химиолучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака гортаноглотки. Правый черпаловидный хрящ склерозирован, позади него имеется газ и мягкие ткани.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент три месяца спустя. Аутоампутация правого черпаловидного хряща, от которого остался лишь небольшой костный останок. Отек в гортаноглотке значительно менее выражен. Данные признаки характерны для неопухолевого радионекроза черпаловидного хряща и тканей гортаноглотки. Хондронекроз является одним из осложнений лучевой терапии.

в) Дифференциальная диагностика постлучевого синдрома гортани:

1. Плоскоклеточный рак гортани:
• Солидное образование неправильной формы, накапливающее контраст и расположенное на уровне голосовой щели
• Инфильтрация окологолосовой клетчатки и хрящей гортани
• Часто также имеется лимфаденопатия

2. Эпиглоттит:
• Отек тканей надголосового отдела гортани
• У взрослых возможно формирование небольших абсцессов
• Другие ткани шеи выглядят нормальными

3. Травма гортани:
• Переломы хрящей гортани, подвывихи суставов
• Изменение плотности тканей вследствие отека, гематом
• Локальные изменения в гортани

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент после курса лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака надсвязочного отдела гортани. Имеется выраженный отек обеих черпалонадгортанных складок, ведущий к выраженному сужению дыхательных путей. Подъязычная кость выглядит фрагментированной, что является признаком остеораднекроза или опухолевой эрозии. Солидных мягкотканных образований поблизости не имеется.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция, тот же пациент. Деструкция подъязычной кости определяется более четко. Оказалось, что ее причиной является остеораднекроз, достаточно редкая форма радионекроза гортани.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о При увеличении дозы выраженность изменений и риск осложнений возрастают
о Проведение химиотерапии улучшает результат лечения, но усиливает выраженность острых эффектов лучевой терапии:
- Вероятно повышается риск поздних тяжелых осложнений
о Имеющиеся сосудистые заболевания, курение, инфекционные заболевания повышают риск осложнений

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение и индурация слизистой оболочки и подслизистого слоя

3. Микроскопия:
• Острая-подострая стадия: повреждение эндотелия с повышением его проницаемости и интерстициальным отеком, воспалительная инфильтрация
• Хроническая стадия: фиброз, отложения коллагена, эндартериит, фиброз лимфатических сосудов:
о Формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов по мере разрешения отека
о Дезорганизация коллагеновых и мышечных волокон, повышение содержания коллагена и фибронектина
• Нарушение кровотока к хрящевой ткани может привести к ее ишемическому повреждению, хондриту, и, возможно, хондронекрозу

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут быть минимальными
о Осиплость голоса, сухость слизистой, дисфагия
о Боль и одышка при выраженных нарушениях
• Другие признаки/симптомы:
о У пациентов с хондронекрозом могут отмечаться дыхательная недостаточность, боль, одинофагия, потеря веса
• Клиническая картина:
о Пациент с лучевой терапией ± химиотерапией в анамнезе, предъявляющий жалобы на осиплость и дисфагию

2. Течение и прогноз:
• Эффекты лучевой терапии:
о Отек и воспаление со временем разрешаются
о При выраженной симптоматике может потребоваться наложение гастростомы
• Осложнения лучевой терапии:
о У 10% пациентов имеется поздний отек (>6 месяцев)
- Встречаемость повышается при увеличении дозы
о Хондронекроз развивается у < 5% больных:
- Наибольшая встречаемость в течение первого года, может возникать более чем через 10 лет после проведения лучевой терапии
- Чаще возникает при крупных опухолях, при прорастании опухоли в хрящ, а также при повреждении надхрящницы
- Также чаще возникает у курильщиков, на фоне сосудистых или инфекционных заболеваний
- Может привести к коллапсу гортани и смерти

3. Лечение:
• Поддерживающая терапия: увлажнители воздуха, голосовой покой, отказ от курения, лечение рефлюксной болезни
• При выраженной дисфагии/одинофагии может потребоваться наложение гастростомы
• При радиационном хондронекрозе может потребоваться ларингэктомия или трахеотомия:
о В качестве возможного метода лечения можно предложить гипербарическую оксигенацию

1. Следует учесть:
• Очень важно иметь представление о возможных эффектах лучевой терапии:
о Позволяет вовремя определить наличие опухоли или возможных осложнений
• В раннюю стадию интерпретация любых изображений сложна

2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевая терапия → отек и воспаление тканей → фиброз, рубцевание и атрофия
• Оценить состояние хряща на предмет фрагментации, наличия газа или склероза
• Все ткани в поле облучения подвергаются характерным изменениям
• При хондронекрозе развивается фрагментация хряща с накоплением газа
• Хондронекроз и длительный отек являются осложнениями лучевой терапии
• Неэффективность лечения - сохранение опухоли или ее продолжающийся рост поданным первичной постлучевой КТ/МРТ

Читайте также: