КТ, МРТ при менингиоме яремного отверстия

Обновлено: 26.04.2024

Менингиомы являются наиболее часто обнаруживаемыми внутричерепными опухолями. Они представляют собой примерно 38% всех внутричерепных опухолей у женщин и 20% — у мужчин. Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и обычно диагностируются у лиц старше 30 лет.
Развитие методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) улучшило возможности предварительной оценки успеха операционного лечения, то есть полного удаления опухоли. Методы визуализации позволяют получить информацию о месте прикрепления опухоли к твердой мозговой оболочке, локализации и тяжести отека, смещении жизненно важных нейро-сосудистых структур, что требуется для планирования оперативного лечения, а также определяет исход лечения.

Сделать МРТ головного мозга в Санкт-Петербурге

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подразделяет менингиомы на 3 большие категории, включающие 15 подтипов:

Нейрорадиологи и нейрохирурги должны быть готовы к тому, что иногда выглядят на КТ и МРТ нетипичным образом, что может быть связано с различными гистологическими подтипами опухоли.

Атипичные и злокачественные гистологические типы опухолей, а также опухоли с гетерогенным характером контрастирования на КТ отличаются большей вероятностью рецидивирования. Развиваются из паутинной мозговой оболочки, в частности, из менинготелиальных клеток. Большинство растут в сторону мозговой ткани и представляют собой отграниченные образования округлой или дольчатой формы, четкого контура и с основанием на твердой мозговой оболочке. Плоские опухоли, т.н. en plaque , инфильтрируют твердую мозговую оболочку и растут в виде тонкого листа или бляшки на протяжении твердой мозговой оболочки свода черепа, серпа или намета мозжечка. Место прикрепления к твердой мозговой оболочке может выглядеть в виде относительно тонкой ножки или, наоборот, широкого основания. Поскольку мягкая и паутинная мозговые оболочки формируют мембранный барьер между опухолью и тканью головного мозга, некоторые растут в сторону подпаутинного пространства, но инвазивный рост в ткань головного мозга наблюдается нечасто.

Диагностика менингиомы

МРТ считается предпочтительным методом исследования для диагностики менингиом и их последующего наблюдения. МРТ позволяет с большой точностью обнаружить менингиомы типа en plaque или задней черепной ямки, которые легко пропустить при КТ. Исторически у КТ есть ряд ограничений в осуществлении снимков в любых других проекциях, кроме аксиальной. Тем не менее, современная спиральная КТ, или мультидетекторная КТ (МДКТ/МСКТ), позволяют значительно улучшить качество сагиттальных и корональных изображений, получаемых на основании аксиального снимка. По сравнению с МРТ, на КТ труднее различить различные варианты строения мягких тканей.

Менингиома лобной доли: КТ-картина. После введения контрастного вещества виден характерный вид «колеса со спицами» в структуре слабо контрастируемой опухоли. Несмотря на то, что данный паттерн чаще наблюдается при ангиографии, он также отмечается на томографических изображениях.

МРТ того же пациента, выполненная после предыдущей КТ: аксиальное Т1-взвешенное изображение после введения гадолиния и аксиальное Т2-взвешенное изображение. Видна крупная менингиома лобной области, расположенная срединно, со специфическим паттерном «колеса со спицами».

Дифференциальный диагноз в случае менингиомы головного мозга проводится с метастазами в твердую мозговую оболочку (чаще всего первичными очагами опухоли являются рак груди или простаты), гемангиоперицитомой, гранулематозными заболеваниями (в т.ч. саркоидозом и туберкулезом), идиопатическим гипертрофическим пахименингитом, экстрамедуллярным гемопоэзом, гемангиомой, а также венозными синусами или синусами твердой мозговой оболочки. Иногда различить указанные состояния сложно, в таких случаях рекомендуется повторный профессиональный анализ КТ или МРТ. При специфической анатомической локализации опухоли во внимание следует принимать и другие возможные диагнозы, включающие вестибулярную шванному для опухолей мозжечково-мостового угла, макроаденому гипофиза и краниофарингиому для опухолей параселлярной области, хордому/хордосаркому для объемных образований в области ската.

Рентгенография при менингиоме

В большинстве случаев обзорная рентгенография черепа не обладает диагностической ценностью, поскольку не позволяет получить никаких данных, которые могли бы указывать на наличие менингиомы. Иногда могут отмечаться кальцифицированные участки или зоны реактивного гиперостоза. В редких случаях могут быть видны участки остеолиза.

8. На рентгеновском снимке во фронтальной плоскости хорошо заметно кальцифицированное образование в области лобной пазухи. На снимке в латеральной проекции образование визуализируется кверху от решетчатой пластинки. Несмотря на то, что по результатам исследования можно заподозрить, обнаруженные признаки неспецифичны, и поэтому обнаруженное внутричерепное образование требует дообследования при помощи КТ.

Большинство рентгеновских снимков не отображают признаков наличия заболевания. Менингиомы типа en plaque характеризуются диффузным гиперостозом, чаще в области крыла клиновидной кости и птериона. Такие результаты исследования с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии
болезни.

Кальцинаты внутри опухоли являются значительно более редким рентгенографическим проявлением менингиомы; это зачастую приводит к ложно-отрицательным результатам. Большинству пациентов не проводится рентгенографическое исследование, поскольку диагноз был подтвержден при помощи КТ или МРТ.

КТ при менингиоме

Компьютерная томография (КТ) часто используется для оценки опухолей мозга. Обычно на изображении без контрастного усиления она представлена в виде четко очерченного внемозгового (экстрааксиального) образования с ровными краями, прилегающего к твердой мозговой оболочке. Примерно 70-75% обладают повышенной плотностью по сравнению с окружающей их паренхимой головного мозга, а около 25% — изоденсивны. Редкая группа опухолей (липобластный подтип) содержат включения жира и, таким образом, характеризуются пониженной рентгеновской плотностью.

Сделать КТ головного мозга в Санкт-Петербурге

Кальцинаты являются другой частой находкой; их обнаруживают в 20-25% случаев. Кальцинаты на КТ могут быть узловыми, точечными или сплошными плотными. Часто наблюдается вазогенный паренхиматозный отек окружающей мозговойо ткани, визуализирующийся на снимке как участок паренхимы пониженной плотности. В некоторых случаях отек настолько выражен, что, ввиду преимущественного поражения белого вещества, может выглядеть в виде пальцевидных зон низкой плотности. Впрочем, отек отсутствует примерно в 50% случаев вследствие медленного роста опухоли.

Псаммоматозная менингиома. КТ-исследование кальцифицированного объемного образования, обнаруженного на рентгеновском снимке. На томограмме, полученной на уровне верхней границы орбит, видна опухоль в области решетчатой пластинки (в области ольфакторной ямки).

Преимуществом КТ над МРТ является лучшая визуализация костной ткани. Гиперостоз подлежащей кости отмечается у 15-20% пациентов. Также можно обнаружить бо́льшую выраженность сосудистых борозд и нерегулярность строения компактного вещества коркового слоя кости. Реже в образовании отмечаются кровоизлияния, образование кист и участки некроза. Кисты как компонент менингиомы могут возникать внутри опухоли или между опухолью и подлежащей тканью головного мозга (с препятствием оттоку спинно-мозговой жидкости).

Менингиома теменно-затылочной области: объемная 3D-реконструкция.

Внутривенное введение контраста помогает в оценке менингиомы: в более 90% случаев наблюдается интенсивное равномерное повышение плотности после введения контраста.

Неоднородный характер контрастирования может быть следствием некроза или, реже, кровоизлияния.

З адняя тенториальная менингиома на корональном КТ-изображении с контрастным усилением. К намету мозжечка прилежит объемное образование повышенной плотности с четкими краями. Визуализируются застой спинно-мозговой жидкости, легкий отек прилежащих тканей, гомогенный характер контрастирования, а также расширение желудочков.

Примерно 90% менингиом видны на КТ-изображениях. Основная роль КТ, по сравнению с МРТ, заключается в отображении изменений в подлежащих костях и наличия кальцинатов в опухоли.

Нетипичная КТ-картина является основной причиной ошибок в предоперационной постановке диагноза. Так, могут быть пропущены менингиомы задней черепной ямки . Кроме этого, КТ не в состоянии отобразить наличие кист во внутричерепных менингиомах. Ложно-отрицательные результаты могут быть получены при наличии кистозных образований в менингиомах головного мозга. К ложно-положительным результатам могут приводить обширные зоны отложения кальция в твердой мозговой оболочке, которые могут имитировать заболевание. Снизить число ошибок, обусловленных человеческим фактором, помогает второе мнение.

Анапластическая менингиома лобной доли. Н а КТ-изображении в режиме мозгового окна и костного окна Хаунсфильда видна крупная внутрикостная менингиома. Обнаруживаемые КТ-феномены неспецифичны и могут включать различные изменения от остеолиза до остеосклероза. Внутрикостные менингиомы составляют менее 1% опухолей костной ткани.

МРТ при менингиомах

МРТ с использованием гадолиния является наилучшим способом визуальной оценки менингиом. Важными преимуществами МРТ в диагностике менингиом являются хорошая визуализация разных типов мягкой ткани, возможность получения изображений в разных плоскостях, а также реконструкции объемного (3 D ) изображения.

МРТ также хорошо демонстрирует васкуляризацию опухоли, прорастание артерий и инвазию опухоли в венозные синусы, а также взаимное расположение опухоли и подлежащих структур. Особенно полезной МРТ с гадолинием оказывается для отображения структур параселлярного пространства, задней черепной ямки, и, в редких случаях, опухолевых отсевов по путям оттока спинномозговой жидкости. Возможность получения изображений в разных плоскостях позволяет наилучшим образом визуализировать зону контакта менингиомы с мозговыми оболочками, капсулу опухоли, а также выявить особенности контрастирования мозговых оболочек в участках, непосредственно прилежащих к опухоли.

Фалькс-менингиома на МРТ.

А: на Т1-взвешенном МР-изображении отмечается солидное образование, характеризующееся изоинтенсивностью по отношению к твердой мозговой оболочке, инвазией в кость и сдавлением теменных зон коры.

В: На Т1-взвешенном МР-изображении с контрастным усилением видна частично контрастируемая опухоль.

С: На корональном Т2-взвешенном изображении видно изоинтенсивное образование, что соответствует плотной ткани. Такая картина характерна для фибробластных менингиом.

D : На Т1-взвешенном МР-изображении с контрастным усилением визуализируется гиперинтенсивное образование внутри мозгового вещества кости.

На Т2-взвешенных изображениях, полученных без контрастного усиления, интенсивность сигнала в большинстве случаев не отличается от таковой серого вещества коры. Фиброматозные менингиомы могут иметь более гипоинтенсивный сигнал по сравнению с корой головного мозга. Т1-взвешенные изображения могут использоваться для оценки наличия некроза и кист, а также следов кровоизлияний в опухоль. На Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала варьируется. Т2-взвешенные изображения тоже могут быть использованы для обнаружения последствий кровоизлияний в опухоль и визуализации кистозных образований. Кроме этого, Т2-взвешенная ИП используется для определения наличия кармана между опухолью и паренхимой головного мозга с затеканием СМЖ, что свидетельствует об экстрааксиальном расположении образования.

Гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях указывает на мягкотканую структуру опухоли и ее обильную капиллярную васкуляризацию. Это более характерно для агрессивных ангиобластных или менинготелиальных опухолей. Интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях хорошо коррелирует как с гистологическим строением, так и с консистенцией менингиомы. В целом, участки пониженной интенсивности в опухоли соответствуют более плотной, фиброзной, структуре образования (например, в случае фибробластных менингиом), в то время как гиперинтенсивные участки указывают на более мягкотканую структуру опухоли (например, в случае ангиобластной менингиомы).

А: на МР-ангиограмме в латеральной проекции отмечается окклюзия верхнего сагиттального синуса вследствие опухолевой инвазии.

В: МРТ-реконструкция изображения визуализирует окклюзию сагиттального венозного синуса и объемный характер опухоли.

Последовательность FLAIR (режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды) удобно использовать для визуализации сопутствующего отека, а также т.н. «дурального хвоста». Дуральный хвост представляет собой линейный участок контрастного усиления, соответствующей непосредственно прилежащей к опухоли твердой мозговой оболочке. Дуральный хвост наблюдается примерно в 65%, а также в 15% случаев при других опухолях. Несмотря на то, что данный признак не является специфичным, при его наличии такой диагноз становится одним из наиболее вероятных.

Как при МРТ, так и при КТ одинаково отвечают на введение контрастного вещества. Интенсивное контрастирование гадолинием наблюдается в более 85% случаев. Кольцевое распределение контраста может соответствовать капсуле образования. Использование гадолиния также улучшает визуализацию плоских менингиом типа en plaque , которые могут быть не видны на изображениях без контрастного усиления.

Парасагиттальная менингиома на МРТ с контрастным усилением. Видно гомогенное округлое образование, активно накапливающее контрастное вещество.

Менингиома височной области. На серии последовательных МР-изображений видно крупное образование правой височной области с паттерном контрастирования по типу «колеса со спицами», местным объемным воздействием, отеком окружающих тканей и гиперостозом подлежащей кости.

Атипичная с деструкцией пирамиды височной кости. На корональном Т2-взвешенном и контрастированном Т1-взвешенном МР-изображении виден быстрый рост конвекситального объемного образования в сторону намета мозжечка и пирамиды височной кости.

Менингиома теменной области. МР-изображения, полученные с использованием следующих последовательностей: аксиальное Т2-взвешенное, аксиальное Т2-взвешенное, корональное FLAIR -изображение и сагиттальное Т1-изображение. Крупная левосторонняя менингиома выглядит в виде экстрааксиального образования с паттерном «колеса со спицами» и отеком окружающих тканей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ КТ И МРТ

Разные гистологические подтипы по-разному выглядят на МРТ, но лишь на основании данных МРТ нельзя поставить морфологический диагноз.

Большинство легко диагностировать при помощи стандартной МРТ. Впрочем, атипичная МР-картина может вызывать сомнения в диагнозе.

Проводились исследования роли МР-спектроскопии и других имитирующих состояний. Исследования показали стабильно повышенные уровни аланина, холина, глутамат-глутаминового комплекса и пониженные уровни N -ацетиласпартата и креатина. В особенности обращало на себя внимание повышение величины химического сдвига: в случае глутамина до 3,8 и аланина до 1,48. Диагностическая ценность уровня липидов и лактата, хоть они и соответствовали таковым при злокачественных глиомах или метастазах, в случае менингиом остается противоречивой. Также было показано, что для менингиом характерен низкий уровень миоинозитола и креатина.

МР-спектроскопия с использованием фосфора-31 демонстрирует характерную щелочную среду и низкие уровни фосфокреатина и фосфодиэстераз.

Были сделаны различные выводы касательно роли диффузионно-взвешенной МРТ. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) для высокодифференцированных опухолей обычно оказывался ниже по сравнению с окружающей тканью головного мозга. Некоторые исследования показали схожую тенденцию в случае менингиом, но по данным других исследований значения ИКД для 1-й и 2-й степеней злокачественности статистически достоверно не различались.

Менингиома задней черепной ямки: диффузионно-взвешенное МР-изображение (DWI). Сигнал умеренно повышен, что соответствует умеренному ограничению диффузии.

По результатам изучения роли перфузионно-взвешенной МРТ также был сделан ряд выводов. Гиперваскуляризированным менингиомам обычно характерен повышенный уровень перфузии. Также была оценено значение перфузионно-взвешенной МРТ в определении подтипа менингиомы и в постоперационном динамическом наблюдении.

Использование контрастных веществ на основе гадолиния сопряжено с развитием нефрогенного системного фиброза (НСФ) или нефрогенной фиброзирующей дермопатии (НФД). Заболевание развивалось у пациентов с хронической болезнью почек в стадиях от умеренной до терминальной после введения контрастного вещества на основе гадолиния для проведения МРТ или МРА.

Было показано, что значение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), равное 0,85, при использовании диффузионно-взвешенной МРТ позволяет отдифференцировать менингиому 1-й степени злокачественности от опухолей 2-й и 3-й степеней злокачественности. В исследовании на 389 пациентах 1-я степень злокачественности по ВОЗ была диагностирована в 271 случае (69,7%), 2-я степень – в 103 случаях (26,5%), 3-я степень – у 15 больных (3,9%).

В целом, чувствительность и специфичность МРТ в случае менингиом довольно высоки. Доказано, что МРТ лучше отображает саму опухоль и ее расположение относительно окружающих структур. Впрочем, использование МРТ не позволяет достоверно определить наличие кальцинатов в опухоли; также затруднительным представляется визуализация свежего кровозлияния.

Также должна учитываться возможность ложно-отрицательных данных о кальцинатах в опухоли. Трудности отображения свежих кровоизлияний в опухоль являются недостатком МРТ и могут привести к ошибочным результатам исследования.

КТ, МРТ при менингиоме яремного отверстия

Менингиома яремного отверстия - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Доброкачественное новообразование, развивающееся из верхушечных клеток паутинной оболочки ЧН в яремном отверстии

б) Визуализация:
• КТ в костном окне: склеротические — по типу «тронутой молью» изменения краев яремного отверстия
• Т1 ВИ МРТ с КУ: контрастное объемное образование яремного отверстия, распространяющееся вдоль поверхности твердой мозговой оболочки:
о Могут наблюдаться контрастные дуральные хвосты
о Артефакты потери сигнала вследствие высокой скорости кровотока отсутствуют
• Центрифугальный вектор распределения: распространяется во всех направлениях вдоль поверхности твердой мозговой оболочки и через окружающие кости:
о Может прорастать в базальные цистерны или носоглоточную часть каротидного пространства

(Слева) На рисунке коронального среза показана крупная менингиома яремного отверстия, прорастающая в среднее ухо, костный мозг основания черепа и внутренний слуховой проход. Обратите внимание, в яремном отверстии опухоль окружает черепные нервы (IX-XI пары).
(Справа) При МРТ Т1 ВИ FS с КУ в корональной проекции определяется крупная менингиома яремного отверстия, прорастающая в костный мозг основания черепа. Для менингиом яремного отверстия характерен центрифугальный вектор распространения, часто они разрастаются вдоль поверхности твердой мозговой оболочки и сквозь окружающие кости. (Слева) В этом случае менингиомы яремного отверстия при аксиальной КТ в костном окне определяются характерные инвазивные склеротические изменения краев яремного отверстия и латеральной части ската. Менингиома прорастает в среднее ухо и при отоскопии может выглядеть как сосудистое объемное образование позади барабанной перепонки.
(Справа) При МРТ Т1 ВИ FS с КУ в аксиальной проекции определяется менингиома яремного отверстия в форме бляшки с «дуральными хвостами». Обратите внимание на отсутствие «пустот потока», поражение яремного отверстия и обширную инфильтрацию структур основания черепа.

в) Дифференциальная диагностика:
• Параганглиома яремного гломуса
• Шваннома яремного отверстия
• Метастаз в области яремного отверстия
• Псевдоопухоль яремного отверстия
• Дегисценция луковицы яремной вены

г) Патология:
• Пролиферация менинготелиальных верхушечных клеток паутинной оболочки вдоль IX-XI пар ЧН в яремном отверстии

д) Клинические особенности:
• Наиболее частым проявлением является нейропатия IX-XI ЧН
• Факторы риска:
о Перенесенное ранее лучевое воздействие на носоглотку, основание черепа или головной мозг; нейрофиброматоз 2 типа; женские половые гормоны
• Менингиома -третье по частоте объемное образование яремного отверстия:
о Параганглиома >> шваннома > менингиома
• Лечение: целью лечения является полное хирургическое удаление опухоли:
о Хирургическое вмешательство зачастую приводит к нейропатии нескольких ЧН
о Лучевая терапия проводится престарелым пациентам, при высоком риске оперативного вмешательства или после субтотальной резекции опухоли

а) Определение:
• Доброкачественное новообразование, развивающееся из верхушечных клеток паутинной оболочки ЧН в яремном отверстии (ЯО)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При КТ выявляются инфильтративно-склеротические изменения костей вокруг ЯО
о При МРТ с КУ определяется контрастное объемное образование, распространяющееся центрифугально вдоль поверхности твердой мозговой оболочки
• Локализация:
о Центр опухоли лежит в ЯО
о Вектор распространения: центрифугальный характер роста (от центра к периферии):
- Разрастается во всех направлениях от ЯО вдоль поверхности твердой мозговой оболочки и сквозь окружающие кости:
Чаще всего наблюдается распространение по твердой мозговой оболочке в базальную цистерну
- Может проникать вниз в носоглоточную часть каротидного пространства
• Морфология: объемное образование с нечеткими контурами

2. КТ при менингиоме яремного отверстия:
• КТ без контрастного усиления
о Объемное образование ЯО повышенной плотности
• КТ в костном окне:
о Инфильтративно-склеротические изменения краев ЯО

3. МРТ при менингиоме яремного отверстия:
• Т1 ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивное по сравнению с паренхимой головного мозга образование ЯО
о Отсутствуют «пустоты потока», вызванные высокой скоростью кровотока
• Т2 ВИ:
о Относительная гипоинтенсивность при Т2 указывает на плотность ткани опухоли
• Т1 ВИ с КУ:
о Интенсивное однородное контрастное усиление
о Вдоль прилегающей твердой мозговой оболочки базальных цистерн могут определяться контрастные «дуральные хвосты»
• МР-венография:
о Может вызывать окклюзию синусов твердой мозговой оболочки и луковицы яремной вены:
- Перед операцией необходимо подтвердить проходимость соседних синусов твердой мозговой оболочки

4. Ангиография:
• Получает кровоснабжение в основном из менингеальных ветвей наружной сонной и позвоночной артерий
• Ангиография позволяет хирургу составить схему кровоснабжения, оценить коллатеральное артериальное и венозное кровоснабжение и выполнить предоперационную эмболизацию с целью гемостаза

(Слева) В этом случае менингиомы яремного отверстия при аксиальной КТ в костном окне определяются характерные инвазивные склеротические изменения краев яремного отверстия и латеральной части ската. Менингиома прорастает в среднее ухо и при отоскопии может выглядеть как сосудистое объемное образование позади барабанной перепонки.
(Справа) При МРТ Т1 ВИ FS с КУ в аксиальной проекции определяется менингиома яремного отверстия в форме бляшки с «дуральными хвостами». Обратите внимание на отсутствие «пустот потока», поражение яремного отверстия и обширную инфильтрацию структур основания черепа.

в) Дифференциальная диагностика менингиомы яремного отверстия:

1. Параганглиома яремного гломуса:
• При КТ определяются инфильтративно-деструктивные изменения костных краев ЯО
• При МРТ определяются характерные «пустоты потока» вследствие высокой скорости кровотока («перец»)
• Вектор распространения: в верхне-латеральном направлении в среднее ухо

2. Шваннома яремного отверстия:
• При КТ наблюдается расширенное ЯО с ровными краями
• При МРТ: трубчатое объемное образование ЯО ± интрамуральные кисты (при больших размерах опухоли)
• Распространение: в верхнемедиальном направлении по ходу ЧН IX-XI

3. Метастаз в яремное отверстие:
• КТ: деструкция костных краев ЯО
• МРТ: неравномерно контрастируемое инвазивное объемное образование ЯО

4. Псевдоопухоль яремного отверстия:
• Асимметричный МР-сигнал ЯО симулирует новообразование
• КТ: костные края ЯО интактны
• Неоднородный сигнал ЯО регистрируется не во всех режимах МРТ

5. Дегисценция луковицы яремной вены:
• Расширение луковицы яремной вены в верхнелатеральном направлении в среднее ухо
• При КТ определяется локальный дефект сигмовидной пластинки

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Менингиома развивается в результате пролиферации верхушечных клеток паутинной оболочки
• Генетика:
о Спорадическая: изолированный дефект 22 хромосомы
о Наследственная: сопутствует нейрофиброматозу 2 типа и аномалиям 22 хромосомы

2. Стадии, классификация:
• Типичная менингиома (90%): I степень (злокачественности) по классификации ВОЗ
• Атипичная менингиома (7%): II степень (злокачественности) по классификации ВОЗ
• Анапластическая менингиома (3%): III степень (злокачественности) по классификации ВОЗ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Нейропатия ЧН IX-XI

2. Демография:
• Возраст: как правило, 40-60 лет
• Пол: Ж>М = 2:1

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Крупная менингиома ЯО может симулировать параганглиому яремного гломуса

ж) Список использованной литературы:
1. Samii М et al: Endoscope-assisted retrosigmoid infralabyrinthine approach to jugular foramen tumors. J Neurosurg. 1-7, 2015
2. Guinto G et al: Nonglomic tumors of the jugular foramen: differential diagnosis and prognostic implications. World Neurosurg. 82(6): 1283-90, 2014
3. Fayad JN et al: Jugular foramen tumors: clinical characteristics and treatment outcomes. Otol Neurotol. 31 (2):299-305, 2010
4. Hamilton BE et al: Imaging and clinical characteristics of temporal bone meningioma. AJNR Am J Neuroradiol. 27(10):2204-9, 2006
5. Macdonald AJ et al: Primary jugular foramen meningioma: imaging appearance and differentiating features. AJR Am J Roentgenol. 182(2):373-7, 2004

КТ, МРТ при менингиоме сонного пространства

а) Определение:
• Менингиома носоглоточного отдела сонного пространства, опускающаяся из области яремного отверстия

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование происходит из яремного отверстия, края отверстия деформированы (склероз или гиперостоз)
о Новообразование накапливает контраст, участки выпадения сигнала отсутствуют
• Локализация: носоглоточный отдел сонного пространства
• Морфология: в форме гантели (яремное отверстие ↔ сонное пространство)

(Слева) КТ в костном окне, аксиальная проекция. Характерные инфильтративно-склеротические костные изменения в области основания черепа и яремного отверстия. Обратите внимание, что внутричерепная часть опухоли частично кальцифицирована.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Менингиома яремного отверстия распространяется вниз, в сонное пространство. Обратите внимание, что сонная артерия расположена спереди от опухоли. Подобные опухоли происходят из клеток арахноидального эндотелия. Увеличиваясь в размерах, менингиома начинает спускаться в сонное пространство.

2. КТ при менингиоме сонного пространства:
• КТ без контрастирования:
о При наличии псамматозных кальцификатов плотность может быть высокой
• КТ с КУ:
о Умеренное накопление контраста
о Внутренняя сонная артерия смещена кпереди
• КТ в костном окне:
о Края яремного отверстия: склеротические изменения, либо гиперостоз

4. Ангиография:
• Длительное капиллярное «свечение» опухоли без признаков артериовенозного сброса или раннего контрастирования вен

5. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о МРТ основания черепа с контрастированием и в режиме подавления сигнала от жировой ткани
о КТ основания черепа для оценки костных изменений

(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Крупная, накаливающая контраст опухоль правого сонного пространства, смещающая сонную артерию кпереди. Обратите внимание, что участки выпадения сигнала отсутствуют. Этот признак помогает дифференцировать менингиому от более распространенной опухоли-параганглиомы.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция, тот же пациент. Крупная менингиома сонного пространства, исходящая из яремного отверстия. Обратите внимание, что в полости черепа имеется «хвост» из твердой мозговой оболочки -достаточно частая находка у пациентов, у которых менингиома основания черепа распространяется интракраниально.

в) Дифференциальная диагностика менингиомы сонного пространства:

1. Каротидная параганглиома:
• Увеличивает расстояние между наружной и внутренней сонными артериями в области бифуркации
• Участки выпадения сигнала в паренхиме опухоли при МРТ Т1ВИ

2. Вагальная параганглиома:
• Накапливающее контраст новообразование, расположенное на 2 см ниже основания черепа
• Участки выпадения сигнала в паренхиме опухоли при МРТ Т1ВИ

3. Шваннома сонного пространства:
• Веретеновидное образование с четкими контурами, накапливающее контрастное вещество ± интрамуральные кисты

4. Псевдоаневризма внутренней сонной артерии:
• Сужение просвета внутренней сонной артерии с локальным выбуханием ее просвета

5. Расслоение внутренней сонной артерии:
• Лоскут интимы линейной формы или в виде полумесяца при КТ-ангиографии

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Менингиома происходит из арахноидального эндотелия яремного отверстия
о Спускается в носоглоточный отдел сонного пространства

2. Микроскопия:
• Дольчатые и извитые скопления псамматозных кальцификатов и менинготелиальных клеток

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Новообразование на заднебоковой стенке глотки
о Другие признаки/симптомы:
- Поражение нижних черепных нервов (ЧН IX—XII)

2. Демография:
• Возраст: 40-60 лет
• Пол: М:Ж=1:2
• Эпидемиология: Редкая локализация редкой опухоли (менингиома яремного отверстия)

3. Течение и прогноз:
• Медленное прогрессирование симптомов (доброкачественная медленно растущая опухоль)
• Хирургическое удаление опухоли сопряжено с риском осложнений: повреждением черепных нервов и инсультом

4. Лечение:
• Успешность хирургического лечения зависит от степени заинтересованности черепных нервов и внутренней сонной артерии
• При неполном удалении, обширном поражении основания черепа, наличии противопоказаний к операции проводится лучевая терапия
• Предоперационная эмболизация помогает снизить степень васкуляризации опухоли

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Если новообразование носоглоточного отдела сонного пространства распространяется в яремное отверстие, предположить тип гистологического строения опухоли помогает характер изменения краев яремного отверстия:
о Менингиома: склероз или гиперостоз
о Яремная параганглиома: инфильтративно-деструктивные изменения
о Шваннома: плавное расширение яремного отверстия

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Шваннома яремного отверстия (ШЯО)

2. Синонимы:
• Неврома, неврилеммома, невринома

3. Определение:
• Доброкачественная опухоль в просвете яремного отверстия (ЯО), состоящая из дифференцированных клеток Шванна, образующих оболочку ЧНIX, X или XI

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При КТ в костном окне определяется расширенное ЯО с ровными краями
о При МРТ Т1 ВИ с КУ визуализируется веретеновидное контрастное объемное образование расширенного ЯО
• Локализация:
о ЯО:
- Повторяет общий ход ЧН IX-XI в краниокаудальном направлении
- Из ЯО растет в краниальном направлении через базальную цистерну к ретрооливарной борозде на боковой поверхности продолговатого мозга
- Книзу из ЯО растет в носоглоточный отдел каротидного пространства
• Размеры:
о Часто на момент постановки диагноза уже имеет крупные размеры (>3 см)
• Морфология:
о Веретеновидное или «гантелевидное» объемное образование, перетяжка лежит в просвете ЯО

(Слева) При КТ в костном окне в аксиальной проекции у пациента со шванномой яремного отверстия определяются классические изменения - ровные края расширенного яремного отверстия с тонким склеротическим ободком. Такая картина помогает дифференцировать это новообразование от других часто встречающихся новообразований яремного отверстия, в том числе от параганглиомы яремного гломуса и менингиомы.
(Справа) При МРТ Т2 FS в аксиальной проекции определяется гиперинтенсивное объемное образование правого каротидного пространства - разросшаяся шваннома яремного отверстия. Обратите внимание на характерные гиперинтенсивность и отсутствие «пустот потока».

2. КТ при шванноме яремного отверстия:
• КТ без контрастного усиления:
о Мягкотканное объемное образование с четкими контурами, одинаковой или, иногда, пониженной плотности в сравнении с веществом головного мозга
• КТ с КУ:
о В типичных случаях наблюдается интенсивное контрастирование
о В ткани крупных ШЯО часто определяются неконтрастируемые интрамуральные кисты
• КТ в костном окне:
о Расширенное ЯО с ровными тонкими склерозированными краями
о На корональных томограммах может наблюдаться резорбция латеральной части яремного бугорка («птичьего клюва»)
о Может определяться дольчатый внутрикостный компонент, распространяющийся в соседние зоны основания черепа

3. МРТ при шванноме яремного отверстия:
• Т1 ВИ:
о Трубчатое или гантелеобразное объемное образование ЯО
о Как правило, изоинтенсивно по сравнению с головным мозгом
о Характерно смещение внутренней сонной артерии в носоглоточной части каротидного пространства переднемедиальной поверхностью ШЯО
о В ткани даже крупных опухолей не возникает «пустот потока» («перец») или гиперинтенсивных очагов-скоплений продуктов распада крови («соль»)
• Т2ВИ:
о Интенсивный сигнал по сравнению с белым веществом о В ткани крупных ШЯО отмечается усиление сигнала кистозных зон:
- В 25% ШЯО выявляются интрамуральные кисты
• Диффузно-взвешенная МРТ:
о Отсутствует ограничение диффузии
о Может быть слегка гиперинтенсивной по сравнению с Т2-"просвечиванием"
• Т1 ВИ с КУ:
о Равномерно контрастируемое объемное образование ЯО
о В ткани крупных опухолей может определяться неконтрастируемый интрамуральный кистозный компонент
о При маленьких размерах опухоли бывает трудно дифференцировать контрастную нормальную луковицу яремной вены от мелкой ШЯО:
- Объемное образование тканевой интенсивности лучше визуализируется без контрастирования при Т1 ВИ и при Т2 ВИ
• МР-венография:
о Обычно наблюдается сдавливание, а не окклюзия синусов твердой мозговой оболочки:
- Окклюзию можно оценить при фазово-контрастной МР-венографии с низкоскоростными настройками кодировки

4. Ангиография:
• Отмечается умеренная васкуляризация опухоли
• Питающие сосуды извиты, но не расширены
• В венозную фазу характерно наличие отдельных контрастных «лужиц»
• Артериовенозные шунты отсутствуют; опухоль не окружает сосуды

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ головного мозга/основания черепа с КУ позволяет лучше оценить внутреннее строение опухоли и выявить распространение ШЯО в мягкие ткани
о КТ в костном окне: наилучший метод оценки кортикального слоя краев ЯО; типичная картина - ровные склерозированные края

(Слева) При МРТ Т1 ВИ в аксиальной проекции определяется мелкая шваннома правого яремного отверстия. Обратите внимание на характерное отсутствие «пустот потока» вследствие высокой скорости кровотока, что помогает дифференцировать это новообразование от чаще встречающейся параганглиомы яремного гломуса. Мелкие новообразования бывает трудно дифференцировать от асимметричной луковицы яремной вены.
(Справа) При MPT Т1 FS с КУ в аксиальной проекции у этого же пациента наблюдается неоднородное контрастирование шванномы. В крупных опухолях может выявляться интрамуральный неконтрастируемый кистозный компонент.

в) Дифференциальная диагностика шванномы яремного отверстия:

1. Псевдоопухоль яремного отверстия:
• Феномен венозного кровотока симулирует шванному или другое новообразование
• Асимметричная крупная луковица яремной вены, дающая неоднородный МР-сигнал
• Асимметричное крупное ЯО с нормальными краями (по результатам КТ)
• Т1 МРТ с КУ: ЯО контрастируется за счет медленного кровотока
• МР-венография: отсутствие изменений синусов твердой мозговой оболочки и луковицы яремной вены

2. Параганглиома яремного гломуса:
• При КТ в костном окне определяются инфильтративно-деструктивные изменения костных краев ЯО
• В режимах МРТ без контрастирования наблюдаются «пустоты потока» вследствие высокой скорости кровотока («перец»)
• При ангиографии наблюдается быстрое пропитывание опухоли контрастным агентом и раннее контрастирование дренирующих вен
• Вектор роста: в верхне-латеральном направлении из ЯО в среднее ухо

3. Менингиома яремного отверстия:
• При КТ определяются инфильтративно-склеротические изменения костных краев ЯО
• Средняя или низкая интенсивность сигнала при МРТ Т2 ВИ
• Объемное образование, развившееся из твердой мозговой оболочки с контрастными дуральными «хвостами»
• При ангиографии в капиллярную фазу отмечается более длительное контрастирование опухоли
• Вектор роста: центрифугально вдоль поверхности твердой мозговой оболочки

4. Метастаз в основании черепа:
• При КТ наблюдается деструкция костных краев ЯО
• Неоднородно контрастируемое инвазивное новообразование ЯО
• Вектор роста: во всех направлениях из ЯО
• Часто выявляются множественные новообразования

(Слева) При МРТ Т1 FS c КУ в аксиальной проекции определяется веретеновидная равномерно контрастируемая шваннома правого яремного отверстия, распространяющаяся в соседнюю цистерну. У большинства таких пациентов диагностируется сопутствующая сенсоневральная тугоухость.
(Справа) При корональной МРТ Т1 ВИ FS с КУ определяется неравномерно контрастируемое дольчатое объемное образование, развившееся из яремного отверстия. Обратите внимание на характерное верхне-медиальное направление роста опухоли к стволу головного мозга. В крупных опухолях могут определяться неконтрастируемые участки, представляющие собой интрамуральные кисты.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивается из дифференцированных неопластических клеток Шванна, образующих оболочку ЧН IX, X или XI пары
• Генетика:
о В 90% случаев - солитарные и спорадические
о В 4% развиваются на фоне нейрофиброматоза 2 типа (НФ2)
о • Сопутствующие аномалии:
о Множественные шванномы связаны с НФ 2 типа или со шванноматозом

2. Стадии, классификация шванномы яремного отверстия:
• Хирургическая классификация Kaye—Pellet (на основании рентгенологической картины и изменений во время операции):
о Тип А: распространяется в мостомозжечковый угол (ММУ)
о Тип В: в пределах ЯО
о Тип С: носоглоточная часть каротидного пространства и/или ЯО
о Тип D: внутричерепной и экстракраниальный компонент (цистерны и каротидное пространство)
• По классификации ВОЗ - I степень

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гладкое дольчатое объемное образование, развивающееся из оболочек нерва:
о Растет эксцентрично из оболочек нерва
• Округлое/овоидное инкапсулированное объемное образование светло-коричневого цвета

4. Микроскопия:
• Дифференцированные неопластические клетки Шванна
• Веретеновидные клетки с удлиненными ядрами:
о Тип А по Antoni: участки компактных удлиненных клеток
о Тип В по Antoni: участки низкой клеточной плотности, рыхлая ткань опухоли ± скопления нагруженных липидами клеток
• Иммуногистохимическое исследование: интенсивное диффузное окрашивание на протеин S100 = маркер антигена нервного гребня, присутствующего в глиальных клетках нервной системы
• Некроз отсутствует, могут выявляться интратуморальные кисты ± кровоизлияния

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В 90% случаев на момент постановки диагноза уже имеется сенсоневральная тугоухость:
- Клинически может проявляться так же, как вестибулярная шваннома
• Другие признаки/симптомы:
о Нейропатия ЧН IX-XI пар развивается позже по мере прогрессирования заболевания
о Осиплость голоса, аспирация (поражение возвратного гортанного нерва, ветви ЧН Х)
о Сдавливание мозжечка вызывает головокружение
о Пульсирующий шум в ухе может быть связан с тромбозом синуса твердой мозговой оболочки и АВФ твердой мозговой оболочки
о Гемифациальный спазм (сдавливание ЧН VII в ММУ)
• Клинический профиль:
о Пациент среднего возраста (45 лет) с односторонней сенсоневральной тугоухостью

2. Демография:
• Возраст: средний возраст: 45 лет
• Эпидемиология:
о Шванномы составляют 8% внутричерепных опухолей:
- 85-90% опухолей ММУ составляют шванномы
о Вторая по частоте опухоль ЯО:
- Параганглиома яремного гломуса >> шваннома > менингиома
- Частота невестибулярных шванном: ЧН V >> ЧН IX > ЧН X > ЧН VII > ЧН XI > ЧН XII > ЧН III > ЧН IV > ЧН VI
о Языкоглоточный нерв (ЧН IX) - наиболеечастый источник шванном ЯО

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная медленно растущая опухоль
• При далеко зашедшем процессе или в результате лечения может развиться нейропатия ЧН VII—XII

4. Лечение:
• Целью лечения является одномоментное полное хирургическое удаление опухоли
• Хирургический доступ определяется наличием поражения цистерн или носоглоточной части каротидного пространства:
о Осложнения хирургического лечения включают в себя нейропатию ЧН, нередко IX и X пар
• Чаще в качестве первичного лечения или адъювантной терапии применяется стереотаксическая радиохирургия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Диагноз ШЯО наиболее вероятен при выявлении на КТ вокруг мягкотканного объемного образования ЯО ровных фестончатых костных краев

2. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие «пустот потока» помогает дифференцировать шванному ЯО от параганглиомы яремного гломуса

3. Рекомендации по отчетности:
• Обязательно опишите распространение опухоли книзу от основания черепа в каротидное пространство

Читайте также: